EXPLOSICION A SUSTANCIAS TOXICAS EN URGENCIA PEDIATRICAS

Aunque en los ltimos aos se ha observado una disminucin del nmero de muertes debida a
intoxicaciones, estas igual siguen siendo causas de morbilidad y mortalidad tanto en nios
como adolescentes. (2)

TOXICO: O veneno es un substancia capaz de producir efectos adversos en un organismo

viviente. Existen diferentes tipos, aquellos de uso humano como comidas y sus aditivos,
medicamentos, cosmticos, y aquellos que no lo son como los productos de limpieza,
industriales, qumicos, fertilizantes, fungicidas.

Las intoxicaciones agudas peditricas constituyen un problema de importancia en la edad

peditrica, debido a su potencial gravedad y riesgo de muerte.

En Mxico las intoxicaciones peditricas ocurren en primer lugar por la ingestin de

medicamentos (38.2%) y por la exposicin a sustancias corrosivas (32.4%), animales
ponzoosos (12.4%), plaguicidas (5.8%) y asfixiantes (3.4%), drogas ilegales (3.5%).(4)

En Chile las consultas por intoxicacin en pediatra son del 4-7%. La principal causa de
intoxicaciones son las medicamentos (52%), seguidos de productos de aseo (11%) y picadura
de insectos y mordedura de animales (10%) y fitosanitarios (8%). Los menores de 1 ao
corresponden al 4% de los intoxicados, del 1 a 4 aos el 38% y de 5 a 14 aos el 14%, mayores
de 15 aos corresponden a 44% (3)

En Espaa representa el 0.3% de los episodio registrados en los Servicios de Urgencia

Peditrica. La principal causa de intoxicaciones son los medicamentos (57%), seguidos de
productos del hogar (30%), y por detrs estn el etanol (6%) y el monxido de carbono (5%).
(1)

La edad establece diferencias en los grupos de intoxicaciones.

Menores de 5 aos:

Consultan por intoxicaciones accidentales

Habitualmente en el hogar

De consulta casi inmediata

Los nios suelen estar asintomticos

El txico es conocido: por frmacos y productos del hogar

El pronstico es favorable.
Mayores de 10 aos:

Son intencionales: lo hacen con fines recreacionales y suicidas

Muchas veces fuera del hogar

Consulta con tiempo ms prolongado

Genera sntomas de mucha frecuencia

El txico no siempre es conocido, generalmente por alcohol y drogas.

Manejo ms complejo.

DIAGNOSTICO

Para diagnosticar una intoxicacin es vital tener una historia clnica y examen fsico lo ms
detallado posible dentro del contexto de urgencia de cada paciente.

Historia

Si es posible, nombre y cantidad de cada substancia

Tiempo, ruta, duracin y circunstancias de la exposicin.

Tiempo de inicio, naturaleza y severidad de los sntomas

Medidas de ayuda administradas

Historia mdica y psiquitrica.

Examen fsico

Signos vitales, Glasgow

Buscar lugar de entrada de txico

Presencia de sndrome txicos.

SINDROMES TOXICOS

Anticolinrgico: midriasis, fiebre, leo, taquicardia, rubor, mucosas secas, visin borrosa,
retencin urinaria, mioclonus, psicosis toxica, agitacin, convulsiones y coma.

Causado por: atropina, antihistamnicos, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos, floripondio.

Acercamiento teraputico: Fisostigmina solo en casos graves con riesgo vital.

Colinrgico: Miosis, salivacin, epifora, defecacin, emesis, bradicardia, broncoconstriccin.

Causado por: Insecticidas organofosforados y carbamatos.

Acercamiento teraputico: Atropina, pralidoxima en intoxicacin por organofosforados.

Extrapiramidal: Coreoatetosis, hiperreflexia, trismus, opisttonos, rigidez y temblor.

Causado por: Haloperidol, fenotiazidas

Acercamiento teraputico: Difenhidramina

Alucingeno: Alucinaciones, despersonalizacin, desrealizacin.

Causado por: Anfetaminas, canabinoides, cocana

Acercamiento teraputico: Benzodiacepinas.

Narctico: Estado mental alertado, respiracin profunda, bradipnea, miosis, bradicardia e

hipotermia.

Causado por: Opiodes

Acercamiento teraputico: Naloxona

Sedante hipntico: Sedacin con depresin del SNC progresiva, coma, sopor, apnea, delirium y
alucinaciones.

Causado por: anticonvulsivantes, antipsicticos, barbitricos y benzodiacepinas, etanol,

opiodes, antidepresivos tricclicos.

Acercamiento teraputico: Flumazenil (benzodiacepinas), naloxona (opiodes)

Estimulante: Agitacin, taquicardia, temblor, insomnio, convulsiones, euforia, miadriasis,

anorexia y paranoia.

Causado por: Anfetaminas, cafena, cocana, nicotina, efedrina, psedoefedrina.

Acercamiento teraputico: Benzodiacepinas.

Manejo de ingestin de cuerpos extraos en el tracto gastrointestinal. Cap 16

MANEJO

Ante un nio en contacto con una posible sustancia txica nos podemos encontrar 4
situaciones:

1. Situacin de compromiso vital.

Excepcionalmente en intoxicaciones accidentales y ms frecuente en las intoxicaciones
con fin recreacional.
2. Paciente sintomtico pero estable. Puede suceder que:
a. Los acompaantes nos pueden informar del contacto con el txico.
b. No tenemos informacin de contacto con txico pero por semiologa del proceso
que presenta podemos sospecharlo. Por perdida del nivel de conciencia,
compromiso cardiorespiratorio, manifestacin aguda, afectacin multiorgnica,
acidosis metablica.
3. Pacientes asintomticos que han ingerido una sustancia txica pero cuyos efectos se
manifiestan a lo largo del tiempo bombas de tiempo: paracetamol, IMAO, hierro,
debemos conocer los efectos txicos y la actitud a tomar en cada uno de ellos.
4. Contacto con sustancias no txicas a las dosis referidas. Este es un motivo de consulta
muy habitual, y nuestra actuacin se limita a constatar la no toxicidad, as como
tranquilizar a las familiar e insistir en medidas de seguridad para evitar intoxicaciones
en los nios.

SUBSTANCIAS QUE GENERALMENTE NO SON TOXICAS AL SER INGERIDAS EN FORMA AGUDA

Tabla 1. Sustancias no txica. Protocolo diagnstico de Urgencias Peditricas SEUP

MANEJO INICIAL DE UN NIO CON POSIBLE IDENTIFICACION: Son dos

1. Medidas de apoyo en paciente con compromiso vital:

A: Proteccin de la va area (Posicin adecuada, intubacin)

B: Oxigenacin Ventilacin (Amb, ventilacin mecnica )

C: Manejo de la circulacin con apoyo hemodinmico (soluciones intravenosas, drogas cardio

y vasoactivas si lo amerita).

D: Valoracin neurolgica:

Valorar el nivel de conciencia

Valorar pupilas

Valorar actividad motora: tono, convulsiones.

E: Exposicin del paciente valorando posibles lesiones asociadas:

Averigua: nombre del toxico, tiempo transcurrido desde el contacto con el toxico, va de
intoxicacin, cantidad estimada. Ha presentado vmitos, antecedentes personales de
enfermedades crnicas, posibles alergias.

Debemos buscar sntomas y signos y sndromes clnicos que nos orienten a identificar el txico
posible.
Signos y sntomas que orientan en la identificacin del txico. Tomado el protocolo diagnstico de Urgencias
Peditricas SEUP.

Pruebas de laboratorio:

No de rutina. Indicado segn el txico ingerido, o en nios que presten alteracin del nivel de
conciencia de causa no clara. Pero primero se debe manejar la fase aguda sin necesidad de
pruebas especficas. Excepcin solo en sospechas de intoxicacin con fines recreacionales en
que conviene determinar el nivel de etanol en sangre y drogas ilegales en orina.

Prevencin de la absorcin:

Descontaminacin de la piel y mucosas: importante en insecticidas, hidrocarburos y otros

derivados del petrleo (querosine, ter).

Sacar la ropa, lavar la zona afecta con agua o solucin salina.

Emesis inducida: Polmico por el riesgo de neumona aspirativa.

Jarabe de Ipeca en 15 a 30 minutos (5-10ml en menores de 1 ao, 15 ml de 1 a 12 aos y 30 ml

en mayores de 12 aos).

Contraindicado en compromiso de la conciencia, ingestin de custico. Adems en menores de

6 meses, pacientes debilitados, enfermedad respiratoria o cardiaca severa, ingestin de
hidrocarburos.
Lavado gstrico: Para remover el txico, se debe proteger la va area previamente con sonda
nasogstrica gruesa en volmenes de 15 ml SF/Kg por ciclo, en menos de 1 mes.

Contraindicado en ingestin de corrosivos e hidrocarburos derivados de petrleo, debido al

riesgo de presentar neumona qumica.

Catrticos: Estimulan la evacuacin intestinal, se evita en menores de 6 meses. Se usa 2-3 dosis
de sulfato de magnesio 250 mg, o lactulosa 0,3 a 0,6 ml/Kg/ de peso por dosis.

Adsorcin:

Carbn activado: Evita la adsorcin intestinal de sustancias y aumenta su clearance.

1 a 2 g/Kg en 100 ml de agua. Adsorbe el 90% cuando se da 10 veces la cantidad del txico.

Disminuye en 80% si se da antes de los 5 minutos de ingestin, y 33% a la hora.

til en la ingestin de cido valproico, carbamacepina, digoxina, fenitona, fenobarbital y

salicilatos.

Dilucin: En ingestin de corrosivos como cidos, lcalis y cloros.

5 ml/kg de agua o leche.

Aumento de la eliminacin:

Eliminacin renal: til en drogas eliminadas renalmente mediante la modificacin del ph de la

orina. Para cidos dbiles (barbitricos, salicilatos, quinolonas) sirve para la diuresis alcalina
(ph mayor de 7,5) con bicarbonato de sodio 3-5 mEq/Kg en 8 horas.

ANTIDOTOS:

Solo existe para algunas sustancias

N-acetilcisteina para el paracetamol
Atropina: intoxicacin colinrgica

Naloxona: opiceos

Etanol: metanol
Flumazenil: benzodiacepinas

Vitamina K: anticoagulantes cumarnicos.

CONTROL EVOLUTIVO

Todo nio afecto de una intoxicacin precisa control en el hospital o en el domicilio

dependiendo de la sustancia txica y de sus efectos, as como de la vida media de la misma,
especialmente de las bombas de tiempo.

Es vital la educacin de los padres, el uso de medicamentos que vengan en envases a prueba
de nios. Adems consultar a centros de informacin txica.

INTOXICACION POR PSICOFARMACOS.

PARACETAMOL

Dosis txica: 100-150 mg/kg

Fases clnicas:

Primeras 24 horas: anorexia, vmitos, malestar, palidez, sudoracin.

24-48 horas: dolor hipocondrio derecho, alteracin de las pruebas hepticas y oliguria.

72-96 horas: alteracin mxima de la funcin heptica.

4 das a 12 semanas: resolucin de la funcin heptica.

Actitud:

Carbn activado

Nivel de paracetamol en sangre a las 4 horas de la ingesta.

Administracin del antdoto

N-acetilcistena al 20%: se administra diluida 1:4 en agua, va oral o sonda naso o bucogstrica.

Dosis de carga: 140 mg/kg

Continuar: 70 mg/kg/4h, 17 dosis.

Se finaliza si esta asintomtico, coagulacin y GPT normales y nivel de paracetamol menor 10

mg/ml.

ANTIDEPRESIVOS CICLICOS (amitriptilina)

Clnica precoz: sndrome anticolinrgico (taquicardia, midriasis, sequedad de mucosas,

retencin urinaria, alucionaciones y rubor). Depresin, letargia, alucinaciones, coma,
convulsiones. Taquicardia y arritmias, ensanchamiento de QRS, inversin de onda T, depresin
del ST.
Toxicidad: A los 10 mg/Kg.

Tratamiento: Ingreso

Soporte vital y monitorizacin

Lavado gstrico

Carbn activado

Antiarrtmicos: propanolol

Hipotensin: adrenalina

BENZODIAZEPINAS (Midazolam, diazepam)

Clnica precoz: Potencial el efecto de otros depresores del SNC

Somnolencia, depresin respiratoria, letargia, alucinaciones, coma,

Tratamiento: Ingreso

Soporte vital y monitorizacin

Lavado gstrico

Carbn activado

Antdoto: Flumazenil (Anexate) 0.01 mg/Kg IV en 15 segundos, mximo 0.2 mg/dosis, repetir
cada minuto si persiste clnica.

INTOXICACION POR HIERRO

Dosis txica: 60 mg/Kg de hierro elemental. Dosis letal: 200-250mg/kg

Gastrointestinales: vmitos, diarrea, dolor abdominal clico, hemorragia gastrointestinal

Shock con fallo circulatorio y acidosis

Hepatotoxicidad en las primeras 48 horas.

Actitud:

Nivel de hierro en sangre

Acceso venoso

Rx de abdomen: concrecin de medicamento o adhesin a pared intestinal.

Desferroxamina: si el nivel de hierro mayor de 350 ug/dL. A dosis de 15 mg/kg/hora.

 INTOXICACIN POR PRODUCTOS QUIMICOS (DOMESTICO).

CUSTICOS

Constituye la intoxicacin no medicamentosa ms frecuente en edad peditrica.

La intoxicacin de custicos es habitualmente accidental y ocurre en el 80% de los casos en

nios menores de 3 aos, sobre todo varones.

El 90% est producido por lcalis, el 10% son cidos pero muy agresivos causan alta morbilidad
principalmente estenosis esofgica.

Los custicos ms comunes son:

a) lcalis PH superior a 11 lesiona el esfago y produce necrosis por licuefaccin.

Ejemplos: Hipoclorito sodio, amoniaco, hidrxido sdico y potasio, sales sdicas y
cemento.
Se encuentran en legas limpiadores de WC, detergentes, limpia hornos y vajillas.
b) cidos PH inferior a 3 afectan al estomago producen necrosis por coagulacin
formando una escara en la mucosa que impide la penetracin en profundidad.
Ejemplos: cido clorhdrico, cido sulfrico, cido floridito, cido frmico se encuentra
en limpiadores de WC, desodorantes, antispticos y desinfectantes.

Manifestaciones clnicas:
Solo un 25 % presenta clnica. El sntoma gua es la dificultad para deglutir, sialorrea
intensa, llanto con la deglucin. Tambin edema, eritema y dolor de labios, lengua y
paladar, estridor, lnea, dolor torcico y abdominal.

Diagnstico.
Est basado en la historia clnica, no siempre los padres no pudieron ser testigos.
Se registra la caracterstica del caustico, composicin, concentracin, cantidad digerida
y diluciones.
En la exploracin fsica: Lesiones blanquecinas en la mucosa bucal, necrosis y sangrado
en boca.
Esofagoscopia en 12-24 horas para diagnosticar, pronstico y actitud teraputica.
Se debe solicitar biometra, coagulacin y gasometra.
Adems PH del producto y PH de saliva en pacientes sintomticos.

Tratamiento
Lavado con agua abundante de la piel para impedir la profundizacin de las heridas.
No debe inducirse al vomito con el fin de impedir la re exposicin esofgica al custico.
No carbn activado porque no absorbe el caustico.
No sonda para lavado gstrico por riesgo de perforacin. Dieta hasta Esofagoscopia.
En casos grabes: perforacin, sangrado, shock, estabilizarlo en UCI
Para la estenosis esofgica: Dilatacin esofgica, stents esofgicos y ciruga.

HIDROCARBUROS.
Hay de dos tipos.
a) Hidrocarburos halogenados. Anilina, benceno.
Se encuentran en las pinturas, insecticidas y tintas de imprenta.
 Provoca toxicidad sistmica sobre todo heptica y sistema nervioso central.
b) Derivados del petrleo. Se utilizan como combustibles (queroseno), aceite de
motor, pulimento de mueble.
Por su volatilidad confiere toxicidad respiratoria produciendo neumonitis
aspirativa.
Tratamiento: Lavado del paciente quitando ropas.
Contraindicado inducir la emesis y el lavado gstrico por el riesgo de aspiracin.
El carbn activado no absorbe los derivados del petrleo.
Tratar la insuficiencia respiratoria con oxigeno como broncodilatadores.

INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO

El monxido de carbono produce toxicidad a partir de la combustin incompleta de
materiales que contienen carbono (Graseros, estufas, calentadores, gas butano o de
incendios).
Este gas incoloro es capaz de provocar la muerte, da lugar al hipoxia tisular del sistema
nervioso central y miocardio.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Por la presencia de car oxihemoglobina (COHb) en sangre impide el transporte de
oxigeno a los tejidos hipo toxicidad directa sobre la respiracin celular, aparecen
naucias, vmitos y zfalas adems debilidad, astenia y obnubilacin por 50% de COHb
produce insuficiencia cardiaca, convulsiones, perdida de la conciencia y muerte.

Diagnostico: Determinacin de COHb en sangre venosa cada dos horas hasta su

normalizacin.
En gasometra acidosis metablica hipocapnia y cifras normales de PO2.
Tratamiento: Administrar oxigeno al 100%

INTOXICACION POR INSECTICIDAS Y RODENTICIDAS

ORGANO FOSFORADOS
Utilizados como insecticidas y acaricidas, tienen alto nivel de toxicidad, contienen
carbn y derivados del acido fosfrico.
Su intoxicacin produce inactivacin de la acetilcolinesterasa, dando manifestaciones
colinrgicas, al principio miosis, diarrea y aumento de secreciones, bronco espasmo y
bradicardia(efecto muscarnico) para posteriormente producir midriasis debilidad y
fasciculaciones hipertensin y convulsiones(efecto nicotnico).

Diagnstico: Se basa en los sntomas.

Con niveles bajos de acetilcolinesterasa y plasma.

Tratamiento.
Medidas de soporte vital
Descontaminacin con carbn
Atropina para combatir los efectos muscarnicos a 25-50 MG/KG/dosis, IV, en treinta
minutos.

ORGANOSCLORADOS.
El hexacloruro de benceno y el lindane utilizado para la sarna y la pediculosis.
Produce gastroenteritis y estimulacin del SNC con convulsiones.
El tratamiento lavado de piel y gstrico
Carbn activado.