REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES EXTERIORES

Oficina de Relaciones Consulares

Autoridad Central para la aplicacin del Convenio de La Haya del 25 de octubre de 1980
sobre los Aspectos Civiles de la Sustraccin Internacional de Menores
Central Authority for the discharge of the Hague Convention on Civil Aspects of the International
Child Abduction of 25 October 1980
Autorit Centrale pour l'application de la Convention de La Haye du 25 Octobre 1980 sur les
Aspects Civils de l'Enlvement International d'Enfants

Autorit Centrale Autorit Centrale per l'attuazione della Convenzione de lAja del 25 ottobre
1980 sugli Aspetti Civilli Della Sottrazione Internazionale di Minori

PLANILLA DE SOLICITUD
APPLICATION FORM
FORMULAIRE DE DEMANDE
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

AUTORIDAD CENTRAL REQUIRENTE AUTORIDAD CENTRAL REQUERIDA

REQUESTING CENTRAL AUTHORITY REQUESTED CENTRAL AUTHORITY
AUTORIT CENTRALE REQURANTE AUTORIT CENTRALE REQUISE
AUTORIT CENTRALE RICHIEDENTE AUTORIT CENTRALE RICHIESTA

OBJETO DE LA SOLICITUD
PURPOSE OF THE APPLICATION
OBJET DE LA DEMANDE
SCOPO DELLA DOMANDA

RESTITUCIN INTERNACIONAL RGIMEN INTERNACIONAL DE VISITAS

INTERNATIONAL RETURN RIGHTS OF ACCESS
RETOUR INTERNATIONAL DROITS DE GARDE
RESTITUZIONE INTERNAZIONALE DIRITTI DI VISITA

REFERENTE AL/ A LA MENOR QUE CUMPLIR 16 AOS EL:

CONCERNS THE FOLLOWING CHILD WHO WILL ATTAIN THE AGE OF 16 ON:
RELATIVE A LENFANT QUI AURA 16 ANS LE:
RELATIVO AL/AI MINOR (I) CHE COMPIR/RANNO 16 ANNI IL:

_____________________________________________________________________________________
Nota: Las prximas lneas se debern rellenar con la mayor exactitud posible.
Note: The following boxes should be completed insofar as possible.
Remarque: Les rubriques suivantes doivent tre remplies le plus complete possible.
Nota: Le seguenti rubriche devono essere compilate nel modo pi completo possibile.

1
 I. INFORMACIN GENERAL
GENERAL INFORMATION
INFORMATION GNRALE
INFORMAZIONI GENERALI

NOMBRE DEL (A) NIO (A) O ADOLESCENTE SUSTRADO (A) / RETENIDO (A):
FULL NAME OF THE CHILD OR ADOLESCENT REMOVED OR RETAINED:
NOM DE L'ENFANT OU ADOLESCENT DPLAC OU RETENU:
NOME DEL MINORE TRASFERITO O TRATTENUTO:

EDAD DEL NIO O ADOLESCENTE:

EGE OF THE CHILD OR ADOLESCENT:
GE DE L'ENFANT OU ADOLESCENT:
ET DEL MINORE:

NACIONALIDAD:
NATIONALITY:
NATIONALIT:
CITTADINANZA:

RESIDENCIA HABITUAL ANTES DEL TRASLADO:

HABITUAL RESIDENCE BEFORE THE REMOVAL:
RSIDENCE HABITUELLE AVANT LE DPLACEMENT:
LUOGO DI RESIDENZA ABITUALE ANTES DI TRASLADO

LUGAR Y DIRECCIN EN LA QUE SE ENCUENTRA SUPUESTAMENTE EL NIO O ADOLESCENTE:

PLACE AND ADRESS IN WHICH ARE ALLEGED THE CHILD OR THE ADOLESCENT:
LIEU ET ADRESSE DANS LAQUELLE SE TROUVE LENFANT OU LADOLESCENT(E):
LOCALIT IN CUI SI PRESUME SI TROVI IL MINORE:

NOMBRE DEL PADRE:

FULL NAME OF THE FATHER:
NOM DU PRE:
NOME DEL PADRE:

NOMBRE DE LA MADRE:
FULL NAME OF THE MOTHER:
NOM DE LA MRE:
NOME DELLA MADRE:

2
 II. DATOS DE IDENTIDAD DEL(A) NIO(A) O ADOLESCENTE
IDENTITY INFORMATION OF THE CHILD OR ADOLESCENT
INFORMATION SUR L'IDENTIT DE L'ENFANT OU L'ADOLESCENT.
INFORMAZIONI SULL'IDENTIT DEL MINORE O ADOLESCENZIALE

APELLIDOS: NOMBRES:
SURNAME/S: FIRST AND MIDDLE NAME:
NOM: PRNOM:
COGNOME/I: NOME:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

PLACE AND DATE OF BIRTH:
LIEU ET DATE DE NAISSANCE:
LUOGO E DATA DI NASCITA:

PASAPORTE O N DE CDULA DE IDENTIDAD: NACIONALIDAD:

PASSPORT OR IDENTITY CARD NUMBER: NATIONALITY:
PASEPORT OU CARTE DIDENTIT: NATIONALIT:
N DE PASSAPORTO O ALTRO DOC. ID. CITTADINANZA:

DESCRIPCIN FSICA Y FOTOGRAFA (VENSE ANEXOS):

PHYSICAL CHARACTERISTICS AND PHOTOGRAFIES (SEE ATTACHMENTS):
CARACTRISTIQUES PERSONNELLES ET PHOTOS (VOIR ANNEXES):
DESCRIZIONE FISICA E FOTOGRAFIES:

SEXO: Fem. Masc. PESO: ESTATURA:

SEX: Female Male WEIGHT: HEIGHT:
POIDS: HAUTEUR :
SEXE: Femelle Masc. PESO: ALTEZZA:
SESSO: Femminile Maschio

COLOR DE CABELLO: COLOR DE OJOS:

HAIR COLOR: EYES COLOR:
COULEUR DES CHEVEUX: COULEUR DES YEUX:
COLORE DEI CAPELLI: COLORE DEGLI OCCHI:

DOMICILIO HABITUAL DIRECCIN DONDE SE ENCUENTRA

(antes de ser sustrado) ACTUALMENTE
HABITUAL RESIDENCE BEFORE THE REMOVAL: CURRENT ADDRESS:
RSIDENCE HABITUELLE AVANT LE DPLACEMENT: ADRESSE O HABITE ACTUELLEMENT:
LUOGO DI RESIDENZA ABITUALE ANTES DI TRASLADO INDIRIZZO DOVE SEI ATTUALMENTE:

NMERO DE TELFONO HABITUAL: NMERO DE TELFONO ACTUAL:

REGULAR PHONE NUMBER CURRENT PHONE NUMBER:
NUMRO DE TLPHONE HABITUEL: NUMRO DE TLPHONE ACTUEL:
NUMERO DI TELEFONO REGOLARE: NUMERO DI TELEFONO CORRENTE

3
 III. DATOS SOBRE LOS PADRES
INFORMATION OF THE PARENTS
INFORMATION SUR LES PARENTS
INFORMAZIONI PER I GENITORI

DATOS DEL PADRE

INFORMATION ABOUT THE FATHER
INFORMATION SUR LE PRE:
INFORMAZIONI DEL PADRE

APELLIDOS: NOMBRES:
SURNAME/S: FIRST AND MIDDLE NAME:
NOM: PRNOM:
COGNOME/I: NOME:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

PLACE AND DATE OF BIRTH:
LIEU ET DATE DE NAISSANCE:
LUOGO E DATA DI NASCITA:

PASAPORTE O N DE CDULA DE IDENTIDAD: NACIONALIDAD:

PASSPORT OR IDENTITY CARD NUMBER: NATIONALITY:
PASEPORT OU CARTE DIDENTIT: NATIONALIT:
N DE PASSAPORTO O ALTRO DOC. ID. CITTADINANZA:

ESTADO CIVIL:
MARITAL STATUS
TAT CIVIL:
STATO CIVILE:

PROFESIN U OCUPACIN:
PROFESSION OR OCCUPATION:
PROFESSION OU MTIER
PROFESSIONE O OCCUPAZIONE:

DOMICILIO HABITUAL DIRECCIN ACTUAL:

HABITUAL DOMICILE CURRENT ADDRESS:
RSIDENCE HABITUELLE ADRESSE O HABITE ACTUELLEMENT:
LUOGO DI RESIDENZA ABITUALE INDIRIZZO DOVE SEI ATTUALMENTE:

NMERO DE TELFONO HABITUAL: NMERO DE TELFONO ACTUAL:

REGULAR PHONE NUMBER CURRENT PHONE NUMBER:
NUMRO DE TLPHONE HABITUEL: NUMRO DE TLPHONE ACTUEL:
NUMERO DI TELEFONO REGOLARE: NUMERO DI TELEFONO CORRENTE:

4
 DATOS DE LA MADRE
INFORMATION ABOUT THE MOTHER
INFORMATION SUR LA MRE:
INFORMAZIONI DELLA MADRE

APELLIDOS: NOMBRES:
SURNAME/S: FIRST AND MIDDLE NAME:
NOM: PRNOM:
COGNOME/I: NOME:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

PLACE AND DATE OF BIRTH:
LIEU ET DATE DE NAISSANCE:
LUOGO E DATA DI NASCITA:

PASAPORTE O N DE CDULA DE IDENTIDAD: NACIONALIDAD:

PASSPORT OR IDENTITY CARD NUMBER: NATIONALITY:
PASEPORT OU CARTE DIDENTIT: NATIONALIT:
N DE PASSAPORTO O ALTRO DOC. ID. CITTADINANZA:

ESTADO CIVIL:
MARITAL STATUS
TAT CIVIL:
STATO CIVILE:

PROFESIN U OCUPACIN:
PROFESSION OR OCCUPATION:
PROFESSION OU MTIER
PROFESSIONE O OCCUPAZIONE:

DOMICILIO HABITUAL DIRECCIN ACTUAL:

HABITUAL DOMICILE CURRENT ADDRESS:
RSIDENCE HABITUELLE ADRESSE O HABITE ACTUELLEMENT:
LUOGO DI RESIDENZA ABITUALE INDIRIZZO DOVE SEI ATTUALMENTE:

NMERO DE TELFONO HABITUAL: NMERO DE TELFONO ACTUAL:

REGULAR PHONE NUMBER CURRENT PHONE NUMBER:
NUMRO DE TLPHONE HABITUEL: NUMRO DE TLPHONE ACTUEL:
NUMERO DI TELEFONO REGOLARE: NUMERO DI TELEFONO CORRENTE:

5
 IV. INFORMACIN ADICIONAL SOBRE LOS PADRES
FUTHER INFORMATION ABOUT THE PARENTS
INFORMATION SUPPLEMENTAIRE SUR LES PARENTS
ULTERIORI INFORMAZIONI SUI GENITORI

LOS PADRES ESTN CASADOS ENTRE SI, EN CONVIVENCIA ESTABLE DE HECHO, SEPARADOS
O DIVORCIADOS ACTUALMENTE?
ARE THE PARENTS MARRIED TOGETHER, IN STABLE COHABITATION, SEPARATED OR DIVORCED
NOW?
LES PARENTS SONT MARIS EMSEMBLE, EN CONCUBINAGE, SPARS OU DIVORCS
MAINTENANT?
I GENITORI SONO SPOSATI TRA LORO, IN UNA CONVIVENZA STABILE DI FATTO, SEPARATI O
DIVORZIATI ADESSO?

CASADOS: EN UNIN ESTABLE DE HECHO

MARRIED: O CONCUBINATO:
MARRIS: COHABITATION:
SPOSATO: CONCUBINAGE:

SEPARADOS: DIVORCIADOS:
SEPARATED: DIVORCED:
SPARS: DIVORCS:
SEPARATE: DIVORZIATI:

OTROS:
OTHERS:
AUTRES:
ALTRI:

LUGAR Y FECHA DEL MATRIMONIO:

PLACE AND DATE OF MARRIAGE:
LIEU E DATE DU MARIAGE:
LUOGO E DATA DEL MATRIMONIO:

LUGAR Y FECHA DEL DIVORCIO:

PLACE AND DATE OF DIVORCE:
LIEU E DATE DU DIVORCE:
LUOGO E DATA DEL DIVORZIO:

6
 V. PERSONA O INSTITUCIN SOLICITANTE
REQUESTING PARTY
PARTIE REQURANTE
PARTE RICHIEDENTE

En caso de ser un individuo

In case of being a person
Dans le cas dtre un particulier
In caso dessere una persona una persona
APELLIDOS: NOMBRES:
SURNAME/S: FIRST AND MIDDLE NAME:
NOM: PRNOM:
COGNOME/I: NOME:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

PLACE AND DATE OF BIRTH:
LIEU ET DATE DE NAISSANCE:
LUOGO E DATA DI NASCITA:

PASAPORTE O N DE CDULA DE IDENTIDAD: NACIONALIDAD:

PASSPORT OR IDENTITY CARD NUMBER: NATIONALITY:
PASEPORT OU CARTE DIDENTIT: NATIONALIT:
N DE PASSAPORTO O ALTRO DOC. ID. CITTADINANZA:

ESTADO CIVIL:
SEXO: Fem. Masc. MARITAL STATUS
SEX: Female Male TAT CIVIL:
SEXE: Femelle Masc. STATO CIVILE:
SESSO: Femminile Maschio

PROFESIN U OCUPACIN: RELACIN CON EL MENOR:

PROFESSION OR OCCUPATION: RELATIONSHIP TO THE CHILD:
PROFESSION OU MTIER LIEN AVEC LENFANT:
PROFESSIONE O OCCUPAZIONE: RELAZIONE CON IL MINORE:

DOMICILIO HABITUAL DIRECCIN ACTUAL:

HABITUAL DOMICILE CURRENT ADDRESS:
RSIDENCE HABITUELLE ADRESSE O HABITE ACTUELLEMENT:
LUOGO DI RESIDENZA ABITUALE INDIRIZZO DOVE SEI ATTUALMENTE:

NMERO DE TELFONO ACTUAL CORREO ELECTRNICO:

CURRENT PHONE NUMBER E-MAIL ADRESS:
NUMRO DE TLPHONE ACTUEL COURRIER LECTRONIQUE:
NUMERO DI TELEFONO CORRENTE INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA:

7
NOMBRE, DIRECCIN Y TELFONOS DEL ABOGADO O ASESOR JURDICO, SI LO HUBIERE:
NAME, ADRESS AND TELEPHONE NUMER OF THE ATTORNEY OR LEGAL ADVISER, IF ANY
NOM, ADRESSE E TLPHONE DU CONSEILLER JURIDIQUE (SIL Y A LIEU):
NOME, INDIRIZZO E TELEFONO DI AVVOCATO O RAPPRESENTANTE LEGALE:

En caso de ser una institucin

In case of being an institution
Dans le cas dtre une institution
In caso dessere una persona unautorit

NOMBRE DE LA INSTITUCIN: RELACIN CON EL MENOR:

NAME OF INSTITUTION: RELATIONSHIP TO THE CHILD:
NOM DE LINSTITUTION: LIEN AVEC LENFANT:
NOME DELLA ISTITUZIONE: RELAZIONE CON IL MINORE:

REPRESENTANTE EN VENEZUELA: DIRECCIN Y NMERO(S) DE TELFONO (S)

REPRESENTATIVE IN VENEZUELA: ADRESS AND TELEPHONE NUMBER(S):
REPRSENTANT AU VENEZUELA: ADRESSE ET NMERO(S) DE TLPHONE(S):
RAPPRESENTANTE IN VENEZUELA: INDIRIZZO E NUMER (I) TELEFONO(I):

8
 VI. DATOS DE LA PERSONA QUE SUSTRAJO O RETIENE AL(A) NIO(A):
INFORMATION CONCERNING THE PERSON ALLEGED TO HAVE WRONGFULLY
REMOVED OR RETAINED THE CHILD:
RENSEIGNEMENTS CONCERNAT LA PERSONNE DONT IL EST ALLGU QUELLE
A DPLAC SANS DROIT OU RETENU LENFANT:
INFORMAZIONI SUL PRESUNTO SOTRATTORE:

APELLIDOS: NOMBRES:
SURNAME/S: FIRST AND MIDDLE NAME:
NOM: PRNOM:
COGNOME/I: NOME:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

PLACE AND DATE OF BIRTH:
LIEU ET DATE DE NAISSANCE:
LUOGO E DATA DI NASCITA:

PASAPORTE O N DE CDULA DE IDENTIDAD: NACIONALIDAD:

PASSPORT OR IDENTITY CARD NUMBER: NATIONALITY:
PASEPORT OU CARTE DIDENTIT: NATIONALIT:
N DE PASSAPORTO O ALTRO DOC. ID. CITTADINANZA:

PROFESIN U OCUPACIN: RELACIN CON EL MENOR:

PROFESSION OR OCCUPATION: RELATIONSHIP TO THE CHILD:
PROFESSION OU MTIER LIEN AVEC LENFANT:
PROFESSIONE O OCCUPAZIONE: RELAZIONE CON IL MINORE:

DESCRIPCIN FSICA Y FOTOGRAFA (VENSE ANEXOS):

PHYSICAL CHARACTERISTICS AND PHOTOGRAFIES (SEE ATTACHMENTS):
CARACTRISTIQUES PERSONNELLES ET PHOTOS (VOIR ANNEXES):
DESCRIZIONE FISICA E FOTOGRAFIES:
COLOR DE CABELLO:
SEXO: Fem. Masc. HAIR COLOR:
COULEUR DES CHEVEUX:
SEX: Female Male COLORE DEI CAPELLI:
SEXE: Femelle Masc.
COLOR DE OJOS:
SESSO: Femminile Maschio EYES COLOR:
COULEUR DES YEUX:
COLORE DEGLI OCCHI:

DOMICILIO HABITUAL ANTES DEL DIRECCIN DONDE SE ENCUENTRA

TRASLADO DEL MENOR: ACTUALMENTE:
HABITUAL RESIDENCE BEFORE THE REMOVAL OF CURRENT ADDRESS:
THE CHILD: ADRESSE O HABITE ACTUELLEMENT:
RSIDENCE HABITUELLE AVANT LE DPLACEMENT INDIRIZZO DOVE SEI ATTUALMENTE:
DE LENFANT:
LUOGO DI RESIDENZA ABITUALE ANTES DI
TRASLADO DEL MINORE:

NMERO DE TELFONO HABITUAL: NMERO DE TELFONO ACTUAL:

REGULAR PHONE NUMBER CURRENT PHONE NUMBER:
NUMRO DE TLPHONE HABITUEL: NUMRO DE TLPHONE ACTUEL:
NUMERO DI TELEFONO REGOLARE: NUMERO DI TELEFONO CORRENTE:

9
 VII. LUGAR, FECHA Y CIRCUNSTACIAS QUE FUNDAMENTAN LA SOLICITUD
(si lo cree conveniente, por favor agregue ms hojas para el desarrollo de su escrito)
PLACE, DATE AND CIRCUMSTANCES OF THE APPLICATION
(It is convenient, please add more leaves to extend your writing)
LIEU, DATE ET RAISONS DE LA REQUETE
(Vous pouvez ajouter plusieurs feuilles pour prolonger leur criture)
LUOGO, DATE E CIRCOSTANZE DELLA PARTECIPAZIONE
(Si consiglia di aggiungere altre foglie di estendere la loro scrittura).

A. BASES DE HECHO Y LEGALES QUE JUSTIFICAN LA SOLICITUD (Por ejemplo, leyes

nacionales existentes o decisiones de un tribunal):
FACTUAL AND LEGAL BASIS TO JUSTIFY THE APPLICATION (For example, existing national laws or court
decisions)
MOTIFS DE FAIT AU LEGAUX JUSTIFIANT LA REQUETE(par exemple lois nationales existantes ou decision
dun tribunal)
MOTIVI DI FATTO O DI DIRITTO CHE GIUSTIFICANO LA RICHIESTA (Per esempio, le leggi nazionali
vigenti o decisioni giudiziarie)

B. EN CASO DE SER POSIBLE, INDIQUE LOS PROCEDIMIENTOS JUDICIALES CIVILES O

PENALES EN CURSO O QUE SERN INICIADOS:
IF POSSIBLE, INDICATE THE CIVIL AND CRIMINAL JUDICIAL PROCEEDINGS IN PROGRESS OR TO
BE INITIATED:
SIL Y A LIEU, INDIQUE LES PROCDURES CIVILES ET CRIMINELES EN COURS OU QUI SERONT
ENTREPRISES:
SE POSSIBILE, INDICARE PROCEDURE CIVILE O PENALE IN CORSO O DA AVVIARE

10
 VIII. INFORMACIN ADICIONAL
FURTHER INFORMATION
INFORMATION COMPLMENTAIRE
INFORMAZIONI AGGIUNTIVE

En caso de tratarse de una solicitud de restitucin:

In case of being an application for return:
Dans le cas dtre une requete de retour:
In caso dessere una restituzione:

EL O LA MENOR DEBER SER RESTITUDO A: N DE TELFONO:

THE CHILD MUST BE RETURNED TO: TELEPHONE NUMBER:
LENFANT DOIT TRE REMIS A: NUMRO DE TLPHONE:
IL MINORE DEVE ESSERE RESTITUITA: RECAPITO TELEFONICO:

CONDICIONES Y FORMA PARA LLEVAR A OTRAS PERSONAS QUE PUDIERAN APORTAR

CABO LA RESTITUCIN:
CONDITIONS AND WAY TO CARRY OUT THE
RETURN:
CONDITIONS ET FAON POUR EFFECTUER LE
RETOUR:
CONDIZIONI E MODALITA PER EFFETTUARE IL
RITORNO:
COMPLMENTAIRES SUR LA LOCALISATION DE
INFORMACIN COMPLEMENTARIA CON
RELACIN AL PARADERO DEL(A) NIO(A):
OTHER PERSON WITH POSSIBLE FURTHER
INFORMATION ABOUT THE CHILDS
WHEREABOUTS:
AUTRES PERSONNES SUSCEPTIBLES DE
FOURNIR DES INFORMATIONS
LENFANT:
DATI RELATIVI AD ALTRE PERSONE CHE
POSSANO FORNIRE INFORMAZIONI:

En caso de tratarse de una solicitud de Rgimen de Visitas:

In case of being a rights of access application:
Dans le cas dtre une requete de visites:
In caso di richiesta di visita:
RGIMEN DE VISITAS SUGERIDO:
SUGGESTED APPLICATION FOR ACCESS:
VISITATION SUGGR:
VISITAZIONE CONSIGLIATI:

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 XIX. DOCUMENTOS ANEXOS:
ATTACHED DOCUMENTS:
LISTE DES PICES PRODUITES:
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA:
-

FIRMA DEL (A) LUGAR Y FECHA: AUTORIDAD CENTRAL

SOLICITANTE: PLACE AND DATE: VENEZOLANA
APPLICANTS SIGNATURE: LIEU ET DATE: VENEZUELAN CENTRAL
SIGNATURE DU/ DE LA LUOGO E DATA: AUTHORITY:
REQURANTE(E): AUTORIT CENTRALE
FIRMA DELLSTANTE: VENEZUELIENNE:
AUTORIT CENTRALE
VENEZUELANA:

12