LAPORAN KASUS UJIAN

Disusunoleh:
M. Tri Sudiro
11.2015.317

Penguji:
dr. Salikur, Sp.KJ
dr. Isa, SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN GROGOL
Periode 7 Agustus 9 September 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. TerusanArjuna No.6, KebonJeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
RS. Jiwa dr. Soeharto Heerdjan

Nama : M. Tri Sudiro Tangan Tangan Tanda Tangan

NIM : 112015317
Dr. Penguji : dr. Salikur, Sp. KJ
dr. Isa, SpKJ
Nama Pasien : Tn.A
Masuk RS pada tanggal : 24 Agustus 2017
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dibawa oleh Ibunya
Riwayat perawatan : Pasien baru pertama kali dirawat

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Tn. A
Tempat&tanggallahir : 32 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Betawi
Agama : Kristen
Pendidikan : SMK
Pekerjaan :-
Status perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Kebon Kosong, Kemayoran. Jakarta Pusat
I. RIWAYAT PSIKIARTIK
Autoanamnesis :
Tanggal 31 Agustus 2017, pukul 16.30 WIB, di bangsal Merak Rumah Sakit Jiwa dr.
Soeharto Heerdjan.
Tanggal 2 September 2017, pukul 16.30 WIB, di bangsal Merak Rumah Sakit Jiwa
dr. Soeharto Heerdjan
Tanggal 4 Agustus 2017, pukul 9.30 WIB, di bangsal Merak Rumah Sakit Jiwa dr.
Soeharto Heerdjan

Alloanamnesis :

Tanggal 2 September 2017, pukul 17.05 WIB, pada kakak pasien via telepon

KELUHAN UTAMA
Pasien datang diantar ke IGD RS dr. Soeharto Heerdjan oleh ibunya dengan
keluhan pasien marah-marah , dan memukul sepupunya sejak 1 hari SMRS.

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien datang diantar ke IGD RS dr. Soeharto Heerdjan oleh ibunya dengan
keluhan pasien marah-marah dan memukul adik sepupunya secara tiba-tiba. Pasien
mengatakan memang emosinya tidak stabil karena sudah beberapa tahun menjadi
pengangguran. Pasien memukul adik sepupunya karena keinginan sendiri tidak ada yang
memerintahkannya atau membisikannya, pasien memukul karena ia merasa adik
sepupunya membela ahok. Karena ia mengatakannya dirinya tidak menyukai ahok.
Namun menurut ibunya pasien memukul karena dijanjikan sesuatu oleh sepupunya
namun tidak ditepati.
Pada saat anamnesis, saat ditanya apakah pasien sering mendengar suara-suara
atau bisikan, pasien mengatakan bahwa ada suara yang menyuruh pasien untuk
berkegiatan sehari-hari seperti Antoni naik motor dulu baru mandi, suara tersebut
seperti menyuruhnya untuk mandi, naik motor, makan dan sebagainya. Suara bisikan
tersebut datang tidak setiap hari dan tidak begitu sering. Kadang pasien merasa terganggu
dengan bisikan tersebut, dan pasien tetap bisa tidur. Pasien juga mengaku seperti ada

3
 yang mengendalikan tubuhnya seperti wayang. Tetapi pasien tidak mengetahhui siapa
yang mengendalikan tubuhnya tersebut.

A. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Pada tahun 2011 menurut keterangan ibu pasien, pasien berhenti bekerja sebagai
kurir karena mulai ada gangguan dari perilakunya. Seperti mondar-mandir, mencorat-
coret tembok, lompat-lompat melamun. Ibunya mengatakan tahun 2002-2011pasien
bekerja seperti biasa tidak jarang ada masalah dalam pekerjaannya, pasien juga selalu
semangatuntuk bekerja.
Ditahun 2012-2015 pasien lebih menyendiri, memalun, mengurung diri dikamar.
Menurut keterangan ibunya kadang pasien terlihat seperti ada yang mengajak bicara
namun pasien hanya menganngguk atau bilang iya atau tidak.
Keluhan ini diperparah 2 tahun belakangan ini pasien sering marah-marah,
merusak atap langit-langit kamar, menggunting uang, namun pasien tidak sadar
melakukan hal tersebut. Kemudian mulai merasa ada bisikan yang memerintahkannya
seperti berkegiatan sehari-hari. Dan menurut keterangan ibu pasien, pasien memiliki
keluhan sering menyendiri didalam kamar, dan sering berbicara sendiri, makan dan
minum jarang, pasien menjadi lebih sering merokok dan pasien juga sudah menjadi
jarang mandi atau tidak bisa mengurus dirinya lagi. Pasien sebelumnya tidak pernah
dirawat atau berobat jalan. karena ibu pasien merasa pasien tidak pernah mengamuk
atau mengganggu.

Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak mempunyai riwayat kecelakaan atau trauma pada kepala yang
menyebabkan adanya pingsan tetapi tidak begitu lama. Pasien tidak mempunyai
riwayat kejang, dan epilesi.

4
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak ada riwayat penggunaan NAPZA. Pasien hanya merokok sehari
setengah bungkus.

3. Riwayat Gangguan Sebelumnya

A. Grafik Perjalanan Penyakit

Pasien datang dengan

Tahun 2011 pasien mulai keluhan memukul adik
ada bisikan dan mulai sepupunya serta sering
menunjukan perubahan marah. Waham dan
perilaku, seperti sering halusinasi tetap ada
mengurung di kamar
merusak atap langit,
mencoret tembok, dll

2011 2017

lebih sering diam,

tidak pernah
bercerita, sikapnya
dingin, tidak
berbaur dengan
keluarga.

5
B. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Perkembangan Kepribadian:
a) Masa Kanak
Pasien merupakan anak yang aktif, menurut pengakuan pasien dan
berdasarkan keterangan ibu pasien pada saat kecil pasien mempunyai banyak
teman bermain sering bermain lempar batu dengan tetangganya.
b) Masa Remaja
Pasien memiliki banyak teman disekitar lingkungan rumahnya. Namun
kurang aktif dimasa sekolah.
c) Masa Dewasa
Pasien hanya beraktivitas dirumah saja. Kadang nongkrong bersama
teman-temannya.

2. Riwayat Pendidikan
Pasien lulus pada SD, SMP, dan SMK. Prestasi pasien semasa sekolah hanya rata-
rata. Tidak pernah masuk 10 besar.

3. Riwayat Pekerjaan
Pada tahun 2002-2011 pasien bekerja sebagai kurir. Hubungan dengan rekan kerja
dan atasan tidak ada masalah.

4. Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien mengaku agamanya adalah Kristen. Namun menurut pengakuan
keluarganya pasien kurang taat dalam beribadah atau pergi ke gereja.

5. Kehidupan perkawinan/psikoseksual
Menurut pengakuan pasien, ia belum menikah.

6. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum.

6
 C. RIWAYAT KELUARGA

= laki-laki

= perempuan

= meninggal

= pasien

D. KEHIDUPAN SOSIOEKONOMI SEKARANG

Pasien sejak kecil tinggal dan diurus oleh neneknya. Tetapi jarak rumah nenk dan
rumah ibu kandugnya tidak terlalu jauh, jadi pasien tak jarang juga sering berada dirumah
ibunya.
Kedua orang tua pasien sudah cerai sejak beberapa tahun yang lalu, dan pasien ikut
dengan ibunya.

III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 31 Agustus 2017, pkl 16.30 WIB)
a. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki , tampak sesuai dengan usianya, tampak tidak tterawat.
2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologik : kompos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu
3. Perilaku dan psikomotor :
a. Sebelum wawancara : pasien dalam posisi duduk sendirian

7
 b. Selama wawancara : pasien dalam posisi duduk cukup tenang didepan
pemeriksa, tampak fokus, tetapi terkadang terlihat diam lalu kemudian
kembali menjawab pertanyaan. Tidak ada perlambatan gerakan, kejang.
c. Sesudah wawancara : Pasien berpindah tempat menjadi ke kamar rawat.
4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
5. Pembicaraan
Cara berbicara :Spontan, volume cukup, artikulasi jelas, intonasi
cukup.
Gangguan berbicara : Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.

b. ALAM PERASAAN
1. Mood : Euthym
2. Afek : Sempit
3. Keserasian : Serasi

c. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi :(+) Halusinasi auditorik, (-) halusinasi visual
2. Ilusi :(-) Tidak ada
3. Depersonalisasi :(-) Tidak ada
4. Derealisasi :(-) Tidak ada

d. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktifitas : cukup
b. Kontinuitas : koheren
c. Hendaya Bahasa : tidak ada gangguan

2. Isi pikir
a. Waham : (+) Ada. Waham kontrol.
b. Preokupasi : (-) Tidak ada

8
 c. Obsesi : (-) Tidak ada
d. Fobia : (-) Tidak ada

e. FUNGSI INTELEKTUAL

Taraf Pendidikan SMK

Pengetahuan Umum Baik (pasien mengetahui nama Presiden Indonesia saat

ini).
Kecerdasan Rata-rata
Konsentrasi dan Konsentrasi baik (saat diajak berhitung, pasien dapat
Perhatian menjawab dengan benar).
Perhatian kurang baik (pasien tidak mudah teralih
perhatiannya saat diwawancarai, tetapi terkadang pasien
tidak mau kontak mata )
Orientasi
- Waktu Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam
hari).
- Tempat Baik (pasien mengetahui dirinya sekarang berada di RSJ
Soeharto Heerdjan Grogol).
- Orang Baik (pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter
muda dan mengenal pasien lain yang berada di satu
ruangan dengan pasien).
Daya Ingat
- Jangka Baik (pasien dapat mengingat pasien sekolah dimana).
Panjang
- Jangka Baik (pasien mengingat kegiatan yang dilakukannya sejak
Pendek pagi tadi di RS).
- Segera Baik (pasien dapat mengingat nama benda yang disebutkan
di awal wawancara dan saat ditanya di akhir wawancara

9
 pasien dapat menyebutkannya kembali).

Pikiran Abstrak Baik (pasien dapat menyebutkan persamaan pisang dan

apel).
Visuospasial Baik (pasien dapat menggambar jajar genjang yang
ditentukan oleh pemeriksa).
Kemampuan Baik (pasien bisa makan, mandi, dan berpakaian sendiri).
Menolong Diri

f. PENGENDALIAN IMPULS : Baik

g. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Daya nilai realitas : Terganggu, karena pasien ditemukan halusinasi

h. TILIKAN : Derajat 4

i. RELIABILITAS : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
Keadaan umum:
o Kesan gizi : Baik
o Kesadaran : Kompos mentis
Tanda vital:
o Tekanan darah : 120/80
o Nadi : 80x/menit
o Suhu : 36,50C
o Pernapasan : 18x/menit
Kulit : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik

10
 Kepala : Normosefal, rambut hitam , distribusi merata, tidak mudah rontok
Mata : Pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-
Telinga : Normotia, nyeri tekan -/-, radang -/-
Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-), trismus (-), tonsil T1/T1, tonsil/faring
hiperemis (-)
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid, terdapat luka bekas operasi
pada sisi kiri
Paru:
o Inspeksi: bentuk dada simetris, retraksi (-)
o Palpasi: gerakan dada simetris
o Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi: Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru,
Jantung:
o Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
o Palpasi: ictus cordis teraba
o Perkusi: batas jantung DBN
o Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
o Inspeksi: bentuk datar
o Palpasi: supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen
o Auskultasi: bising usus (+2)
Ekstremitas: akral hangat, udem (-), CRT < 2 detik.
B. STATUS NEUROLOGIK
Saraf kranial : dalam batas normal
Refleks fisiologis : dalam batas normal
Refleks patologis : tidak ada
Motorik : tidak terganggu

11
 Sensibilitas : dalam batas normal
Fungsi luhur : tidak terganggu
Gejala EPS : akatinasia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), resting tremor
(-), distonia (-), tardive diskinesia (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak diperkenankan untuk melihat status pasien.

VI. PENEMUAN BERMAKNA

Pasien datang diantar ke IGD RS dr. Soeharto Heerdjan oleh ibunya dengan
keluhan pasien marah-marah dan memukul adik sepupunya secara tiba-tiba. Pasien
memukul adik sepupunya karena keinginan sendiri tidak ada yang memerintahkannya
atau membisikannya, pasien memukul karena ia merasa adik sepupunya membela ahok.
Pada saat anamnesis, saat ditanya apakah pasien sering mendengar suara-suara
atau bisikan, pasien mengatakan bahwa ada suara yang menyuruh pasien untuk
berkegiatan sehari-hari seperti Antoni naik motor dulu baru mandi, suara tersebut
seperti menyuruhnya untuk mandi, naik motor, makan dan sebagainya. Pasien juga
mengaku seperti ada yang mengendalikan tubuhnya seperti wayang.

Pada tahun 2011 menurut keterangan ibu pasien, pasien berhenti bekerja sebagai
kurir karena mulai ada gangguan dari perilakunya. Seperti mondar-mandir, mencorat-
coret tembok, lompat-lompat melamun.

Ditahun 2012-2015 pasien lebih menyendiri, memalun, mengurung diri dikamar.

Menurut keterangan ibunya kadang pasien terlihat seperti ada yang mengajak bicara
namun pasien hanya menganngguk atau bilang iya atau tidak.

Keluhan ini diperparah 2 tahun belakangan ini pasien sering marah-marah,

merusak atap langit-langit kamar, menggunting uang, namun pasien tidak sadar
melakukan hal tersebut.

12
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya:
Distress/penderitaan : pasein mendengar bisikan-bisikan yang menyuruh pasien.
Pasien juga mengaku seperti ada yang mengendalikan tubuhnya.
2. Gangguan merupakan gangguan fungsional karena:
Tidak ada gangguan kesadaran neurologis.
Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik, infeksi,
penyakit vaskuler, neoplasma).
Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif (karena pasien tidak
menyebutkan berapa lama pasien menggunakan ganja dan mencoba obat-obatan).
3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan
dengan adanya riwayat:
Halusinasi auditorik, pasien mengatakan mendengar suara-suara yang menyuruh
pasien.
Waham, pasien merasa seperti ada yang menggerakan tubuhnya.

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Dari hasil autoanamnesis dan alloanamnesis, pasien memiliki gangguan
kepribadian skizoid. Karena menurut ibunya Antoni lebih sering diam, tidak pernar
bercerita, sikapnya dingin, tidak berbaur dengan keluarga.
Aksis III : Kondisi Medis Umum
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan
sehingga aksis III tidak ada diagnosis.
Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Masalah dengan primary support group (keluarga) . karena orang tua pasien sudah
bercerai sejak Antoni kecil dan tinggal bersama neneknya. Sehingga ibu pasien tidak
mengawasi antoni, hanya datang sebulan sekali.

13
 Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF HLPY : 70-61 Beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik.

GAF current : 60 51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Skizoid
Aksis III : tidak ada
Aksis IV : primary support group
Aksis V : GAF Current 60 - 51
GAF HLPY 70 61
IX. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologi : Tidak ditemukan
B. Psikologik : Terdapat halusinasi auditorik dan waham
C. Sosial dan Lingkungan : Tidak ada masalah dalam sosial dan lingkungan.

X. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
Mengganggu lingkungan sekitar
Timbulnya tindakan agitasi
Membahayakan diri sendiri dan orang lain
Mencegah pasien melakukan tindakan kekerasan
Mencegah munculnya gejala yang lebih berat
Untuk observasi lebih lanjut dan pengontrolan pengobatan
2. Psikofarmaka
R/ Risperidon tab 1 mg No. XIV
S 2 dd tab 1

14
 Risperidon adalah salah satu first-line treatment pada pasien dengan skizofrenia.
Risperidon merupakan obat anti psikotik generasi 2, yang bekerja pada reseptor D2,
5HT2A, dengan efek samping yang relatif lebih rendah daripada obat antipsikotik
generasi pertama. Dosis optimal sebagai dosis terapi adalah 2-4mg per hari, dan pada
pasien ini di berikan 2x1mg = 4mg per hari.

3. Edukasi kepada pasien dan keluarga

Dilakukan edukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang dialami
pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang diberikan, pilihan obat,
efek samping pengobatan dan prognosis penyakit.
4. Psikoterapi
Psikoterapi suportif kepada pasien seperti menunjukkan empati dan sikap optimistic,
membantu pasien mengidentifikasi dan mengekspresikan emosinya dan membantu
untuk mengungkapkan seluruh permasalahannya, dan memberitahukan kepada pasien
bahwa minum obat sangat penting untuk menghilangkan halusinasinya dan merasa
lebih baik (reassurance). Memotivasi pasien supaya minum obat teratur, memberikan
informasi pada pasien mengenai jika putus minum obat penyakitnya dapat kambuh,
mengajar member bimbingan cara berhubungan yang baik anta rmanusia.
5. Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psiokososial berupa latihan
keterampilan pekerjaan di RSJSH (daycare).
Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain dan
berolahraga bersama.

XI. PROGNOSIS
ad vitam : Dubia ad Bonam
ad functionam : Dubia ad bonam
ad sanationam : Dubia ad malam

15
Prognosis baik Prognosis buruk
Gejala positif Awitan muda
Lajang, cerai, atau menjanda/duda
Sistem pendukung buruk
Tanpa remisi dalam 3 tahun
Riwayat melakukan tindakan penyerangan

16