BIODATA POTENSI SAR

BADAN SAR NASIONAL

Gedung BADAN SAR NASIONAL Telp. :(021) 65701116
Jl. Angkasa Blok B 15 : 65867510
Kav 2-3 Jakarta 10720 Fax :(021) 65701152
http://www.basarnas.go.id Emergency: (021) 65867512

Harap diisi dengan huruf besar / cetak. Isi atau berikan tanda X pada kotak yang tersedia
INFORMASI DATA PRIBADI
Nama Lengkap
B A G A S A N I N D I T O
Tempat Lahir Tgl - Bln - Thn
Nomor Identitas KTP/SIM/Passport
D U M A I 2 7 1 2 9 6
3 2 7 5 0 8 2 7 1 2 9 6 0 0 0 3
Alamat Rumah Jenis Kelamin
J L B O N G A S B L O K E 2 N O 1 4 X Laki Perempuan
J A T I W A R I N G I N A S R I Gol.Darah
P O N D O K G E D E X A AB
Foto
3X
Kota KodePos 4
B E K A S I 1 7 4 1 1 B O
Propinsi Agama
J A W A B A R A T I S L A M
Nomor Telepon Selular 1 Nomor Telepon Selular 2 Tinggi Badan Berat Badan
0 8 5 8 8 3 2 0 5 1 1
Nomor Telepon Rumah Pendidikan Terakhir

X SMA
DI/DIII SI Lainnya
Email Media Sosial
B G S A N I N D I T O @G M A I L . C O M B A G A S A N I N 1

INFORMASI DATA PEKERJAAN

Pekerjaan Instansi / BUMN / Organisasi / LSM
M A H A S I S W A
Jabatan Alamat Kantor

Nomor Telepon / Fax Kantor

DIKLAT SAR YANG PERNAH DIIKUTI

Tahun
Tahun
Tahun

OPERASI SAR YANG PERNAH DIIKUTI

Tahun
Tahun
Tahun

PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Saya menyatakan bahwa data yang diberikan dalam Formulirini adalah BENAR

KEPALA SEKSI POTENSI SAR , ., 20

KANTOR SAR JAKARTA

AGUSTAMIN, S.E