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El cumplimiento teraputico
Miguel BASTERRA GABARR
3. Caractersticas de la enfermedad.
Enfermedad silente o poco sintomtica. Coexistencia de otras patologas asociadas.
Patologa crnica, recurrente y/o recidivante.
Enfermedad leve y/o ausencia de complicaciones
4. Caractersticas del entorno familiar y social.
Existencia de problemas de comunicacin interfamiliares Escasa supervisin de la toma
o sociales. de la medicacin.
Alto grado de conflicto entre las normas familiares/ No haber ningn antecedente de la
sociales y la conducta a seguir. enfermedad dentro de la familia o amistades.
Asistencia de los nios a las consultas sin la compaa Soledad (vivir solo).
de un adulto responsable.
Blackwell4, 6 propuso los vocablos adherencia o alianza una falta de cumplimiento farmacoteraputi-
teraputica con objeto de evitar las connotaciones co 14.
paternalistas y coercitivas del trmino cumplimiento, En 1984 la Cmara de Comercio americana
porque ste implica una conducta de obediencia y estim que el costo del incumplimiento de los
sumisin del paciente a las instrucciones hechas por tratamientos supona de 13 a 15 billones de
el mdico y/o el farmacutico, mientras que los otros dlares15.
dos vocablos expresaran una relacin ms interactiva
entre el profesional sanitario y el paciente. Adems,
algunos de estos trminos (como alianza, colaboracin TIPOS DE INCUMPLIMIENTO
o cooperacin) parecen permitir una mayor implica-
cin del paciente en la toma de las decisiones que La falta de observancia de la prescripcin puede
afectan a su propia salud. Sin embargo, los trminos adoptar formas muy diferentes, aunque atendiendo
cumplimiento e incumplimiento siguen siendo los ms a la voluntad del enfermo para incumplir, podemos
utilizados en la prctica mdico-farmacutica. diferenciar1, 12:
1.- Incumplimiento voluntario o intencionado. Es
el ms frecuente y puede tener numerosas causas.
EXTENSIN DEL INCUMPLIMIENTO Por ej.: creer que la medicacin es excesiva o insufi-
ciente; o temer la aparicin de reacciones adversas y
Es muy difcil evaluar el alcance real del no cum- abandonar el tratamiento.
plimiento. En general, se considera que ste es alto, 2.- Incumplimiento involuntario o no intenciona-
aunque los resultados de los diferentes estudios do. Que puede ser consecuencia de un olvido de la
publicados varan enormemente. Esta dificultad de toma; por errores en la interpretacin de las instruc-
evaluacin es consecuencia de los muchos factores ciones dadas por el mdico y/o farmacutico; etc.
que influyen en la valoracin del grado de cumpli- Otra clasificacin ms completa de los diferentes
miento; entre ellos cabe destacar1, 7, 8: tipos de incumplimiento puede ser la siguiente16:
1.-Metodologa utilizada. 1.-Que el paciente no adquiera el medicamento
2.-Tipo de enfermedad en estudio. y, por lo tanto, no inicie nunca el tratamiento.
3.-Tipo de tratamiento evaluado: clase de medi- 2.-Que adquiera la medicacin y retrase el
camento, nmero de tomas al da, aparicin de efec- comienzo del tratamiento.
tos secundarios, eficacia del frmaco para paliar los 3.-Que retrase la adquisicin e inicio del trata-
sntomas de la enfermedad, etc. miento.
4.-Tiempo que lleva el paciente bajo terapia. 4.-Que comience el tratamiento y lo abandone
5.-Tamao y caractersticas de la muestra emple- total o parcialmente antes de la finalizacin.
ada y de la poblacin estudiada. 5.-Que inicie el tratamiento y lo lleve a cabo de
6.-Duracin del estudio. forma incorrecta.
7.-Forma de seleccionar a los enfermos. El primero de estos tipos tambin recibe el nom-
8.-Lugar donde se realiza el estudio. bre de incumplimiento primario 16. Se han descrito
De forma genrica Haynes y Sackett5, 9 tras una numerosos factores relacionados con esta no adqui-
exhaustiva revisin sobre el cumplimiento en 250 sicin de la medicacin aunque se ha relacionado
enfermedades, sealan que ste se ajusta a la regla con mujeres de mediana edad, poblacin activa,
de los tercios: un tercio de los enfermos toma la enfermedades poco severas, mdicos no habituales
medicacin tal y como se les ha prescrito, otro ter- (falta de confianza), coste de la medicacin y miedo
cio slo algunas veces y el tercio restante casi nunca. a la aparicin de efectos secundarios16.
Aunque, a grosso modo, podemos considerar que el Tambin se ha sealado la existencia de un
grado de cumplimiento puede oscilar entre el 20 y incumplimiento razonado (Intelligent non compliance)
el 90% segn la mayora de los trabajos revisados7, 8, que podra definirse como la alteracin voluntaria
10, 11
. Si bien, las tasas ms aceptadas suelen situarlo (por parte del paciente) de la terapia prescrita, habi-
entre el 40 y el 60%12. tualmente disminuyendo la dosis, para no sufrir conse-
Otros datos que permiten situar la impor tancia y cuencias adversas para la salud que podran derivarse
magnitud del problema pueden ser : de esa toma11, 12, 14. Se han descrito algunas de las cir-
Segn Rashid 13, entre un 2 y un 20% de las cunstancias donde el incumplimiento del paciente es
recetas extendidas no llegan nunca a la farma- inteligente, por ejemplo11:
cia. Cuando existe un mal diagnstico.
En EEUU se calcula que, aproximadamente, Cuando existe una prescripcin incorrecta.
125.000 muer tes anuales y entre el 5-10% de Cuando el paciente experimenta reacciones
los ingresos hospitalarios pueden imputarse a adversas.
Cuando en tratamientos crnicos, la enferme- cia en la buena obser vancia de los tratamientos
dad evoluciona y aparece otra patologa inter- peditricos.
currente pero, sin embargo, el mdico conti- b.- Ancianos: el problema del incumplimiento es
na prescribiendo lo mismo temeroso de especialmente preocupante en la vejez pues en ella
perder la confianza del paciente. se dan numerosos factores negativos aadidos:
Trastornos mentales y de la memoria: que
pueden dificultar seriamente el entendimiento
CAUSAS DEL INCUMPLIMIENTO de las instrucciones dadas y el recuerdo de las
mismas. Adems, muchos pacientes geritricos
Se han sealado ms de 200 factores y variables toman cinco o seis medicamentos distintos al
relacionados con el incumplimiento. En la tabla 2 da y a diferentes horas, por lo que parece fcil
recogemos algunos de los mejor documentados. de entender la elevada incidencia de incumpli-
Todos estos factores podemos clasificarlos en 6 miento presente en los ancianos.
grandes grupos: Trastornos de coordinacin y motores: la dis-
Caractersticas del paciente. minucin de la destreza puede complicar la
Caractersticas del rgimen teraputico. dosificacin de cier tas especialidades (colirios
Caractersticas de la enfermedad. y cuentagotas, comprimidos pequeos que se
Caractersticas del entorno familiar y social. deben par tir, uso de inhaladores, etc.). o
Caractersticas de la estructura sanitaria. incluso su propia aper tura (recipientes a
Caractersticas del profesional sanitario: mdi- prueba de nios, dificultad para abrir los jara-
co y/o farmacutico. bes, etc.).
Trastornos visuales: que pueden favorecer un
mayor nmero de errores por no distinguir el
Caractersticas del paciente tamao, la forma o el color de las pastillas o
bien por dificultades para enrasar correcta-
Inicialmente se apunt que los factores sociode- mente suspensiones extemporneas, etc.
mogrficos (edad, sexo, raza, estado civil, nivel cultu-
ral y socioeconmico, situacin laboral, religin, etc.)
eran impor tantes para el buen cumplimiento de la Caractersticas del rgimen teraputico
terapia; sin embargo, en la actualidad, se acepta que
su influencia es escasa, dndose un mayor peso a Los factores relacionados con el rgimen tera-
factores individuales mucho ms complejos, como la putico tienen una influencia determinante en el
propia personalidad del paciente, su actitud ante la grado de cumplimiento de los tratamientos. Sin
enfermedad y su motivacin para recuperar la salud, embargo, no existe un consenso general en todos
la percepcin de gravedad del proceso patolgico, el ellos y se han presentado algunos datos contradicto-
conocimiento de la enfermedad padecida y su tera- rios. An as, podemos considerar que cuanto ms
pia, la confianza en la eficacia del tratamiento y su complejo es un tratamiento y cuanto peor es la
aceptacin, etc.1, 17. comprensin de su pauta, mayor ser el grado de
Y aunque sigue siendo difcil identificar qu incumplimiento. Algunos autores sealan que hasta
pacientes tienden ms al incumplimiento (cualquier el 60-64% de los tratamientos son mal interpretados
individuo debe de ser considerado como un incum- por los pacientes 18, 19. Entre los principales factores
plidor en potencia)1 los pacientes menos cuidadosos relacionados con el tratamiento destacamos los
con su enfermedad o los que se sienten menos siguientes:
amenazados por ella suelen ser peores cumplidores. Nmero de medicamentos: se ha sealado
Adems, se ha sealado que la inestabilidad emocio- que las medicaciones mltiples (politerapia) facilitan
nal, la depresin, la personalidad agresiva, el carcter el incumplimiento de los tratamientos. Por lo tanto,
hipocondraco o los delirios de grandeza estn aso- hemos de tener en cuenta que la prescripcin
ciados con el incumplimiento8, 17. (mdica o farmacutica) de especialidades de dudo-
Por otro lado, parece aceptarse que el cumpli- sa eficacia puede tener una influencia negativa sobre
miento es menor en las edades extremas de la vida: la correcta toma de otros medicamentos simult-
nios y ancianos2, 14. neos que s han demostrado ser eficaces y necesa-
a.- Nios: El incumplimiento en pacientes infanti- rios para recuperar la salud12. Adems, la similitud en
les se ha relacionado con problemas de mal sabor y el aspecto de las diferentes especialidades (tamao,
dificultades en la deglucin de los medicamentos. forma o color parecidos) puede contribuir a la con-
Adems, la impresin de la madre sobre la severidad fusin propia de la politerapia, favoreciendo tambin
de la enfermedad tiene tambin una gran impor tan- el incumplimiento2.
Nmero de tomas al da: las pautas posol- blemas son especialmente impor tantes cuando el
gicas complejas dificultan la buena obser vancia de paciente no ha sido convenientemente informado
los tratamientos, de forma que cuanto mayor es la de su posible aparicin. Sin embargo, tambin hay
frecuencia de administracin, peor ser el cumpli- que tener presente que el mero hecho de advertir
miento. Gonzlez y col17 han sealado que para un al paciente que pueden aparecer efectos secunda-
medicamento cualquiera con pautas de 4 o ms rios puede suponer que ste deje de tomar la medi-
tomas diarias, el incumplimiento es mayoritario, cacin14.
alcanzando tasas de hasta el 80%. En estos casos, Costo de la medicacin: no existe un total
donde la frecuencia de administracin es demasiado consenso sobre si el factor precio puede influir
elevada, es muy probable que el paciente deba inte- negativamente en el grado de cumplimiento. Aunque
rrumpir sus actividades normales para tomar una son numerosos los trabajos que as lo afirman 14, 17.
dosis, lo que puede provocar olvidos o rechazo por Por ejemplo, en tratamientos antibiticos (que sue-
par te del paciente. Por otro lado, se ha sealado len ser bastante caros) es habitual que algunos
que el cumplimiento se incrementa cuando las pacientes dejen de tomar la medicacin apenas
tomas coinciden con los hbitos cotidianos de la ceden los sntomas, para guardar lo que sobr por si
vida del paciente 2. Por ejemplo, asocindolo a las aparecen problemas similares en el futuro14.
comidas, al levantarse, al acostarse, etc. Caractersticas organolpticas: los proble-
Se ha descrito una forma especial de incumpli- mas relacionados con el mal sabor de la medicacin
miento, relativamente frecuente, el llamado uso son especialmente habituales en los nios, sobre
errtico de la medicacin17, segn el cual un pacien- todo con los jarabes y dems formas lquidas orales.
te sobre o infrautiliza el medicamento a distintas Forma farmacutica y va de administra-
horas, dependiendo de la presencia o ausencia de cin: se ha sealado que el cumplimiento puede ser
sntomas, con dosificaciones arbitrarias e inexactas mayor con medicamentos de administracin paren-
(especialmente en jarabes y otras formas lquidas). teral frente a los tratamientos orales convencionales7.
Este uso errtico es especialmente peligroso en Problemas en el manejo de los envases:
determinados frmacos donde la necesidad de una por ejemplo, en ancianos, por la dificultad para abrir
buena observancia es crucial, por ejemplo: determinados envases o por problemas de coordi-
1.-Cuando es necesario mantener unos niveles nacin en el uso de inhaladores14.
plasmticos siempre por encima de la concentracin
mnima eficaz: es el caso de los anticonceptivos ora-
les, antibiticos, anticonvulsionantes, antihiper tensi- CARACTERSTICAS DE LA
vos y, tambin, todos los frmacos que puedan pro- ENFERMEDAD
ducir un efecto de rebote, etc.
2.-Cuando el frmaco requiere una frecuencia de La relacin enfermedad-cumplimiento es com-
administracin especialmente elevada para ser efi- pleja, de manera que para una misma patologa la
caz. Por ejemplo: antirretrovirales para el SIDA bibliografa describe intervalos de cumplimiento muy
(hasta 20-30 pastillas/da en la triple terapia), aciclo- amplios. Sin embargo, existe consenso general2-7 en
vir tpico (5 aplicaciones/da), cloxacilina (4-6 que la adhesin a los tratamientos es mayor cuanto
dosis/da), clor tetraciclina (4 dosis/da), los colirios ms aguda y sintomtica es una enfermedad y tam-
antibiticos (habitualmente, 1-2 gotas cada 2 horas), bin cuanto mayor es la percepcin de gravedad por
etc. par te del paciente.
3.-O bien en frmacos con un margen teraputi- Por lo tanto, es comprensible que sea difcil con-
co estrecho, donde una eventual frecuencia de vencer a un paciente de la utilidad de la terapia si
administracin demasiado elevada puede desenca- ste no tiene sntomas antes de iniciar el tratamien-
denar verdaderas intoxicaciones. Es el caso de la to. Y esto sucede en numerosas patologas silentes
fenitoina, ciclosporina, fenobarbital, digoxina, etc. (como la hiper tensin o la ar teriosclerosis) y en el
Duracin y efectividad del tratamiento: uso profilctico de cier tos medicamentos, donde la
con frecuencia los pacientes tienden a desalentarse falta de sntomas previos y la probabilidad de que
cuando la terapia se prolonga y no produce una stos no aparezcan si se suspende el tratamiento,
curacin rpida. Por lo que en tratamientos crni- contribuyen al alto ndice de incumplimiento. As,
cos y/o recurrentes el cumplimiento suele ser cuanto mayor es la conciencia de enfermedad por
menor. par te del paciente, mayor ser la necesidad de trata-
Efectos secundarios: se ha sealado que los miento y consecuentemente habremos de esperar
efectos adversos pueden ser la causa aislada ms un mejor grado de cumplimiento. Mientras que,
frecuente del incumplimiento, admitiendo su respon- cuanto ms leve y asintomtica sea la enfermedad y
sabilidad en la tercera par te del total20. Y estos pro- cuanto ms se prolongue en el tiempo (por ser una
patologa crnica, intercurrente o recidivante) peor sean fcilmente comprensibles por el paciente.
ser el cumplimiento. Adems, la concurrencia de Espagnoli y col 20 han llegado a sealar que casi la
varias enfermedades (pluripatologa) tambin puede cuar ta par te de los incumplimientos lo son por que
dificultar la buena observancia de los tratamientos2-7. el enfermo no ha entendido correctamente las
rdenes dadas.
La comunicacin no debe presentarse, nicamen-
Caractersticas del entorno familiar y social te, de forma oral, sino que tambin es conveniente
apor tar informacin escrita. Se ha planteado que los
La familia, especialmente en las edades extremas pacientes recuerdan slo la mitad o incluso menos,
de la vida (nios y ancianos) y el entorno social (cul- de la informacin verbal recibida y, adems, buena
tura, normas sociales y de conducta) tienen una gran par te de sta tambin la olvidan rpidamente 17.
influencia en el grado de cumplimiento. La mayora Mientras que el recuerdo es mayor si las instruccio-
de estos factores se han recogido en la tabla 2. nes se acompaan por escrito.
Es muy importante el papel que puede desempe-
ar aqu el farmacutico comunitario. Su consejo
Caractersticas de la estructura sanitaria acompaa al suministro real de la medicacin, de
manera que l es el ltimo profesional que est en
Son numerosos los aspectos relacionados con la contacto con el paciente antes de que ste comien-
estructura sanitaria que pueden influir en la buena ce a tomar su medicacin14, 22. Adems, a travs de su
observancia de los tratamientos. Los largos tiempos actuacin profesional, tambin podr subsanar cual-
de espera en las consultas, la buracracia asistencial, quier deficiencia o anomala en la correcta compren-
los cambios de mdico que atiende al enfermo, las sin o interpretacin de las instrucciones aportadas
largas distancias y la dificultad de acceso a los centros por el mdico. As, deber insistir en la importancia
sanitarios, etc. son factores molestos, que desmotivan de una buena obser vancia de los tratamientos,
al paciente y que, sin lugar a dudas, contribuyen al remarcando los beneficios y las limitaciones de la fr-
incumplimiento de los tratamientos. Por el contrario, macoterapia y proporcionando la educacin sanitaria
el fcil acceso a los servicios sanitarios, la reduccin necesaria para garantizar que el paciente haga un
al mximo de los tiempos de espera, la concertacin correcto uso de toda su medicacin. Por otro lado, el
previa y planificada de las citas o incluso la asistencia nmero cada vez mayor de especialidades que no
en el propio domicilio del paciente, han demostrado precisan receta mdica exige un control si cabe
tener una influencia positiva en el grado de cumpli- mayor por parte del farmacutico, pues entonces l
miento17, 21. Tambin se ha sealado que los pacientes es el nico profesional que puede garantizar la ido-
hospitalizados presentan unas tasas de cumplimiento neidad del tratamiento y su correcta administracin.
mejores que los ambulatorios, en buena medida, A este nivel sera muy conveniente una buena y
debido a su mayor supervisin5, 14, 22. fluida comunicacin mdico-farmacutico, para as
poder comentar desde los incumplimientos detec-
tados hasta los eventuales cambios en la pauta de
Caractersticas del profesional sanitario: administracin, etc. De hecho, se ha sealado que
mdico y/o farmacutico la escasa o nula cooperacin entre el mdico y el
farmacutico comunitario es un impor tante factor
Existe un consenso general acerca de la impor- que estimula el mal cumplimiento de los tratamien-
tancia que tiene una buena relacin paciente-profe- tos 14, 17, 22.
sional sanitario en el grado de cumplimiento de los
tratamientos 2, 4, 7, 23. Se ha sealado que el cumpli-
miento teraputico no depende exclusivamente del MTODOS DE CUANTIFICACIN
paciente o del profesional sanitario, sino que es una DEL CUMPLIMIENTO
responsabilidad compar tida por los dos y por lo
tanto, requiere una comunicacin bidireccional 14, 17. Medir bien el cumplimiento de los tratamientos
Adems, esta relacin debe de estar basada en la farmacolgicos no es tarea fcil pues son muchos
confianza, la honestidad, la profesionalidad y el los factores que, de una manera u otra, influyen en
correcto trato mutuo. l. Adems, no disponemos de ningn mtodo de
Pero, para alcanzar esta buena obser vancia es cuantificacin del cumplimiento que permita recoger
necesario que el paciente acepte el tratamiento y se todos estos factores.Y cada uno de los sistemas des-
convenza de su necesidad, por lo que ser funda- critos en la bibliografa tiene sus limitaciones, sin
mental la habilidad del profesional sanitario a la hora existir un mtodo ideal, cuya sensibilidad y especifici-
de presentar sus instrucciones, de forma que stas dad, segn Pieiro y col24 debera ser siempre supe-
en cuestin, siendo la ms aceptada la de Haynes y temas no estn exentos de limitaciones pues, aun-
Sackett: la mayora de las personas suelen tener pro- que el recuento puede ser exacto, la aper tura del
blemas con la toma de su medicacin, ha tenido usted envase no asegura que la medicacin, realmente, se
alguno?25, 27, 28. Si la respuesta es afirmativa, casi con haya consumido. Por otro lado, suelen ser aparatos
toda seguridad, el paciente estar diciendo la verdad, bastante caros.
es decir, es incumplidor. Mientras que si es negativa, e) Conocimiento de la enfermedad: ahora
no podremos concluir nada, pues es posible que el mediante cuestionarios con preguntas sencillas se
enfermo nos est engaando como consecuencia del evala el nivel de conocimiento que tiene el pacien-
temor del paciente a las repercusiones que pueden te sobre su enfermedad, asumindose que un mejor
tener sus respuestas, evitando as ser valorado nega- conocimiento supone un mayor grado de cumpli-
tivamente por el profesional sanitario. miento, lo cual no siempre es cier to. Uno de los
Por otro lado, un impor tante factor limitante de cuestionarios ms habituales, por su buena sensibili-
este mtodo es la identidad del entrevistador pues, dad, es el test de Batalla para la hiper tensin
obviamente, las respuestas variarn si el interlocutor ar terial 29. Posteriormente se ha modificado para
es el mdico que realiz la prescripcin o bien es poder ser utilizado en otras enfermedades24.
otro profesional (por ejemplo, otro mdico diferen-
te, el farmacutico, etc.).
Se han descrito algunas ventajas del cumplimien- Otros mtodos
to autocomunicado, por ejemplo8:
es un mtodo sencillo y barato, Impresin (subjetiva) del profesional sanitario:
es el mtodo indirecto que presenta resulta- es la estimacin del grado de cumplimiento que
dos ms fiables cuando el paciente asegura no puede realizar el mdico y/o el farmacutico a partir
cumplir la medicacin, del conocimiento previo del paciente en cuestin.
es el que proporciona ms informacin sobre Numerosos estudios reflejan que tiene unos resulta-
el origen del incumplimiento, es decir, sobre dos tan exactos como tirar una moneda al aire1, 9, 25.
cuales son sus causas. Aparicin de efectos secundarios: es un mto-
c) Tiempo transcurrido entre dos dispen- do todava peor que el anterior, debido a su impre-
saciones sucesivas de un mismo medicamen- cisin, mnima fiabilidad y subjetividad 7, 16. Por ejem-
to: este mtodo de determinacin del cumplimien- plo, la aparicin de molestias gastrointestinales en
to es especialmente idneo para ser desarrollado en los tratamientos con AINE o la sequedad de boca y
la farmacia comunitaria. Para que sea fiable son mucosas con anticolinrgicos pueden indicarnos si
necesarias tres condiciones: hay adhesin o no al tratamiento.
el paciente ha de estar fidelizado a la farmacia Obser vacin del resultado del tratamiento:
investigadora y por lo tanto siempre debe ir a este sistema se fundamenta en que la falta de mejo-
buscar su medicacin a la misma farmacia, ra clnica significa un mal cumplimiento, lo cual
deber hacerse un estricto seguimiento de muchas veces es falso.
todas y cada una de las dispensaciones realiza-
das al paciente en estudio,
cualquier eventual modificacin en la pauta de BIBLIOGRAFA
administracin del medicamento sobre el que
queremos conocer el grado de cumplimiento, 1. Gil V, Merino J. Cumplimiento teraputico. En: Tratado de
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