ABSTRAK

Tujuan: Semakin banyak pasien anak didiagnosis dengan anti-N-methyl-Daspartate

reseptor (NMDAR) ensefalitis, yang perawatannya memerlukan imunoterapi melalui perawatan
intervensi. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis gambaran klinis dan prognosis jangka
panjang dari antiNMDAR pediatrik
ensefalitis dan untuk mengumpulkan pengalaman menyusui dari imunoterapi.
Metode: Tujuh belas anak yang didiagnosis dengan ensefalitis anti-NMDAR dirawat di anak-
anak
departemen. Mereka menjalani terapi imunoglobulin intravena (IVIG) disertai dengan
metilprednisolon dosis tinggi (HDMP). Kerjasama multidisiplin dan perawatan intensif
digunakan untuk
kelola mereka Efek dari intervensi dan terapi keperawatan berulang kali dinilai dan dianalisis
selama pengobatan dan pemulihan.
Hasil: Tidak ada pasien yang menunjukkan reaksi obat yang merugikan (ADR) selama
pemberian IVIG. Pada
Pemberian HDMP pertama, ADRs ditangani dengan cepat dan efisien pada empat pasien (24%;
masing kasus hiperglikemia, hipertensi, gejala yang diperparah, dan perdarahan gastrointestinal).
Dua
pasien menjalani rehabilitasi, dan enam pasien menerima oksigenasi hiperbarik saat dirawat di
rumah sakit.
Sembilan pasien dengan tabung lambung yang tinggal diam mengalami empat kali ekstubasi
yang tidak terencana.
Tinggal di rumah sakit berkisar antara 11 hari sampai 59 hari, dengan durasi rata-rata 26 hari.
Evaluasi debit
mengungkapkan bahwa 16 pasien yang mencetak 0e2 pada skala Rankin yang dimodifikasi
menunjukkan remisi yang jelas, dan
satu pasien yang memiliki skor mRS 4 menunjukkan sedikit perbaikan. Skor mRS rawat inap,
debit, dan follow up enam bulan menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik.
Kesimpulan: Intervensi perawatan imunoterapi memastikan keamanan administrasi IVIG.
Kerjasama multidisiplin mempromosikan remisi. Temuan kami bisa dijadikan referensi untuk
perawatan kesehatan
tim

Imunoglobulin intravena disertai dengan dosis tinggi

terapi methylprednisolone untuk 17 anak dengan
ensefalitis reseptor anti-N-methyl-D-aspartate: Klinik dan perawatan
penyakit dengan gejala neuropsikiatrik yang kompleks [1,2]. AntiNMDAR
Encephalitis yang terkait dengan teratoma ovarium adalah yang pertama
dilaporkan pada tahun 2005 [3]. Pada tahun 2007, sebuah penelitian
menggambarkan anti-NMDAR
ensefalitis yang terkait dengan antibodi reseptor anti-NMDA,
yang sebagian besar diekspresikan dalam membran sel
hippocampus [4]. Penyakit ini mempengaruhi pasien dari segala umur, apapun
apakah mereka memiliki tumor atau tidak; Meskipun demikian, mayoritas
Kasus telah dilaporkan terjadi pada anak-anak dan dewasa muda [5,6].
Dengan memanfaatkan sampel yang besar, Titulaer et al. menemukan bahwa
teratoma ovarium
adalah jenis tumor yang paling umum (94%), dan <6% dari jumlah tersebut
pasien berusia di bawah 12 tahun memiliki tumor [7]. Jadi, betina lebih
banyak rentan, karena pasien anak cenderung memiliki tumor
[5,6,8]. Patogenesis anti-NMDAR masih belum jelas.
Dengan manifestasi klinis yang kompleks tanpa spesifisitas, antiNMDAR
ensefalitis sering salah didiagnosis sebagai ensefalitis virus
atau penyakit lainnya. Diagnosis pasti dicapai dengan mendeteksi
antibodi anti-NMDAR dalam serum atau cairan serebrospinal (CSF)
[9e12]. Pendekatan pengobatan utama untuk ensefalitis anti-NMjDAR
termasuk imunoterapi lini pertama (kortikosteroid, IVIG, dan /
atau plasmapheresis), imunoterapi lini kedua (rituximab,
siklofosfamid), reseksi teratoma, dan perawatan suportif selama
tahap akut [6,10]. Mayoritas pasien dirawat di rumah sakit
unit perawatan intensif selama tahap akut [10]. Ahli saraf,
psikiater, ahli onkologi, ahli onkologi saraf, imunologi, dan
Intensivis harus terbiasa dengan presentasi klinis
dan potensi komplikasi ensefalitis anti-NMjDAR [8,11].
Kerja sama multidisiplin diperlukan untuk pengelolaan yang optimal
dari penyakit.
Saat ini, lebih dari 20.000 rawat inap terkait ensefalitis
tercatat di Amerika Serikat setiap tahunnya. Hampir setengah dari
penderita ensefalitis mengalami kerusakan neurologis permanen dan
Dengan demikian membutuhkan perawatan jangka panjang. Pada tahun 2010, biaya
memberikan perawatan untuk semua
Pasien rawat inap di rumah sakit di Amerika Serikat
sekitar $ 2 miliar [13e15]. Frekuensi anti-NMDAR
ensefalitis telah melampaui semua ensefalititis virus pada pasien yang
memiliki
ensefalitis etiologi yang tidak diketahui [16]. Manifestasi neurologis
kejang, status epileptikus, distonia, pengurangan verbal, atau
mutisme umum terjadi pada anak-anak dengan ensefalitis anti-NMDAR
[17,18]. Pengamatan yang cermat dan perawatan intensif itu penting
prosedur intervensi dalam memastikan keselamatan dan fasilitasi pasien
imunoterapi. Praktisi perawat (NP) memainkan peran kunci dalam
memberikan administrasi yang efektif Namun, tidak ada rincian dan uni-
Standar keperawatan telah ditetapkan untuk ensefalitis anti-NMDAR,
dan topik ini jarang diteliti di
literatur. Kurangnya standar ini menyebabkan tantangan dalam menyediakan
peduli. Dalam penelitian ini, kami mengumpulkan pengalaman menyusui tentang
imunoterapi
dan menyoroti keperawatan ensefalitis anti-NMDAR.
Method
Sebanyak 17 anak (6 laki-laki (35%) dan 7 perempuan (65%);
umur: 7 tahun; rentang usia: 2e13 tahun) yang didiagnosis menderita
ensefalitis anti-NMDAR stadium akut mulai bulan September 2014 sampai
November 2015 dimasukkan dalam penelitian kami. Analisis pencitraan
menunjukkan bahwa semua pasien tidak memiliki tumor. Pasien menjalani
imunoterapi lini pertama, yang terdiri dari imunoglobulin intravena
(IVIG, 1 g / kg / hari selama 2 hari) disertai dengan highdose
terapi denyut nadi metilprednisolon (HDMP) (15e30 mg / kg /
hari selama 3 hari), diikuti prednisolon oral (2 mg / kg / hari),
Dosis yang kemudian diruncingkan. Pasien secara bersamaan
menerima terapi adjunctive (mis., obat antipsikotik,
terapi cairan, dan terapi gastroprotektif). Rehabilitasi dan
oksigenasi hiperbarik digunakan untuk meningkatkan pemulihan. Itu
informasi dan pengobatan pasien dicantumkan pada Tabel 1, dan
Gejala klinis di rawat inap ditunjukkan pada Gambar 1A.

Intervensi
Evaluasi dan persiapan pra-administrasi
Riwayat pengobatan, transfusi, dan reaksi obat yang merugikan
(ADR) pertama diperiksa secara menyeluruh. Kemudian, pembuluh darahnya
dinilai (yaitu, situs sendi harus dihindari; lurus dan erromenus
pembuluh harus dipilih), dan kateter vena perifer
(PVC) dimasukkan. Indeks, seperti gula darah mikro (MBS) dan
Data n (%). Distribusi semua kasus dengan rasio menurut jenis kelamin berbeda
bisa dicantumkan sebagai barang. Wanita dengan 65% jelas lebih banyak
dibanding pria. Tidak ada
tumor yang mendasari 94% kasus memiliki antibodi anti-NMDAR positif di CSF.
EEG dari
semua kasus disajikan abnormal. Gejala awal yang didominasi oleh
gejala kejiwaan Lebih dari separuh pasien mengandalkan pemberian makan
hidung.
Reseptor anti-NMDAR, anti-N-metil-D-aspartat; CSF, cairan serebrospinal; EEG,
electroencephalography; MRI, pencitraan resonansi magnetik; IVIG, intravena
imunoglobulin; HDMP, methylprednisolone dosis tinggi.

2.2.2. Intervensi keperawatan administrasi

IVIG diresapi dengan kecepatan 15 mL / jam pada 15 menit pertama dan
diatur menurut tatanan medis. Dalam durasi HDMP
infus, pemantauan elektrokardiogram kontinyu harus berlangsung 6 jam, pada
Kali ini, mengukur BP harus Q2h selama 3 kali dan kemudian Q4h untuk 2
waktu. Saat pengiriman HDMP selesai, pengukuran MBS pun
segera dilakukan pada 3 jam kemudian. Uji rutin urin
dilakukan pada 12 jam kemudian. Administrasi dihentikan sementara saat pasien
Suhu mencapai 38,5 C atau lebih tinggi. Pasiennya
hati-hati diamati untuk menentukan apakah gejala mereka diperparah
atau gejala baru muncul.
Pada akhir administrasi HDMP pertama dalam penelitian kami, satu
Pasien mempresentasikan tekanan darah meningkat (BP), mencapai hingga
140/100 mmHg (1 mm Hg 0,133 kPa). Hipotensor diberikan
lisan, dan frekuensi pemantauan BP meningkat. Setelah a
jam, pasien BP perlahan turun ke normal, dan kecepatannya
infus berkurang BP dipantau sekali per jam selama 6 jam
dalam terapi denyut nadi HDMP berikutnya. BP dipertahankan di Indonesia
kisaran normal.
MBS yang tercatat paling tinggi adalah 15 mmol / L, yang terdeteksi
pada satu pasien di akhir administrasi HDMP pertama
terapi denyut nadi Tanda-tanda vital itu normal. MBS kembali ke rumahnya
tingkat normal dalam waktu 6 jam, dengan hanya manajemen yang disempurnakan
diimplementasikan sebagai intervensi Kecepatan pemerintahan selanjutnya
diperlambat untuk mengendalikan MBS.
Sekitar 20 mL zat seperti kopi ditemukan
melalui hisap dengan menghubungkan tabung nasogastrik (NG) pada satu pasien
3 jam setelah akhir administrasi HDMP pertama. Hasil
Tes darah okultisme gastrik positif. Jadi, normal saline
irigasi perut dilakukan, diikuti dengan suntikan
trombin ke dalam perut dan pemberian vitamin k1.
Pasien dengan nutrisi parenteral berpuasa selama 6 jam. Suction via NG
Tabung dilakukan setiap 2 jam. Venoclysis dari simetidin adalah mengurangi
mania Pendarahan tidak kambuh dalam 6 h. Itu
Pasien dapat secara bertahap diberi sedikit dengan jumlah standar
makanan melalui tabung NG. Marzulene S diberi makan melalui tabung NG
30 menit sebelum makan. Akhirnya, terapi denyut nadi HDMP itu
selesai dalam 2 hari berikutnya.
Seorang pasien menunjukkan gejala manic yang parah
akhir dari venoclysis pertama methylprednisolone. Dia kemudian menjalani
terapi anti-manik, dan terapi denyut nadi HDMP
sementara dijeda. Setelah satu hari, methylprednisolone berada
dikelola sekali lagi, dan kecepatannya melambat. Itu
gejala akhirnya lenyap.
Untuk pasien dengan ADR, NP khusus ditugaskan untuk memberlakukan ketat
manajemen dan memberikan perawatan yang suportif.

2.2.3. Perawatan gejala neuropsikik

Pasien diberi ruang tunggal dengan jarak yang aman,
pencahayaan lembut, dan perawatan terkonsentrasi. Berbahaya, tajam, dan
barang yang memar / terluka itu dikeluarkan dari ruangan.
Spatulas (kasa berlapis multilayer), diastomotris, forsep lidah,
perangkat oksigen, perangkat isap disiapkan dan tetap tersedia
di samping tempat tidur. Saat kejang terjadi, oksigen kateter hidung
inhalasi segera dilakukan jika perlu. NP disediakan
sedasi, anti-manic, dan antiepileptic therapy sesuai dengan
perintah medis Midazolam diberikan dengan pompa injeksi
Saat kejang terjadi sering atau terwujud status epilepticus.
Kecepatan dorongan IV disesuaikan berdasarkan frekuensi dan
durasi kejang. BP dan respirasi dipantau secara ketat.
Penggunaan kapal secara rasional diprioritaskan. Flebitis terjadi dalam dua
pasien karena penggunaan midazolam jangka panjang. PVC tua itu
dilepas dan diganti dengan PVC baru. Kami mengamati eksternal itu
Penerapan krim perak hirudoid dan sulfadiazin adalah a
pengobatan yang efektif untuk flebitis.
Untuk pasien manik, situs penyisipan PVC diaplikasikan dengan
dressing transparan dan dibalut handuk tebal dan lembut
mencegah tabung jatuh dan menghindari luka bakar sikat. Handuk
Telah dihapus secara teratur untuk mengamati kulit lokal, pastikan vena
line patency, dan mengurangi kerusakan akibat ekstravasasi. Di
Beberapa kasus, menempatkan batasan anggota tubuh pada pasien manik
perlu, karena mereka rentan terhadap memar, jatuh dari
tempat tidur, dan ekstubasi diri. Sendi tungkai ditutupi
bantalan sebelum dibatasi Tangan dan kaki mereka berpakaian
dengan sarung tangan dan stoking elastis.
Kasur yang dibatasi digunakan untuk pasien dengan manik-manik berat
Kendalikan sendi secara selektif. Bagian bawah ekstrem dikendalikan oleh
menempatkan kain di seberang untuk menghindari tabrakan. Kami memastikan yang
kurus itu
prominences dilindungi oleh tambalan. Pasien memakai bantalan lutut

2.2.4. Perawatan pendukung lainnya

Ventilasi mekanis dilakukan dengan segera dan akurat
pada satu pasien menunjukkan hipoventilasi sentral. Pasien dengan
gangguan kesadaran diberi makan melalui tabung NG untuk melengkapi
Kebutuhan tubuh mereka. Selama tahap akut, sembilan pasien (54%) mengandalkan
pada NG makan. Mengingat gejala neuropsikiatrik,
Tabung lambung dipasang pada nasal ala, dan bagian luarnya
Tabung digulung sebagai bullet dan dipasang pada wajah untuk mengurangi
menarik
dan mencegah prolaps dan displacement.
Para pasien diberi pendidikan ekstensif mengenai mereka
terapi, rehabilitasi, dan hasil untuk membantu mereka mengatasi masalah
tersebut
takut dan putus asa Kognisi dan pelatihan dievaluasi secara dinamis
sedini mungkin untuk mempercepat promosi kognisi.
Pengobatan kolaboratif dilakukan. MRS digunakan berulang kali
selama perawatan dan pemulihan untuk mengevaluasi
perubahan di tingkat fungsional. Setelah dipulangkan, pasien
diawasi dan ditindaklanjuti untuk kembali ke rumah sakit secara reguler
check up

Diskusi
Semakin banyak kasus ensefalitis anti-NMDAR
dilaporkan di kalangan anak-anak, terhitung 40% dari semua kasus
[11,19]. Encephalitis anti-NMDAR menunjukkan gejala-gejala seperti dingin,
diikuti berbagai gejala neuropsikiatrik. Yang paling awal
Manifestasi pada anak adalah perilaku (65%) masalah dan kejang
(24%), yang tidak terjadi pada orang dewasa [7,11,20]. Titulaer dkk.
menemukan bahwa 87% pasien mempresentasikan neurologis, psikiatri,
mental, dan kelainan perilaku dalam 4 minggu [7]. Di kami
Penelitian, 17 pasien (100%) diwujudkan psikiatri dan menonjol
Disfungsi perilaku, 11 pasien (65%) menderita kejang,
dan 10 pasien (59%) telah mengubah tingkat kesadaran di
tahap akut
Mengingat tindakan farmakologis HDMP, infus cepat
akan mengakibatkan aritmia, kegagalan peredaran darah, dan bahkan jantung
menangkap. Dalam penelitian ini, empat kasus (24%) memiliki ADR pada HDMP
pertama
administrasi. NP khusus ditugaskan untuk mengatur secara ketat
pengobatan dan memberikan perawatan individual, yang secara signifikan
perawatan yang terkena Temuan ini menunjukkan bahwa lebih banyak perhatian
harus diberikan pada administrasi HDMP pertama. Anti-NMDAR
ensefalitis dapat dengan mudah menyebabkan komplikasi fatal, seperti sentral
hipoventilasi, bradikardia, dan status epileptikus [19,21].
Seorang pasien yang menunjukkan hipoventilasi sentral segera
diberi dukungan nafas Manajemen yang suportif, termasuk perawatan
dengan anti-epilepsi dan anti-psikotik, diperlukan [22,23].
Benzodiazepin sangat membantu untuk mengatasi insomnia dan kejang,
sedangkan stimulan efektif untuk hiperaktif dan impulsif
[5,24,25]. Injeksi terus menerus midazolam ke pasien dengan status
epileptikus dapat menyebabkan hipotensi, depresi pernafasan,
dan flebitis. Flebitis terjadi pada dua pasien di pemberian midazolam, namun
kasus ini efektif
pengobatan. Tidak ada kasus hipotensi atau depresi pernapasan
diamati.
Remisi bisa dioptimalkan melalui deteksi cepat juga
sebagai kerja sama yang agresif dan multidisiplin [11]. Hasil
menunjukkan bahwa rehabilitasi rawat inap dan rawat jalan lebih lanjut adalah
dibutuhkan [26]. Presentasi klinis anti-NMDAR pediatrik
ensefalitis biasanya mencakup penurunan fungsional fungsi motorik,
kognisi, dan perawatan diri. Dengan demikian, profesional rehabilitasi
harus mampu manajemen yang sedang berjalan [27]. Hiperbarik
Oksigenasi dapat melindungi terhadap disfungsi neurologis dan motorik
[28]. Dalam penelitian kami, dua pasien (12%) menjalani rehabilitasi,
dan individu yang memiliki gangguan kesadaran atau sedang
konsultasi rehabilitasi berkala yang serius. Enam
pasien (36%) menerima oksigenasi hiperbarik saat dirawat di rumah sakit.
Enam pasien (36%) memiliki rehabilitasi rawat jalan. Yang diterapkan
Strategi manajemen konsisten dengan rekomendasi
di dalam literatur. Semua pasien memilih imunoterapi lini pertama.
Meski beberapa siklus diimplementasikan pada sejumlah
individu, hasilnya menguntungkan kecuali satu kasus. Sebuah mRS
skor 0e2 dari 5 dianggap sebagai hasil yang baik [11]. Sekitar
80% pasien melaporkan hasil yang menguntungkan selama
tindak lanjut tahun kedua [7]. Dalam penelitian ini, 16 (96%) pasien
diindikasikan
hasil yang menguntungkan selama follow up enam bulan. Meskipun demikian, a
Studi sampel besar diperlukan untuk memverifikasi data.
Perawat memainkan peran kunci dalam meneliti, skrining, diagnosis,
pengobatan, tindak lanjut, dan rehabilitasi [9]. Gangguan kejiwaan,
kejang, episode manik, dan status epileptikus memang sulit
untuk perawat Dalam penelitian ini, fiksasi tabung NG dan tempat tinggal
Jarum bermanfaat untuk memfasilitasi terapi yang lancar dan
mengurangi tingkat ekstubasi yang tidak terencana. Untuk pasien manik,
Kendala elektif diperlukan untuk memastikan patensi garis vena
dan keamanan pasien. Tidak ada luka luar yang dilaporkan di bawah
perawatan yang elaboratif Y.-H. Guo mengemukakan bahwa tujuan pengobatan yang
ideal Pasien harus mencapai kondisi medis yang stabil, mencapai fungsional
tujuan, dan mencapai pelatihan keluarga yang baik [26]. Kami hati-hati
dilakukan pemberian obat, perawatan intensif, evaluasi rutin,
dan komunikasi yang erat dengan dokter dan keluarga untuk dipromosikan
kerjasama keluarga, mencegah komplikasi, membimbing rehabilitasi,
dan mempercepat perbaikan penyakit.
Encephalitis anti-NMDAR biasanya membutuhkan waktu berminggu-minggu atau
berbulan-bulan
rawat inap, bahkan termasuk tinggal lama dalam perawatan intensif
unit, menyoroti tantangan yang berbeda dalam pengelolaannya [29].
Dengan demikian, tim medis harus cukup diperlengkapi untuk mengelola
penyakit. Temuan penelitian kami dapat dijadikan pedoman untuk
tim medis. Meski demikian, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
pengendalian
studi, pengumpulan kohort, dan penyelidikan tindak lanjut jangka panjang