You are on page 1of 2

FI DE STARE GENERAL DE SNTATE

BUN VENIT N CABINETUL NOSTRU !

nainte de a discuta despre dorinele i necesitile dumneavoastr de tratamente stomatologice ne


sunt necesare datele personale, precum i situaia sntii generale. Sigurana dumneavoastr poate
depinde de completarea corect a acestui formular ! Toate acestea sunt utile pentru a ne cunoate i
pentru a v putea oferi un tratament cu risc minim pentru dumneavoastr.
Declaraia se face pe proprie rspundere i este certificat de semntur. Datele cuprinse n
declaraie sunt CONFIDENTIALE.
V mulumim, dr. Andrei Felicia

Nume: ................................................................................................................................................................
.....
Varsta:.................................................................................................................................................
Profesia:..............................................................................................................................................
Nr.
Telefon: .....................................................................................................................................................
Alergii medicamentoase: La ce
produse ? ................................................................................................................. DA / NU
Suntei n timpul unui tratament? DA / NU
Dac da, pentru ce
boal ? ............................................................................................................................................................
Boli cardiace: Insuficien cardiac DA / NU
Aritmii DA / NU
Angin pectoral DA / NU
By-pass DA / NU
Alte boli cardiace: .......................................
Boli circulatorii: Tensiune mare DA / NU
Tensiune mic DA / NU
Situaie post infarct DA / NU
Luai medicamente regulat ? Ce fel ? ............................... DA / NU
Alte boli circulatorii:....................................
Boli vegetative: Leinuri DA / NU
Boli endocrine: Diabet DA / NU
Glanda tiroid DA / NU
Alte boli endocrine DA / NU
Boli nervoase: Epilepsie DA / NU
Psihoza DA /NU
Schizofrenie DA/NU
Tulburari comportamentale : ADHD DA/NU
Depresie DA/NU
Anxietate DA/NU
Bipolaritate DA/NU
Tulburari spectru autist (TSA) DA/NU
Tulburari alimentare: Anorexie nervoasa DA/NU
Bulimie neervoasa DA/NU
Obezitate DA/NU
Tulburari neuronale cognitive: Alzheimer DA/NU
Dementa DA/NU
Delir DA/NU
Amnezie DA/NU
Boli sanguine: Hemofilie DA / NU
Anemie DA / NU
Sngerai ndelung n caz de tiere ? DA / NU
Facei uor hematoame (vnti) ? DA / NU
Alte boli sanguine DA / NU
Boli contagioase: Hepatita A / B / C/ D ? Cnd ? .............................. DA / NU
T.B.C. DA / NU
H.I.V. / SIDA DA / NU
Boli cronice respiratorii DA / NU
Dependene: Medicamente (ANTIBIOTICE) DA / NU
Alcool DA / NU
Tutun (cate tigari/zi) DA / NU
Droguri DA / NU
Afectiuni osteo-musculare: Osteoporoza DA/NU
Deformari ale coloanei DA/NU
Dureri musculare DA/NU
Trismus DA/NU
Gravid: Dac da, n ce lun : .............................. DA / NU
Ai avut vreo operaie chirurgical ? Ce fel ..................................................... ?
Vi s-au fcut transfuzii ? Cnd ..................................................... ?
Ai mai avut tratamente stomatologice ? (extracii, anestezii, etc. ?) .........................
La tratamentele, anesteziile stomatologice anterioare au aparut accidente sau incidente?
- de exemplu au aprut: lein, grea, alergii, altele.

Ultimul set de analize de sange a aratat: (data ..........................................):


Nr. Trombocite:
Nr. Leucocite:
Nr. Hematii:
Hemoglobina:
Glicemia:
Calciu:
INR:
Colesterol:

CERTIFIC C AM CITIT I NELES PE DEPLIN CELE DE MAI SUS I DECLAR C DATELE FURNIZATE DE MINE
N ACEST FORMULAR SUNT ADEVRATE I COMPLETE. MI ASUM RESPONSABILITATEA PENTRU ORICE
INCIDENTE SAU COMPLICAII CARE POT APREA N EVENTUALITATEA C ACESTE DATE SUNT FALSE SAU
INCOMPLETE.

DATA SEMNTUR PACIENT

You might also like