Professional Documents
Culture Documents
a Lartrite reumatoide
Angela Del Rosso
Susanna Maddali Bongi
Indice dell'articolo
EPIDEMIOLOGIA
EZIOPATOGENESI
ISTOPATOLOGIA
QUADRO CLINICO
O Esordio della malattia
O Manifestazioni articolari
O Manifestazioni extrarticolari
VARIANTI CLINICHE
ESAMI BIOUMORALI
ESAME DEL LIQUIDO SINOVIALE
ESAMI STRUMENTALI
DIAGNOSI
DECORSO E PROGNOSI
TERAPIA FARMACOLOGICA
O Farmaci sintomatici
O Farmaci di fondo (DMARDs)
EPIDEMIOLOGIA
EZIOPATOGENESI
La causa dellAR sconosciuta. Attualmente si ritiene che la malattia inizi
dallinterazione di fattori genetici e ambientali.
Pi di 30 regioni genetiche del sistema HLA sono associate con lAR. I portatori
degli alleli HLA-DRB1 condividono un motivo comune, noto come lepitopo
comune, collegato a un aumento del rischio relativo di sviluppare AR di circa 4-
5 volte.
Gli agenti infettivi sono stati sospettati a lungo come potenziali fattori scatenanti per
lAR. Il virus di Epstein-Barr, il parvovirus B19 e i retrovirus sono stati studiati, ma i
dati che possano identificare un agente virale quale agente eziologico mancano.
Gli anticorpi diretti contro i Peptidi Citrullinati Ciclici (anti-CCP) sembrano essere
implicati nella patogenesi dellAR e legati a modificazioni post-traduzionali negli
alleli HLA-DRB1, portatori dellepitopo comune. Si suppone che gli antigeni
subiscano le modificazioni post-traduzionali dellaminoacido arginina in citrullina.
Ci permette la formazione degli anti-CCP.
Il fattore ambientale meglio studiato per lAR, cio il fumo, sembra essere un fattore
di rischio per la malattia CCP-positiva, in particolare nel contesto della positivit per
gli alleli con lepitopo HLA-DRB1 condiviso.
ISTOPATOLOGIA
QUADRO CLINICO
In circa un terzo dei casi lAR esordisce come una mono-oligoartrite, con
interessamento di una o poche articolazioni, specialmente ginocchio, caviglia, polso o
piccole articolazioni della mano.
LAR pu esordire pure con mialgie, pi o meno diffuse, talora intense, che
precedono di alcuni mesi linsorgenza dellartrite con un quadro simile a quello della
sindrome fibromialgica.
Manifestazioni articolari
Nella maggior parte dei casi lAR una poliartrite in cui potenzialmente tutte le
articolazioni diartrodali sono colpite. In genere ha un andamento centripeto: lartrite
si manifesta dapprima alle piccole articolazioni delle dita delle mani, Interfalangee
Prossimali (IFP) e Metacarpofalangee (MCF) e dei polsi, e alle Metatarsofalangee
(MTF) e IFP delle dita dei piedi, e quindi alle articolazioni pi prossimali. Anche le
articolazioni Temporo-Mandibolari (TM) e cricoaritenoidee vengono talora colpite.
Mani e polsi. Sono colpiti frequentemente e gravemente. A livello delle dita, sono
interessate le IFP e le MCF, mentre le articolazioni Interfalangee Distali (IFD) sono
colpite raramente. A causa dellinvasivit del panno sinoviale, sono compromesse
tutte le articolazioni comunicanti; a livello del polso, vengono lese le articolazioni
intercarpiche, la radio-carpica, la radio-ulnare, le carpo-metacarpali e le
intermetacarpali. Il polso risulta, perci, spesso tumefatto, cos come le articolazioni
MCF e le IFP.
In queste ultime sedi la flogosi provoca la tipica tumefazione fusata del dito.
Limpegno tenosinovitico aggrava il quadro sintomatico e compromette
maggiormente la funzionalit articolare. Un altro segno caratteristico dellAR
latrofia dei muscoli interossei.
Figura 3 Artrite delle MCF con sublussazione dorsale delle teste metacarpali.
Figura 4 Artrite delle MCF con iniziale deviazione delle dita a colpo di vento.
Tale adduzione sinstaura per la retrazione del muscolo adduttore del pollice. Lo
squilibrio secondario dei muscoli estrinseci pu determinare uniperestensione della
MCF. Pu conseguire anche la flessione dellIF (pollice a zeta invertito).
La tumefazione del collo del piede, specie a livello del malleolo esterno, dovuta
infatti allinteressamento dellarticolazione sottoastragalica, che si manifesta con
dolore alla volta plantare, accentuato nei movimenti di torsione del piede e con
impossibilit a camminare su terreni sconnessi. Il coinvolgimento delle articolazioni
sottoastragaliche pu portare alla deformit in valgodel retropiede.
Possono essere interessate anche altre articolazioni del tarso (tra astragalo e scafoide,
tra calcagno e cuboide e tra scafoide e cuneiformi), con conseguenti collasso
dellarco longitudinale e piede piatto.
Linstabilit delle MTF, col conseguente scivolamento laterale dei tendini dei flessori
ed estensori, provoca il valgismo dellalluce ela lussazione fibulare delle dita.
Quando la V MTF non devia, tali alterazioni conferiscono il tipico aspetto
triangolare allavampiede reumatoide.
Articolazioni coxofemorali. Sono colpite nel 25-30% dei casi di AR, spesso
bilateralmente e in fase tardiva. Il loro interessamento potenzialmente invalidante. Il
tipico dolore danca localizzato in sede inguinale, sirradia alla faccia anteriore
della coscia fino al ginocchio e posteriormente interessa i glutei. Il dolore, gi
presente a riposo, intenso nella posizione eretta e durante la deambulazione. La
compromissione iniziale riduce lescursione articolare soprattutto a carico della
rotazione interna e dellabduzione. Pu concomitare una borsite trocanterica. In
stadio avanzato, i fenomeni distruttivi sinoviali possono causare la protrusione
dellacetabolo.
Non rara anche la possibilit che si formi una tumefazione a livello popliteo (cisti
di Baker) per laumento di pressione intrarticolare, che, durante il movimento, pu
fare erniare la membrana sinoviale. Le cisti possono causare limitazione del
movimento di flesso-estensione del ginocchio, comprimere vasi venosi con
conseguente edema da stasi agli arti inferiori, infiltrarsi tra i muscoli del polpaccio,
dove possono rompersi provocando dolore e tumefazione, simulando una
tromboflebite.
Rachide. Il rachide non viene quasi mai colpito dallAR. Nel 30% dei casi fanno
eccezione le prime articolazioni della colonna cervicale e, in particolare, le diartrosi
tra latlante e il dente dellepistrofeo: larticolazione della parte posteriore dellarco
dellatlante con la faccia articolare anteriore del dente dellepistrofeo, larticolazione
della faccia articolare posteriore del dente con il legamento trasverso dellatlante e le
articolazioni interapofisarie. La sinovite a tali livelli causa di usura dei tessuti
articolari (ossa e parti molli) che determina nel tempo la comparsa di lassit
legamentose, fino alla rottura del legamento trasverso, e di erosioni con conseguenti
dislocazioni ossee. In questa sede, per la loro particolare gravit, vanno ricercate con
radiografie, TC e RM:
A livello del rachide dorsale e lombare si pu riscontrare una sinovite a livello delle
articolazioni diartrodali tra le faccette articolari posteriori, in genere concomitante a
discoartrosi allo stesso livello. Inoltre non raro il cedimento del soma
vertebrale come conseguenza dellosteoporosi secondaria allAR e della terapia con
corticosteroidi.
Manifestazioni extrarticolari
Sono presenti soprattutto in pazienti con AR sieropositive al FR e possono creare un
notevole polimorfismo clinico.
Cute
Noduli sottocutanei. Presenti nel 20-40% dei soggetti con AR, sono duri, non
dolenti, mobili. Sono presenti nelle zone sottoposte a microtraumi e pressione,
soprattutto sul lato ulnare dellavambraccio, in prossimit dei gomiti, sulle tuberosit
ischiatiche, sulle dita e sul dorso delle mani.
A causa della terapia con steroidi, inoltre, la cute dei soggetti con AR spesso sottile,
fragile, atrofica e ricca di ecchimosi.
Sistema cardiocircolatorio
Pericardio. La pericardite sintomatica rara, ma con lecocardiografia un
versamento di piccole dimensioni o un ispessimento dei foglietti pericardici
dimostrabile nel 30-50% dei casi.
Endocardio. Di rado noduli reumatoidi possono localizzarsi a livello endocardico e
determinare alterazioni valvolari.
Miocardio. Un interessamento miocardico pu essere secondario alla presenza di
noduli, di vasculite oppure a deposizione di sostanza amiloide nel contesto del
muscolo cardiaco. Spesso asintomatico, solo sporadicamente la miocardiopatia pu
causare scompenso cardiaco. Lelettrocardiogramma pu rilevare anomalie del ritmo,
dovute a lesioni reumatoidi miocardiche a livello del sistema di conduzione.
Occhi
Xeroftalmia e cheratocongiuntivite secca. Sono le manifestazioni pi frequenti,
dovute al coinvolgimento delle ghiandole salivari tipico della sindrome di Sjgren.
Episclerite. linfiammazione superficiale della sclera, che provoca dolorabilit
dellocchio e si risolve con terapia steroidea topica.
Sclerite. Infiammazione profonda della sclera, dovuta a vasculite, che pu causare
la perdita della vista, caratterizzata da rossore allocchio, intenso dolore,
lacrimazione, fotofobia e deficit del visus. Colpisce entrambi gli occhi nel 70% dei
casi; la sclerite anteriore la pi comune, aggressiva, pu portare a necrosi e ad
assottigliamento sclerale. Nei casi pi gravi, si pu giungere alla perforazione della
sclera (scleromalacia perforans). Talvolta la cheratite, che comporta offuscamento
visivo, arrossamento e dolore, pu associarsi alla vasculite.
Apparato urinario
Rene. Frequente il coinvolgimento di origine iatrogena (ciclosporina, FANS e sali
doro). Di rado il rene colpito da vasculite e amiloidosi. La microalbuminuria il
rilievo pi comune.
Sistema linfopoietico.
VARIANTI CLINICHE
ESAMI BIOUMORALI
Il 25-50% dei pazienti con AR presenta una moderata anemia da malattie croniche
(sideropenia, transferrina ridotta, ferritina normale o aumentata). Pu intervenire
anche unanemia sideropenica (in genere da sanguinamento gastrointestinale causato
dai FANS).
Alcuni pazienti con AR hanno leucocitosi (spesso causata dalluso degli steroidi),
mentre la presenza di leucopenia e/o piastrinopenia pu essere causata dal trattamento
con immunosoppressori. possibile osservare una piastrinosi correlata alle fasi di
attivit della malattia.
Nei pazienti con AR, il liquido sinoviale torbido, fluido (per la depolimerizzazione
dellacido ialuronico), il coagulo mucinico friabile e, se lasciato in provetta, per la
maggiore concentrazione delle proteine e dei fattori della coagulazione, pu
coagulare. La concentrazione di glucosio ridotta. Il numero di globuli bianchi
moderatamente aumentato (5-50.000 cellule/mm3) e, a fresco, possibile
visualizzare cellule con inclusioni citoplasmatiche periferiche rotondeggianti, i
cosiddetti ragociti.
ESAMI STRUMENTALI
Figura 9 Rx: osteoporosi iuxtarticolare: riduzione della rima articolare e erosioni baciate marginali a
livello della II MCF.
Figura 10 Rx: gravi erosioni al carpo e alle articolazioni IFP in corso di AR.
Lecografia una tecnica sempre pi utilizzata che consente dindagare non solo le
lesioni flogistiche dei tessuti molli periarticolari, come tendini, legamenti, muscoli,
nervi periferici e tessuto sottocutaneo, ma anche quelle articolari a carico della
sinovia, della capsula, della cartilagine e della corticale ossea. Nel paziente con AR
essa permette, infatti, di esaminare il panno sinoviale, la sede e lentit dei versamenti
e la presenza di erosioni ossee non ancora visibili allesame radiografico standard.
Altri esami, come la tomografia computerizzata e la RM, hanno, a causa dei costi
elevati, un utilizzo limitato allo studio di situazioni particolari, quali la
compromissione midollare conseguente alla patologia cervicale. A livello delle
articolazioni delle mani e dei polsi, la RM contrastata con il gadolinio identifica con
grande accuratezza la flogosi sinoviale, ledema dellosso subcondrale e le iniziali
erosioni, risultando, in casi selezionati, dinsostituibile utilit nella diagnosi precoce
di AR.
DIAGNOSI
A. Coinvolgimento articolare
1 grande articolazione 0
< 6 settimane 0
> 6 settimane 1
2. Interessamento delle MTF/MCF con test della compressione positivo (segno della gronda
o squeeze test).
tuttora dibattuto fino a quando si possa parlare di early arthritis (durata di malattia
di 12, 6 o addirittura 3 mesi), quando si possa differenziare lAR precoce dallartrite
indifferenziata e quando sia opportuno iniziare la terapia di fondo, anche aggressiva,
dellAR.
La diagnosi differenziale devessere posta con altre malattie reumatiche, quali artriti
sieronegative, artriti microcristalline, connettiviti, polimialgia reumatica,
fibromialgia, osteoartrosi.
Per valutare lattivit di malattia viene utilizzato il DAS28 (Disease Activity Score -
28), un indice composito raccomandato dallEULAR (European League Against
Rheumatism), che valuta il numero di articolazioni dolenti e quello di articolazioni
tumefatte (su 28 esaminate), la VES e lattivit globale di malattia o stato generale di
salute. Viene utilizzato per valutare la risposta al trattamento e per definire la fase di
remissione, definita tale con un punteggio < 2.6 mantenuto per almeno 2 mesi.
DECORSO E PROGNOSI
Non di rado la morte avviene per malattie iatrogene legate alluso dei FANS o
immunosoppressori, soprattutto infezioni e malattie renali e gastrointestinali.
TERAPIA FARMACOLOGICA
Dato che una terapia eziologica dellAR non pu esistere, lobiettivo della terapia
farmacologica quello di migliorare la sintomatologia e di rallentare levoluzione
della malattia fino a raggiungere una remissione duratura.
Negli ultimi dieci anni la strategia terapeutica ha capovolto gli schemi della
piramide terapeutica, secondo la quale la prima terapia da effettuare nei primi anni
di malattia era basata sul solo trattamento sintomatico. Le attuali strategie di
trattamento per lAR contemplano la somministrazione di DMARDS, da soli o in
combinazione, il pi precocemente possibile, in quanto la rapida soppressione di
attivit della malattia correlata alla riduzione del danno articolare radiologico
irreversibile. Il tight control (stretto controllo) una strategia di trattamento su
misura per ogni singolo paziente con AR, con lobiettivo di raggiungere una bassa
attivit o remissione di malattia entro un certo periodo di tempo. Il tight control deve
includere un monitoraggio attento e continuo dellattivit della malattia e
precocemente devono essere considerati, se necessari, aggiustamenti o cambi di
terapia.
Farmaci sintomatici
FANS. Vengono adoperati sin dalle fasi di esordio della malattia; attenuano la
sintomatologia dolorosa e riducono la flogosi articolare e la rigidit mattutina senza
modificare landamento della malattia. Il loro meccanismo dazione principale
linibizione della sintesi delle prostaglandine mediante linibizione della
ciclossigenasi (COX), lenzima che converte lacido arachidonico in prostaglandine. I
FANS con azione elettiva anti-COX-2, cio contro la ciclossigenasi indotta dalla
flogosi, hanno minori effetti indesiderati a livello gastrico e renale. Per migliorare la
tollerabilit gastrica di alcuni FANS consigliabile lassociazione con farmaci
protettori della mucosa gastrica.
I farmaci di fondo sono capaci di modificare landamento della malattia agendo sui
meccanismi patogenetici; costituiscono, pertanto, il cardine del trattamento
farmacologico dellAR. Sono identificati come immunosoppressori soprattutto per
il loro effetto soppressore sulla proliferazione dei linfociti T.
Farmaci citotossici.
Indice dell'articolo
RIABILITAZIONE DISTRETTUALE
RIABILITAZIONE GLOBALE
Come negli ultimi decenni invalso luso di trattare lAR sin dalle fasi pi precoci in
modo aggressivo, utilizzando farmaci di fondo e loro combinazioni, cos dovrebbe
esser fatto per la riabilitazione. Questa non devessere considerata come un ultimo
tentativo terapeutico, ma come un presidio da introdurre e programmare sin
dallesordio della malattia e da differenziare a seconda delle fasi e dellattivit
dellAR e dei distretti maggiormente colpiti, allo scopo di prevenire e limitare la
disabilit distrettuale e globale e migliorare quindi la qualit di vita del soggetto.
Gli scopi globali della riabilitazione nellAR sono la riduzione del dolore e la
prevenzione e il trattamento del danno nelle sedi articolari compromesse, la
rieducazione globale dellapparato locomotore, la prevenzione dei danni secondari a
distanza dovuti ad aggiustamenti posturali e gestuali di compenso.
RIABILITAZIONE DISTRETTUALE
impiegata soprattutto per le mani, che sono interessate precocemente e gravemente,
e per i piedi.
A livello dei piedi, dalle linee guida sono consigliate ortesi per le dita, solette plantari
e calzature personalizzate, al fine di ridurre le deformit digitali, di distribuire
uniformemente la pressione e il carico sulla pianta del piede e di migliorare la
mobilit articolare e la deambulazione.
Le ortesi plantari sono efficaci nelle fasi precoci sul dolore e sulla prevenzione della
disabilit 9
10 . Una review sullargomento, tuttavia, conclude che le ortesi plantari hanno effetti
positivi sul dolore del retropiede ma non sulla sua funzione, sono efficaci a breve ma
non a lungo termine, e non sulla metatarsalgia 11 . Una review pi recente conferma
lutilit delle ortesi soltanto sul dolore e non sulla disabilit 12 .
Fase acuta. In tale fase, per le mani, sono consigliati la mobilizzazione passiva, per
preservare la mobilit articolare e prevenire le retrazioni muscolo-tendinee e capsulo-
legamentose, e il linfodrenaggio 13 . Sono utilizzate anche alcune terapie
fisiche, come crioterapia e terapia antalgica (TENS Stimolazione Elettrica
Transcutanea dei Nervi , agopuntura), anche se non ci sono evidenze scientifiche
che ne supportino lefficacia 14 .
Secondo le linee guida, gli esercizi terapeutici per le mani devono essere eseguiti da
tutti i pazienti con AR, quindi anche in fase acuta. Gli esercizi isometrici e lo
stretching sono usati per mantenere la mobilit articolare, il tono muscolare e il
trofismo e per prevenire linsorgenza di contratture che potenzialmente precedono
deformit articolari e retrazioni capsulo-legamentose.
Le stesse modalit usate in fase acuta vengono impiegate per trattare articolazioni
particolarmente danneggiate.
Uno studio recente ha mostrato che pazienti con AR stabile sottoposti per 12 mesi a
esercizi personalizzati di stretching e rafforzamento per le mani, comparati a un
gruppo di controllo, miglioravano significativamente nella funzione della mano,
senza incremento del dolore e senza la comparsa di effetti avversi.
RIABILITAZIONE GLOBALE
Molteplici studi hanno rilevato miglioramenti della capacit aerobica, della forza
muscolare, della mobilit articolare e delle attivit di vita quotidiana in pazienti con
AR sottoposti a un programma di esercizio fisico dinamico 18 , senza che vi fossero
incrementi dellattivit di malattia e della sua progressione radiologica.
Anche negli studi che hanno valutato lefficacia degli esercizi di potenziamento (sia
isotonici che isocinetici) in corso di AR 19 si sono osservati miglioramenti
significativi in molti aspetti della malattia, nella qualit di vita e nel sonno, senza
peggioramento dellattivit di malattia 2021 .
Di recente, nei pazienti con AR stata dimostrata unazione sinergica tra esercizio
fisico e terapia con farmaci biologici su disabilit, affaticabilit e attivit di
malattia 22 .
nellAR gli esercizi in palestra, anche a elevata intensit e per tempi prolungati,
soprattutto nelle fasi precoci di malattia producono benefici senza aumentare il danno
radiografico e riacutizzare la malattia. Possono essere continuati in fase attiva.
Nellutilizzo degli esercizi dinamici comunque sempre consigliata cautela;
gli esercizi aerobici a moderata o alta intensit sono raccomandati come pratica di
routine nei pazienti con AR stabile (e risultano utili pure per eventuali comorbilit,
come ipertensione arteriosa, sindrome metabolica, obesit);
nellAR attiva e nellAR con grave compromissione articolare sono raccomandati
esercizi a bassa intensit;
gli esercizi globali a bassa intensit rispetto aquelli ad alta intensit danno
importante beneficio sul dolore (grado A in trial clinici randomizzati) e recano
benefici clinicamente rilevabili su dolore, tumefazione e funzione articolari e forza
muscolare.
Tali esercizi, eseguiti anche ad alta intensit e per periodi prolungati, sono consigliati
nellAR in particolare nei primi mesi di malattia. Sembra che apportino benefici
senza aumentare il danno radiologico n riacutizzare la malattia, e possono essere
mantenuti in fase attiva 23
24 .
Comunque, dato che la loro efficacia e la loro sicurezza devono ancora essere
valutate a lungo termine, nellAR ne consigliato lutilizzo con cautela.
Terapie mente-corpo. Sono interventi che ricorrono a una variet di tecniche atte a
favorire la capacit della mente di agire sulla funzionalit e sui sintomi del corpo, e
che permettono di trattare un paziente nella sua globalit. Gli effetti positivi delle
Terapie Mente-Corpo (TMC) non si esplicano soltanto sullapparato muscolo-
scheletrico, ma anche sullo stato emotivo del paziente, mediante la riduzione dei
meccanismi di potenziamento del dolore provocati dal disagio psicologico, frequente
nei pazienti con malattie reumatiche croniche, come appunto lAR 28 . Le TMC
consentono ai pazienti di avere un ruolo responsabile e attivo nel processo
riabilitativo nel suo complesso e risultano efficaci su parametri sia fisici che
psicologici nei pazienti con AR 29 .
In uno studio eseguito dal nostro gruppo su 66 pazienti con malattie reumatiche
croniche, 33 dei quali trattati con Metodo Ressguier (MR) (di cui 14 con AR) e 33
considerati come gruppo di controllo, il MR riduceva il dolore e lassunzione di
analgesici, migliorava la qualit di vita, il sonno e la qualit dei movimenti 32 .
Secondo la nostra esperienza, il MR pu essere utile anche quando non sono
utilizzabili altre metodiche riabilitative, come nellAR in fase attiva 33 .
Lo Yoga, nei pazienti con AR, percepito come un trattamento sicuro, adattabile alla
malattia, che permette il self-management 34 . Studi recenti hanno dimostrato
lefficacia di differenti programmi di Yoga su dolore, disabilit globale, qualit di
vita, depressione, equilibrio e forza di presa delle mani 3536
373839 .
Per quanto riguarda lefficacia del Tai Chi nellAR, un lavoro ha riveduto 45 studi
pubblicati sullargomento e ne ha presi in considerazione soltanto 5, di cui 2 trial non
randomizzati e 3 randomizzati. In uno di questi ultimi, il Tai Chi migliorava
disabilit, qualit di vita e depressione, mentre nei due studi che valutavano il dolore
come outcome il Tai Chi non dimostrava efficacia sulla riduzione del dolore
comparato con presdi educazionali unitamente a esercizi di stretching e attivit
usuale 40 . Quindi, non veniva raggiunta levidenza per raccomandare Tai Chi come
trattamento efficace nellAR. Tali risultati sono stati confermati da Wang (2008) 41 .
Due studi recenti, invece, hanno mostrato che il Tai Chi nei pazienti con AR migliora
la funzione fisica e il dolore, oltre alla consapevolezza corporea e al benessere
psicologico 424344 .
Nella riabilitazione dei pazienti con AR, le tecniche di riabilitazione globale possono
essere utilizzate in modo differente a seconda della fase di malattia.
Idrochinesiterapia
FASE POST-ACUTA TMC
Esercizi in palestra a bassa intensit
Uno studio condotto in Olanda ha rilevato che l80% dei pazienti con AR svolge
attivit fisica, prediligendo tra le attivit controllate quelle di gruppo e in piscina. Tra
le attivit individuali erano preferite le passeggiate e la bicicletta.
I pazienti con AR devono essere rassicurati a mantenere uno stile di vita attivo, ma
devono essere guidati nella gestione dellattivit fisica secondo la fase di malattia
Indice dell'articolo
VALUTAZIONE
TRATTAMENTO RIABILITATIVO
ECONOMIA ARTICOLARE
ORTESI O SPLINT
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
TRATTAMENTO POST-CHIRURGICO
TERAPIE FISICHE
La riabilitazione della mano non pu mai essere isolata, ma deve sempre far parte
della rieducazione dellintero arto superiore. Infatti, per il paziente reumatoide con
coinvolgimento delle mani pu risultare molto difficoltoso, o addirittura impossibile,
eseguire gesti semplici come prendere un oggetto, tagliare con un coltello, scrivere
ecc. senza mettere in atto una serie di aggiustamenti posturali dinamici di tutto larto
superiore e molto spesso di altri distretti corporei.
Landamento della patologia evolve verso le deformit del polso, della mano e delle
dita.
VALUTAZIONE
La valutazione comprende:
1. lispezione e la palpazione;
2. la valutazione del dolore;
3. la valutazione della rigidit articolare mattutina;
4. la valutazione dellescursione articolare (Range Of Movement, ROM);
5. la valutazione della forza di presa;
6. la valutazione della destrezza della mano;
7. la valutazione funzionale globale della mano;
8. la valutazione della sensibilit della mano;
9. la valutazione delle deformit articolari.
Quando si effettua una misurazione bisogna sempre tener presente che le articolazioni
prossimali a quella misurata possono suscitare variazioni significative del risultato.
6. La valutazione della destrezza della mano. Per valutare la destrezza della mano
il Moberg Pick-up test il test pi largamente diffuso, in grado di valutare anche
piccoli cambiamenti della funzionalit della mano (valuta il tempo impiegato a
raccogliere alcuni oggetti a occhi chiusi).
Si utilizzano:
il test di Weber, per individuare i deficit della sensibilit discriminativa;
il test di Semmes-Weinstein, che valuta la sensibilit cutanea con la pressione di una
serie di monofilamenti.
0: nessuna deformit;
1: instabilit legamentosa, accorciamento delle bandellette laterali o dei
muscoli intrinseci;
2: deformit riducibile attivamente;
3: deformit fissa o riducibile soltanto passivamente.
0: nessuna deformit;
1: presenza di deformit.
TRATTAMENTO RIABILITATIVO
La riabilitazione deve sempre essere eseguita rimanendo sotto la soglia del dolore e
deve tener presente laffaticabilit del paziente con AR, spesso importante. Gli
obiettivi principali del progetto riabilitativo sono la diminuzione della sintomatologia
antalgica, il recupero delle prese, la ridinamizzazione della mano in funzione del
gomito e della spalla nelle attivit quotidiane, il reinserimento del paziente nella
propria vita sociale con la minor disabilit possibile.
Tutti gli esercizi proposti vengono eseguiti in presenza del fisioterapista e poi eseguiti
a domicilio dal paziente con un protocollo di 30 minuti al giorno per 5 giorni alla
settimana.
Il rilascio miofasciale manuale o con lausilio di kinesiotaping, se lo stato della cute
lo consente, permette di allentare la pressione della fascia sui tessuti sottostanti dando
unimmediata sensazione antalgica e permette ai muscoli di detendersi. Le varie
tecniche di massaggio aumentano il flusso sanguigno ai muscoli e li rilassano. Il
massaggio aiuta anche a diminuire lo stress e ha un buon effetto psicologico sul
paziente.
Vengono proposte delle tabelle con la suddivisione delle ADL in lievi, moderate
e complesse e sinvita il paziente a eseguire solo quelle consigliate dal
fisioterapista.
ECONOMIA ARTICOLARE
facilitare la mobilizzazione;
prevenire le deformit;
compensare e supplire gesti quotidiani ormai divenuti impossibili.
Ai pazienti viene quindi insegnato come proteggere le proprie articolazioni e
soprattutto come risparmiare energie durante lintera giornata. Leconomizzazione
delle articolazioni malate pu essere ottenuta adottando movimenti alternativi che
riescano a sfruttare le articolazioni non compromesse dallAR, oppure modificandone
limpiego nelle varie attivit con riduzione delle sollecitazioni intrinseche, dei carichi
e delle resistenze e lutilizzo delle articolazioni soltanto nei loro piani anatomici
funzionali pi stabili.
1. protezione articolare;
2. rieducazione gestuale;
3. rieducazione posturale;
4. incremento delle capacit funzionali;
5. realizzazione di ortesi o splint.
Sinsegna al paziente a tenere sempre presente, nel corso della giornata, che:
Figura 6 a. Gesto che sovraccarica il bordo ulnare delle mani favorendo la deviazione ulnare delle dita. b.
Gesto corretto con redistribuzione del carico e mano allineata allavambraccio.
Figura 7 a. Gesto che sovraccarica il bordo ulnare delle mani favorendo la deviazione ulnare delle dita. b.
Gesto corretto con redistribuzione del carico e mano allineata allavambraccio.
Tale presa devessere sostituita con una presa digito-palmare, grazie a un adattamento
di fabbricazione artigianale o ad altri tipi di presa esistenti in commercio.
Figura 10 Lapriporta.
Abbottonarsi
Figura 17 Linfila-bottoni.
Igiene personale
I pasti
ORTESI O SPLINT
In tutti gli stadi e le fasi della malattia gli splint sono un sussidio terapeutico da
integrare con le altre cure fisioterapiche. Vanno confezionati su misura perch ogni
deformit ha la sua peculiarit anatomica, che lo splint deve supportare e vicariare,
adattandosi perfettamente alla mano e al polso del paziente.
Gli splint statici da riposo hanno per lo pi una funzione antalgica e di scarico di
unarticolazione infiammata (ad esempio splint per il polso o per il pollice).
Gli splint funzionali hanno lo scopo di vicariare una funzione mancante e permettono
delle prese funzionali utili allautonomia del paziente (ad esempio, il ricciolo per la
deviazione ulnare delle MCF).
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
Il polso viene trattato essenzialmente con tutori statici notturni del tipo resting
position (Fig. 19): modulo base-volare, con polso a 20-30 di estensione; le MCF
sono in flessione a 40, le Interfalangee Prossimali (IFP) leggermente flesse (10-20);
la prima commissura aperta. Il modulo base deve includere i dellavambraccio
per dare un buon sostegno.
Nelle fasi meno acute possibile alternare al resting position un tutore diurno
funzionale che, sostenendo il polso, permette le prese alle dita. uno splint dorso-
volare con pollice e dita liberi, testa ulnare stabilizzata dorsalmente per evitarne la
sublussazione, polso in leggera estensione e inclinazione ulnare di 10.
Sublussazione delle MCF e deviazione ulnare delle dita lunghe. Si presenta con
unevidente deviazione dal lato ulnare delle dita lunghe, associata a tumefazione delle
MCF e, spesso, a lussazione della prima falange (F1). Lipertrofia sinoviale delle
MCF provoca una distensione della capsula articolare; a questo punto i legamenti
collaterali si detengono con spostamento dellorifizio della guaina sinoviale dei
tendini flessori che causano lussazione volare della F1 e conseguenti stiramento e
dislocamento laterale dei tendini estensori. I muscoli estensori diventano flessori e
adduttori delle dita.
In fase iniziale, laddove non sia ancora presente la lussazione di F1, possibile
fabbricare uno splint diurno, detto ricciolo, per correggere la deviazione ulnare
delle dita nella flessione delle MCF (si pone un modulo volare sotto la testa delle
MCF con spinta dorso-radiale e appoggio dorsale delle alette su F1). uno splint
funzionale che permette di usare la mano in presa correggendo lo scivolamento dei
tendini estensori ulnarmente.
Non va utilizzato quando il polso instabile. Per la notte si confeziona uno splint di
polso del tipo resting position.
Nelle ADL, laddove vengano richieste delle prese che ulnarizzino maggiormente le
dita lunghe, si possono progettare delle ortesi su misura che supportino e sostengano
linclinazione eccessiva (a discapito della funzionalit) al fine di ottimizzare un
movimento e di rendere autonomo il paziente, ad esempio coadiuvando la presa del
coltello.
Figura 22 Ovalotto: splint per correggere liperestensione della IFP con tre punti di presa,volarmente IFP
e dorsalmente F1 e F2.
TRATTAMENTO POST-CHIRURGICO
Post-carpectomia
0-3 settimane dopo lintervento. Si esegue una mobilizzazione passiva delle dita in
flessione con ritorno attivo nello splint. Lo splint rimosso cautamente, per eseguire
gli esercizi col polso: estensione passiva di polso e flessione combinata delle dita;
flessione passiva di polso e dita per evitare la contrattura dei muscoli intrinseci.
3-4 giorno. eseguito il controllo della ferita e delledema. Splint statico notturno
di avambraccio, incluse le dita, in estensione e spinta radiale delle dita e splint
dinamico diurno con trazione sulla F1. Inizia ROM assistito nel tutore.
II settimana. Vengono iniziati la gestione delledema e della ferita nonch gli esercizi
di deviazione radiale.
Se il paziente ha una buona mobilit delle IFP, otterr meno ROM delle MCF. In tal
caso, si confezioner uno splint circolare per neutralizzare le IFP nelle prime 3-
4 settimane.
I ROM stimati sono: 45 flessione MCF II dito; 60 flessione MCF III dito; 70 MCF
IV e V dito.
TERAPIE FISICHE
Per quanto riguarda il trattamento fisico, a tuttoggi non vi sono evidenze scientifiche
che ne raccomandino lutilizzo. Tuttavia, un recente studio ha dimostrato nel paziente
con AR lefficacia degli ultrasuoni, adoperati per il loro effetto antalgico e
antiflogistico, unitamente alla fisiochinesiterapia.