ACN

A) INTRODUCCIN
Las enfermedades de la piel constituyen aproximadamente el 7% de las consultas ambulatorias. El
mdico de familia, el clnico y el pediatra general son consultados muy frecuentemente por estos
trastornos. En los EE.UU., los mdicos de atencin primaria (MAP) reciben el 66% de las consultas por
problemas de la piel y los dermatlogos el 33%. Por lo general, la formacin de los MAP, tanto para el
diagnstico como para el tratamiento de las hematopatas, es deficitaria. Cuando un MAP ve una
lesin en la piel, suele sentirse inseguro y tiende a indicar un tratamiento de amplio espectro
(habitualmente una crema) con la idea de que, si el paciente no responde, deber consultar con el
especialista.

Es interesante destacar que los problemas dermatolgicos que ven los MAP y los dermatlogos son
esencialmente los mismos. Hay 20 entidades que representan el 72% de las consultas: acn, verruga
comn, micosis, dermatitis por contacto, dermatitis atpica, dermatitis seborreica, psoriasis,
queratosis actnica, queratosis seborreica, epitelioma basocelular, nevo pigmentario, roscea,
alopecia, urticaria, dishidrosis, ectoparsitos (sarna y piojos), pitiriasis rosada de Gibert, herpes
simple, infecciones virales e infecciones bacterianas.

Consideramos que existen varias razones por las cuales los mdicos de familia tendemos a estar poco
formados para manejar los problemas de la piel:
a) En la Facultad y en la formacin de postgrado de los MAP se jerarquizan las enfermedades
importantes como la hipertensin y la diabetes, en desmedro de las entidades banales como el
acn y las micosis superficiales. Sin embargo, los pacientes que ve el MAP muchas veces estn ms
preocupados por estas entidades que por aqullas;
b) La educacin mdica que reciben los MAP est dada habitualmente por dermatlogos. stos suelen
considerar que los problemas de la piel deberan ser tratados por el especialista, por lo que dictan sus
clases con el objetivo de que el MAP slo aprenda a reconocer las distintas entidades clnicas, pero no
aportan herramientas para su correcto manejo;
c) La mayora de los pacientes reconocen al dermatlogo como al mdico ms capacitado para
resolver los problemas de la piel y
d) A muchos MAP no les gusta, o no les interesa, o no saben, o no se sienten capacitados para tratar a
los pacientes con enfermedades de la piel.

Consideramos (es parte de la filosofa de la Medicina Familiar) que el mdico de familia debe
ocupar un rol central en el manejo de los problemas prevalentes de salud y que, por consiguiente,
debera estar entrenado para diagnosticar y manejar las dermatosis ms frecuentes ya que esto lo
acerca al paciente. Tambin consideramos (y esto tambin es parte de la filosofa de la Medicina
Familiar) que el paciente tiene derecho a ser atendido por el profesional ms idneo para resolverle
su problema.

Teniendo en cuenta este contexto, hemos elegido desarrollar en este captulo slo tres entidades
prevalentes, profundizando en cada una de ellas aspectos vinculados con las dificultades diagnsticas
y las herramientas de manejo para que el mdico de familia se sienta cmodo y seguro cuando
atiende a estos pacientes.

En la teraputica dermatolgica se utilizan mucho las recetas magistrales (RM). En este captulo
mencionamos algunas de ellas para que el mdico de familia pueda utilizarlas si lo desea. La decisin
de indicarlas depender del contexto.

B) OBJETIVOS
1. Destacar la importancia de algunos conceptos tiles para el diagnstico y el manejo del acn, las
micosis y las dermatitis.
2. Proveer herramientas prcticas y estimular el manejo por parte del mdico de atencin primaria de
las entidades mencionadas.
3. Reconocer las dificultades e indicaciones de consulta con el especialista.

C) CONTENIDOS
1. Acn vulgar.
2. Micosis superficiales.
3. Dermatitis o eccema.

1. ACN VULGAR
GENERALIDADES
El acn vulgar (acn de la adolescencia) es uno de los trastornos ms frecuentes de la piel y afecta a
casi el 85% de la poblacin de entre 12 y 25 aos. Existen otras variedades de acn, pero son mucho
menos frecuentes y no sern desarrolladas en este contenido. El acn tiene un importante
componente hereditario. Su pico de incidencia es a los 14 aos en las mujeres y a los 16 en los
varones, en quienes es ms frecuente y severo. Su presentacin clnica no ofrece dificultades
diagnsticas ni para el mdico ni para el paciente. Contribuye en forma significativa a problemas del
mbito psicosocial como depresin, ansiedad y aislamiento. El manejo exitoso del acn es, por lo
tanto, de vital importancia para la prctica del mdico de familia.

Las lesiones del acn se desarrollan a partir de una estructura denominada unidad pilosebcea. La
misma est formada por la asociacin de las glndulas sebceas con el folculo piloso.

El acn vulgar es un trastorno crnico de la unidad pilosebcea que ocurre principalmente en la cara,
la espalda y el pecho. stas son las reas de mayor densidad de unidades pilosebceas. La
etiopatogenia es la siguiente: los andrgenos estimulan la produccin de sebo que, a su vez,
determina que prolifere un germen anaerobio que forma parte de la flora normal: el
Propionibacterium acnes. ste desdobla el sebo en glicerol y cidos grasos, que seran los
responsables de la hiperqueratinizacin (sobrecrecimiento de la epidermis) y del impedimento de la
descamacin del epitelio folicular. Este proceso lleva a la formacin de tapones y a la inflamacin,
representados clnicamente por comedones y ppulas eritematosas. El P. acnes puede causar una
respuesta inflamatoria que lleva a la formacin de pstulas y, si se produce una respuesta exagerada,
de
quistes y ndulos.

Algunos autores consideran que el acn no es una enfermedad sino un proceso normal del desarrollo
con funciones relacionadas con un sistema de comunicacin olfativo subconsciente de la especie
humana. Se desconoce por qu mejora en casi todos los pacientes hacia los 20 aos y desaparece
antes de los 25 aos, teniendo en cuenta que la produccin de sebo sigue siendo la misma y el P.
acnes no desaparece de la superficie de la piel (slo el 1% de los hombres y el 5% en las mujeres
tiene acn a los 40 aos).

La lesin elemental del acn es el comedn. ste consiste en un folculo pilosebceo taponado por
sebo. Los comedones pueden ser cerrados (puntos blancos) o abiertos (puntos negros). El color
negro de los puntos negros es debido a la melanina y no est relacionado con la suciedad, como
suele creerse. Hay pacientes con acn que no tienen puntos negros. Los puntos blancos son los que
ms tendencia tienen a transformarse en ppulas y pstulas.

Las ppulas son lesiones inflamatorias, sobreelevadas, de color rojo (granitos) que varan de tamao,
consistencia e intensidad del eritema. Las pstulas son ppulas con pus. Los ndulos son estructuras
profundas que tienden a permanecer dos meses antes de resolverse espontneamente. Los quistes
son poco frecuentes pero pueden ser muy grandes. Los comedones, ppulas, pstulas y ndulos
resuelven solos, sin dejar marcas mientras que los quistes evolucionan dejando una cicatriz.

El diagnstico del acn es clnico. Puede clasificarse en: Grado I: slo hay comedones, Grado II: hay
comedones y ppulas, Grado III: hay comedones, ppulas y pstulas y Grado IV: aparecen, adems,
ndulos o quistes. Los grados II y III pueden unificarse con el concepto de: acn inflamatorio.

Fotos de acn (ver ltima pgina):

foto 1) Acn grado I. Se evidencian muchos comedones en la frente y slo algunas ppulas;
foto 2) Acn grado II. Ppulas eritematosas en la frente. Tambin se evidencian algunos comedones;
foto 3) Acn grado III. Pstulas y algunas ppulas eritematosas;
foto 4) Acn grado IV. Ndulos y quistes profundos.

Evaluacin de los pacientes con acn

La entrevista del paciente con acn debera enmarcarse en los principios desarrollados en el captulo
de Adolescencia, de PROFAM. El mdico de familia puede ocupar un lugar importante en el manejo
de estos pacientes ya que conoce a la familia y al paciente. Si bien el acn es una entidad benigna,
puede ser devastador desde el punto de vista psicosocial. H ay evidencia de que la gravedad del acn
es un factor de riesgo para el suicidio en los adolescentes y que los individuos con acn tienen ms
incidencia de desempleo.

Como el acn es una enfermedad benigna y autolimitada muchos mdicos no la jerarquizan dentro
de su prctica clnica. Sin embargo, si no se trata correctamente puede dejar cicatrices emocionales
y en la piel que pueden durar toda la vida. Por eso, el aspecto ms interesante de la evaluacin del
acn es determinar cunto le preocupa la enfermedad al paciente.

Para evaluar cunto preocupa el acn (y, en consecuencia, cun agresivo ser el tratamiento) es
necesario usar preguntas indirectas del tipo: quin est ms preocupado por el acn, vos o tus
padres?, alguna vez no saliste

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