A s m a

A) I N TR OD U C C I N

El asma representa alrededor del 5% de las consultas de un mdico de atencin ambulatoria.

A pesar de los avances en el conocimiento de su fisiopatologa y en la teraputica, muchos pacientes siguen sin
recibir el tratamiento adecuado.

El mdico de familia ocupa un lugar fundamental en el diagnstico, manejo, tratamiento y educacin

de los pacientes asmticos.

B) OB JETIVOS

1 Conocer la epidemiologa, fisiopatologa, clasificacin y presentacin clnica del asma.

2 Evaluar correctamente a los pacientes.
3 Manejar la forma aguda y crnica del asma en las distintas etapas de la vida.

C) CONTENIDOS

1 Generalidades
2 Evaluacin del paciente
3 Farmacologa del asma
4 Manejo del asma

49
1
G E NE R A L I D A D E S

Definicin

El asma es una enfermedad crnica con exacerbaciones agudas. Se caracteriza por presentar
hiperreactividad bronquial e inflamacin crnica de la mucosa respiratoria, con crisis de obstruccin
reversible de la va area.

Epidemiologa

La prevalencia de asma en la prctica ambulatoria es del 5% en los adultos, del 10% al 15% en los nios y del
0.4% al 1.3% en las embarazadas. Su incidencia est aumentando, principalmente en los nios y en los adultos
jvenes. En los nios, el asma representa la enfermedad crnica ms frecuente, es uno de los motivos ms
habituales de internacin y causa el 23% de los das de ausentismo escolar. En una guardia general, el asma
representa el 0.5% de las consultas, de las cuales aproximadamente el 20% al 30% requieren internacin. Hay
ms consultas en guardia en los horarios nocturnos, ya que las crisis suelen ser ms severas por la noche. Una
vez dada el alta de la guardia, entre el 20% y el 30% de los pacientes recaer en las 48 horas subsiguientes.

El asma es una entidad muy prevalente.

El tratamiento del asma, tanto en su fase aguda (crisis asmtica) como crnica, ha mostrado un importante
avance en los ltimos aos. Sin embargo, la mortalidad de la enfermedad ha aumentado, principalmente en los
nios, ancianos y pacientes de clases sociales bajas. Se postulan diversos motivos para explicar el aumento de
la mortalidad por asma: cambios en el medio ambiente, polucin ambiental, mala relacin mdico paciente,
retardo en la consulta, familias disfuncionales, subutilizacin de corticoides en las crisis graves, automedicacin,
falta de accesibilidad al sistema de salud, efectos adversos de la medicacin recibida y mala evaluacin de la
gravedad de las crisis por parte del mdico y/o del paciente.

El asma an sigue siendo una enfermedad mortal. El 54% de estas muertes ocurre fuera del hospital.
Se considera que las causas ms importantes que explican la dificultad para disminuir la mortalidad
por asma son las dificultades para acceder al sistema de salud y la escasa educacin de los pacientes.

F a c to re s d e r i e s g o p a r a e l d e s ar ro l l o d e a s m a

Se postulan varios factores de riesgo para desarrollar asma: a) Gentico : cada vez hay mayor evidencia que
demuestra el fuerte componente gentico que tiene el asma. El riesgo de desarrollar la enfermedad es del 6.5%
si un progenitor es asmtico y se eleva al 63.6% si ambos padres son asmticos. Existe una asociacin de asma
en el 20% de los gemelos monocigotos contra solo el 4% de los dicigticos. Por otra parte, la prevalencia de
asma es mayor en pacientes con antecedentes personales o familiares de atopa, rinitis crnica, urticaria o
eccema; b) Antecedentes de la infancia : el bajo peso al nacer, el tabaquismo pasivo y las bronquiolitis por

50
virus sincicial respiratorio durante los dos primeros aos de vida (principalmente si requirieron internacin)
representan importantes antecedentes para el desarrollo de asma. Por otra parte, numerosos estudios postulan
que la lactancia materna constituye un efecto protector contra el desarrollo de la enfermedad (este efecto
podra estar relacionado con el menor nmero de infecciones respiratorias de los nios alimentados a pecho);
c) Factores externos : el tabaco y la polucin ambiental son factores importantes en el desarrollo y en la
morbilidad del asma.

Debido a que el asma tiene un fuerte componente hereditario que es, por el momento, imposible
evitar, las estrategias de prevencin deberan centrarse en la promocin de la lactancia materna y en
la lucha contra la polucin ambiental y el tabaquismo (los nios cuyas madres fuman ms de diez
cigarrillos por da tienen el doble de riesgo de desarrollar asma comparados con los hijos de madres
no fumadoras).

Fisiopatologa

Los tres componentes principales de la fisiopatogenia del asma son: la hiperreactividad bronquial, la
inflamacin crnica de la mucosa y la obstruccin reversible de la va area.

La hiperreactividad bronquial es uno de los componentes esenciales del asma y est presente en todo paciente
asmtico (en forma crnica ), incluso cuando est asintomtico. Debe entenderse como una cualidad intrnseca
del rbol bronquial de los asmticos, que implica que este sea ms sensible, es decir, se contraiga y, por ende,
ocurra broncobstruccin, ante numerosos estmulos. La hiperreactividad bronquial provoca una infiltracin
inflamatoria crnica de la mucosa de la va area. La broncobstruccin es uno de los fenmenos ms conocidos
de los pacientes asmticos. Sin embargo, no est presente en todo momento sino que ocurre particularmente
durante la fase aguda de la enfermedad (crisis). La obstruccin determina una reduccin de los flujos y los
volmenes espiratorios debido al aumento de la resistencia de la gran va area y el cuadro puede abarcar,
segn su gravedad, desde la glotis hasta la pequea va area. Fuera de las crisis, los pacientes con asma leve y
moderada generalmente no tienen obstruccin y, si la tienen, esta es leve y se localiza solo en la pequea va
area. Existe una variacin circadiana normal de los flujos respiratorios. Por la noche, se registran los menores
flujos espiratorios debido al predominio del tono parasimptico (broncoconstrictor). Este fenmeno explica
que las exacerbaciones nocturnas del asma sean las ms severas.

La fisiopatogenia del asma debe entenderse como la constante interaccin de dos fenmenos crnicos
(hiperreactividad bronquial e inflamacin crnica) y uno agudo (broncobstruccin reversible de la va
area). Hay una relacin directa entre el grado de hiperreactividad bronquial y el grado de inflamacin
de la va area. La exacerbacin nocturna del asma es tan comn que la ausencia de empeoramiento
nocturno debera hacer pensar en otro diagnstico.

Etiologa

La etiologa del asma es multifactorial pero, a los fines prcticos, conviene entenderla como una entidad de
base gentica que requiere ciertos estmulos para desencadenarla. Existe una clasificacin etiolgica del asma
que no es muy til en la prctica pero que vale la pena conocer ya que muchos textos an se siguen refiriendo
a ella:

51
a) Asma extrnseca : clsicamente se la conoce como asma alrgica, ya que las crisis se desencadenan ante la
exposicin a alergenos y estn mediadas por la inmunoglobulina E (IgE). Tiene un importante componente
hereditario y suele comenzar en la infancia (aunque puede hacerlo a cualquier edad). Estos pacientes suelen
tener, adems, otras alergias como rinitis crnica, urticaria y eccema. El asma extrnseca suele mejorar con el
progreso de la edad del paciente.

b) Asmaintrnseca: estos pacientes tienen hiperreactividad bronquial en forma crnica ante mltiples estmulos
como las infecciones virales de la va area, los factores emocionales, los irritantes inhalatorios, los
antiinflamatorios y el ejercicio. Puede comenzar a cualquier edad y no est mediada por IgE. Las crisis suelen
ser ms severas que las del asma extrnseca, de duracin prolongada y con remisiones parciales y recadas.

Muchos autores opinan que estos dos tipos de asma representan la misma patologa en distintos
estadios.

Adems de la clasificacin en extrnseca e intrnseca, existen tipos especiales de asma: 1) Asmaporaspirina

u otros AINE (antiinflamatorios no esteroideos): son pacientes que desarrollan crisis asmticas luego de la
exposicin a la aspirina u otros AINE, adems de las causadas por los desencadenantes habituales. La crisis
comienza dos a tres horas despus de ingerida la droga. Este cuadro es ms comn en las mujeres y se asocia
a la presencia de plipos nasales y sinusitis crnica; 2) Asma por ejercicio : estos pacientes hacen crisis de
broncoespasmo exclusivamente en relacin con la actividad fsica moderada a intensa y es muy raro que hagan
crisis desencadenadas por otras causas. Las crisis son ms comunes si el ejercicio se desarrolla en climas fros
y, generalmente, comienzan luego de suspender la actividad fsica; 3) Asma ocupacional : se desencadena a
partir de agentes irritantes inhalados en el lugar de trabajo del paciente. Representa aproximadamente el 15%
de los diagnsticos nuevos de asma en los pases industrializados y es la enfermedad crnica respiratoria ms
comnmente reportada dentro de las enfermedades ocupacionales. Los pacientes con asma ocupacional suelen
mejorar su sintomatologa durante los fines de semana y las vacaciones y tienen hiperreactividad bronquial
crnica que empeora en el lugar de trabajo. Si se logra evitar el agente desencadenante, la mayora de estos
pacientes mejoran completamente en el trmino de seis meses; solo algunos no mejoran y quedan asmticos
de por vida, o mejoran lentamente en el trmino de varios aos.

Desde el punto de vista prctico, la diferenciacin entre asma extrnseca e intrnseca carece de utilidad,
por lo que este tipo de denominacin debera abandonarse. Lo importante es reconocer que sobre
una base gentica existen determinados desencadenantes que pueden provocar las crisis asmticas.
Los principales son: a) Infecciosos, entre los que se destacan los virus y las bacterias que causan
infecciones respiratorias altas y bajas (resfro, sinusitis, bronquitis aguda, neumona, etc.); b) Alrgicos
(caros, polen, polvo domstico, detritus animal, hongos, esporos, etc.); c) Climticos (fro y humedad);
d) Emocionales; e) Ejercicio fsico; f) Antiinflamatorios no esteroideos; g) Irritantes inhalados
(aerosoles, humo del cigarrillo, vapores, productos industriales, etc.).

52
E j e rc i t a c i n

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna de las opciones es vlida).
1 a) El asma es una enfermedad muy prevalente.
b) La mortalidad por asma disminuy a partir de los
avances teraputicos de los ltimos aos.
c) El tabaquismo materno durante el embarazo
aumenta el riesgo de asma en el nio.
d) Es muy importante clasificar al asma en intrnseca o
extrnseca.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna de las opciones es vlida).
2 a) Los flujos espiratorios son similares durante el da y
la noche.
b) Fuera de las crisis, los pacientes con asma leve
tienen reactividad bronquial normal.
c) No existe relacin entre el grado de reactividad
bronquial y el grado de inflamacin de la mucosa.
d) El consejo mdico es una herramienta para prevenir
el asma.

2
E VA L U A C I N D E L PA C I E N T E

P re s e n t a ci n cl n i c a

Los pacientes asmticos presentan o relatan episodios recurrentes de broncoespasmo, caracterizados

por dificultad para respirar (disnea) y ruidos espiratorios (sibilancias), habitualmente relacionados
con la exposicin a ciertos factores desencadenantes (ver contenido anterior).

Adems de la sintomatologa mencionada, el asma puede manifestarse con tos seca, tolerancia disminuida al
ejercicio y neumonas y bronquitis recurrentes. Los sntomas del asma se exacerban especialmente por la
noche. En la mayora de los casos, el broncoespasmo clnicamente evidente revierte y el paciente permanece
asintomtico entre los episodios.

D i a g n s t i co d e l a s ma en l a f as e cr n i c a

El diagnstico del asma en la fase crnica en los nios y en los adultos es esencialmente clnico y se basa en la
presencia o en el relato de episodios de broncobstruccin recurrente que revierten espontneamente o luego
de la administracin de medicacin broncodilatadora. La principal herramienta para confirmar el diagnstico
de asma es el seguimiento clnico, ya que se trata de una enfermedad crnica, con crisis recurrentes y periodos
de remisin. Los estudios funcionales respiratorios tambin pueden colaborar en el proceso diagnstico, pero
es en el manejo y seguimiento de los pacientes donde est su principal utilidad.

53
 El asma es una enfermedad crnica con exacerbaciones agudas cuyo diagnstico suele ser sencillo
y est dado principalmente por el interrogatorio y la evolucin clnica.

Las situaciones ms habituales ante las que se encuentra el mdico de familia cuando atiende pacientes con
asma (tanto nios como adultos) en el consultorio (fase crnica) son las siguientes: 1) Pacientes con diagnstico
de asma de larga data; 2) Pacientes que han sido atendidos reiteradamente en la guardia por haber presentado
varias crisis asmticas; 3) Pacientes con episodios recurrentes de broncoespasmo, manifestado por alguno o
varios de los siguientes sntomas: disnea, sibilancias, tos e intolerancia al ejercicio (todos estos sntomas suelen
exacerbarse por la noche).

En las circunstancias mencionadas, el diagnstico de asma es sencillo. Sin embargo, esto no siempre ocurre y
el diagnstico puede verse dificultado porque los sntomas no son tan evidentes, como en el caso de los
pacientes que solo presentan tos recurrente, episodios aislados de broncoespasmo, episodios aislados de asma
por el ejercicio o tos nocturna (en general, la ausencia de sntomas nocturnos debera alejar el diagnstico de
asma). Tambin es difcil establecer el diagnstico cuando un paciente solo ha tenido una crisis aislada de
broncoespasmo (en este caso, el diagnstico podr confirmarse por el seguimiento, si las crisis se repiten). Por
otra parte, el diagnstico de asma en el consultorio tambin suele ser dificultoso porque la mayora de los
pacientes tienen asma leve a moderada (ver luego) y, por lo tanto, estn asintomticos en el momento de la
consulta.

Otro aspecto que dificulta el diagnstico es que muchos pacientes, padres de nios enfermos, e incluso algunos
mdicos, no desean utilizar la palabra asma por miedo a rotular al paciente, y prefieren utilizar eufemismos
como bronquitis espasmdicas a repeticin, etc. Esto se debe a ciertos mitos y creencias que an existen en
cuanto al origen psicolgico de la enfermedad y acerca del falso peligro del tratamiento (muchos pacientes
y mdicos an siguen rechazando el tratamiento actual del asma debido a que se utilizan corticoides inhalatorios
y agonistas beta dos adrenrgicos).

En la mayora de los casos, el diagnstico de asma es sencillo. Sin embargo, hay situaciones en las
que puede ser ms difcil ponerle el sello diagnstico a un paciente.

Ms abajo volveremos al tema del diagnstico del asma crnica.

O t r as h e r r a mi e n t as p ar a ev a l u a r al p ac i en t e e n l a f as e c r n i c a

a) Interrogatorio

Adems del interrogatorio exhaustivo que se debe utilizar para realizar (o al menos sospechar) el diagnstico
de asma, es importante recabar ciertos datos que ayudarn a clasificar al paciente (ver luego) y planificar el
manejo posterior. Los mismos son: nmero y gravedad de las crisis, factores desencadenantes (infecciones de
la va area, ejercicio, AINES, etc.), tratamientos recibidos, antecedentes personales y familiares de enfermedades
alrgicas (rinitis crnica, eccema, urticaria), presencia de sntomas nocturnos y tabaquismo.

b) Examen fsico

El nico aspecto de cierta relevancia en el examen fsico del paciente asmtico fuera de la crisis es la auscultacin
pulmonar. Pueden auscultarse roncus y sibilancias, aunque lo ms habitual es que el examen pulmonar sea
absolutamente normal en los pacientes con asma leve a moderada. Una manera de sensibilizar la auscultacin
es pedirle al paciente que espire con fuerza, cosa que en algunos casos permite escuchar sibilancias; sin em-

54
bargo, la ausencia de sibilancias no descarta el diagnstico. En los pacientes con asma moderada a grave es
comn hallar espiracin prolongada, sibilancias, roncus, disminucin de los ruidos respiratorios, deformidades
torcicas y, en los nios en etapa de desarrollo, pueden encontrarse alteraciones en el ritmo del crecimiento
(solo en el asma grave).

c) Estudio funcional respiratorio (EFR)

El estudio funcional respiratorio forma parte de la evaluacin de todo paciente asmtico o con sospecha
de serlo, ya que sirve para estimar indirectamente el grado de obstruccin de la va area pulmonar
en sus diferentes niveles.

Hay, bsicamente, dos formas de realizar este estudio: con un aparato (que solo est en los centros de atencin
mdica) en el que el paciente sopla con fuerza y un transductor grafica el flujo de aire espirado (se obtiene el
VEF1, la CVF, la VEF1/CVF y el FEF 25-75), o con un aparato que compra el paciente (se obtiene el flujo
pico).

VEF1: es el volumen de aire espirado forzadamente en el primer segundo, partiendo de la inspiracin profunda
(capacidad pulmonar total). Se utiliza para medir el grado de obstruccin de la gran va area (bronquios). Es
muy til pero su valor vara segn la edad, el sexo y la contextura corporal. Se puede expresar en litros, pero
es mucho ms til si se expresa como un porcentaje del valor terico esperado.

CVF: es la capacidad vital forzada, es decir, el mximo volumen de aire que se puede espirar en un movimiento
espiratorio forzado, partiendo de la capacidad pulmonar total.

VEF1/CVF : es la relacin entre estos dos parmetros (tambin se conoce como ndice de Tiffeneau). En
sujetos normales, este ndice es de aproximadamente 80%. Este valor es muy til porque vara menos en
relacin con la edad, el sexo y la contextura corporal.

Lts

VEF1 CVF
VEF1 / CVF = 80%

1 Seg Segs.

Se recomienda utilizar la VEF1/CVF para definir el grado de severidad de la obstruccin en el EFR. Se

considera normal un valor por encima del 75%, mientras que valores entre el 60% y el 70% corresponden
a un grado I de obstruccin, del 50% al 59% a un grado II y menores del 50% a un grado III. Cabe
mencionar que si el VEF1 es muy bajo (inferior a un litro), la VEF1/CVF no puede utilizarse como
medida de evaluacin del grado de obstruccin.

55
Veamos un ejemplo de cmo se informa un EFR: si un hombre de 40 aos, de 1.70 m y 80 kg realiza un EFR,
uno sabe que el valor terico esperado por tabla es: VEF1 = 4 litros, CVF = 5 l y VEF1/CVF = 80%. Si ese
paciente se hace un EFR que informa VEF1 = 3.5 l, CVF = 4 l y VEF1/CVF = 85%, esto significa que tiene un
VEF1 correspondiente al 85% del valor terico esperado, una CVF del 80% del terico esperado y una
VEF1/CVF > 75%; es decir, se trata de un EFR normal en el que no se evidencia obstruccin. Si en este mismo
paciente el informe fuera: VEF1 = 1.5 l, CVF = 3 l y VEF1/CVF = 50%, eso significara que tiene un grado II
de obstruccin, ya que el ndice es del 50% (si fuera menor, sera un grado III) y el VEF1 y la CVF corresponden
al 60% del valor terico esperado.

FEF 25-75: el flujo espiratorio forzado 25-75 se utiliza para evaluar la resistencia de la mediana y pequea va
area. Representa el flujo de aire que se moviliza entre el 25% y el 75% de la curva de CVF.

En el EFR tambin se debe evaluar el grado de reversibilidad con los broncodilatadores . Para ello, luego de
medir los parmetros mencionados arriba en condiciones basales, se le administran al paciente broncodilatadores
inhalatorios (agonistas beta dos adrenrgicos) y a los 15 minutos se le vuelve a pedir que sople. Se considera
significativo un aumento del 15% al 20% de los valores.

FP: el flujo pico es el flujo mximo de aire que se puede alcanzar en una espiracin forzada partiendo de la
capacidad pulmonar total. Esta prueba se realiza con un medidor de flujo pico, que es un aparato sencillo, de
costo accesible ($50) y de fcil uso. Se le solicita al paciente que espire con fuerza desde la capacidad pulmonar
total y se mide cul es el flujo mximo alcanzado. No existe un determinado valor de FP considerado normal
sino que lo que se evala es la variabilidad, es decir, el cambio con respecto al valor basal del paciente.

El FP es especialmente til para que el paciente pueda controlar el tratamiento (aunque hay controversia
en la literatura en cuanto a la necesidad del automonitoreo).

Cuando se utiliza el FP,lo que nos interesa conocer es la variabilidaddel flujo pico (VFP). El asma se caracteriza
por ser una entidad en la cual existe una gran variabilidad diaria del flujo espiratorio, sobre todo si se compara
el FP sin la utilizacin de broncodilatadores con el obtenido luego de un puff de broncodilatadores. En los
individuos normales, o con asma leve intermitente (ver abajo) que estn fuera de una crisis, la VFP entre una
medicin realizada por la maana (luego de levantarse y sin haberse aplicado los broncodilatadores) y
otra medicin realizada por la tarde (luego de aplicarse un broncodilatador) nunca es mayor al 20%. Por
el contrario, a medida que progresa la gravedad del asma, la VFP es mayor, y llega a ser mayor al 30% en el
asma moderada y severa (ver abajo).

El valor ms til del FP es la VFP.

U t i l i z a ci n d e l E F R e n e l d i a g n s t i co y l a e v a l u ac i n d e l o s p ac i en t e s co n
a s m a e n l a f a s e c r n i ca

La principal utilidad del EFR consiste en evaluar la respuesta al tratamiento y controlar la evolucin
del paciente, ya que el estudio constituye el nico parmetro objetivo del grado de obstruccin de la
va area. Desde el punto de vista del diagnstico de asma, el EFR puede ser til para confirmarlo
slo si el paciente est obstruido en el momento del examen; pero puede ocurrir que el estudio sea
normal (que no se demuestre broncobstruccin) y que el paciente igualmente sea asmtico. Es decir,
el EFR puede ayudar al diagnstico cuando el interrogatorio deja dudas y el estudio muestra un
patrn obstructivo, pero si el EFR es normal, no puede descartarse la enfermedad.

56
Otro aspecto que es importante tener en cuenta en relacin con el EFR es que, como veremos abajo, la
clasificacin clnica (gravedad) del asma se define por la clnica, y no por el grado de obstruccin en el EFR.

El EFR solo es confiable en los nios mayores de 5 aos. Para los nios menores de esa edad existen pruebas
funcionales respiratorias especiales y pruebas de provocacin para determinar si existe hiperreactividad de la
va area (estas pruebas son de uso exclusivo del especialista en neumonologa infantil).

En todo paciente mayor de 5 aos con diagnstico o sospecha de asma se debe solicitar un EFR para
documentar el grado de obstruccin fuera de la crisis. Si bien no se trata de un estudio diagnstico
(recordar que el diagnstico est dado por el interrogatorio y la evolucin), si es patolgico pone el
sello de asma ante un paciente con clnica compatible y si es normal, no sirve para descartar la
enfermedad ya que muchos asmticos no estn obstruidos entre las crisis.

C l a s i f i ca ci n c l n i c a d e l a s ma cr n i c a

Luego del diagnstico, la clasificacin clnica del paciente es el paso ms importante, ya que el manejo est
basado en ella (ver contenido cuatro); sin embargo, como toda clasificacin, debe entenderse solo como una gua.

Caractersticas clnicas * Funcin pulmonar

Asma Dos o menos episodios de sntomas por semana. VEF1 > 80% del terico esperado.
leve intermitente Ausencia de sntomas entre los episodios. VFP < 20%.
Exacerbaciones leves y de corta duracin.
Dos o menos episodios de sntomas nocturnos por mes.

Asma
leve persistente Ms de dos episodios de sntomas por semana. VEF1 > 80% del terico esperado.
Exacerbaciones que pueden o no interferir VFP entre el 20% y el 30%.
con la actividad fsica.
Ms de dos episodios de sntomas nocturnos por mes.

Asma Sntomas diarios y necesidad de uso diario de VEF1 entre el 60% y el 80% del
moderada beta dos adrenrgicos. terico esperado.
persistente Limitacin de la actividad cotidiana durante VFP > 30%.
las exacerbaciones.
Ms de dos exacerbaciones por semana.
Ms de un episodio de sntomas nocturnos por semana.

Asma Sntomas continuos. VEF1 < 60% del terico esperado.

severa Limitacin cotidiana de la actividad fsica. VFP > 30% .
persistente Exacerbaciones muy frecuentes.
Sntomas nocturnos muy frecuentes.

*La presencia de un solo criterio alcanza para clasificar al paciente. Siempre se lo debe clasificar dentro del grupo de mayor
severidad. La clasificacin puede variar a lo largo del tiempo y segn los diferentes tratamientos instituidos. En cualquier nivel de
severidad, incluso en el asma leve intermitente, los pacientes asmticos pueden tener exacerbaciones agudas de las sintomatologa
de carcter leve a severo.

57
 En la prctica ambulatoria del mdico de familia, la mayora de los pacientes tendrn asma leve
intermitente, asma leve persistente y asma moderada persistente. La primera puede cursar con lar-
gos periodos en los que el paciente est asintomtico. La segunda implica cierta persistencia de la
sintomatologa, ya que el paciente debe tener por lo menos tres episodios por semana; sin embargo,
el VEF1 es normal fuera de los episodios (aunque la VFP ya muestra un ligero aumento). En el asma
moderada persistente, el paciente tiene sntomas todos los das pero la actividad est limitada solo
en las exacerbaciones (mientras que en el asma severa la actividad fsica est cotidianamente limitada)
y puede tener momentos en que est asintomtico. El asma leve y moderada en los nios no determina
alteraciones en el crecimiento, mientras que el asma grave puede implicar que el crecimiento se vea
alterado.

Existe un tipo de asma que es preciso identificar, ya que exige un extremo cuidado, denominada asma
potencialmente fatal (APF). Estos pacientes se caracterizan por deteriorar rpida y severamente los flujos
espiratorios en las crisis agudas de asma, independientemente de la clasificacin clnica de asma que tengan.
Los criterios diagnsticos de APF son haber tenido cualquiera de los siguientes antecedentes: 1) Intubacin
en alguna crisis de asma por insuficiencia respiratoria, 2) Acidosis respiratoria, 3) Dos o ms internaciones por
crisis asmtica a pesar del uso crnico de corticoides, 4) Dos o ms episodios de neumotrax o neumomediastino
asociado al asma.

Mientras que la tasa de mortalidad global de los pacientes asmticos es del 0.017%, la de aquellos
que cumplen alguno de los criterios de APF se eleva al 5.4%. Por lo tanto, es importante detectar y
educar correctamente a estos pacientes para que acudan rpidamente a la guardia durante las crisis
agudas de asma.

R e s u m e n d el d i ag n s t i c o y e v a l u ac i n d el as m a e n l a f as e c r n i c a

Queremos reforzar el siguiente concepto: el diagnstico del asma est dado por el interrogatorio,
el seguimiento y la respuesta a la medicacin (ver ms adelante).
El examen fsico y el EFR pueden ayudar a confirmar el diagnstico si son anormales, pero suelen
ser normales en el asma leve.
El EFR es un estudio que debe solicitarse de rutina a todo paciente mayor de 5 aos, asmtico o
con sospecha de serlo, aunque el principal objetivo es ayudar en la clasificacin clnica y tener un
parmetro basal de la funcin pulmonar para evaluar la respuesta al tratamiento.
En todos los casos, es imprescindible realizar la clasificacin clnica del paciente.

Ahora bien, existen algunos casos en los que el mdico no se siente seguro del diagnstico y es preciso poner
el sello diagnstico debido a que la sintomatologa es importante. En estos casos (y solo en estos) se puede
intentar demostrar la hiperreactividad bronquial midiendo la respuesta de los flujos espiratorios a la
administracin de metacolina o histamina: una disminucin del 20% al 30% de los flujos basales es diagnstica
de hiperrespuesta bronquial, y con esto, sumado a los antecedentes personales del paciente y a la evolucin
clnica, se logra hacer, a veces, el diagnstico de asma. Otra manera de evaluar pacientes con dudas diagnsticas
es midiendo los flujos espiratorios antes y despus de realizar 30 minutos de ejercicio fsico. En los nios, el
dosaje de IgE con resultados elevados para la edad (los valores normales varan segn cada laboratorio) puede
acercarnos al diagnstico de asma, aunque los valores normales no lo descartan. En los adultos, este dosaje
carece de sentido ya que tiene muy baja especificidad. En los pacientes mayores de 45 aos que comienzan

58
con asma, conviene descartar, segn criterio clnico, insuficiencia cardaca y/o enfermedad coronaria. Los
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) tienen, por definicin, obstruccin crnica
no reversible de la va area. Ciertos pacientes con EPOC tienen, adems, hiperreactividad bronquial asociada
y presentan episodios de obstruccin reversible de los flujos espiratorios. Este cuadro se conoce como bronquitis
asmatiforme y es una mezcla de asma y EPOC.

En la prctica, es raro que no se pueda hacer el diagnstico de asma por la clnica y la evolucin del
paciente. Si quedan dudas, siempre se debe consultar con un especialista quien, si lo considera
necesario, podr indicar una prueba de provocacin.

E v o l u c i n d e l as m a c r n i c a

El asma, al ser una enfermedad de base gentica, cumple con los criterios de la mayora de las enfermedades
crnicas: el mdico no puede prometer una cura, pero puede ayudar a controlar los sntomas. Un concepto
muy importante que es preciso explicarles a los pacientes es que en la gran mayora de los casos el asma no es
una enfermedad progresiva. Los pacientes asmticos, a diferencia de aquellos con EPOC (bronquitis crnica
y enfisema), pueden permanecer toda su vida en un mismo estadio de la enfermedad y no empeorar a lo largo
del tiempo. Slo entre el 5% y el 10% de los asmticos graves desarrollan EPOC, y la mayora de stos son
tabaquistas. Muchos nios con asma leve a moderada remiten al llegar a la adolescencia, mientras que aquellos
que presentan asma grave evolucionan ms frecuentemente al asma del adulto.

El asma es una enfermedad crnica, pero dinmica; es decir, cada paciente evoluciona en forma
particular y la clasificacin clnica puede variar en un mismo paciente a lo largo del tiempo en forma
espontnea o por los tratamientos instituidos. Hay pacientes que siempre tienen asma leve, otros
moderada y otros grave. Hay otros que cursan perodos de asma leve y luego, perodos de asma
moderada. Hay pacientes que empeoran y otros que mejoran ao tras ao. Hay pacientes que en un
determinado momento de su vida dejan de tener sntomas, y no los vuelven a tener nunca ms. Lo
importante es reasegurar a los pacientes en cuanto a que, salvo en casos muy aislados, el asma no es
una enfermedad progresiva (no lleva a la insuficiencia respiratoria como la EPOC) y que los sntomas
pueden mejorar con el tiempo, e incluso desaparecer. Tambin, como veremos luego, hay que
explicarles que es necesario tratar los sntomas ya que, adems de interferir con la vida normal,
pueden ocasionar la muerte del paciente.

E v a l u a c i n d el p ac i en t e e n l a f as e a g u d a

Por lo general, el comienzo de la crisis aguda de asma es gradual y empeora a medida que transcurre el tiempo,
a no ser que se tomen medidas teraputicas adecuadas para revertirla. La mayora de estos pacientes consultan
en la guardia de emergencias, aunque tambin es posible verlos en la consulta ambulatoria o que consulten
telefnicamente. El diagnstico de la crisis asmtica suele ser sencillo cuando el paciente ya se sabe asmtico,
ya que el cuadro es bastante tpico. Sin embargo, la primera crisis de todo paciente siempre despierta dudas en
los mdicos. Incluso en los pacientes asmticos existen situaciones en las que hay que plantearse diagnsticos
diferenciales como tromboembolismo de pulmn, insuficiencia cardiaca, angor, infecciones pulmonares, etc.

59
 En el interrogatorio es importante identificar la presencia de algn factor desencadenante (si bien en
ocasiones es posible lograrlo, hay crisis asmticas en las que no se logra identificar ningn factor),
conocer el tiempo transcurrido desde el inicio (cuanto ms tiempo transcurri desde el inicio de la crisis,
mayor es el componente inflamatorio de la va area y, por consiguiente, mayor ser la severidad del episodio
y la dificultad para revertirlo) y determinar si existen criterios de asma potencialmente fatal.

Otros aspectos que es preciso recabar en el interrogatorio son: la impresin subjetiva del paciente acerca de la
sensacin de disnea, la frecuencia de las crisis, la medicacin recibida hasta la crisis y durante la misma, los
antecedentes de internaciones y complicaciones por asma, la severidad de las crisis anteriores y la medicacin
y la respuesta en las crisis anteriores.

El paciente con una crisis aguda presenta disnea, taquipnea, respiracin soplante y tos seca, y suele hablar
con monoslabos o frases entrecortadas. Los nios pueden presentar, adems, rechazo del alimento, dificultad
para comer y alteraciones en el sueo. Por lo general, las crisis nocturnas son de mayor gravedad. En el
examen respiratorio es comn encontrar sibilancias, roncus y disminucin de la entrada del aire en forma
generalizada en ambos campos pulmonares. La cantidad y potencia de las sibilancias no se correlaciona con la
gravedad de la crisis. En todo paciente en crisis asmtica se deben buscar signos clnicos de neumotrax y de
consolidacin pulmonar.

Estudios complementarios

a) EFR: adems de la evaluacin clnica, es fundamental objetivar el grado de obstruccin de toda crisis
asmtica mediante el EFR , ya que la sintomatologa del paciente se relaciona solo en forma moderada con los
valores espiromtricos. Por tal razn, en todo servicio de emergencias donde se manejan pacientes asmticos
debera haber un espirmetro para medir el VEF1, la CVF y la relacin VEF1/CVF (si no se dispone de este
aparato, por lo menos debera contarse con un FP). La mejora de los valores espiromtricos iniciales o la falta
de respuesta sirven para controlar el tratamiento instaurado; sin embargo, dichos valores iniciales no son
buenos predictores del grado de respuesta al tratamiento, ni del riesgo de recadas. Las pruebas funcionales
respiratorias no son confiables en menores de 5 aos, por lo que en estos pacientes la evaluacin de la severidad
es mucho ms imprecisa.

b) Radiografa del trax (RxTx) : el hallazgo radiogrfico ms habitual en una crisis asmtica es la
hiperinsuflacin. Sin embargo, ni este hallazgo ni otros se correlacionan con la gravedad de la crisis, por lo
que no parece tener sentido solicitar una RxTx de rutina en las crisis asmticas, salvo en las siguientes
circunstancias: sospecha de neumona, neumotrax o neumomediastino, mala respuesta al tratamiento inicial,
dudas con algn diagnstico diferencial (EPOC, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia cardaca congestiva)
y ante la decisin de internar al paciente.

c) Gases en sangre : el hallazgo ms comn en las crisis asmticas es la alcalosis respiratoria (hipoxemia leve +
hipocapnia), debido a la hiperventilacin. La hipercapnia (presin arterial de CO2 > 42 mmHg) es un signo
muy especfico, aunque poco sensible, de gravedad. La forma ms sencilla para evaluar la posible presencia de
hipercapnia es mediante la saturometra , ya que el EFR y la clnica no son indicadores tiles (salvo la presencia
de pulso paradojal, cuya presencia indica una crisis grave con probable hipercapnia). Si la saturacin de
hemoglobinaes > 90%, no se deben pedirgases ensangre, mientras que si es < 90%, corresponde solicitarlos
ya que el riesgo de hipercapnia aumenta . Tambin hay que pedir gases en sangre en los pacientes con asma
potencialmente fatal o cuando el cuadro empeora pese a haberse indicado el tratamiento adecuado.

d) Hemograma : carece de utilidad en los pacientes con asma agudo.

e) Ionograma : se debe solicitar solo a los pacientes que recibieron grandes dosis de agonistas beta dos
adrenrgicos (por la hipokalemia que pueden causar).

60
f) Electrocardiograma : los cambios que se encuentran ms frecuentemente son taquicardia sinusal, desviacin
del eje a la derecha y P pulmonar. Est indicado en pacientes ancianos y cuando se sospecha patologa cardaca
asociada o desencadenante de la crisis.

g) Monitoreo cardaco : est indicado en los ancianos, en pacientes con patologa cardaca conocida y en las
crisis severas.

Los nicos estudios que deben indicarse de rutina en toda crisis asmtica son el EFR y la saturometra.
Ambos exigen recursos relativamente econmicos (un espirmetro o un FP y un saturmetro digital).
Se debe solicitar gases en sangre solo a aquellos pacientes que, respirando aire ambiente, tienen
niveles de saturacin de hemoglobina < 90%, o cuando la obstruccin empeora a pesar del tratamiento
correcto.

Evaluacin de la severidad de la crisis asmtica

La evaluacin de la severidad de la crisis es dificultosa dado que ni la impresin subjetiva del paciente, ni el
examen clnico, ni los estudios funcionales, ni el laboratorio, son lo suficientemente sensibles y especficos si
se los utiliza en forma aislada. La siguiente tabla asocia los datos clnicos con el FP y la saturometra (los gases
en sangre solo deben pedirse cuando sta es < 90%) y determina cuatro grupos de crisis: leve, moderada,
severa y potencialmente fatal (Pfatal). El paciente entra en cada grupo segn la mayor cantidad de criterios
que cumpla.

Leve Moderada Severa Pfatal

Disnea Al caminar Al hablar En reposo En reposo

Habla con Oraciones Frases Palabras Monoslabos
Sensorio Normal Agitacin leve Agitacin severa Confuso y/o somnoliento
Frecuencia Lactantes < 50 Lactantes < 50 Lactantes > 50
respiratoria Nios < 40 Nios < 40 Nios > 40
Adultos < 30 Adultos < 30 Adultos > 30
Msculos No A veces Frecuentemente Movimiento paradojal
accesorios
Sibilancias Espiratorias Espiratorias Ms agudas Trax silente
inspiratorias y
espiratorias
Frecuencia cardaca Lactantes < 120 Lactantes < 140 Lactantes > 140 Bradicardia
Nios < 110 Nios < 130 Nios > 130
Adultos < 100 Adultos < 120 Adultos > 120
Pulso paradojal* < de 10 mmHg 10-25 mmHg > 25 mmHg Ausente por fatiga muscular
Flujo pico 80% terico 50-80% terico < 50% terico < 30% o no evaluable
o del basal o del basal o del basal
PaO2 Normal > 60 mmHg < 60 mmHg Cianosis
PCO2 < 42 mmHg < 42 mmHg > 42 mmHg
%Saturacin > 95% 91-95% <91%

*Para medir el pulso paradojal se infla el manguito neumtico hasta la TA sistlica (TAS) y se lo cierra, tratando de registrar si durante la
inspiracin hay una cada de la TAS: se considera patolgica una cada > a 10 mmHg. La presencia de pulso paradojal es un marcador
especfico de gravedad (pocos falsos positivos), aunque su ausencia no descarta la gravedad de la crisis (baja sensibilidad).

61
 La evaluacin de la gravedad de la crisis es muy importante. Hay estudios que muestran que, en
parte, las muertes por asma se deben a una mala evaluacin de la gravedad de la crisis por parte de
los mdicos y/o de los pacientes.
E j e rc i t a c i n
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna de las opciones es vlida).
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna de las opciones es vlida).
Cul de los siguientes pacientes considera Ud.
que tiene diagnstico de asma? (una, varias,
todas o ninguna de las opciones es vlida).
3 a) En el asma leve intermitente, el EFR es normal durante
las crisis.
b) Los pacientes asmticos evolucionan, en su gran
mayora, a la EPOC.
c) La presencia de sntomas nocturnos determina que el
asma sea moderada.
d) Si un paciente con asma leve persistente no recibe
tratamiento, lo ms probable es que desarrolle asma
moderada con el tiempo.
4 a) El diagnstico de asma crnica se realiza mediante el
EFR.
b) El EFR es un componente importante del diagnstico
del asma crnica.
c) En los pacientes asmticos, la VFP suele ser mayor
que en los no asmticos.
d) Un VEF1 menor al 50% del terico esperado hace
diagnstico de asma crnica.
5 a) Hombre de 30 aos con un primer episodio de
broncoespasmo en el marco de una bronquitis aguda. El
EFR, pasado el episodio, muestra VEF1/CVF = 80% y
corrige al 85% con broncodilatadores inhalatorios, con
buena tolerancia al ejercicio, sin sntomas nocturnos.
b) Nio de 8 aos con rinitis alrgica crnica que refiere
varios episodios de disnea nocturna de un ao de
evolucin y una crisis de broncoespasmo por la cual
concurri a una guardia. En el momento de la consulta,
el examen fsico y el EFR son normales.
c) Hombre de 70 aos, tabaquista, con disnea de reposo,
tosedor crnico, adelgazado, con sibilancias al examen
fsico y VEF1/CVF < 60% del terico esperado, sin
componente reversible.
d) Hombre de 45 aos que retom la actividad fsica luego
de 10 aos de estar sedentario y que refiere disnea a los
20 minutos de comenzar a jugar al ftbol.
62
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna de las opciones es vlida).
6 a) El EFR es muy importante para valorar a los pacientes
con crisis asmticas en la guardia.
b) La RxTx no es muy til para valorar a los pacientes
con crisis asmticas en la guardia.
c) El ionograma es importante para valorar a todos los
pacientes con crisis asmticas en la guardia.
d) La saturometra es importante para valorar a todos
los pacientes con crisis asmticas en la guardia.

Elegir la conducta correcta (una, varias, todas
o ninguna de las opciones es vlida).
7 a) Un paciente tiene una crisis asmtica y al ser evaluado
se constata que tiene disnea de reposo, no logra
completar una frase de tres palabras, su frecuencia
cardaca es de 130 y su frecuencia respiratoria de 30,
por lo que el mdico asume que se trata de un crisis
severa.
b) Un paciente con buena tolerancia al ejercicio y examen
fsico normal intercrisis sufre uno o dos episodios de
broncoespasmo por ao. Uno de ellos requiri asistencia
respiratoria mecnica. El mdico asume que el paciente
tiene asma crnica grave.
c) Un paciente con buena tolerancia al ejercicio y examen
fsico normal intercrisis sufre uno o dos episodios de
broncoespasmo por ao. Uno de ellos requiri ser asistido
en la guardia. El mdico asume que el paciente tiene
asma crnica grave.
d) Los pacientes con asma moderada persistente tienen
momentos en los que estn asintomticos.

3
FA R M A C O L O G A D E L A S M A

El objetivo de este contenido es que el alumno se familiarice con las drogas utilizadas en el tratamiento del
asma. En el prximo contenido desarrollaremos el manejo prctico de las mismas, segn las distintas situaciones
clnicas.

A g o n i s t a s b e t a d o s a d re n r g i co s d e a cc i n c o r t a ( B 2 A C )

Los B2AC son potentes broncodilatadores ya que estimulan la relajacin del msculo liso de la mucosa
bronquial, estabilizan la membrana de los mastocitos y disminuyen la permeabilidad vascular de la
microcirculacin bronquial (fase aguda). No tienen efectos sobre la respuesta retardada a los antgenos, la
hiperreactividad bronquial y la inflamacin de la mucosa (fase crnica).

63
 Los B2AC se utilizan para el alivio de los sntomas. Son las drogas de primera eleccin en la fase
aguda, por su rpido comienzo de accin y porque son los broncodilatadores ms potentes. En el
asma crnica siempre deben administrarse a demanda, segn la sintomatologa y la necesidad del
paciente, y no en forma reglada a intervalos fijos (la forma reglada puede inducir un aumento de la
reactividad bronquial). En los pacientes con asma leve, pueden usarse como nica droga para el
control de la enfermedad. En el asma por ejercicio pueden usarse 10 minutos antes de realizar la
actividad fsica. Cuando un paciente necesita aumentar la dosis diaria de B2AC para disminuir su
sintomatologa, seguramente le est faltando una droga que disminuya la inflamacin de la mucosa
(ver luego).

Existen varios B2AC. El ms utilizado es el salbutamol, pero tambin puede usarse el fenoterol, la terbutalina,
el clembuterol y la isoetarina. Todos tienen eficacia clnica similar a dosis equivalentes, con iguales efectos
teraputicos y adversos.

La va de administracin ms utilizada, y de eleccin, es la inhalatoria (la va oral no se recomienda

porque la absorcin es errtica). Los B2AC pueden administrarse con aerosol (con o sin aerocmara),
con polvo seco o con nebulizador. La efectividad de las diferentes formulaciones es similar cuando
se utilizan con buena tcnica de administracin y en dosis equivalentes. La dosis vara segn los
requerimientos. Para el salbutamol, es de 100 microgramos (mcg) hasta 1200 mcg por da en forma de
aerosol (estas dosis son tanto para los adultos como para los nios). Habitualmente, cada disparo de
aerosol (puff) de salbutamol tiene 100 mcg. Cuando se utiliza a demanda, suelen usarse dos puffs
(200 mcg) por dosis. La dosis de salbutamol para nebulizar en los adultos es de 2.5 mg (10 gotas) a 5
mg (20 gotas) en 5 cc de solucin fisiolgica por cada nebulizacin. En los nios, es de 0.15 mg/kg
(1/2 a 1 gota/kg), con una dosis mxima de 5 mg (20 gotas) por cada nebulizacin. Las dosis pueden
repetirse cada 20 minutos, hasta completar 3 dosis en el cuadro agudo. Si se utilizan en forma ms
espaciada (a demanda), tanto los puffs como las nebulizaciones pueden usarse hasta 6 veces por da.

Los B2AC comienzan a actuar luego de 3 a 5 minutos; el pico mximo ocurre entre los 30 y los 60 minutos y
la duracin del efecto es de 4 a 6 horas. El uso prolongado en forma reglada disminuye la accin teraputica y
genera mayor hiperreactividad al discontinuar su uso. Los efectos adversos ms comunes son: temblor,
taquicardia, palpitaciones, cefalea y calambres, y los ms raros: hipokalemia, hiperglucemia, broncoespasmo
paradojal y arritmias cardacas. Existe gran controversia en la literatura sobre el aumento de la mortalidad con
el uso crnico de B2AC. En un estudio caso control se demostr una mayor mortalidad en los usadores de
altas dosis de B2AC, especialmente el fenoterol, aunque no se pudo concluir si era por la droga o por la mayor
gravedad del asma de estos pacientes. El uso prolongado de B2AC puede causar taquifilaxia (disminucin de
los efectos teraputicos) y ciertos estudios demostraron que al discontinuar el uso de B2AC aumenta la
reactividad bronquial.

Con el esquema actual del manejo del asma, en el que los B2AC solo se utilizan a demanda y no en
forma reglada, los efectos adversos parecen ser mnimos. Es importante explicarle esto al paciente,
ya que estas drogas estn asociadas a muchos mitos en relacin con una toxicidad no demostrada.

Los nombres comerciales, presentaciones y precios de los B2AC ms utilizados son: Salbutamol:
SALBUTOL x 200 dosis de 100 mcg por disparo, $10; SALBUTOL 300 x 300 dosis, $10; VENTOLN x 200
dosis de aerosol de 100 mcg por disparo, $11, x 20 ml de gotas nebulizables (20 gotas = 5 mg = 1 ml), $14;
Fenoterol : BEROTEC x 200 dosis de 200 mcg por disparo, $9; BEROTEC 100 x 200 dosis de 100 mcg, $9.

64
A g o n i s t a s b e t a d o s a d re n r g i co s d e a cc i n p ro l o n g a d a ( B 2 A P )

En los ltimos aos se ha extendido el uso de los B2AP en el manejo del asma. Su utilidad radica en que logran
mantener al paciente broncodilatado por perodos prolongados, ya que la duracin del efecto es de
aproximadamente 12 horas. Las drogas ms conocidas de este grupo son el salmeterol y el formoterol , ambas
de igual eficacia a las dosis recomendadas. La dosis de salmeterol en los adultos y nios mayores de tres aos
es de 50 a 100 mcg cada 12 horas y la de formoterol es de 12 a 24 mcg cada 12 horas. No se recomienda
utilizarlos en nios menores de tres aos. Los nombres comerciales del salmeterol son: ABRILAR x 60 dosis
de 25 mcg por disparo, $30; SEREVENT x 60 dosis de 25 mcg por disparo, $33, x 120 dosis, $46. Hay
presentaciones en aerosol y en polvo seco.

A diferencia de los B2AC, los B2AP se utilizan en forma reglada cada 12 horas. En trminos generales,
solo se recomienda utilizarlos asociados al uso reglado de corticoides inhalatorios (ver abajo). Las
principales indicaciones son las siguientes: a) Sintomatologa persistente en el asma moderada, cuando
con dosis moderadas de corticoides inhalatorios no se logr controlar la enfermedad; b) Refuerzo
antes de dormir para el manejo de los sntomas nocturnos en la fase crnica; c) Refuerzo treinta
minutos antes de realizar actividad fsica para controlar el asma por ejercicio. Las implicancias clnicas
del uso de B2AP son importantes, ya que el mdico cuenta con una excelente herramienta para
aumentar el control de la sintomatologa en pacientes que ya usan corticoides inhalatorios o inhibidores
de los receptores de los leucotrienos (ver luego) y que requieren refuerzos en forma crnica.

C o r t i c o i d es i n h a l at o r i o s ( C I )

Los CI son potentes antiinflamatorios . Si se administran durante largos perodos (2 a 3 meses), disminuyen
la hiperreactividad bronquial, la degranulacin mastocitaria y la respuesta bronquial a los alergenos. Tambin
previenen y revierten la tolerancia a los B2, bloquean la fase de respuesta retardada y disminuyen la
permeabilidad vascular en la inflamacin. Los pacientes que reciben CI reducen su sintomatologa diaria y
nocturna, la frecuencia y gravedad de las crisis, la tasa de internacin y el uso de drogas de rescate y de
corticoides orales. El efecto teraputico de los CI se manifiesta plenamente luego de 30 das, y desaparece al
retirarlos.

La potencia de todos los CI es similar a las dosis recomendadas (ver tabla). Pueden utilizarse directamente en
forma de puff, aunque se recomienda insistir con el uso de la aerocmara porque tienen mayor
biodisponibilidad y menores efectos adversos. Los efectos adversos ms comunes son la candidiasis oral y la
disfona. Ambos disminuyen con el uso de aerocmaras y el enjuague de la boca luego de la administracin del
aerosol. Existen reportes de mayor incidencia de cataratas con el uso prolongado de dosis medias y altas de CI.

Los efectos adversos sistmicos de los CI son raros, y son dosis dependientes. Aparecen solo en aquellos
pacientes que usan altas dosis (tambin disminuyen con el uso de la aerocmara). La inhibicin del eje se
observa con dosis mayores a 400 mcg de beclometasona por va inhalatoria. En los nios, las altas dosis de CI
se asociaron a una desaceleracin en la velocidad de crecimiento, pero este punto es difcil de evaluar ya que
los pacientes asmticos graves tienen, de por s, alterada la velocidad de crecimiento. En ese sentido, es til
recordar que el mal control del asma interfiere ms con el crecimiento que los CI.

65
 El manejo del asma persistente cambi radicalmente desde la aparicin de los CI dado que,
administrados por esta va, casi no tienen efectos adversos sistmicos (igualmente, se recomienda
administrarlos mediante la aerocmara, ya que de esta forma disminuyen los efectos adversos y
aumenta la cantidad de droga en el efector). En la actualidad, los CI representan las drogas ms
utilizadas en el manejo del asma. Existen varias drogas (beclometasona, budesonida, etc.) y pueden
utilizarse, segn la clnica y la edad del paciente, dosis bajas, medias y altas (ver tabla abajo). Las
principales indicaciones de los CI son: a) Asma leve persistente (dosis bajas), b) Asma moderada
persistente (dosis medias) y c) Asma severa persistente (dosis altas). Los CI se utilizan en forma
reglada. Por lo general, se utilizan dos veces al da, aunque tambin pueden indicarse una vez al da
para mejorar la adherencia.

Tabla de dosis de los CI utilizados en aerosol

Dosis bajas (mcg/da) Dosis medias (mcg/da) Dosis altas (mcg/da)

Beclometasona
Adultos 100 - 500 500 - 800 > 800
Nios 50 - 350 350 - 650 > 650

Budesonida
Adultos 200 - 400 400 - 600 > 600
Nios 100 - 200 200 - 400 > 400

Flunisolida
Adultos 500 -1000 1000 - 2000 >2000
Nios 500 - 750 750 - 1250 >1250

Fluticasona
Adultos 50 - 250 250 - 650 > 650
Nios 50 - 175 175 - 450 > 450

Nombres comerciales, presentaciones y precios

Beclometasona : EGOSONA BRONQUIAL x 250dosis de 50 mcg por disparo, $11; EGOSONA 100 x 250
dosis de 100 mcg por disparo, $18; EGOSONA FORTE x 250dosis de 250 mcg por disparo, $40; PROPAVENT
x 200 dosis de 50 mcg, $12; PROPAVENT FORTE x 200dosis de 250 mcg, $47. Budesonida : BUDESON x
150 dosis de 200 mcg, $24, BUDESON FORTE x 150 dosis de 400 mcg, $40; NEUMOTEX BRONQUIAL
x 100 dosis de 200 mcg, $26. Fluticasona : FLIXOTIDE x 60 dosis de 50 mcg, $25; de 250 mcg, $32; x 120
dosis de 50 mcg, $42; de 125 mcg, $50; de 250 mcg, $58. Existen asociaciones de B2AC y CI que pueden ser
tiles en las crisis de algunos pacientes que no utilizan CI en forma reglada (ver luego): Salbutamol +
beclometasona: VENTIDE AEROSOL x 200 dosis de 50 mcg de beclometasona y 100 mcg de salbutamol,
$19.

66
C o r t i c o i d es s i s t m i co s ( C S )

En la actualidad, el uso de los CS est restringido a las siguientes indicaciones: a) Manejo de la crisis
asmtica aguda moderada y severa (se recomienda utilizarlos lo antes posible, ya que est demostrado
que disminuyen la tasa de internacin y la recada); b) Luego del alta de la guardia, en los pacientes
que requirieron CS (para evitar la recada); c) Asma severa persistente (en este caso los CS se utilizan
solo asociados a los CI en altas dosis y a los inhibidores de los leucotrienos); d) Con el objeto de
ganar control sobre la enfermedad, puede indicarse un curso corto (no ms de 7 das) en cualquier
momento y fase de la enfermedad. Sin embargo, debido a los efectos adversos del uso prolongado de
los CS, hay que utilizarlos el menor tiempo posible y a la menor dosis efectiva para controlar la
sintomatologa, monitorizando las utilidades teraputicas.

En los adultos, pueden indicarse de 40 mg a 60 mg de prednisona (o su equivalente) por da, en una nica toma
diaria. En los nios, la dosis es de 1 a 2 mg/kg/da (dosis mxima: 40 mg). Cuando se utilizan CS en la guardia
para revertir la crisis, el paciente debe recibirlos por lo menos durante los 7 das siguientes, en las dosis
mencionadas, con el objeto de evitar las recadas. En este caso, y a estas dosis, no hace falta retirarlos
gradualmente al suspender el tratamiento. Los CS pueden administrarse por va oral (VO) o endovenosa (VI).
Es interesante destacar que ambas vas tienen similar efecto teraputico, aun en el manejo de la crisis asmtica.

Nombres comerciales, presentaciones y precios

Prednisona oral: CORTIPYREN B8 x 20 comp de 8 mg, $10; CORTIPYREN B40 x 20 comp de 40 mg, $22;
DELTISONA B8 x 10 comp de 8 mg, $8; x 20 comp, $14; DELTISONA B40 x 20 comp de 40 mg, $49;
DELTISONA B gotas x 15 ml (1ml = 20 gotas = 4 mg), $8; METICORTEN x 20 comp de 5 mg, $5; de 50 mg,
$38. Dexametasona oral : BUTIOL x 20 comp de 1.5 mg, $3; DECADRON x 20 comp de 0.5 mg, $5;
DEXAMERAL x 10comp de 4 mg, $20; x 20 comp, $38; LORMINE x 30 comp de 0.5 mg, $6. Corticoides de
depsito: CELESTONE CRONODOSE x 1 ampolla de 2 ml de liberacin sostenida por va intramuscular
(14 mg de betametasona), $9.

C ro m o g l i c a to

El cromoglicato es, junto con los CI, la droga de control de primera eleccin en los nios ya que,
prcticamente, carece de efectos adversos (excepcionalmente produce sequedad bucal, tos y
broncoespasmo reflejo cuando se usa en polvo seco y hay que tomar la precaucin de que no penetre
en los ojos porque es muy irritante). Tambin puede usarse como droga alternativa en el asma por el
ejercicio, y se utiliza mucho en el asma provocada por alergenos.

Si bien se desconoce el mecanismo de accin, se sabe que estabiliza la membrana de los mastocitos y tiene un
efecto sobre la respuesta retardada a los antgenos. No es un broncodilatador, por lo que no est indicado en
la fase aguda del asma. Es menos eficaz como antiinflamatorio bronquial que los CI. La dosis es de 2 a 5 mg
cada 6 horas por va inhalatoria en forma de puff o de 20 mg cada 6 horas en forma de polvo inhalatorio .
La dosis es la misma para nios y adultos (INTAL x 112 dosis de 5 mg/dosis de aerosol, $42; x 30 cpsulas de
20 mg de polvo inhalatorio, $18). Debe esperarse de 6 a 12 semanas para evaluar si se han logrado los efectos
esperados. Para la prevencin del asma por el ejercicio, debe usarse 10 minutos antes del mismo.

67
In h i b i d o re s d e l o s re c ep t o re s d e l o s l e u c o t r i e n o s ( IR L )

Los IRL inhiben la 5 lipooxigenasa, disminuyendo el broncoespasmo y la respuesta inflamatoria. Tienen las
mismas indicaciones que los CI, aunque son ligeramente menos efectivos (tambin pueden usarse en forma
sinrgica con los CI, lo que permite disminuir su dosis). Los IRL lograron incrementar entre un 7% y un 18%
el VEF1 en los pacientes con asma leve y moderada, as como mejorar los sntomas, reducir el consumo de
B2AC y la tasa de exacerbaciones del asma, y mejorar los puntajes de calidad de vida. No se estableci an la
eficacia para el tratamiento del ataque asmtico agudo.

La principal ventaja de los IRL es que se utilizan por va oral. Sus desventajas son su elevado costo y
que an no se conoce su seguridad a largo plazo debido a que se utilizan hace muy poco tiempo
(aunque los estudios publicados sugieren que son muy seguros).

Las drogas que estn en el mercado son: montelukast, zafirlukast y pranlukast. El que se consigue por el
momento en el mercado es el montelukast , cuya posologa es la siguiente: adultos y mayores de 15 aos , un
comprimido de 10 mg antes de acostarse, en una nica toma diaria ; nios entre 6 y 14 aos, 1 comprimido
masticable de 5 mg antes de acostarse, en una nica toma diaria (montelukast x 30 comprimidos: LUKAIR de
5 mg, $71; de 10 mg, $71; SINGULAIR de 5 mg, comprimidos masticables para nios, $71; de 10 mg, $71).
Los efectos adversos ms frecuentes son: dolor abdominal, cefaleas, elevacin de las transaminasas hepticas
y, ms raramente, vasculitis eosinoflica. Los IRS estn contraindicados en los menores de 6 aos, en el
embarazo, la lactancia y en los pacientes con hipersensibilidad a la droga.

Muchos autores consideran que los IRL estn llamados a reemplazar a los CI en el manejo del asma
crnica. Esto es as porque los pacientes tienen resistencia al uso de los puffs en forma crnica y
aceptan ms fcilmente tomar una pastilla, una o dos veces por da. Por otra parte, hay muchos
pacientes (y mdicos) que tienen prejuicios difciles de erradicar relacionados con la palabra
corticoides. Nuestra opinin es que pese a que los IRL podran ser ms cmodos, por el momento
los CI siguen siendo la primera opcin ya que hay mayor experiencia con su uso, sus efectos adversos
no son de gran importancia, son ms efectivos que los IRL, y son mucho ms econmicos.

Ant i c o l in rg i c os

El nico anticolinrgico que se utiliza en la actualidad es el bromuro de ipratropio . Ejerce su accin

antagonizando el tono broncoconstrictor del sistema parasimptico. Se utiliza solo en las crisis agudas como
medicacin de rescate y tiene menor efectividad y un comienzo de accin ms lento que los B2AC. El bromuro
de ipratropio se utiliza por va inhalatoria y est disponible en aerosol (puffs de 18 mcg) o en gotas para
nebulizar (dosis de 0.5 mg en adultos y 0.25 mg en nios en 5 cc de solucin fisiolgica). Los efectos adversos
son escasos; los ms frecuentes son la sequedad de boca y nariz.

El bromuro de ipratropio solo se utiliza asociado a los B2AC en las crisis asmticas moderadas a
severas. Debe repetirse cada vez que se repiten los B2AC (ver contenido cuatro).

68
K e t o t i fe n o

Tiene propiedades antialrgicas. No es broncodilatador y se discute su participacin en la mejora de la

hiperreactividad bronquial. No tiene efecto en la prevencin del asma por ejercicio. Casi no se usa en los
adultos y puede usarse como droga preventiva en los nios pequeos (dosis de 0.5 a 1 mg cada 12 hs) por VO.
Para evaluar los resultados, debe esperarse entre 2 y 3 meses. Como efectos adversos puede producir mareos,
somnolencia, hiperorexia y sequedad bucal en el 10% de los pacientes que lo utilizan (RESPIMEX,
comprimidos de 1 mg x 60, $19 y jarabe x 200 ml, 5 ml = 1 mg, $16).

El ketotifeno se utiliza solo en los nios y tiene propiedades preventivas y antialrgicas.

La aminofilina ha dejado de utilizarse en el manejo del asma, ya que no hay evidencia contundente que haya
demostrado su utilidad.

R e s u m e n d e l a s d ro g a s m s u t i l i z a d a s e n el t r a t am i en t o d el a s ma

Dentro de las drogas mencionadas, podemos considerar que hay drogas de control y de rescate.
Las drogas de control (o preventivas) se utilizan principalmente en la fase crnica de la enfermedad,
con el objetivo de prevenir y controlar la aparicin de los sntomas y las crisis asmticas y evitar las
recadas. Su accin principal est dirigida a disminuir la inflamacin de la mucosa respiratoria y a
controlar la hiperreactividad bronquial. Dentro de ellas, las ms utilizadas son los CI, que pueden
usarse tanto en los adultos como en los nios, el cromoglicato, que se utiliza principalmente en los
nios, los IRL, que pueden utilizarse en los adultos y en los nios mayores de 6 aos, y los B2AP (si
bien por su mecanismo de accin uno pensara que son drogas de rescate, al evitar el broncoespasmo
en forma sostenida y mejorar el control de la enfermedad, forman parte del grupo de drogas de control).
Las drogas de rescate que se utilizan en el asma son bsicamente los B2AC. Su principal efecto es la
broncodilatacin y se utilizan para disminuir los sntomas provocados por el broncoespasmo. El
bromuro de ipratropio tambin es una droga de rescate que solo se usa en las crisis moderadas a
severas.

T c n i ca d e a d m i n i s t r a c i n d e f r m ac o s i n h a l a to r i o s

Los B2AC, los B2AP y los CI son las drogas ms utilizadas en el tratamiento del asma. Todas ellas se indican
casi exclusivamente por va inhalatoria. La ventaja de esta va es la mayor rapidez de comienzo de accin de las
drogas, la menor cantidad de droga necesaria para lograr similares efectos teraputicos y la menor incidencia
de efectos adversos. En ese sentido, es especialmente importante que el mdico tratante sepa explicarle al
paciente cmo usarlas.

Cuando se indican drogas por va inhalatoria, es importante aclarar ciertos conceptos: a) A dosis equivalentes,
los frmacos administrados con aerosoles son igual de efectivos que cuando se utilizan con nebulizador. Con
el nebulizador, la mayor parte de la droga no llega al sitio de accin, ya sea porque queda adherido a la mscara
o porque se nebuliza al aire, y por eso, la dosis equivalente que se utiliza con el nebulizador es diez veces
mayor que la de los aerosoles. En consecuencia, siempre que se pueda se debe preferir y recomendar el aerosol
al nebulizador; b) El aerosol es muy sencillo de usar una vez que se aprendi la tcnica; c) El tratamiento ms

69
efectivo es el aerosol con aerocmara (ver abajo); d) En los nios hay que tener en cuenta algunos aspectos
especiales (ver abajo).

La tcnica para utilizar el aerosol sin aerocmara es la siguiente: 1) Agitar el aerosol; 2) Tomarlo entre
los dedos pulgar e ndice con la boquilla hacia abajo; 3) Abrir la boca; 4) Colocar el aerosol a 3 4 cm
de distancia de la boca; 5) Antes de disparar, exhalar como mnimo el volumen corriente (es el volumen
de aire que se moviliza con una inspiracin o espiracin normal y corresponde aproximadamente a
500 ml); 6) Comenzar a inspirar a partir de la capacidad de reserva funcional (volumen de aire que hay
en los pulmones luego de espirar el volumen corriente) o del volumen residual (volumen de aire que
queda en los pulmones luego de una espiracin forzada y mxima); 7) Disparar al inicio de la inspiracin;
8) Inspirar lenta y profundamente durante 5 a 6 segundos; 9) Llegar hasta la capacidad pulmonar
total; 10) Retener la respiracin 10 segundos; 11) Exhalar lentamente; 12) Enjuagar la boca.

La importancia de cada uno de los pasos mencionados reside en lo siguiente: agitar el aerosol aumenta la
cantidad de partculas de droga aerosolizada; disparar con la boca abierta a 3 4 cm de distancia y
coordinadamente con el inicio de la inspiracin (que debe ser larga y profunda) disminuye la cantidad de
partculas de droga que se depositan en la boca, faringe, laringe y gran va area; llegar a la capacidad pulmonar
total favorece la penetracin perifrica de la droga; al exhalar lentamente, se elimina una menor cantidad de
partculas y enjuagarse la boca elimina la droga que se deposita en las fauces y, por lo tanto, disminuye los
efectos adversos (este punto solo es importante si se utilizaron CI, ya que de esta forma se evitan la candidiasis
oral y la ronquera).

El agregado de una aerocmara (o cmara espaciadora) aumenta la disponibilidad de la droga en la

va area inferior y, por lo tanto, siempre que sea posible, se le debe insistir al paciente con su uso.
Est especialmente indicada en los ancianos y en los nios porque exige una menor coordinacin
que el aerosol solo. Otra ventaja es que disminuye la incidencia de candidiasis oral, ronquera, tos y
efectos adversos sistmicos. La aerocmara no es ms que una bolsa de plstico con un pico por
donde el paciente inhala y otro en el que se adapta el aerosol. Su costo es de aproximadamente $20 y
se compra en cualquier farmacia.

Tcnica para utilizar el aerosol con aerocmara: 1) Agitar el aerosol; 2) Colocarlo en el extremo para el
aerosol de la aerocmara; 3) Exhalar el volumen corriente como mnimo antes de disparar; 4) Rodear la boquilla
con la boca; 5) Accionar el aerosol dentro de la aerocmara; 6) Inspirar lenta y profundamente durante 5 a 6
segundos desde la capacidad de reserva funcional o desde el volumen residual (no hay que esperar ms de 3 a
5 segundos para inspirar, ya que luego de ese tiempo la droga deja de estar en suspensin dentro de la
aerocmara); 7) Llegar hasta la capacidad pulmonar total; 8) Retener la respiracin 10 segundos; 9) Exhalar
lentamente; 10) Enjuagar la boca.

Otros puntos importantes a tener en cuenta en el manejo de la va inhalatoria son: 1) Cuando se usan B2 y CI
simultneamente , para lograr mejores resultados se deben utilizar primero los B2 y luego de 15 a 20 minutos
los CI, ya que el efecto broncodilatador de los B2 permite un mejor ingreso de los CI al pulmn; 2) Si se
utilizan dosis de B2 en las que se necesita administrar dos disparos , conviene esperar de 5 a 10 minutos entre
disparo y disparo, mientras que si los dos disparos son de CI, pueden hacerse uno detrs de otro.

Existen otras tcnicas de administracin de frmacos inhalatorios en las que la droga (B2AC, B2AP y CI)
viene en forma de polvo seco que se aspira con un pequeo aparato (llamados turbohaler o rotahaler). Si
bien se los utiliza cada vez ms, creemos que no tiene sentido indicarlos debido a que son mucho ms caros

70
que los aerosoles con aerocmara y no son ms efectivos. Si el mdico quiere usarlos, deber verificar la dosis
(en muchos casos es la misma que la del aerosol).

En los nios , la administracin de drogas inhalatorias tiene caractersticas particulares ya que adquieren
el registro de la respiracin y diferencian entre inspiracin y espiracin recin alrededor de los 3 aos de vida
y, por otra parte, tienen vas areas de menor dimetro y movilizan menores flujos respiratorios: a) Los nios
menores de 10 aos no pueden usar correctamente los aerosoles sin aerocmara; b) Las aerocmaras pueden
usarse correctamente recin a partir de los 2 aos de edad; c) En los lactantes y nios pequeos la mejor forma
de administrar las drogas es mediante cmaras con vlvulas inspiratorias y mscaras faciales; d) Los aerosoles
con vlvula que se activa con la inspiracin (autohalers) se recomiendan solo para nios mayores de 7 aos;
e) La medicacin administrada en polvo seco con dispositivos que se activan por la inspiracin (turbohalers
y rotahalers) requiere flujos inspiratorios altos que se adquieren recin alrededor de los 5 a 7 aos de edad;
f) Si bien el uso del nebulizador es una tcnica muy difundida en los nios asmticos, solo el 10% de la dosis
es efectiva, por lo que solo se recomienda utilizarlo en la guardia (con un flujo de 8 a 10 litros por minuto y
diluyendo la droga en 4 ml de solucin fisiolgica).

Es muy importante educar y supervisar a los pacientes peridicamente en la tcnica de administracin

de frmacos por va inhalatoria. Siempre que se pueda, debera usarse la aerocmara. En los nios, la
tcnica utilizada debe adaptarse a su edad.

E j e rc i t a c i n

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna de las opciones es vlida).
8 a) En el paciente con asma crnica, los B2AC deben
usarse a demanda.
b) La dosis que se usa de salbutamol en aerosol es la
misma en los adultos que en los nios.
c) La dosis que se usa de salbutamol en aerosol es la
misma que la que se usa con el nebulizador.
d) La dosis de salbutamol que se usa con el nebulizador
es la misma en los adultos que en los nios.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna de las opciones es vlida).
9 a) Debe evitarse el uso de B2AC durante ms de una
semana seguida debido a su toxicidad.
b) Los B2AC pueden causar taquicardia.
c) La dosis de salmeterol es de 100 mcg cada 12 horas
en forma reglada.
d) Antes de realizar ejercicio puede usarse un puff de
salbutamol o de salmeterol.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna de las opciones es vlida).
10 a) Los CI son las drogas de eleccin para el manejo del
asma persistente.
b) Si un paciente comienza a utilizar CI y no mejora a las
48 horas, debe asumirse que la droga no es efectiva.
c) A las dosis habituales, los CI suelen tener efectos
adversos sistmicos de poca relevancia clnica.
d) Los CI deben utilizarse a demanda.

71
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna de las opciones es vlida).
11 a) Todos los aerosoles descargan 100 mcg de la droga
por disparo.
b) Los CS solo pueden utilizarse en el asma grave
persistente.
c) El cromoglicato se usa slo en los nios.
d) Los CI deben evitarse en el manejo del asma crnica
en los nios.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna de las opciones es vlida).
12 a) La principal desventaja del montelukast es el elevado
riesgo de efectos adversos.
b) Muchos autores consideran que los IRL van a
reemplazar a los CI en el manejo del asma crnica.
c) Los IRL estn contraindicados en los nios.
d) Los IRL son menos efectivos que los CI para controlar
el asma persistente.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna de las opciones es vlida).
13 a) Siempre que sea posible, es conveniente administrar
los frmacos inhalatorios mediante aerosoles con
aerocmara.
b) En los nios, la va inhalatoria es engorrosa, por lo
que se prefiere la va oral para la administracin crnica
de drogas.
c) Los drogas administradas mediante aerosol son menos
efectivas que si se utilizan con nebulizador.
d) Cuando se utiliza una aerocmara, es necesario
inspirar lentamente para evitar que se deposite la droga
en suspensin.

Cul de las siguientes formas de 14 a) Nebulizador.

administracin de drogas inhalatorias puede b) Aerosol con aerocmara.
utilizar un nio de 4 aos de edad? (una, varias, c) Polvo seco con rotahaler.
todas o ninguna de las opciones es vlida). d) Aerosol sin aerocmara.

4
MANEJO DEL ASMA

M a n e jo d el a s ma en l a f as e cr n i c a

Los objetivos globales del tratamiento del asma crnica son: mantener al paciente asintomtico o
con la menor cantidad de sntomas posible, mantener la funcin pulmonar lo ms cercana a lo normal,
prevenir las exacerbaciones y mantener la capacidad del paciente para realizar sus tareas cotidianas
y actividad fsica. Estos objetivos deben lograrse con la menor cantidad de drogas y con los menores
efectos adversos.

72
En la actualidad, disponemos de las medidas teraputicas con las que se pueden lograr todos estos objetivos.
Para ello, es importante individualizar, en cada paciente, los siguientes aspectos: clasificacin clnica del asma,
recursos personales y familiares para realizar un tratamiento crnico, grado de aceptacin de la enfermedad,
grado de comprensin del tratamiento, accesibilidad al sistema de salud, y condicin laboral, econmica y
sociocultural.

El manejo del asma crnica se basa en dos aspectos de fundamental importancia que se interrelacionan para
lograr el objetivo del control de la enfermedad: a) la educacin y b) el adecuado manejo farmacolgico.

Educacin

El tratamiento del asma crnica se basa en el uso adecuado de la medicacin para disminuir la inflamacin
crnica de la mucosa bronquial, la hiperreactividad bronquial y la presencia de exacerbaciones. Para ello, es
importante la participacin y educacin conjunta del paciente, su familia y el mdico.

Las principales tareas educativas del mdico son las siguientes: a) Explicarle al paciente y a su familia
qu es el asma, cules pueden ser los factores desencadenantes, cules son sus riesgos, por qu
decimos que es una enfermedad crnica y por qu es preciso tratarla; b) Explicar las caractersticas,
utilidad y efectos adversos de las drogas indicadas, as como la tcnica de administracin de frmacos
inhalatorios (el paciente debe aprender a administrarse solo los frmacos y el mdico debe controlar
dicho aprendizaje hasta estar seguro de que la tcnica sea correcta); c) Explicar la importancia de
reconocer en forma temprana las crisis para ajustar la medicacin (ver luego) y educar al paciente
para que l mismo sepa qu hacer ante el agravamiento de la sintomatologa o ante la presencia de un
factor desencadenante como las infecciones respiratorias.

Otro aspecto importante de la educacin es intentar modificar los factores desencadenantes de las crisis. Este
punto es complejo ya que si bien est demostrado que entre el 60% y el 80% de los asmticos (nios y
adultos) tienen hipersensibilidad bronquial mediada por IgE para alergenos ambientales como caros, polvo
domstico, hongos, etc., y que muchos de ellos mejoran si se logra disminuir la exposicin a estos factores, las
medidas de control (limpieza rigurosa del hogar, no tener mascotas, etc.) no demostraron ser muy efectivas en
la prctica, por lo que no vale la pena insistir mucho en ellas. Lo nico que s es efectivo y en lo que s vale la
pena insistir es en evitar el tabaquismo pasivo y activo y otros irritantes inhalatorios.

Es importante insistir en la necesidad de evitar el tabaquismo activo y pasivo. Por el contrario, no vale
mucho la pena recomendar medidas como la desinfeccin y limpieza del hogar, ya que demostraron
ser poco efectivas en la prctica para controlar el asma crnica y aguda.

M a n e jo f ar m a co l g i co

El tratamiento farmacolgico del asma crnica vara, bsicamente, segn la clasificacin clnica de la misma,
y debe realizarse en forma escalonada .

73
 Esquema farmacolgico recomendado en los adultos y adolescentes

Los pacientes con asma leve intermitente no requieren drogas de control (o preventivas) en forma
reglada, y pueden manejarse con B2AC a demanda. Si el uso de B2AC es menor o igual a dos
veces por semana, pueden seguir as sin pasar a otro escaln.

Si el paciente tiene asma leve intermitente, pero requiere B2AC ms de dos veces por semana, o
tiene asma leve persistente, debe recibir drogas de control en forma reglada: CI a dosis bajas en
una o dos aplicaciones diarias (o IRL en una o dos tomas diarias) ms B2AC a demanda. En este
caso, el paciente puede seguir as, siempre y cuando no requiera usar B2AC todos los das, o no
detecte que est aumentando la necesidad basal de B2AC.

Los pacientes con asma moderada, o aquellos con asma leve que usan drogas de control como
las mencionadas arriba y notan que requieren usar B2AC todos los das o que la necesidad basal
de B2AC est aumentando, deben utilizar CI a dosis medias, una o dos veces por da (o IRL una o
dos veces por da) ms B2AC a demanda. En estos pacientes, siempre hay que evaluar la necesidad
de usar, adems, B2AP para controlar los sntomas nocturnos o la sintomatologa en general.
Tambin es posible agregar IRL a pacientes que utilizan CI para no tener que aumentar tanto la
dosis de estos ltimos. Si con las drogas mencionadas el paciente controla sus sntomas, puede
seguir as, siempre y cuando no requiera usar B2AC todos los das o no detecte que est
aumentando la necesidad basal de B2AC.

Los pacientes con asma severa, o los que no logran el control con el esquema de arriba o notan
que requieren usar B2AC todos los das, o que la necesidad basal de B2AC est aumentando,
deben recibir CI a dosis altas, una o dos veces por da, ms B2AC a demanda. Estos pacientes
suelen requerir, adems, B2AP, IRL e, incluso, CS en forma crnica en das alternos o continuos.

Esquema farmacolgico recomendado en los nios

El manejo es igual al del adulto, con las siguientes diferencias: a) Los frmacos inhalatorios se utilizan
siempre con aerocmara (eventualmente con adaptador facial) o con nebulizador; b) La dosis de los
CI en los nios difiere de la de los adultos (ver tabla en contenido 3); c) En el asma leve persistente
pueden usarse tanto CI como cromoglicato; d) En el asma moderada pueden usarse CI a dosis medias
solos o CI a dosis medias ms B2AP slo en los nios mayores de 3 aos; e) An no est estudiado
muy bien el efecto de los IRL en los nios menores de 6 aos, por lo que no se recomienda utilizarlos
antes de esta edad.

Los esquemas mencionados arriba son solo una gua y debern adaptarse a cada paciente. El manejo del asma
es dinmico, por lo que el tratamiento debe variar ante distintas situaciones (atenuacin, exacerbacin, etc.).
Debe quedar claro que el objetivo del tratamiento es lograr el control sintomtico.

El concepto ms importante en cuanto al manejo farmacolgico del asma crnica es que todos los
pacientes con asma persistente (leve, moderada o grave) deben recibir drogas de control todos los
das. Es decir, reciben un tratamiento antiinflamatorio crnico para prevenir las exacerbaciones y
controlar la hiperreactividad bronquial. Asimismo, todos los pacientes asmticos (incluidos aquellos
con asma leve intermitente) deben utilizar drogas de rescate, siempre a demanda.

74
S e g u i mi e n t o

Una vez educado el paciente y comenzado el tratamiento farmacolgico segn la clasificacin clnica, es preciso
tener en cuenta algunos puntos para garantizar un mejor control y asegurar un manejo dinmico.

a) Es importante controlar peridicamente cuntas veces por da el paciente recurre a los B2AC en relacin
con la presencia o no de sntomas, ya que la frecuencia de su uso (tanto en ms como en menos) determina que
el paciente pase a otro escaln.

b) Si un paciente con asma leve intermitente sufre una infeccin respiratoria alta (resfro comn, etc.) o baja
(bronquitis, etc.), se recomienda que utilice CI a dosis bajas desde que comienzael cuadro hastados semanas
despus de la resolucincompleta del mismo . Si esto ocurre en un paciente que ya viene utilizando drogas de
control (asma persistente ), se recomienda que utilice, adems de la medicacin de control a la dosis que vena
utilizando, B2AC reglados, 4 a 6 veces por da durante una semana . Asimismo, si la infeccin es severa se
debe considerar el uso de CS durante una semana.

Los pacientes asmticos deberan usar la medicacin mencionada arriba ante las infecciones
respiratorias en forma preventiva; es decir, no deben esperar a tener sntomas de broncoespasmo
(exacerbacin o crisis) para comenzar con los esquemas mencionados.

c) Ante las exacerbaciones severas , ya sea secundarias a una infeccin respiratoria u a otro cuadro, debe
instaurarse un curso de CS. Lo ideal es indicarlos por una semana ya que pueden suspenderse en forma
abrupta; de lo contrario, el retiro debe ser gradual. Las dosis indicadas son de 40 mg de prednisona VO por da
en los adultos y 1 mg/kg/da en los nios.

d) Se recomienda que los pacientes asmticos reciban la vacunacin antineumocccica (dosis nica) y la
antigripal todos los aos.

e) Los pacientes con asma por el ejercicio deben utilizar en forma preventiva B2AC o cromoglicato diez
minutos antes de comenzar la actividad fsica (tambin pueden usar B2AP treinta minutos antes). Se
recomienda que estos pacientes utilicen drogas de control, ya que el asma por el ejercicio se entiende como
persistente; sin embargo, algunos pacientes se manejan bien utilizando solo medicacin preventiva antes de la
actividad fsica.

f) El asma nocturna tambin debe entenderse como asma persistente y deben recibir CI asociados con B2AP
antes de acostarse.

g) Se considera que un paciente est controlado si , luego de la instauracin del tratamiento, el paciente est
estable . Es decir, utiliza casi siempre la misma cantidad de B2AC, est asintomtico la mayor parte del tiempo,
los sntomas no interfieren en sus actividades, puede hacer ejercicio, no tiene sntomas nocturnos y las
exacerbaciones son poco frecuentes y pueden explicarse por factores externos como las infecciones respiratorias.
El EFR puede ser til para demostrarle al paciente los efectos del tratamiento, pero las decisiones teraputicas
deben tomarse en base a la clnica.

h) Si el paciente permanece estable con el tratamiento indicado durante un periodo mayor a tres meses, puede
descenderse progresivamente la medicacin hasta encontrar el esquema que logra controlar la sintomatologa
con la menor cantidad de droga posible. En los pacientes con asma persistente, puede, incluso, suspenderse la
medicacin de control.

i) Si luego del tiempo necesario de accin de las drogas (los CI tardan alrededor de 30 das en lograr su
mximo efecto teraputico) no se logra controlar la sintomatologa o persisten las crisis nocturnas, debe

75
reevaluarse el tratamiento. Es importante, antes de cambiar o aumentar la medicacin, evaluar el grado de
comprensin del tratamiento, la tcnica de administracin de los frmacos inhalatorios e insistir en el uso de
aerocmaras para lograr mayor biodisponibilidad de las drogas. Tambin debera evaluarse la presencia de
otras patologas que puedan dificultar el manejo, como sinusitis y/o rinitis crnica y reflujo gastroesofgico.

El mdico de familia debe estar capacitado para manejar correctamente a la mayora de los pacientes
asmticos. Es importante establecer en forma conjunta con el paciente las metas teraputicas y pautar
el rgimen de visitas que, una vez que el paciente est estable y ha aprendido a manejar su enfermedad
correctamente, podrn espaciarse cada vez ms. El paciente ser, en ltima instancia, y una vez que
haya sido educado, quien controle el ajuste de la medicacin en base a sus sntomas. Es decir, el
monitoreo de la enfermedad es clnico y lo realiza bsicamente el paciente. Esto se denomina
automonitoreo (el automonitoreo con FP solo parece ser til en los pacientes con mala percepcin de
los sntomas o con asma severa). La consulta al especialista es recomendable en los siguientes
casos: cuando quedan dudas diagnsticas o teraputicas, en el manejo de los adultos con asma
grave y en el manejo de los nios con asma moderada y grave.

Comentario acerca del tratamiento del asma crnica

El manejo del asma puede ser sencillo o complejo segn cada paciente. Uno de los problemas ms frecuentes
es convencer a los pacientes con asma persistente leve y moderada de las ventajas de la medicacin de control.
Por lo general, muchos de estos pacientes prefieren usar solo medicacin a demanda y esto dificulta el control
de la enfermedad. Otro aspecto importante que no hemos desarrollado est relacionado con los aspectos
emocionales. Si bien tanto los mdicos como los pacientes sabemos que estos aspectos estn directamente
relacionados con la evolucin del asma (y de todas las enfermedades crnicas), no contamos con evidencia
bibliogrfica contundente que haya demostrado que el tratamiento psicolgico sea efectivo para controlar la
enfermedad. Consideramos que, dada la actual evidencia, es importante explicarle al paciente que el tratamiento
farmacolgico es efectivo, tiene escasos efectos adversos y que controla los sntomas y evita la muerte, y no
creemos conveniente indicar una terapia psicolgica solo porque el paciente es asmtico. En ese sentido,
vemos muchos pacientes que se sienten culpables cuando tienen una crisis asmtica y se recriminan con frases
como la siguiente: esto me pasa porque.... Creemos que una de las tareas del mdico de familia es
desculpabilizar al paciente por su enfermedad. Por ltimo, cabe realizar un comentario acerca de otros
tratamientos del asma. Desde el punto de vista de la medicina basada en la evidencia, el nico que demostr
ser til es la inmunoterapia en los pacientes sensibilizados (est especialmente indicado en nios con asma
severa). Por el contrario, otros tratamientos como la homeopata, la acupuntura y el yoga no han podido
demostrar ser efectivos en ensayos clnicos controlados.

M a n e jo d el a s ma en l a f as e ag u d a

Los objetivos teraputicos en la fase aguda son: evitar la muerte del paciente, controlar rpidamente los
sntomas de la exacerbacin, evitar la internacin y las recadas. Cuanto ms temprano se reconozca la crisis y
se comience con el tratamiento, ms fcil ser el control de la sintomatologa.

76
 Los pacientes con crisis leves pueden manejarse tanto en su domicilio como en el consultorio del
mdico y no requieren, necesariamente, de atencin en la guardia. El tratamiento se realiza con 2
a 4 puffs de B2AC con aerocmara (cada puff tiene 100 mcg de salbutamol y la dosis es la
misma en adultos y nios) y se repite cada 20 minutos, hasta tres veces.

Si la respuesta al tratamiento de la crisis leve es mala o si la crisis es moderada, el paciente debe

atenderse en la guardia. Adems de los B2AC, debe usarse, inicialmente y en una nica toma, un
CS por VO (40 mg de prednisona en los adultos y 1 mg/kg en los nios) y luego continuar con los
B2AC cada 20 minutos. Eventualmente, puede asociarse 2 a 4 puffs de bromuro de ipratropio
con aerocmara cada vez que se usan los B2AC (cada puff tiene 18 mcg y la dosis es la misma
en adultos y en nios).

Si la respuesta sigue siendo mala, o si la crisis es severa, debe usarse inicialmente B2AC, ms CS
ms ipratropio. Luego, debe asociarse siempre el ipratropio a los B2AC.

Si bien hay algunas controversias en la literatura en cuanto a su utilidad, es recomendacin de expertos indicar
oxigenoterapiaatodo paciente que ingresaalaguardiaconunacrisis asmtica , con la finalidad de mantener
la saturacin de hemoglobina > al 90% (95% en embarazadas y pacientes cardacos). La dosis de oxgeno es de
2 litros por minuto y debe usarse una cnula nasal en los adultos y una mscara facial en los nios.

Los criterios de alta (o de control adecuado de la crisis si sta ha sido leve y el paciente no ha sido atendido
en la guardia) son: buena respuesta al tratamiento, sntomas leves o ausencia de sntomas, desaparicin de
la disnea, no utilizacin de la musculatura accesoria, VEF1 o FP > 70% del terico del paciente (no es
imprescindible), e incremento de los ruidos respiratorios (cuando el paciente comienza a mejorar con el
tratamiento, suele aumentar la intensidad de las sibilancias).

Luego del alta (o si la respuesta es buena en las crisis leves que no requirieron atencin en guardia), los
pacientes deben seguir usando B2AC en forma reglada cada cuatro horas durante dos das. Si no fue
necesario utilizar CS (crisis leves), debern utilizar CI a dosis bajas durante tres semanas. Todos aquellos
que requirieron CS (crisis moderadas y graves ) deben continuar usndolos durante siete das , una vez
por da, a las dosis mencionadas arriba y utilizar CI a dosis altas durante tres semanas . Estas medidas son
muy importantes para evitar las recadas . Hay que pautar un control de seguimiento en 24 a 72 horas,
segn el caso, y replantear el tratamiento crnico.

Si el paciente no mejora luego de dos horas de manejo en la guardia , deber considerarse su internacin .

Los pacientes con crisis potencialmente fatal deben internarse en terapia intensiva .

El uso de CS es fundamental en el manejo de las crisis asmticas moderadas a severas, ya que demostraron
disminuir en forma significativa la tasa de internacin. Es importante remarcar que la va de administracin
recomendada es la VO, ya que numerosos estudios demostraron que es tan efectiva como la va endovenosa
(esta solo tiene sentido cuando el paciente ya tiene puesta una va o tiene dificultad para tragar). En cuanto a
los B2AC, la mayora de los mdicos y pacientes estn acostumbrados a utilizarlos en forma de nebulizacin ;
sin embargo, numerosos estudios demostraron que pueden usarse en aerosol con aerocmara con la misma
efectividad tanto en adultos como en nios, por lo que actualmente es la va de administracin ms recomendada.
Si bien hay algunas controversias en relacin con el uso del ipratropio en el manejo del asma agudo, hay
buena evidencia que avala su empleo en las crisis moderadas y graves. Debe usarse en forma de aerosol con
aerocmara conjuntamente con los B2AC y repetirse siempre que se repiten estos. La finalidad de esta
asociacin es mejorar los niveles de broncodilatacin y disminuir la tasa de internacin.

Dado que la evaluacin de la severidad de la crisis es compleja, conviene no subestimar la gravedad del cuadro.

77
La crisis asmtica que llega a una guardia debe considerarse una emergencia y, por lo tanto, es importante
evaluar al paciente y comenzar el tratamiento lo ms rpido posible, tratando de evitar barreras administrativas
y demoras innecesarias. El tratamiento debe iniciarse incluso durante el traslado del paciente. Si no se dispone
de aerocmara ni de nebulizador, una alternativa de eficacia similar es aplicar epinefrina por va subcutnea, en
dosis de 0.3-0.5 mg cada 20 minutos en los adultos, o de 0.01mg/kg/dosis en los nios.

El mdico de familia muchas veces debe asistir o es consultado por pacientes asmticos en crisis.
Siempre debern extremarse las medidas teraputicas para comenzar el tratamiento lo antes posible
(las crisis leves de pacientes conocidos, que cumplen las indicaciones y que responden favorablemente
al tratamiento inicial pueden manejarse en el domicilio o en el consultorio del mdico, mientras que
todas las dems deben manejarse en la guardia). Nunca un paciente asmtico en crisis debe dejarse
sin tratamiento y, especialmente, no debe pasar la noche con sntomas.

A s p e c to s te r a p u t i co s d e l a s ma en l a m u j er e mb a r a z ad a

Los objetivos teraputicos y el manejo del asma son similares a los de la mujer no embarazada. Hay estudios
que demuestran mejores resultados perinatales en las embarazadas con buen control del asma, incluso en las
que recibieron CS. El 50% de las embarazadas con asma permanecen en el mismo estadio que el que presentaban
antes del embarazo, el 30% mejora y el 20% empeora.

Las drogas empleadas en el manejo del asma no son teratognicas y pueden usarse sin inconvenientes
durante el embarazo.

E j e rc i t a c i n

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna de las opciones es vlida).
15 a) El principal componente del tratamiento del asma
crnica es el adecuado manejo farmacolgico.
b) La limpieza rigurosa del hogar con aspiradora no
demostr mejorar el asma en ningn paciente.
c) Todos los pacientes con asma persistente deben usar
B2AC todos los das.
d) El tratamiento psicolgico debera evitarse en todos
los pacientes con asma crnica.

Un hombre de 30 aos, asmtico desde la infancia, 16 a) Le solicita un examen funcional respiratorio.

decide visitar a un mdico de familia porque quiere b) Le indica un puff de EGOSONA FORTE cada 12
comenzar un tratamiento. No usa medicacin horas y dos puffs de SALBUTOL a demanda.
crnica. Tiene broncoespasmo casi todos los das c) Dedica esa consulta a explicar el uso de la aerocmara.
y dos o tres veces por semana se despierta por la d) Le indica dos puffs de ABRILAR cada 12 horas y
noche con tos y disnea. Usa irregularmente B2AC dos puffs de SALBUTOL a demanda.
a demanda. En la consulta est asintomtico
(segn el paciente) y en el examen fsico se
auscultan sibilancias aisladas. A continuacin, se
mencionan conductas del mdico. Identifique la/s
correcta/s: una, varias, todas o ninguna puede ser
correcta (solo considrela incorrecta si la conducta
es errnea; si es incompleta, considrela correcta).

78
Elegir la conducta correcta teniendo en cuenta
el enunciado de la pregunta anterior. Una,
varias, todas o ninguna puede ser correcta (solo
considrela incorrecta si la conducta es errnea;
si es incompleta, considrela correcta).
Una familia consulta por primera vez con un
mdico generalista. Estn preocupados por la
salud de su hija de cuatro aos que tiene, segn
lo que les han dicho los mdicos a los padres,
bronquitis espasmdicas a repeticin. Est
asintomtica la mayor parte del tiempo pero,
dos a tres veces por semana, tiene tos y disnea
con ligero broncoespasmo y, aproximadamente
cada quince das, tiene disnea y tos nocturnas.
Los padres la nebulizan con VENTOLIN y la
nena mejora. El examen fsico es normal y el
peso (15 kg = percentilo 25) y la altura son
adecuados para la edad. A continuacin, se
mencionan conductas del mdico. Identifique
la/s correcta/s: una, varias, todas o ninguna
puede ser correcta (solo considrela incorrecta
si la conducta es errnea; si es incompleta
considrela correcta).
Elegir la conducta correcta teniendo en cuenta
el enunciado de la pregunta anterior. Una,
varias, todas o ninguna puede ser correcta (solo
considrela incorrecta si la conducta es errnea;
si es incompleta, considrela correcta).
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna puede ser correcta).
17 a) Se dedica esa consulta a hablar con el paciente acerca
del asma y lo cita en una semana para continuar.
b) Le indica 40 mg de DELTISONA B40 durante una
semana y dos puffs de SALBUTOL a demanda y lo cita
a los 10 das para evaluar la respuesta al tratamiento.
c) Le indica un comprimido de 10 mg de LUKAIR antes
de dormir y dos puffs de SALBUTOL a demanda.
d) Prefiere derivar el paciente a un colega porque no se
siente seguro en el manejo del paciente.
18 a) Le solicita un examen funcional respiratorio.
b) Le indica 5 mg de SINGULAIR antes de dormir y dos
puffs de VENTOLIN a demanda con aerocmara.
c) Les recomienda a los padres que inicien un tratamiento
psicolgico familiar.
d) Indica que sigan utilizando VENTOLIN a demanda
como nica medicacin, pero con aerosol y aerocmara
y no con nebulizador.
19 a) Le indica un puff de FLIXOTIDE con aerocmara
cada 12 horas y nebulizaciones con diez gotas de
VENTOLIN en 5 cc de solucin fisiolgica a demanda.
b) Les explica a los padres que el diagnstico es asma.
c) Le indica INTAL, una cpsula inhalatoria de 20 mg
cada 6 horas y dos puffs de VENTOLIN a demanda
con aerocmara.
d) Les explica a los padres que estos nios solo pueden
ser manejados por un neumonlogo infantil.
20 a) Los pacientes con asma leve intermitente nunca
utilizan CI.
b) Es importante que el paciente sepa qu cantidad de
B2AC utiliza.
c) Los pacientes con asma persistente que sufren una
infeccin respiratoria deben usar B2AC en forma reglada
durante una semana.
d) En las embarazadas con crisis asmticas moderadas
a severas deberan evitarse los CS.
79
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna de las opciones es vlida).
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna de las opciones es vlida).
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna de las opciones es vlida).
21 a) Ante toda exacerbacin de un paciente con asma
persistente, deberan usarse CS.
b) En los pacientes con asma persistente estabilizados
por ms de tres meses puede suspenderse la medicacin
de control.
c) Si luego de un mes de tratamiento del asma persistente
no se logra controlar los sntomas, debe subirse un
escaln y modificar la medicacin.
d) El automonitoreo con FP es esencial para un correcto
control del asma persistente.
22 a) Todos los pacientes con crisis asmticas deberan
atenderse en la guardia.
b) Las crisis asmticas moderadas y severas deben
manejarse con CS desde el inicio del cuadro.
c) Toda crisis asmtica, independientemente del grado
de severidad, determina que el tratamiento al alta sea
distinto al anterior a la crisis.
d) Los B2AC se utilizan en todos los grados de severidad
de las crisis asmticas.
23 a) Todos los pacientes con crisis asmticas atendidas
en la guardia deberan recibir oxgeno.
b) Los CS por VO tienen la misma efectividad en las
crisis asmticas que los CS por va IV.
c) La mejor forma de administrar los broncodilatadores
en la guardia es mediante un aerosol con aerocmara.
d) La desaparicin de la disnea es un criterio importante
para evaluar la respuesta favorable al tratamiento en las
crisis asmticas.
80
D) ALGORITMOS FINALES

Manejo farmacolgico del asma crnica en los adultos y adolescentes

Asma leve intermitente B2AC a demanda (no requiere drogas de control)

No
Usa B2AC ms de 2 veces por semana? Seguir as

Asma leve persistente CI a dosis bajas en una o dos aplicaciones diarias (o IRL)
ms B2AC a demanda.
No No

Usa B2AC todos los das, o aumenta la necesidad basal de B2AC?

Asma moderada CI a dosis medias (o IRL) ms B2AC a demanda.

Eventual agregado de B2AP, especialmente por la noche
(eventual agregado de IRL a los CI).

Usa B2AC todos los das o aumenta la necesidad basal de B2AC?

Asma severa CI a dosis altas, ms B2AP, ms IRL, ms CS, ms B2AC a demanda.

Referencias. B2AC: agonistas beta dos de accin corta; CI: corticoides inhalatorios; IRL: inhibidores de los receptores de los
leucotrienos; B2AP: agonistas beta dos de accin prolongada; CS: corticoides sistmicos.

Esquema de manejo farmacolgico del asma crnica en los nios

El manejo es igual al del adulto, con las siguientes diferencias: a) Los frmacos inhalatorios se utilizan siempre
con aerocmara (eventualmente con adaptador facial) o con nebulizador; b) La dosis de los CI en los nios difiere
de la de los adultos (ver tabla en contenido 3); c) En el asma leve persistente pueden usarse tanto CI como
cromoglicato; d) En el asma moderada pueden usarse CI a dosis medias solos o CI a dosis medias ms B2AP
solo en los nios mayores de 3 aos; e) An no est estudiado muy bien el efecto de los IRL en los nios
menores de 6 aos, por lo que no se recomienda utilizarlos antes de esta edad.

81
Esquema de manejo del asma agudo

Interrogatorio, registro de signos vitales,

examen fsico, EFR, saturometra (si se dispone).

Crisis leve Crisis moderada o severa

Domicilio o guardia: Guardia: CS VO (nica dosis) ms 2 a 4

2 a 4 puffs de B2AC con AEC o NBZ puffs de B2AC (asociados
cada 20 minutos hasta tres veces. eventualmente a ipratropio) con AEC o
NBZ cada 20 minutos, ms oxgeno.

Mejora No mejora Mejora La crisis no resuelve

luego de 2 horas
de tratamiento
en la guardia.

ALTA

Criterios de alta: buena respuesta al tratamiento, sntomas leves o ausencia

de sntomas, desaparicin de la disnea, no utilizacin de la musculatura accesoria,
VEF1 o FP > 70% del terico (no imprescindible) e incremento de los ruidos respiratorios.

Tratamiento luego del alta: B2AC cada 4 horas por dos das. Internacin
Si no se usaron CS (crisis leves) usar CI a dosis bajas por 3 semanas.
Si se usaron CS (crisis moderadas y severas) seguir usando CS por una
semana y usar CI a dosis altas por 3 semanas.

VO: va oral de preferenciaA

; EC (aerocmara) de preferenciaN
; BZ: nebulizacin; EFR: exmen funcional respiratorio.

82
 E ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I N

1 Las opciones correctas son a y c.

a) El asma es una entidad muy prevalente (5% de las consultas ambulatorias); c) El tabaquismo activo y pasivo
aumenta el riesgo de asma. Las otras opciones son incorrectas: b) La mortalidad por asma est en aumento a pesar
del avance en los tratamientos; d) La clasificacin del asma en intrnseca o extrnseca no es importante, ya que el
manejo de ambas es el mismo.

2 La opcin correcta es la d.
El consejo mdico puede ayudar a prevenir el asma, ya que la promocin de la lactancia y la evitacin del tabaquismo
activo y pasivo demostraron disminuir la incidencia de la enfermedad. Las otras opciones son incorrectas: a)
Normalmente, hay una variacin circadiana fisiolgica de los flujos espiratorios durante el da y la noche. Las crisis
nocturnas son ms severas porque por la noche el tono parasimptico es mayor; b) Incluso fuera de las crisis, los
pacientes con asma leve tienen hiperreactividad bronquial en forma crnica; c) Hay relacin directa entre el grado
de reactividad bronquial y el grado de inflamacin de la mucosa.

3 Ninguna de las opciones es correcta.

a) Durante los episodios de broncoespasmo en el asma leve, los estudios funcionales estn alterados; b) El asma no
es una enfermedad progresiva, solo el 10% de los asmticos evoluciona a la EPOC (y solo aquellos con asma
grave); c) Los sntomas nocturnos tambin se presentan en pacientes con asma leve. Lo que cambia es la frecuencia;
d) El asma no es una enfermedad evolutiva.

4 Las opciones correctas son b y c.

b) El EFR es un componente importante para confirmar el diagnstico, cuando es anormal; no obstante, un estudio
normal no puede descartarlo ya que los parmetros funcionales son normales en el asma leve fuera de las crisis; c)
La VFP est alterada en los asmticos y suele ser mayor que la normal. Las otras opciones son incorrectas: a) El
diagnstico del asma es clnico. El EFR es un estudio complementario til pero no siempre es diagnstico; d) Un
VEF1 bajo puede corresponder a asma o a otras patologas, como bronquitis crnica, enfisema, etc.

5 La opcin correcta es la b.
La presencia de disnea nocturna a repeticin, los antecedentes personales de alergia y la crisis de broncoespasmo
determinan que pueda decirse que el nio tiene asma. El EFR y el examen fsico normal no la excluyen, ya que
seguramente se trata de un asma leve a moderada. Las otras opciones son incorrectas: a) Las bronquitis agudas
pueden cursar con broncoespasmo (de hecho, el nico tratamiento que demostr cierta utilidad en este cuadro son
los agonistas beta dos adrenrgicos). Este paciente no tiene asma porque no tiene episodios recurrentes. El EFR es
normal, ya que la VEF1/CVF es > 75% y la correccin con broncodilatadores no es significativa (es < al 15%); c) Es
probable que se trate de un paciente con EPOC por tener obstruccin crnica no reversible con broncodilatadores;
d) Lo ms probable es que la disnea se deba a la falta de entrenamiento.

6 Las opciones correctas son a y d.

a) El EFR es importante para controlar la respuesta al tratamiento y para valorar la gravedad del cuadro. En principio,
lo ideal es que toda guardia cuente con por lo menos un FP (aunque se puede manejar perfectamente a un paciente
en crisis sin contar con este elemento); d) Lo mismo ocurre con la saturometra. Es una herramienta econmica y de
fcil manejo que permite valorar el grado de oxigenacin, sin requerir solicitar gases en sangre (aunque se puede

83
 manejar un paciente con una crisis leve a moderada sin requerir este estudio). Las otras opciones son incorrectas:
b) La RxTx modifica la conducta teraputica solo en un 1% a 5% de los casos, por lo que no est indicada de rutina;
c) El ionograma solo est indicado cuando se administran altas dosis de agonistas beta dos adrenrgicos, dado que
pueden producir hipokalemia.

7 Las opciones correctas son a y d.

a) Se trata de una crisis severa; d) Si bien una de las caractersticas de los pacientes con asma moderada persistente
es que tienen sntomas todos los das, eso no significa que no tengan momentos del da en los que estn asintomticos.
Las otras opciones son incorrectas: b) Este paciente tiene criterios de asma potencialmente fatal; c) Se trata de un
paciente con asma leve intermitente. Haber concurrido a una guardia no implica, necesariamente, que el asma sea
grave.

8 Las opciones correctas son a y b.

a) En el asma crnica, los B2AC deben usarse a demanda; b) La dosis de B2AC que se usa en aerosol es la misma
en los adultos y en los nios. Las otras opciones son incorrectas: c) La dosis de salbutamol que se usa en nebulizacin
es mucho mayor que la que se usa en aerosol. Esto se explica porque la mayor parte de la droga nebulizada se
queda pegada al nebulizador y no llega a los pulmones; d) En las nebulizaciones, la dosis vara segn se trate de
adultos o nios.

9 Las opciones correctas son b, c y d.

b) Uno de los efectos adversos de los B2 es la taquicardia, pero es raro que esto ocurra con las dosis habituales (ver
contenido cuatro); c) Los B2AP se administran en forma reglada, ya que funcionan como drogas de control; d) Antes
del ejercicio puede usarse B2AC, B2AP o cromoglicato. Por lo general, los pacientes con asma por ejercicio tienen
asma moderada persistente, por lo que requieren CI en forma crnica. La opcin a) es incorrecta: en todos los tipos
de asma crnica, los B2AC se utilizan a diario a demanda. No son drogas txicas y no tiene sentido evitarlas cuando
hay sntomas de asma.

10 Las opcin correcta es la a.

Los CI son potentes antiinflamatorios y son las drogas de eleccin para controlar la enfermedad persistente. Las
otras opciones son incorrectas: b) El efecto mximo de los CI recin se evidencia a los 30 das de comenzado el
tratamiento; c) A las dosis habituales, los CI no tienen efectos adversos sistmicos; d) Los CI se utilizan en forma
reglada, dos o una vez por da. Pueden suspenderse o reinstaurarse segn la evolucin (ver contenido cuatro), pero
siempre se usan en forma reglada.

11 Todas las opciones son incorrectas.

a) La mayora de las presentaciones comerciales de salbutamol descargan 100 mcg por disparo, pero no siempre es
as; por ejemplo, las presentaciones forte de CI descargan 250 mcg por puff; b) Los CS se utilizan, adems de en
el asma grave persistente, en las crisis asmticas moderadas y severas, y siempre que se quiera ganar control
sobre la enfermedad; c) El cromoglicato se usa muy poco en la actualidad. Adems de estar indicado en el asma
persistente en los nios, puede usarse en los adultos antes del ejercicio; d) Los CI son las drogas de eleccin en el
asma persistente de los nios.

12 Las opciones correctas son b y d.

b) Numerosos autores (quiz por la presin de muchos laboratorios medicinales?) consideran que los IRL deberan
reemplazar a los CI; sin embargo, por el momento esto no debera ser as, ya que son d) menos efectivos que los CI.
Las otras opciones son incorrectas: a) Los IRL parecen ser drogas bastante seguras; c) Los IRL pueden usarse, por
el momento, solo en nios mayores de seis aos.

84
13 Las opciones correctas son a y d.
a) Dada la mayor biodisponibilidad de droga en el efector, siempre que sea posible se debera tratar de administrar
los frmacos inhalatorios con aerosol y aerocmara; d) Cuando se utiliza la aerocmara, se debe inspirar lentamente
(se dispone de 5 segundos para inspirar totalmente la droga), ya que cuanto mayor es la velocidad del flujo inspiratorio,
mayor es la adhesin de las partculas de droga a la pared de las grandes vas y menor la cantidad que llega al sitio
de accin. Las otras opciones son incorrectas: b) La va inhalatoria no es engorrosa en los nios; simplemente debe
adaptarse a la edad; c) Pese a lo que creen muchos pacientes, los aerosoles (sobre todo con aerocmara) son ms
eficaces que el nebulizador.

14 Las opciones correctas son a y b.

a) La mejor forma de administrar drogas inhalatorias en un nio de esa edad es con aerosol y aerocmara; b)
Tambin pueden usarse los nebulizadores (hay cpsulas de CI para nebulizar); sin embargo, es preferible la primera
opcin, ya que los nebulizadores son ms caros y es ms dificultoso trasladarlos fcilmente. Las otras opciones son
incorrectas: c) Para utilizar un rotahaler es necesario un flujo inspiratorio alto, que no logra un nio de 4 aos; d) Los
nios menores de 10 aos no pueden utilizar aerosoles sin aerocmara porque no pueden coordinar la aplicacin.

15 Todas las opciones son incorrectas.

a) Tanto la educacin como el manejo farmacolgico son componentes de igual importancia en el tratamiento del
asma crnica; b) Numerosos estudios demostraron que la limpieza rigurosa del hogar puede mejorar el asma en
muchos pacientes; el problema es que la adherencia a este tipo de medidas y su efectividad real en la prctica es tan
baja que no tiene sentido recomendarlas en forma masiva; c) Todos los pacientes con asma crnica deben usar
B2AC a demanda, es decir, cuando el paciente los requiere. Puede haber das en que los requiera y otros en que no;
d) El tratamiento psicolgico no demostr ser til, pero eso no significa que deba evitarse.

16 Las opciones correctas son a, b y c.

a) Siempre es til conocer el EFR de un paciente antes de comenzar el tratamiento; b) El tratamiento es el adecuado
ya que el paciente tiene asma moderada persistente. La dosis de cada puff de beclometasona es de 250 mcg, que
corresponde a una dosis diaria de 500 mcg (dosis medias). En cuanto al salbutamol, es correcto indicar 200 mcg a
demanda (cada puff tiene 100 mcg); c) Esta es una conducta correcta, ya que este paciente requiere educacin y
no es urgente comenzar con la medicacin. Recordar que el uso de aerocmaras es un elemento muy importante
para garantizar el control del asma. La respuesta d) es incorrecta: el salmeterol slo est indicado en el asma
persistente asociado a los CI.

17 Las opciones correctas son a, c y d.

a) Queremos reforzar el concepto de que la educacin tiene la misma importancia que el tratamiento farmacolgico
y que en las enfermedades crnicas el uso del tiempo y la asignacin de prioridades queda en manos del mdico
tratante; c) Usar IRL en lugar de CI como droga de control es una opcin posible. Nosotros preferimos los CI porque
son ms efectivos y econmicos; d) Siempre es vlido que un mdico derive a un paciente para cuyo manejo no se
siente preparado. La opcin b) es incorrecta: el paciente no est en crisis y est controlado, por lo que los CS no
estn indicados en este caso.

18 Todas las opciones son incorrectas.

a) El examen funcional respiratorio slo es confiable en los nios mayores de 5 aos; b) Por el momento, no est
recomendado utilizar IRL en los nios menores de 6 aos; c) No es correcto indicar tratamiento psicolgico a los
pacientes solo por el hecho de que tengan una enfermedad crnica. Este tipo de conductas lo nico que consiguen
es culpabilizar indebidamente a los pacientes; d) La nia tiene asma leve persistente, por lo que requiere, adems
de la medicacin a demanda, drogas de control. La indicacin de usar la aerocmara en vez del nebulizador es
adecuada, aunque no es obligatoria.

85
19 Las opciones correctas son a, b y c.
a) La dosis diaria de CI que requiere el asma leve persistente en los nios es de 50 a 175 mcg. Con este esquema
recibe 100 mcg, ya que cada puff tiene 50 mcg. Si bien es preferible usar los B2AC con aerocmara, el nebulizador
es una opcin vlida tambin; b) Es muy importante comenzar a llamar a las cosas por su nombre y educar a los
padres; c) El problema del cromoglicato es que debera indicarse cada 6 horas. Por eso, la tendencia actual es
utilizar CI como primera opcin. La opcin d) es incorrecta: los pediatras generales y los mdicos de familia
adecuadamente formados estn capacitados para manejar a estos pacientes.

20 Las opciones correctas son b y c.

b) Es importante que el paciente sepa qu cantidad de B2AC utiliza, ya que es una forma de controlar la evolucin
y ajustar el tratamiento; c) Las crisis asmticas y las infecciones requieren el uso de B2AC en forma reglada. Las
otras opciones son incorrectas: a) Cuando un paciente con asma leve intermitente sufre cualquier infeccin respiratoria,
debera utilizar CI a dosis bajas desde que comienza el cuadro hasta dos semanas despus de la resolucin completa
del mismo; d) En el embarazo, como fuera de l, lo ms importante es controlar el asma. Ninguna de las drogas
utilizadas para el manejo de esta entidad entraa mayores riesgos para el feto.

21 Las opcin correcta es la b.

Luego de tres meses de tratamiento, y estando el paciente estable, puede ir bajndose o espacindose (da por
medio, cada tres das, etc.) la dosis de la medicacin de control hasta encontrar la menor dosis que permita que el
paciente cumpla los criterios de estabilidad. Las otras opciones son incorrectas: a) Las exacerbaciones o crisis
leves pueden manejarse con B2AC solamente y no requerir CS; c) Antes de cambiar el tratamiento siempre hay que
controlar la adherencia y verificar que el paciente est administrando las drogas inhalatorias en forma adecuada; d)
El automonitoreo con FP slo est indicado en los pacientes con asma grave o con mucha dificultad para darse
cuenta de cmo estn.

22 Las opciones correctas son b, c y d.

b) Los CS (preferentemente por VO) deben administrarse al comienzo de las crisis asmticas moderadas y severas;
c) Todo paciente que tiene una crisis modifica el tratamiento que vena recibiendo por lo menos durante un tiempo
despus del alta. Debe usar B2AC en forma reglada cada cuatro horas por dos das, CI por tres semanas (a dosis
bajas si la crisis fue leve y a dosis altas si fue moderada o grave) y los que requirieron CS deben continuarlos por una
semana; d) Los B2AC son las drogas ms importantes en el manejo de las crisis asmticas y se utilizan siempre. La
opcin a) esincorrecta: los pacientes con crisis leves pueden atenderse en el consultorio del mdico o en su domicilio
(sobre todo si estn correctamente entrenados). Es importante que los pacientes que presentan crisis moderadas a
severas sean atendidos en la guardia debido a que tienen mayor riesgo si la crisis no revierte.

23 Todas las opciones son correctas.

a) Solo deben recibir oxgeno los pacientes con crisis atendidos en la guardia. Igualmente, este concepto es
contradictorio (algunos autores consideran que el oxgeno solo es necesario si la saturacin de la hemoglobina es
< 90%); b) La VO tiene la misma efectividad para la administracin de CS que la va IV; c) El aerosol con aerocmara
es la mejor forma de administrar los frmacos inhalatorios en la guardia; d) La desaparicin de la disnea es uno de
los principales indicios de que la evolucin de una crisis asmtica es favorable.

86
F ) E J E R C I TA C I N F I N A L

El seor G. tiene 40 aos, fuma 15 cigarrillos por da y es mecnico de motores diesel. Refiere que durante el ltimo
mes (luego de un fuerte resfro mal curado) tuvo 3 4 episodios de falta de aire, algunos estuvieron relacionados
con el esfuerzo y otros no; son cada vez ms intensos y en uno de ellos tuvo que consultar a la vecina que sabe
aplicar inyecciones (le dio una inyeccin en la vena que lo dej fenmeno por varios das). La ltima semana se
estuvo despertando varias veces en la mitad de la noche a causa de una tos seca que le produce disnea. Dice que
sufri toda su vida de bronquitis espasmdica, que relaciona con su actividad laboral y el tabaco pero que, segn le
dijeron, no es asma. Al examen fsico presenta buena entrada del aire en ambos campos pulmonares, sin ruidos
agregados. La frecuencia respiratoria es de 16 por minuto, la frecuencia cardaca de 70 latidos por minuto y presenta
rinorrea nasal transparente.

1 Cul es el diagnstico ms probable?

2 Qu datos le sugieren ese diagnstico?
3 Cmo hara para confirmar el diagnstico?
4 Cmo clasificara la enfermedad?
5 Cmo evaluara el grado de informacin que posee el paciente sobre su enfermedad?
6 Qu datos del paciente le preocupan para el manejo?
7 Cmo educara a este paciente?
8 Qu consejos preventivos le indicara?
9 Qu medicacin le indicara?
10 Qu pautas le dara si tiene una infeccin respiratoria?
11 Cmo planteara el seguimiento?

87
G ) B I B L I O G R A F A R E CO M E ND A DA
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 H ) R E S P U E S TA S A L A E J E RC I TA C I N F I N A L

1 El diagnstico ms probable del paciente es asma.

2 Los datos que sugieren el diagnstico son: el agravamiento nocturno, el carcter crnico de los episodios y el
comienzo de la sintomatologa luego de un cuadro viral. El termino bronquitis espasmdica es un sinnimo de
asma que muchos mdicos siguen utilizando para no nombrar la enfermedad. Esta forma de denominar el asma
debera abandonarse dado que lo nico que genera es confusin en el paciente.

3
Hemos visto a lo largo del texto que el diagnstico del asma es clnico. En este caso prcticamente no quedan
dudas, debido al relato del paciente: sntomas que se repiten en el tiempo y exacerbaciones. El EFR puede ser til
para confirmar el diagnstico si se logra demostrar obstruccin, pero si es normal no lo descarta. Igualmente, habra
que solicitarlo para tener un estudio basal y evaluar la respuesta a la medicacin y para ayudar en la clasificacin
clnica.

4
En la prctica, no siempre es tan fcil clasificar a los pacientes. Si tomamos en cuenta los sntomas nocturnos de la
ltima semana tenemos que asumir que el paciente tiene asma moderada persistente. El problema es que lo que
puede estar ocurriendo es que estemos ante una exacerbacin no resuelta. Igualmente, como hemos visto, la
clasificacin del asma es dinmica.

5
Por lo visto, el paciente desconoce qu enfermedad tiene al referir que sufre de bronquitis espasmdica y no de
asma. La funcin del mdico es explicarle correctamente que tiene asma y educarlo con respecto a la enfermedad,
siempre respetando sus valores.

6
Los datos que preocupan del paciente son: el desconocimiento de los riesgos de la enfermedad, el uso de medicacin
sin control mdico y el tabaquismo.

7
En primer lugar, se le debe informar al paciente el diagnstico. Es importante aclarar el carcter crnico del asma y
la posibilidad de exacerbaciones nocturnas. Un dato que tranquiliza al paciente es el carcter no progresivo del
asma en la mayora de los casos. Luego, se debe informar acerca de cmo proceder en caso de crisis y se deben
dar pautas de alarma. Adems, se debe educar y controlar personalmente la tcnica de administracin de medicacin
con aerosol y recomendar el uso de aerocmara.

8
Le recomendara que deje de fumar, ya que los asmticos fumadores tienen ms riesgo de desarrollar EPOC. Le
indicara la vacunacin antineumocccica una sola vez y la antigripal todos los aos.

9
El asma persistente requiere medicacin de control. La droga de eleccin es el CI, una o dos veces por da (en este
caso, ya que el asma es moderada, deben usarse dosis medias). Tambin deber usar B2AC a demanda.

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10 Los pacientes asmticos deben reconocer rpidamente las infecciones respiratorias, independientemente de si les
provocan un aumento de los sntomas. En este caso, como el paciente ya usa medicacin de control, lo que debera
hacer es usar B2AC reglados, 4 a 6 veces por da, durante una semana.

11 Probablemente, este sea uno de los aspectos ms complejos en este paciente. Habra que citarlo al mes de comenzado
el tratamiento, solicitarle un nuevo EFR (si el primero mostr obstruccin) y evaluar qu cantidad de B2AC est
usando por da. Luego, habra que seguir vindolo cada vez en forma ms espaciada y a los tres meses replantearse
el tratamiento en base a la evolucin. Si se mantuvo estable, puede bajarse la dosis de CI y si no se ha logrado
controlar el asma, deber evaluarse la adherencia al uso de CI.

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