C o l o n I r r i t a b l e y C o n s t i p a c i n

A) INTRODUCCIN

El sndrome de colon irritable es una entidad muy frecuente en la prctica ambulatoria. Se caracteriza por la
presencia de dolor abdominal y trastornos en la evacuacin intestinal. Es parte de un grupo de entidades que
se agrupan bajo el nombre de desrdenes gastrointestinales funcionales. stos incluyen el dolor torcico no
cardaco, la dispepsia y el dolor anorectal funcional. Todos estos desrdenes se definen por la presencia de
sntomas recurrentes o persistentes que no pueden explicarse por anomalas estructurales o bioqumicas. Sin
embargo, se asocian con una importante morbilidad y elevados costos.

El colon irritable es una entidad muy prevalente. Es un desorden gastrointestinal funcional cuyas
consecuencias ms importantes son: malestar crnico para el paciente, das de trabajo perdidos y
elevados costos para el sistema de salud. Esto determina que todo mdico de familia debe estar
capacitado para realizar el diagnstico y manejar correctamente a los pacientes con este sndrome.

La constipacin es una afeccin muy difundida en Occidente. El mdico de familia debe realizar el diagnstico
etiolgico siempre que corresponda y proveer alivio sintomtico de no hallarse una causa estructural.

B)OBJETIVOS

1 Definir colon irritable, realizar los diagnsticos diferenciales y clasificarlo segn el grado de severidad.
2 Identificar los distintos niveles de diagnstico del colon irritable y enumerar los principios de manejo
en cuanto a estudios complementarios, tratamiento, educacin y herramientas para realizar
intervenciones en la esfera psicosocial.
3 Identificar los principios del manejo de la constipacin en nios y adultos.

C) CONTENIDOS

1 Generalidades y diagnstico del colon irritable.

2 Manejo del paciente con colon irritable.
3 Constipacin en los adultos.
4 Constipacin en los nios.

]
349
1
G E N E R A L I D A D E S Y D I A G N S T I C O D E L C O L O N I R R I TA B L E

Definicin

El diagnstico del colon irritable (CI) se realiza segn los criterios de Rome. Estos son:

1) Presencia durante por lo menos tres meses de sntomas continuos o recurrentes que incluyen:
dolor o disconfort abdominal que se alivia con la defecacin y/o se asocia a un cambio de consistencia
en las heces y/o se asocia a un cambio en la frecuencia de la evacuacin.

2) Dos o ms de los siguientes sntomas, al menos durante el 25% del tiempo (tres meses):
- Frecuencia alterada de las deposiciones (ms de tres por da o menos de tres por
semana).
- Alteracin en la forma de la materia fecal (heces acintadas, tipo bolita, etc.).
- Alteracin en el pasaje de la materia fecal (urgencia o sensacin de evacuacin
incompleta).
- Presencia de moco en la materia fecal.
- Meteorismo o distensin abdominal.

El diagnstico del CI debe realizarse en base a criterios precisos y no por exclusin, como se crea
antes.

Epidemiologa

Estudios en la poblacin general demuestran que entre un 10 y 20% de los adultos experimenta sntomas de
CI. Menos de la mitad consulta al mdico. Los factores que influyen para que los pacientes consulten al
mdico se relacionan con la presencia y severidad del dolor y con factores psicosociales. El CI es ms frecuente
en mujeres que en hombres en una relacin de 2:1. La prevalencia disminuye con la edad (aunque tambin
puede existir en los ancianos). Los pacientes con CI pierden ms das de trabajo o de clases y consultan ms al
mdico por sntomas digestivos y extradigestivos que los pacientes sin esta enfermedad. El 30% de los pacientes
mejora espontneamente con el tiempo, llegando a no tener ms sntomas.

Los pacientes con CI constituyen una gran proporcin de las consultas del mdico de familia y
representan el 25% de las derivaciones al gastroenterlogo. La entidad es ms frecuente en mujeres,
en personas jvenes y puede desaparecer con el tiempo.

Fisiopatologa

- Motilidad anormal : est demostrado que los pacientes con CI tienen aumento de la motilidad y contracciones
anormales como respuesta a los estmulos, incluyendo el estrs emocional.

]
350
- Percepcin visceral alterada: en estudios en los que se insuflaba un baln en el intestino, los pacientes con
CI reportaban dolor con menor grado de insuflacin que los sujetos control.

- Influencia de los factores psicosociales: el estrs emocional puede desencadenar sntomas gastrointestinales
en todas las personas. Este fenmeno se encuentra exacerbado en los pacientes con CI. Los pacientes con esta
enfermedad que consultan al mdico tienen ms problemas psicosociales y trastornos de la personalidad que
los que no consultan. Los factores psicosociales no son diagnsticos del CI ni su causa, pero influyen
notablemente en la forma en que la enfermedad es percibida, en el patrn de consultas y en los resultados del
tratamiento.

Se considera que los sntomas del CI son el resultado de la alteracin en la motilidad y en la percepcin
visceral. No debe considerarse como una entidad psiquitrica. Los factores psicosociales influyen
ms en la percepcin de la enfermedad y en la forma en que el paciente se conecta con el sistema de
salud que en la gnesis de los sntomas.

D i a g n s t i co

El diagnstico del CI se realiza en base al interrogatorio (criterios de Rome) y al examen fsico. Los
mtodos complementarios cumplen un papel limitado y slo deben utilizarse en determinadas
circunstancias. El dato ms importante para realizar el diagnstico es la presencia de dolor abdominal
que se alivia con la evacuacin y/o se asocia a una alteracin en la frecuencia y/o consistencia de las
heces.

El CI puede presentarse predominantemente con diarrea, predominantemente con constipacin, o alternar

ambas situaciones. Si bien estos sntomas pueden presentarse en otras condiciones clnicas, una historia
cuidadosa, de la cual surjan claramente los criterios de Rome, obviar estudios innecesarios. Los sntomas del
CI, clsicamente, tienen exacerbaciones y remisiones. El dolor abdominal suele ser pobremente localizado y
de naturaleza variable. Habitualmente, empeora con las comidas y mejora con la evacuacin.

Los sntomas que alejan la probabilidad de CI (sntomas de alarma), y obligan a plantear otros
diagnsticos, son: sntomas nocturnos que despiertan al paciente, sntomas que empeoran y
progresan, inicio de los sntomas luego de los 40 aos, sangrado digestivo, prdida de peso, esteatorrea
y fiebre.

El examen fsico en los pacientes con CI habitualmente es normal, excepto por la sensibilidad que puede
percibir el paciente al palparle el abdomen, especialmente el cuadrante inferior izquierdo en la regin del
sigmoides.

El diagnstico de CI es clnico: interrogatorio con criterios de Rome y examen fsico normal. No es

necesario realizar estudios complementarios cuando la presentacin es tpica.

Esto es particularmente cierto cuando la presentacin es clsica y no hay sntomas de alarma, en cuyo caso
los mtodos complementarios de diagnstico ayudan a realizar el diagnstico diferencial con entidades ms
graves.

]
351
 Los estudios complementarios cumplen un rol secundario en el diagnstico del CI. Pueden utilizarse
para descartar patologa grave ante los mencionados signos de alarma o para reasegurar a un
paciente con presentacin tpica, pero muy preocupado por la posibilidad de que un diagnstico
serio sea soslayado.

Estudios en los que se siguieron pacientes con diagnstico de CI demostraron que en menos del 3% de los
casos, el mdico haba soslayado un problema grave. Sin embargo, muchas veces es preferible realizar un
estudio, aunque no tenga indicacin estricta, con el objetivo de disminuir la ansiedad del paciente y evitar
mltiples consultas al mdico de atencin primaria y a los especialistas.

P re s e n t a ci n cl n i c a

A continuacin, veremos, segn la presentacin clnica del CI, qu diagnsticos diferenciales deben considerarse
y qu estudios complementarios pueden ser de utilidad.

Cuando predomina la constipacin , debe considerarse la posibilidad de cncer de colon, especialmente si los
sntomas han comenzado luego de los 40 aos, si hay antecedentes familiares de cncer colorectal o si hay
prdida de peso. En estos casos, debe realizarse una rectosigmoideoscopa (RSC) ms colon por enema doble
contraste o una colonoscopa.

Cuando predomina la diarrea , debe considerarse la posibilidad de intolerancia a la lactosa. Esta entidad debe
pensarse independientemente de la edad del paciente. Para confirmarla, debe indicarse una dieta libre de
lactosa (todos los lcteos) y verificar que los sntomas desaparezcan. Si el paciente mejora, debe reinstaurarse
una dieta con lactosa y, si los sntomas reaparecen, se confirma el diagnstico de intolerancia a la lactosa.

Siempre que predomine la diarrea, vale la pena hacer la prueba de tolerancia a la lactosa ya que el
paciente puede ser virtualmente curado con una dieta libre de lactosa.

Otro diagnstico que debe considerarse en pacientes con predominio de diarrea es la parasitosis intestinal. La
Giardia lamblia es un parsito que, en su forma de infeccin crnica, puede causar sntomas muy parecidos a
los del CI. Esto determina que, si se justifica clnica y epidemiolgicamente, deba procederse a la bsqueda de
los mismos o a su tratamiento emprico.

Cuando los sntomas empeoran, hay sangre o moco en las deposiciones o mal estado general , debe
considerarse la posibilidad de enfermedad inflamatoria intestinal y proceder a la RSC y eventual biopsia.
Asimismo, la presencia de esteatorrea o signos de mala absorcin obligan a realizar estudios funcionales de la
materia fecal a fin de realizar el diagnstico de sndrome de mala absorcin.

El concepto de que el diagnstico del CI se hace por descarte, luego de que los estudios
complementarios son normales, est desactualizado. Los criterios clnicos son suficientemente
especficos como para diagnosticar el CI. Slo deben estudiarse con exmenes complementarios los
pacientes que, por alguna caracterstica clnica, tengan mayor probabilidad pretest de tener otra
patologa (ejemplo: el comienzo luego de los 40 aos aumenta la probabilidad de neoplasia). Tambin
deben estudiarse aquellos pacientes que, segn considere el mdico, necesitan un reaseguro de
que no tienen una enfermedad ms grave.

]
352
E j e rc i t a c i n
Determinar si los siguientes enunciados son
verdaderos o falsos.
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna es vlida).
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna es vlida).
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna es vlida).
Cul/es de el/los siguientes sntomas aleja la 6 a) Sangrado digestivo.
posibilidad de CI? (una, varias, todas o ninguna
es vlida).
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna es vlida).
E
1 La mayora de los pacientes con CI consulta al mdico.
2 El curso del CI es, habitualmente, progresivo.
3 a) El pasaje de moco en la evacuacin intestinal excluye
el CI.
b) El diagnstico de CI se realiza siempre por la exclusin
de otras enfermedades.
c) La alteracin en la frecuencia de las deposiciones es
un criterio diagnstico de CI.
d) Para hacer diagnstico de CI los sntomas deben estar
presentes todo el tiempo.
4 a) Los pacientes con CI que consultan tienen ms
problemas psicosociales que el resto de la poblacin.
b) Todos los pacientes con CI tienen ms problemas
psicosociales que la poblacin general.
c) Los problemas psicosociales son la causa del CI.
d) La presencia de problemas psicosociales es un criterio
diagnstico del CI.
5 a) El comienzo del CI luego de los 40 aos no es habitual.
b) La presencia de sntomas nocturnos es clsico del CI.
c) El dolor en el CI suele estar localizado en forma
precisa.
d) El CI suele evolucionar con exacerbaciones y
remisiones.
b) Prdida de peso.
c) Sntomas progresivos.
d) Pasaje de moco.
7 a) Todos los pacientes con sospecha de CI deben
realizarse un colon por enema.
b) Los mtodos complementarios pueden tener utilidad
no diagnstica en el CI.
c) Est demostrado que hay mucho error diagnstico si
se piden estudios.
d) Todos los pacientes con CI deben realizarse un
hemograma.
]
353
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna es vlida).
8 a) El cncer de colon nunca es diagnstico diferencial
del CI.
b) En presencia de diarrea, debe considerarse la
posibilidad de intolerancia a la lactosa.
c) Aunque el paciente est preocupado, no deben
realizarse estudios sino hay sntomas de alarma.
d) La enfermedad inflamatoria intestinal nunca es
diagnstico diferencial del CI.

2
M A N E J O D E L PA C I E N T E C O N C O L O N I R R I TA B L E

Para el manejo del CI, es esencial que exista una relacin mdico-paciente efectiva. Ninguna otra
medida teraputica puede igualar el papel central que juega el vnculo entre el paciente y el mdico en
el manejo de esta entidad.

Recomendaciones para establecer una buena relacin teraputica con el paciente con CI

1 Mostrar inters por los sntomas del paciente (empata). Esta conducta mejora la satisfaccin de los pacientes
y su adherencia al tratamiento.

2 Cuando se trata de pacientes demandantes o controladores, debe mantenerse un discurso coherente y no

enviar dobles mensajes; por ejemplo: decir que la probabilidad de enfermedad seria es baja e indicar extensos
estudios complementarios.

3 Educar al paciente. Explicarle que el CI es una enfermedad verdadera, relacionada con una percepcin
anormal de los estmulos del tubo digestivo o con una motilidad anormal del mismo. Describir cmo el
intestino puede reaccionar desmedidamente ante estmulos como el estrs, las comidas y los cambios
hormonales. Esta reaccin intestinal puede generar dolor, clicos, diarrea o constipacin.

4 Reasegurar al paciente. Interrogarlo acerca de los miedos de tener un problema grave. Responder a sus
dudas, clara y objetivamente. Si el temor es intenso, solicitar estudios y luego reasegurarlo.

5 En el abordaje teraputico, el mdico debe proponerse objetivos realistas, negociar con el paciente aspectos
del tratamiento y conocer sus limitaciones.

Es muy importante tener objetivos realistas. Puede ser muy frustrante plantearse objetivos alejados
de la realidad como la cura total, sobre todo en pacientes con sntomas moderados o severos. Es
preferible ofrecer ejemplos de otras condiciones crnicas en las cuales el objetivo no es la cura total
sino el mejoramiento del funcionamiento diario y el control de los sntomas.

Debe recabarse informacin acerca de los tratamientos previos, sus resultados y sus experiencias. La negociacin
teraputica es importante. Tanto el mdico como el paciente deben ponerse de acuerdo con el tratamiento.

]
354
Esto aumenta la adherencia. Sin embargo, debemos reconocer las limitaciones que existen en el manejo de
estos pacientes. Muchas veces, el mdico tiene limitaciones de tiempo que atentan contra la efectividad del
tratamiento. A veces, puede ser necesario recurrir a un abordaje interdisciplinario.

El establecimiento de una relacin mdico-paciente teraputica es fundamental en el manejo de los

pacientes con CI. Deben evitarse frases como Ud. no tiene nada o el problema est en su cabeza
o Ud. tiene un problema psicolgico y explicar claramente las caractersticas del problema, tomando
en serio las molestias que padece el paciente.

E s p e c t ro d e g r a v ed a d y ca r ac te r s t i c as c l n i c a s d e l C I

Caracterstica clnica Enfermedad leve Enfermedad moderada Enfermedad severa

Prevalencia estimada 70% 25% 5%
Constancia de los sntomas 0 + +++
Interrupcin de la vida diaria 0 + +++
Uso del sistema de salud + ++ +++
Diagnsticos psiquitricos 0 + +++

El mejor esquema teraputico es el que se basa en la severidad de los sntomas y en el grado de

discapacidad que stos producen. Al criterio de severidad, debe agregarse el del sntoma predominante
(constipacin, dolor, diarrea, distensin).

Tr a t a mi e n t o d e l o s p a ci en t e s co n s n t o m as l ev e s

La mayora de los pacientes con CI tiene sntomas leves y no presenta discapacidad a causa de su
afeccin. En ellos, los sntomas son intermitentes y estn asociados con eventos desencadenantes.
Estos pacientes mantienen un ritmo de vida normal y, por lo general, no realizan muchas consultas.
Los pacientes con sntomas leves slo necesitan reaseguro, educacin y modificaciones dietticas,
o de hbitos de vida.

El paciente tiene que identificar los alimentos que gatillan los sntomas y eliminarlos. Cada paciente identificar
sus propios gatillos. En general, deben desaconsejarse el caf, la lactosa, las comidas ricas en grasas y el alcohol.
En caso de constipacin, se recomienda el aumento de las fibras en la dieta o con laxantes de volumen (puede
emplearse el psyllum). Hay pacientes que refieren aumento de la distensin abdominal y meteorismo al
consumir dietas con fibras. Por lo general, este sntoma es pasajero y mejora con el uso continuo de la dieta.
La restriccin estricta de leche y sus derivados slo vale la pena indicarla en caso de franca intolerancia a la
lactosa.

En los pacientes con sntomas leves, suele bastar con la educacin, la modificacin de hbitos
alimentarios y el suministro de fibras en caso de constipacin. Habitualmente, no se requieren
frmacos.

]
355
Tr a t a mi e n t o d e l o s p a ci en t e s co n s n t o m as m o de r a d o s

Representan el 25% de los pacientes con CI. Pueden reportar, ocasionalmente, disrupcin de la vida
cotidiana (por ejemplo: perder das de trabajo a causa de los sntomas). Estos pacientes tienen, por lo
general, una mayor prevalencia de problemas psicosociales.

A las medidas higinico-dietticas anteriores pueden agregarse: llevar un diario o agenda de los sntomas
durante 2 a 3 semanas a fin de que el paciente tome conciencia de los desencadenantes, factores emocionales
asociados, etc. El diario ser revisado con el mdico. Esta aproximacin sirve para que el paciente tenga una
sensacin de control sobre la enfermedad.

En los pacientes con sntomas moderados, puede ser til el empleo de drogas para determinados
sntomas.

a) Pacientes en los que predomina el dolor

En estos casos, deben emplearse antiespasmdicos anticolinrgicos. En la Argentina, se utiliza mucho la

trimebutina (MIOPROPAN, envase de 40 comprimidos de 100 mg, $23 y DEBRIDAT, envase de 40
comprimidos de 200 mg, $37) y, en menor medida, el bromuro de pinaverio (DICETEL, envase por 60
comprimidos de 100 mg, $69) y el otilonium (SPASMOCTYL 40, envase por 60 comprimidos con 40 mg,
$57). Todos se indican un comprimido antes de cada comida principal. ltimamente, han salido presentaciones
de liberacin prolongada que permiten la utilizacin de una nica toma diaria (MIOPROPAN LP, envase por
30 comprimidos con 300 mg, $29, DEBRIDAT AP, envase por 20 comprimidos con 300 mg, $26). Se realizaron
16 estudios que evaluaron su eficacia, demostrando en 13 de ellos que estas drogas son tiles para el manejo
del dolor en el CI. No hay estudios que comparen la eficacia entre las diferentes drogas y se desconoce si una
es ms efectiva que la otra. Adems, a los pacientes les da la sensacin de estar tomando un remedio que no
es de venta libre como otros anticolinrgicos (BUSCAPINA) que la gente emplea para problemas banales.
Conviene emplearlos por el menor tiempo posible por el riesgo de empeorar la constipacin.

Las combinaciones con ansiolticos son muy frecuentes (100 mg de trimebutina y 1.5 mg de bromazepn:
MIOPROPAN T, envase por 20 comprimidos, $15, DEBRIDAT B, envase por 30 comprimidos, $37). An
no est claro cual es el beneficio de estas asociaciones ya que la evidencia no es concluyente. Adems, pueden
generar adiccin a las benzodiacepinas.

En los pacientes con CI en los que el sntoma predominante es el dolor, los antiespasmdicos han
demostrado ser eficaces. Sin embargo, an no es claro el beneficio de la asociacin de estas drogas
con ansiolticos.

b) Predominio de la diarrea

Se utiliza habitualmente la loperamida (SUPRASEC, envase de 10 comprimidos de 2 mg, $10; REGULANE,

envase de 20 comprimidos de 2 mg, $21). Se indica un comprimido despus de cada deposicin diarreica
(hasta 16 mg por da). La loperamida es un derivado opiceo que reduce la motilidad intestinal por efecto
directo sobre los ganglios intramurales por lo que, al absorberse poco en el torrente sanguneo, tiene un muy
bajo potencial adictivo y est prcticamente exenta de efectos adversos a nivel del sistema nervioso central. En
diferentes estudios ha demostrado ser eficaz para mejorar la diarrea y mejorar los sntomas en el CI. Los

]
356
efectos adversos son: distensin abdominal, somnolencia, anorexia, nuseas, vmitos, fiebre, mareos, rash
cutneo, encefalopata portosistmica, insuficiencia heptica severa.

c) Predominio de la constipacin

Debe aumentarse el contenido de fibras de la dieta o emplear laxantes de volumen como el psyllum (PROMPT,
envase de 250 g, $23; METAMUCIL, envase de 400 g, $39, KONSYL, envase de 300 g, $33). En 13 trabajos
que evaluaron la eficacia de los laxantes de volumen, solo en 4 se observ beneficio. En general, fueron tiles
para que el pasaje de la materia fecal sea menos dificultoso y para mejorar la constipacin, pero no hubo
mejora en sntomas ms especficos como el meteorismo, el dolor abdominal o la frecuencia de las deposiciones.

El efecto beneficioso de los procinticos (cisapride, domperidona, metoclopramida) en la constipacin parece

ser transitorio y su uso no est recomendado. Debe evitarse el uso de laxantes irritativos.

Cuando se prescribe una droga para el tratamiento del CI, deben recabarse minuciosamente todos
los remedios que ya tom el paciente. Es habitual que estos pacientes hayan consultado a mltiples
mdicos y hayan recibido infinidad de tratamientos. Si no sabemos qu tom el paciente, corremos el
riesgo de prescribir una droga y que el paciente diga eso ya lo tom y no me hizo nada o, peor an,
eso ya lo tom y casi me mata. Por consenso, se recomienda tratar a los pacientes por un periodo
de 8 a 12 semanas, evitando los tratamiento crnicos.

Adems de las drogas mencionadas, puede intentarse un curso con simeticona (SIMECON, envase de 40
comprimidos de 250 mg, $17) como prueba teraputica.

Los estudios que evaluaron la utilidad de las drogas para el CI tienen, en general, serias fallas
metodolgicas. La mayor parte de los ensayos se realizaron en el mbito de la gastroenterologa ms
que en el de la atencin primaria, por lo que es ms probable que los pacientes presentaran sntomas
ms severos y refractarios. Es posible que muchas de las drogas utilizadas sean exitosas mediante el
efecto placebo. Debido a que un frmaco puede mejorar un sntoma pero provocar efectos colaterales
y exacerbar otros, sera interesante contar con estudios que evalen la calidad de vida global con
instrumentos validados y no slo la mejora en un sntoma.

En los pacientes con sntomas moderados, y ms an, en los que tienen sntomas severos, se puede realizar
otro nivel de diagnstico. Este otro nivel, se relaciona con la historia psicosocial del paciente y el sistema
familiar en el que vive. Como veremos ms adelante, la posibilidad de realizar este tipo de diagnstico tiene
que ver con la motivacin del mdico y con su grado de entrenamiento. Es importante ser muy cauteloso al
interrogar estos aspectos ya que el paciente puede presumir que estamos desviando la atencin hacia la esfera
de lo psicosocial, menospreciando sus sntomas y asumiendo que todo lo que le sucede est en su cabeza.

Tr a t a mi e n t o d e l o s p a ci en t e s co n s n t o m as s ev e ro s

Las caractersticas clnicas del CI severo son: dolor constante que incapacita al paciente para las actividades
diarias, alto uso del sistema de salud y dificultades psicosociales. Muchas veces, estos pacientes son derivados
al gastroenterlogo y centros de atencin terciarios. Es habitual que tengan una incapacidad para vincular sus
problemas vitales con los sntomas y demanden frecuentes estudios ante la posibilidad de que se est

]
357
escapando una enfermedad grave.

Pese a que estos pacientes representan slo el 5% de los pacientes con CI, son los que los mdicos
ms recordamos. Esto sucede porque son los que ms consultan (siempre andan mal) y los que
ms recursos demandan (mdicos y econmicos).

Los pacientes graves son reconocidos por sus mdicos por los sentimientos contradictorios que despiertan.
Tienen una historia de mltiples visitas a varios mdicos generales y especialistas, variedad de estudios y
tratamientos poco exitosos. Es habitual que el mdico quiera, por un lado, ayudarlos a aliviar su sufrimiento
y, por el otro, que no regresen o cambien de mdico.

Es muy difcil tratar a los pacientes con CI severo. La supervisin por parte de los pares y la
interdisciplina constituyen uno de los pilares del tratamiento.

En estos pacientes, suele haber un diagnstico evidente: colon irritable, pero tambin hay un diagnstico
oculto a otro nivel, que se vincula con situaciones vitales que se deberan indagar habilidosamente y de
modo tal que el paciente no sienta que el mdico se est desviando hacia lo psiquitrico. Diagnsticos que
deben tenerse en cuenta siempre son: el abuso sexual, la violencia familiar y el co-alcoholismo. El mdico debe
mantener un equilibrio entre la atencin que le presta al examen fsico y a las quejas somticas del paciente, y
la que le presta a las averiguaciones que realiza en la esfera psicosocial.

Recordamos que, antes de prescribir cualquier droga, es necesario realizar una minuciosa historia de todos los
tratamientos realizados, drogas y nombres comerciales, e indagar en los resultados. Prescribir un tratamiento
y recibir como respuesta ese remedio lo tom y no me hizo nada nos coloca en una posicin incmoda y
podemos perder la confianza del paciente.

Desde el punto de vista farmacolgico, adems de las drogas mencionadas en el manejo de los
pacientes con sntomas moderados, estos pacientes se benefician con antidepresivos (proveen
analgesia central y, muchas veces, mejoran la depresin subyacente).

La prescripcin de antidepresivos debe acompaarse de una explicacin acerca de sus propiedades analgsicas
ya que, como vimos, son pacientes a los cuales les cuesta reconocer la depresin o la asociacin de sus sntomas
con un problema psicosocial. En pacientes en los cuales se diagnostica ansiedad crnica, es preferible emplear
antidepresivos con propiedades sedativas que benzodiacepinas ya que stas tienen un alto poder adictivo y
pueden desencadenar sntomas de abstinencia. Diferentes antidepresivos (desipramina, amitriptilina,
nortriptilina, fluoxetina) han demostrado en diferentes trabajos ser eficaces en los pacientes con CI severo.
Pareceran tener un efecto ms beneficioso en los pacientes en los que predomina el dolor y la diarrea.

Si predomina la constipacin, es preferible emplear un inhibidor de la recaptacin de la serotonina

como la fluoxetina en dosis de 20 mg/da en una sola toma por la maana (EQUILIBRANE, envase de
30 comprimidos de 20 mg, $17). Si predomina la diarrea, es preferible emplear un antidepresivo tricclico
como la amitriptilina en dosis de 50 a 100 mg/da en una sola toma antes de dormir (TRYPTANOL,
envase de 100 comprimidos de 25 mg, $17 y envase de 30 comprimidos de 75 mg, $10). Los efectos
beneficiosos de los antidepresivos en el CI es independiente del efecto sobre la depresin, es decir,
puede mejorar los sntomas de CI sin modificar los sntomas depresivos (si estn presentes).

]
358
Independientemente del tratamiento utilizado, el paciente debe ser controlado a intervalos regulares. Debe
irse del consultorio con la fecha para la prxima cita. Esto disminuye la ansiedad y evita que los sntomas
desborden al paciente (lo que da lugar a consultas sin turno o en la guardia). El hecho de recitar al paciente
para control, le da la sensacin de que sus quejas son tomadas en serio. Estos pacientes no se benefician con
las derivaciones a mltiples especialistas, si bien la frustracin que generan en los mdicos a veces impulsan a
hacerlo, pero es ms para liberarnos del paciente que para lograr su alivio. La consulta con el especialista
puede cumplir un rol en el reaseguro por parte del experto. Para ello, es imprescindible enviar al paciente
estableciendo un contacto personal con el especialista a fin de disear una estrategia en comn y evitar mltiples,
innecesarios y hasta peligrosos estudios.

Si bien los pacientes con CI severo demandan, por lo general, interconsultas a especialistas, es
probable que el mdico de familia sea el mejor posicionado para manejarlos. No obstante, trabajar en
interaccin con un gastroenterlogo puede resultar un buen recurso para el reaseguro y el
fortalecimiento del vnculo entre el paciente y su mdico de familia. Es habitual que estos pacientes
sean sometidos a mltiples estudios y aun a cirugas innecesarias. Es tambin un deber del mdico
de familia proteger a los pacientes de las agresiones del sistema de salud.

In t e r v e n c i o n e s e n l a es f e r a p s i co s o c i al

Ya hemos comentado que los pacientes con CI que consultan al mdico suelen tener ms problemas psicosociales
que la poblacin general. Esto no quiere decir que el origen de la enfermedad sea psicolgico y, mucho menos,
que todos estos pacientes requieran una consulta con psicopatologa. De hecho, no hay evidencia que indique
que la psicoterapia cure el CI.

No obstante, dado que los problemas psicosociales pueden distorsionar la percepcin que el paciente
tiene de su afeccin, y la manera en que utiliza el sistema de salud, es til realizar lo que hemos
llamado a lo largo del texto otro nivel de diagnstico.

Intentaremos orientar al mdico acerca de las preguntas que es conveniente realizar y cmo construir hiptesis
de lo que puede estar sucediendo. Nuestro objetivo es que esto sirva como una gua y no como una receta de
cocina. Para llevar a cabo este tipo de intervenciones y construir hiptesis, el mdico debe estar motivado,
entrenarse y tener supervisin por parte de sus pares o de un terapeuta con experiencia en este tipo de abordaje.

Casi todos los mdicos sabemos que detrs de la sintomatologa del CI, en un paciente que no anda y que
consulta una y otra vez, hay algo ms. En ocasiones, y siempre con las mejores intenciones, solemos hacer
preguntas ingenuas del tipo: cmo anda todo, bien?, tiene algn problema en su vida? o est ms nervioso/a
que lo habitual?. El paciente responde, por lo general, a este tipo de preguntas con: todo bien o ningn
problema. Estas respuestas se explican, ya sea porque el paciente no identifica ningn problema en su vida, o
porque intuye hacia dnde apuntamos y no quiere que sus molestias sean catalogadas como nerviosas.

Es decir, muchas veces, el paciente supone (consciente o inconscientemente) que si comenta que
tiene algn problema, el mdico emplear este argumento para explicar sus sntomas y no tomar en
serio su dolencia.

Habitualmente, detrs de la sintomatologa del CI moderado o grave, existe otro diagnstico asociado, como

]
359
trastornos de la personalidad, depresin, ansiedad, violencia familiar, disfuncin familiar, co-alcoholismo, etc.
Para arribar a estos diagnsticos, no es til realizar preguntas vagas o generales como las mencionadas (todo
bien?) sino preguntas ms especficas. Estas preguntas son muy tiles y deben realizarse a todo paciente con
CI. Cabe aclarar que no deben preguntarse en la primer consulta. A veces, es conveniente tomarse un tiempo
para que el paciente tenga confianza y vea que el mdico toma en serio su problema.

Preguntas especficas sugeridas para pacientes con CI moderado a severo:

1 Cul cree Ud. que es la causa de sus sntomas? (Dejar que el paciente exprese sus hiptesis ayuda a
tranquilizarlo, reasegurarlo y, muchas veces, a explorar las situaciones que generan o agravan el problema).
2 Cree Ud. que el estrs emocional juega algn papel en su sintomatologa?
3 Cmo afectan sus sntomas su funcionamiento diario?
4 Hay antecedentes de violencia familiar, abuso sexual o co-alcoholismo? (Estas situaciones contribuyen a
la persistencia del dolor y a que la enfermedad se torne refractaria. Ver PROFAM, Tabaquismo y
Alcoholismo).

Asimismo, el mdico debe formularse las siguientes preguntas:

1 Existen conductas anormales en relacin a la enfermedad? (ejemplo: el paciente siempre refiere que del
1 al 10 le duele 10, el paciente demanda que se haga algo ya, el paciente tiene historia de mltiples
visitas a los mdicos, etc.).
2 Hay algn diagnstico de trastorno psiquitrico subyacente (ansiedad, depresin)?
3 Cul es la causa de esta visita? (Muchos pacientes tienen una larga historia de sntomas, pero consultan
slo en un momento determinado. Indagar sobre la causa que motiv la consulta puede proporcionar
informacin acerca de una tensin actual que sea, en realidad, el verdadero motivo de consulta.)

Luego de realizar el diagnstico de CI, o simultneamente con el proceso diagnstico, es conveniente

interrogar al paciente si tiene miedo de padecer una enfermedad grave, cules son los desencadenantes
de los sntomas e investigar por qu la consulta se hace ahora. En pacientes graves y refractarios,
siempre debe interrogarse sobre abuso sexual, violencia familiar o co-alcoholismo.

A b o rd a j e f a mi l i a r

El enfoque teraputico del paciente con CI tambin puede realizarse desde un abordaje familiar. ste consiste,
fundamentalmente, en ponerse lentes familiares y no pensar el problema como enteramente dentro del
paciente, sino interpretarlo en el contexto adecuado. Con este enfoque, la familia deja de ser el acompaante
del paciente, y pasa a ser el paciente: el paciente es la familia. El enfoque familiar es dinmico. Por momentos,
es necesario centrarse en el sntoma y examinarlo de cerca y, por momentos, es necesario mirar al sntoma en
contexto. Estas tareas pueden realizarse simultneamente. Es importante que los pacientes sean partcipes
activos del proceso diagnstico y descubran relaciones de su sntoma con su contexto. Los sntomas tienen
causas y funciones. Es decir, pueden ser tiles y no slo molestos. Muchas veces, los sntomas estabilizan un
sistema familiar al impedir que alguien haga algo que podra alterar el equilibrio familiar (por ejemplo
emanciparse, divorciarse, etc.). Aqu podra aplicarse el dicho popular no hay mal que por bien no venga.
Sin embargo, no debe confundirse el enfoque familiar con culpar a la familia de ser la causa de la enfermedad,
sino ver a la familia como el lugar donde se produce el sufrimiento.

Algunas preguntas tiles para realizar un abordaje familiar del CI son: quin de la familia conoce el
problema del paciente?, cmo afecta el CI al resto de la familia?, qu respuestas consigue?, quin
es el ms comprensivo, quin el menos? y quin o qu hace que los sntomas mejoren?

]
360
Las preguntas tienen el poder de hacer que el paciente y la familia se vean a s mismos de otra manera. Si la
informacin que surge de las respuestas es nueva para el mdico, pero sobre todo para el paciente, este proceso
de preguntas tiene gran valor teraputico. El proceso de hacer preguntas que llamamos reflexivas permite al
paciente y a las familias implicarse en reescribir sus historias. Las respuestas que recibimos deben servirnos
para formular hiptesis de lo que sucede y deben ser punto de partida para nuevas preguntas. Esta tcnica es
ms poderosa si hay varios miembros de la familia en la consulta.

Sabemos que no es fcil explicar el abordaje familiar en un modelo de Educacin a Distancia. Hemos
intentado introducir algunos conceptos del mismo ya que el CI es una entidad muy til para practicarlo.

Como puede observarse, el tratamiento del CI no es slo farmacolgico. Como la mayora de las entidades
crnicas que maneja el mdico de familia, exige una buena relacin mdico paciente y estrategias especficas
de abordaje. Sin embargo, recomendamos tener cautela y esperar el momento adecuado para hacer las preguntas
especficas enunciadas arriba. Primero, hay que lograr que el paciente conecte el sntoma con situaciones
vitales (a veces, esto es muy difcil).

El mdico debe estar convencido de que la sola formulacin de ciertas preguntas especficas puede
ser, en algunos casos, teraputica. Sin embargo, nunca debe restarle importancia al examen fsico y
al interrogatorio.

E j e rc i t a c i n E
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o 9 a) En el manejo del CI, las drogas constituyen el pilar del
ninguna es vlida). tratamiento.
b) Una estrategia teraputica recomendada es la de
interrogar a los pacientes acerca de sus miedos.
c) El objetivo central del tratamiento del CI es lograr la
remisin de los sntomas para siempre.
d) Una forma exitosa de reasegurar al paciente es decirle
Ud. no tiene nada.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna es vlida).
10 a) La mayora de los pacientes con CI tiene sntomas
severos.
b) Los pacientes con sntomas leves de CI no suelen
necesitar drogas.
c) Los pacientes con sntomas leves de CI pueden
tratarse con medidas higinico dietticas.
d) La dieta para el tratamiento del CI es idntica para
todos los pacientes.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna es vlida).
11 a) Los ansiolticos son drogas de eleccin en el manejo
del CI con sntomas moderados.
b) Una vez que se prescriben drogas para los sntomas
del CI, stas deben dejarse por tiempo indefinido.
c) La eficacia de las simeticona para el tratamiento del
CI est claramente demostrada.
d) En los pacientes con diarrea secundaria al CI puede
emplearse la loperamida.

]
361
Elegir la opcin correcta respecto a los
pacientes con sntomas moderados de CI (una,
varias, todas o ninguna es vlida).
12 a) Siempre hay que descartar patologa grave.
b) La probabilidad de problemas psicosociales es mayor
que en la poblacin general.
c) El mdico de familia siempre debe consultar con el
especialista.
d) Es muy til definirles el problema como psiquitrico.

Elegir la opcin correcta respecto a los
pacientes con sntomas severos de CI (una,
varias, todas o ninguna es vlida).
13 a) Son mejor manejados si se derivan al gastroenterlogo.
b) Siempre deben recibir psicoterapia.
c) La amitriptilina puede ser til si no hay constipacin.
d) Tienen ms riesgo de padecer enfermedades colnicas
graves.

3
C O N S T I PA C I N E N L O S A D U LT O S

La constipacin es una afeccin muy difundida en Occidente. Origina importantes gastos en salud y es uno de
los principales motivos por los cuales la gente se automedica.

No hay una definicin universal. Podemos decir que hay constipacin cuando las deposiciones son
infrecuentes (menos de tres veces por semana) y/o duras.

La variabilidad entre diferentes individuos en cuanto a lo que constituye una evacuacin normal es muy
amplia. Estudios poblacionales muestran que la mayora de las personas tiene ms de tres deposiciones por
semana. Esto no significa que una persona que tenga una deposicin semanal deba recibir tratamiento si esto
no representa un problema para ella.

C a u s a s d e l a c o n s t i p a ci n

Las personas con dietas con al menos 15 gramos de fibras por da tienen el doble de deposiciones
semanales que los pacientes con dietas libres (dieta comn en Occidente). La actividad fsica es
importante para la evacuacin intestinal ya que el trnsito colnico est aumentado en personas
activas. Es habitual que los individuos activos se constipen al permanecer en cama.

Idioptica: se postulan posibles mecanismos como los factores dietticos, el colon irritable y la vida
sedentaria.

Anomalas estructurales anorectales: la presencia de un tumor, estenosis o vlvulo puede estar detrs de
una constipacin de reciente y brusca aparicin. Estas entidades producen una obstruccin mecnica. Son
caractersticos la distensin abdominal y el dolor clico, junto con la alteracin del ritmo evacuatorio. Ms
del 50% de los pacientes con cncer de colon tiene constipacin.

]
362
 Endocrinolgicas / metablicas: la hipercalcemia, hipopotasemia e hipotiroidismo (si bien lo habitual es
que haya otros sntomas presentes) son causas reversibles de constipacin. El embarazo y la diabetes son
causa de constipacin. El 20% de los pacientes con neuropata diabtica tiene constipacin.

Neurolgicas: enfermedad de Parkinson, lesin espinal, esclerosis mltiple y esclerodermia (por destruccin
del aparato neuromotor).

Drogas: ciertas drogas pueden precipitar constipacin. Entre las ms frecuentemente usadas estn los
antidepresivos tricclicos (efecto anticolinrgico), los bloqueantes de los canales de calcio (verapamilo) y
los anticidos con hidrxido de aluminio. Otras drogas que pueden causar constipacin son: anticolinrgicos,
colestiramina, narcticos, simpaticomimticos (pseudoefedrina), analgsicos no esteroideos, antidiarreicos,
antiespasmdicos, drogas antiparkinsonianas, hierro, IMAO, fenotiazinas y antihistamnicos.

El uso crnico de laxantes irritativos est asociado con una disminucin en la motilidad intestinal. El
cuadro clsico es un paciente con constipacin crnica o con deseo de sentirse limpio por dentro
que relata dependencia de los laxantes, efectividad cada vez menor y, ltimamente, siente que su
colon est casi paralizado.

Psicgenas: la constipacin puede ser una manifestacin somtica de la depresin. Hemos visto que los
pacientes con CI que consultan tienen ms prevalencia de problemas psiquitricos que la poblacin general.
El mecanismo por el cual el estrs emocional desencadena constipacin se desconoce, pero esta relacin
est bien establecida.

Se postula un mecanismo que explica algunos casos de constipacin: la inhibicin del reflejo defecatorio .
Este mecanismo puede observarse en el caso de la patologa dolorosa anal, en el abuso de laxantes irritativos,
la enfermedad neurolgica o la supresin voluntaria de la defecacin (pacientes que viajan o que permanecen
fuera de su casa y no van al bao en otro lado). Estos pacientes suelen tener la ampolla rectal con materia fecal.
Esto puede llevar al uso de laxantes irritativos y enemas y a daar el mecanismo de vaciado de la ampolla.

Si bien hemos mencionado varias causas de constipacin, debemos remarcar que en atencin primaria,
la mayora de los casos de constipacin crnica suele ser de origen funcional. Es decir, se produce
un retraso idioptico en el trnsito colnico para el que no se encuentra una causa potencialmente
reversible (como la hipercalcemia) sino un conjunto de situaciones que dan como resultado la
constipacin. Estas situaciones incluyen: vida sedentaria, dieta pobre en fibras, supresin voluntaria
del reflejo defecatorio y uso crnico de laxantes irritativos. Tambin debe tenerse en cuenta el uso de
drogas que inhiben la motilidad intestinal. El mdico de familia debe realizar el diagnstico etiolgico
siempre que corresponda y proveer alivio sintomtico de no hallarse una causa estructural.

E v a l u a c i n d el p ac i en t e c o n s t i p ad o

Es fundamental distinguir entre constipacin crnica (ms probabilidad de ser funcional) y aguda
(obliga a descartar una causa orgnica y/o reversible).

a) Interrogatorio: deben determinarse las caractersticas y frecuencia de los movimientos intestinales, as

como la duracin del problema. Debe interrogarse acerca de ciertos prejuicios que tienen los pacientes acerca
de qu es normal y qu no.

]
363
 La constipacin crnica, con exacerbaciones y remisiones espontneas, suele asociarse a un problema
funcional y al uso crnico de laxantes irritativos.

Los pacientes deben ser interrogados por la presencia de dolor abdominal, distensin, proctorragia y prdida
de peso, a fin de determinar la presencia de sntomas de alarma para una enfermedad seria. Es importante
interrogar por sntomas sugestivos de hipotiroidismo u otra enfermedad sistmica (esclerodermia,
hiperparatiroidismo) o neurolgica (Parkinson). Debe recabarse una historia alimentaria y de hbitos
intestinales, as como de actividad fsica. Debe interrogarse acerca del consumo de medicacin, haciendo
hincapi en el uso de medicacin no prescripta, especialmente anticidos y laxantes irritativos. Es importante
obtener una historia psicosocial.

Los pacientes con constipacin idioptica generalmente no presentan otros sntomas aparte de la
constipacin.

b) Examen fsico: es til anotar el peso y el estado nutricional general del paciente. Deben buscarse masas,
distensin o puntos dolorosos abdominales y las caractersticas de los ruidos hidroareos. Debe buscarse
palidez y signos de hipotiroidismo. El examen rectal apunta a verificar la presencia de fisuras, masas, inflamacin
o materia fecal dura en la ampolla (bolo fecal). El hallazgo de un bolo fecal descarta la presencia de obstruccin
orgnica y de pobre motilidad colnica y nos orienta hacia un vaciado rectal inadecuado que, por lo general,
se asocia a una inhibicin del reflejo defecatorio.

c) Estudios complementarios: la radiologa simple sirve si se sospecha obstruccin. El comienzo agudo obliga
a descartar la obstruccin y el leo, sobre todo si hay dolor abdominal y distensin. En caso de comienzo
agudo e leo, debe descartarse hipopotasemia e hipercalcemia. Si la sospecha es de obstruccin colnica, debe
realizarse colonoscopa o RSC ms colon por enema. La RSC puede detectar melanosis coli, que es una
pigmentacin difusa de la mucosa, que se observa en abusadores de laxantes irritativos, especialmente cscara,
sena y aloe. Si por los sntomas se sospecha hipotiroidismo, debe solicitarse un dosaje de TSH para confirmar
el diagnstico.

Cuando la causa de la constipacin no queda clara, conviene suspender toda medicacin no esencial. La
codena en un jarabe, el calcio en un anticido o el hierro en un polivitamnico pueden ser los responsables de
la constipacin.

La constipacin que comienza luego de los 50 aos suele preocupar por la posibilidad de que se deba
a un cncer de colon. La presencia de sangre, prdida de peso y/o anemia obliga a descartar este
diagnstico. Los pacientes mayores con constipacin y sin otros signos de enfermedad seria, pueden
seguirse de cerca por algunas semanas con un manejo conservador (fibras, actividad fsica,
determinacin de sangre oculta en materia fecal) antes de decidir el estudio del colon. Si los sntomas
mejoran, y la sangre oculta es negativa, pueden no estudiarse ya que la probabilidad de malignidad
es baja.

Tr a t a mi e n t o s i n t o m t i co

En todo paciente con constipacin de etiologa funcional debe instaurarse el tratamiento sintomtico.

]
364
Medidas generales

1) El primer paso es reasegurar al paciente y explicarle que no hay nada serio por lo cual preocuparse. Esto es
particularmente til en pacientes con miedo al cncer. Tambin se debe explicar la variabilidad normal entre
las personas en relacin a la frecuencia de la evacuacin intestinal. El paciente debe saber que el hecho de no
evacuar todos los das no le trae ninguna complicacin, y que es normal.

2) Debe educarse a los pacientes para que no abusen o suspendan los laxantes irritativos. Debe recomendarse
que consuman una dieta rica en fibras. Hay que recomendar la actividad fsica, que adems tiene otros beneficios.
Hay que suspender toda medicacin que no sea esencial y pueda interferir con el movimiento intestinal.

3) Algunos expertos opinan que tomar lquido combate la constipacin. El agua distiende el estmago, lo que
estimula los movimientos intestinales. La consistencia de la materia fecal est inversamente relacionada con el
contenido de agua y ste tiene relacin directa con el agua que se ingiere.

4) Deben aumentarse las fibras de la dieta (frutas con cscara, vegetales de hoja, cereales integrales). Para
lograr los mejores resultados se necesitan 15 gramos de fibras por da. Una estrategia efectiva es indicar salvado
(ALL BRAN, se compra en el supermercado o almacn). El efecto adverso ms molesto de las fibras, sobre
todo del salvado, es la distensin y el meteorismo. stos desaparecen con el uso continuo y es conveniente
advertirlo.

5) Debe instruirse al paciente para que dedique un tiempo establecido para la evacuacin intestinal. Luego del
desayuno es lo ideal ya que los movimientos intestinales son mayores en ese momento.

El restablecimiento del funcionamiento colnico lleva semanas. El paciente debe conocer este dato
ya que, habitualmente, espera resultados inmediatos y, al no obtenerlos, recurre nuevamente a los
laxantes irritativos y enemas, conspirando as contra las medidas enunciadas.

Medidas farmacolgicas

1) Si estas medidas fracasan, y el paciente insiste en recibir medicacin, puede indicarse un laxante de volumen
(ver luego).

2) Algunos pacientes mayores son refractarios a todas las medidas enunciadas y presionan para que les demos
un laxante. Casi todos los laxantes son inapropiados para el uso crnico salvo los de volumen. Sin embargo,
los sacridos no absorbibles como el sorbitol y la lactulosa son seguros y eficaces a largo plazo (ver luego).

En el tratamiento sintomtico de la constipacin juegan un rol fundamental la educacin, la dieta rica

en fibras y la actividad fsica. Estas medidas dan resultado en semanas. Tambin es fundamental
suspender toda medicacin no esencial que disminuya la motilidad colnica y discontinuar los laxantes
irritativos. Si se requiere de un laxante, es preferible emplear los de volumen como el psyllium. Si el
paciente es refractario e insiste en recibir medicacin, puede prescribirse lactulosa o sorbitol.

Como hemos visto, los laxantes no constituyen el pilar del tratamiento de los pacientes constipados. Sin
embargo, todos conocemos su uso extendido y su difusin. Su mecanismo de accin no se conoce en
profundidad y la toxicidad potencial habitualmente se subestima. A continuacin, resumiremos los principales
mecanismos de accin propuestos, los nombres comerciales y la toxicidad de los laxantes ms utilizados.

]
365
a) Laxantes de volumen

Son polisacridos naturales o sintticos que ejercen su efecto primariamente al absorber agua en la luz intestinal
y aumentar el volumen fecal. Son seguros para el uso crnico. El ms conocido y utilizado es el psyllium. En
pacientes con megacolon, suelen ser inefectivos y producen gran distensin y meteorismo. El efecto adverso
ms frecuente es el meteorismo, que desaparece con el uso continuo. Se han reportado casos de oclusin en
pacientes con estenosis esofgicas o intestinales. Existe la posibilidad de que interfieran con la absorcin de
digital, acenocumarol y nitrofurantona, por lo que deben tomarse lejos de cualquier otra medicacin. El
psyllium puede disminuir levemente el colesterol total.

La dosis de psyllium es de 2 cucharaditas de t o un sobrecito del polvo o de 2 comprimidos por da

con abundante agua (250 ml cada 2 cucharaditas). El efecto laxante comienza luego de 24 horas
(MEDILAXAN, envase con 30 comprimidos, $13 y el METAMUCIL, polvo por 400 g, $39). Los estudios
que evaluaron el psyllium versus placebo demostraron su eficacia; no obstante, tambin mejor el
grupo placebo, lo que demuestra que la educacin y el reaseguro tambin mejoran la constipacin.

Otros ejemplos de laxantes de volumen son el policarbfilo clcico (EQUALACTIN, envase de 32 tabletas
masticables, $17. La dosis es de 2 a 8 tabletas por da) y el polietilenglicol (TRANSIPEG, envase de 24 sobres,
$14. La dosis usual es de 2 sobres por da).

b) Laxantes estimulantes o irritativos

Actan aumentando la motilidad intestinal al interferir en el transporte de electrolitos a travs de la mucosa.

Ejemplos de estos laxantes son la fenolftalena, el bisacodyl, la cscara sagrada y la cassia angustifolia. Los
nombres comerciales son: RAPILAX, AGAROL, GENOLAXANTE, CSCARA SAGRADA, DULCOLAX
(GRAGEAS) y MODATON. La fenolftalena (Agarol) se asocia a efectos adversos como: dermatitis, prurito
y rash, diarrea, clicos intestinales, nuseas, vmitos, pigmentacion melansica de la mucosa colnica , sndrome
de colon catrtico (hallazgos clnicos y radiogrficos similares a los de la colitis ulcerosa), alcalosis metablica
hipokalmica cloruro sensible (en abusadores crnicos) y reacciones de hipersensibilidad que incluyen el
sndrome de Stevens-Johnson. El uso crnico de antraquinonas, como la cscara sagrada, se relacion con
dao del plexo mientrico, con la consecuente disminucin de la motilidad intestinal. Pueden generar disturbios
electrolticos, diarrea ficticia y nefritis. Pasan a la leche materna y una pequea dosis puede afectar al lactante.

El uso de los laxantes estimulantes o irritativos debe evitarse. Adems de los efectos adversos
mencionados, el uso crnico de estos laxantes, paradjicamente, puede generar constipacin.

c) Laxantes osmticos

Entre estos laxantes se encuentra el aceite de ricino (debe evitarse por el riesgo de disturbios electrolticos). La
lactulosa es un disacrido semisinttico que no se metaboliza por las enzimas intestinales. Se usa en pacientes
con encefalopata heptica y es efectivo en pacientes con constipacin crnica. Es relativamente cara y requiere
48 horas para comenzar a actuar (GENOCOLAN, jarabe por 250 ml, $19 o LACTULON, jarabe por 250 ml,
$18). Los efectos adversos ms frecuentes son la distensin abdominal y el meteorismo. No debe usarse en
dietas restringidas en galactosa y debe usarse con precaucin en diabticos. Otros agentes osmticos son las
sales de magnesio y sodio. Son tiles en preparaciones para estudios radiolgicos. Deben usarse con precaucin
en pacientes con funcin renal disminuida.

]
366
d) Agentes emolientes (ablandadores)

Entre estos laxantes tenemos el docusato de sodio. Por lo general es bien tolerado. Ocasionalmente, puede
producir calambres. Otros agentes, como la vaselina, pueden ablandar la materia fecal. Su uso crnico puede
interferir con la absorcin de vitaminas liposolubles.

Debemos resaltar que el uso crnico de laxantes puede generar constipacin a largo plazo, excepto
con los laxantes de volumen y los azcares no absorbibles, como la lactulosa o el sorbitol.

El crculo vicioso habitual es el siguiente: el paciente no evaca el intestino como cree que es saludable (falsas
creencias acerca de la necesidad de evacuar todos los das) y recurre a un laxante estimulante. Luego de una
deposicin promovida por estos agentes suelen pasar 2 3 das hasta lograr una deposicin espontnea, lo
cual acenta la creencia por parte del paciente de que est constipado y necesita ms medicacin, y as
sucesivamente. No hay ninguna ventaja en tener deposiciones frecuentes, excepto en pacientes con enfermedad
heptica grave (la constipacin puede desencadenar encefalopata).

Los usadores crnicos de laxantes estimulantes son habitualmente reacios a abandonarlos y los
intentos por parte del mdico son, comnmente, infructuosos. Debe explicrsele bien al paciente la
razn por la que este hbito no es beneficioso (crculo vicioso). El mdico debe adelantarse al hecho
de que el paciente deber esperar al menos 4 semanas para observar los resultados del abandono de
la medicacin o del cambio por un laxante de volumen.

P re v e n c i n d e l a c o n s t i p ac i n

Un aspecto que no debemos descuidar es la prevencin de la constipacin en pacientes que debern permanecer
en cama o que recibirn indefectiblemente drogas constipantes como la codena o antidepresivos tricclicos.
Para que la constipacin no aparezca, debe prescribirse una dieta con alto contenido en fibras, beber abundante
agua y, eventualmente, laxantes de volumen. Si existe riesgo de hipopotasemia, sta debe corregirse. Si un
paciente con tendencia a la constipacin tiene una depresin severa que requiere medicacin, es preferible
usar los tricclicos con menor actividad anticolinrgica (desipramina, nortriptilina y trazodona) o incluso un
inhibidor de la recaptacin de la serotonina como la fluoxetina.

E j e rc i t a c i n E
Determinar si los siguientes enunciados son 14 Todos los pacientes con constipacin deben recibir una
verdaderos o falsos. evaluacin colnica completa.

15 Los pacientes aosos con constipacin pueden recibir

tratamiento sintomtico y estudiarse slo si no mejoran.

]
367
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna es vlida).
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna es vlida).
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna es vlida).
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna es vlida).
Cul de las siguientes drogas puede causar
constipacin? (una, varias, todas o ninguna es
vlida).
4
C O N S T I PA C I N E N L O S N I O S
La constipacin en los nios, al igual que en los adultos, se define como el pasaje de materia fecal
dura, infrecuente o como la dificultad en el pasaje de la materia fecal. A veces, puede asociarse una
sensacin de evacuacin incompleta o de dolor.
16 a) La hiperpotasemia es causa de constipacin.
b) La oclusin mecnica suele ser causa de constipacin
crnica.
c) La ingesta de anticidos puede causar constipacin.
d) La constipacin idioptica se diagnostica con un colon
por enema normal.
17 a) La presencia de constipacin aguda en un paciente
aoso hace sospechar de una neoplasia.
b) La presencia de constipacin crnica en una mujer de
40 aos hace pensar en una patologa seria.
c) Ante una mujer de 45 aos con constipacin crnica
debe pensarse en abuso de laxantes estimulantes.
d) La historia clnica tiene poca capacidad de discriminar
entre las diferentes causas de constipacin.
18 a) El aumento de fibras en la dieta es un pilar fundamental
del tratamiento de la constipacin.
b) El tratamiento sintomtico debe instaurarse siempre,
independientemente de la etiologa.
c) El restablecimiento del funcionamiento colnico con
el tratamiento sintomtico demora pocos das.
d) El tratamiento sintomtico con fibras carece de efectos
adversos.
19 a) Si hay que prescribir laxantes, los de volumen son de
eleccin.
b) La lactulosa y el sorbitol carecen de efectos adversos.
c) Los laxantes de volumen son muy efectivos en caso
de megacolon.
d) Los laxantes estimulantes deben usarse para prevenir
la constipacin.
20 a) Antidepresivos tricclicos.
b) Verapamilo.
c) Codena.
d) Fluoxetina.
]
368
Como la frecuencia de las deposiciones es el parmetro ms sencillo para definir constipacin, es importante
conocer el patrn normal de evacuacin en la infancia. La frecuencia normal de las deposiciones declina desde
4 o ms deposiciones por da en la primer semana de vida a 2 por da hacia el cuarto mes y 1 por da a los 4
aos. Estas frecuencias estn muy influenciadas por la alimentacin. Es probable que un lactante con pecho
exclusivo hasta el sexto mes, conserve un patrn evacuatorio de 4 o ms deposiciones por da.

El 95% de los nios mayores de 3 aos tiene entre tres deposiciones por da a tres por semana.
Podemos decir que un nio est constipado si tiene menos de tres deposiciones por semana, si sus
heces son muy duras o secas o si tienen dificultad en el pasaje. La prevalencia de la constipacin en
los nios es del 5 al 10% y es ms comn en varones. Representa el 3% de las consultas de los nios
y el 25% de las consultas al gastroenterlogo infantil.

La constipacin suele causar molestia y la familia la percibe como una entidad muy nociva. Antes de rotular a
un nio como constipado, es importante diferenciar a este diagnstico de los cambios normales en la frecuencia
de la evacuacin, relacionados con el crecimiento y los cambios en la alimentacin. Se debe intentar reasegurar
a los padres en cuanto a que si el nio no evaca todos los das, pero lo hace tres veces por semana sin
dificultad, no le ocurrir nada grave. Muy ocasionalmente, la constipacin puede ser un sntoma de una afeccin
ms seria.

C a u s a s d e co n s t i p a ci n e n l o s n i o s

Factores dietticos: cuando comienza el aporte de slidos, si la dieta tiene poco residuo (fibras) puede
disminuir los movimientos peristlticos del colon. La causa del poco residuo puede ser el hipoaporte
nutricional o el aporte inadecuado (las dietas muy ricas en protenas o grasas y pobres en fibras son
constipantes). El consumo inadecuado de fluidos, o su prdida excesiva, puede desecar la materia fecal y
causar constipacin.

El pasaje de la lactancia natural, o de la leche maternizada, a la leche de vaca entera sin modificar, es
una causa frecuente de constipacin en el lactante (ver captulo de Alimentacin en el primer ao de
vida en PROFAM).

Hbitos intestinales irregulares: si la urgencia por defecar es repetidamente ignorada, el cerebro suele
responder menos a nuevas urgencias para evacuar el intestino. La inhibicin voluntaria de la defecacin
suele obedecer a falta de tiempo o de instalaciones aceptables para ir al bao. Los chicos que estn muy
absorbidos en sus juegos, o muy ocupados con actividades, no encuentran tiempo para ir al bao. Otras
veces, no utilizan baos pblicos por falta de privacidad, higiene deficiente o por no tener papel higinico,
e inhiben voluntariamente el reflejo defecatorio. Algo similar ocurre en los viajes.

Una causa comn de constipacin en los nios es la supresin voluntaria del reflejo defecatorio que
puede verse en chicos muy ocupados, o que no emplean baos pblicos durante viajes. Se cree que
la mala relacin con los padres y el estrs emocional pueden generar hbitos intestinales irregulares.

Anomalas anales: las fisuras anales, la dermatitis perianal y el absceso perianal o anorectal pueden ser
causa de constipacin ya que causan dolor crnico y espasmo del esfnter. La estenosis anal puede ser

]
369
 congnita (rara) o adquirida (complicacin de la ciruga del ano imperforado). Otra causa rara de
constipacin es la ectopa anal.

Desrdenes neurolgicos: la enfermedad de Hirschprung (megacolon aganglionar congnito) da cuenta

del 20 al 25% de los casos de obstruccin neonatal. La constipacin se desarrolla en el primer ao de vida
en ms del 96% de los casos. Es ms comn en varones y nios con sndrome de Down. La enfermedad se
caracteriza por la ausencia congnita de las clulas ganglionares del plexo submucoso (Meissner) y del
plexo mientrico (Auerbach) en uno o varios segmentos del colon. En la mayora de los casos, el segmento
afectado se extiende a una distancia variable del esfnter anal interno y, en otros casos, slo la regin del
esfnter interno est afectada. Los nios con lesiones de la mdula que afectan los nervios sacros o el centro
defecatorio (espina bfida, trauma y tumores medulares) tienen constipacin.

Los desrdenes neurolgicos constituyen una causa infrecuente de constipacin. La ms frecuente

dentro de este grupo es la enfermedad de Hirschprung o megacolon aganglionar congnito. En este
caso, la constipacin se manifiesta dentro del primer ao de vida.

Enfermedades metablicas y endcrinas: el hipotiroidismo, la hipercalcemia y la hipopotasemia pueden

generar constipacin. La diabetes es rara como causa de constipacin en los nios.

Drogas: las drogas capaces de constipar a un nio incluyen antiinflamatorios, anticolinrgicos, opioides,
alcaloides de la vinca y preparados con hierro . El uso prolongado de laxantes irritativos puede generar
constipacin por prdida del tono muscular intestinal, dao del plexo mientrico y prdida de los reflejos
normales.

Idioptica: un nmero significativo de nios con constipacin crnica no tiene una causa
subyacente identificable. La mayora de estos nios tiene un trnsito colnico enlentecido, sobre
todo en el colon distal y en el recto.

Evaluacin

El interrogatorio y el examen fsico son fundamentales en la evaluacin de un nio constipado. El

hallazgo clnico ms comn es la defecacin infrecuente, el pasaje de heces voluminosas y duras o el
pasaje dificultoso de la materia fecal. Algunos nios pueden presentar molestias recurrentes, prdida
del apetito, distensin abdominal o dolor abdominal (que suele ser periumbilical). Otros sntomas
dependen de la condicin subyacente.

a) Interrogatorio

Edad de comienzo: la constipacin que est presente desde el nacimiento, o que comienza en el perodo
neonatal, es ms probable que sea congnita (enfermedad de Hirschprung, ano ectpico y mielomeningocele).
Cuando la constipacin ocurre ms tardamente, es ms probable que se trate de un desorden adquirido.

]
370
 Luego del perodo neonatal, pero durante el primer ao, la causa ms probable de constipacin es la
dietaria. Otra causa frecuente en este perodo es la incorporacin de preparados con hierro. Luego de
los 18 meses de edad, la constipacin suele resultar de hbitos intestinales irregulares, cambios en el
entorno o enfermedades intercurrentes.

Cronicidad: la constipacin aguda tiene habitualmente una causa orgnica (fisura anal, metablica o drogas).
La constipacin crnica suele ser funcional y puede estar relacionada con estrs. De todas maneras, la
constipacin aguda puede ser funcional (por ejemplo durante un viaje) y la constipacin crnica puede ser
orgnica (Hirschprung).

Tipo de movimiento intestinal: la descripcin de la frecuencia, consistencia, cantidad y apariencia de la materia

fecal es importante. En la constipacin crnica funcional, las heces son voluminosas y de grueso calibre. En la
enfermedad de Hirschprung son acintadas o pueden ser pequeas bolitas. La presencia de sangre roja y rutilante
en la superficie de las heces puede indicar la presencia de una fisura anal.

Sntomas asociados: interrogar acerca de dolor abdominal, trastornos en el apetito y en el crecimiento,

encopresis, enuresis.

Historiadietaria: la relacin de la dieta con el comienzo de la constipacin es muy importante. La incorporacin

de semislidos, una ingesta inadecuada de fluidos, el pasaje de lactancia natural a artificial y el pasaje de leche
maternizada a leche de vaca son causa de constipacin.

Historia psicosocial: debe recabarse una historia psicosocial a fin de determinar la presencia de estrs o
disfuncin familiar.

b) Examen fsico

Debe examinarse el abdomen para detectar distensin, sensibilidad anormal, masa palpable u organomegalias.
El abdomen groseramente distendido sugiere enfermedad de Hirschprung. En los casos de constipacin crnica,
suele palparse una masa fecal en el cuadrante inferior izquierdo y en el rea suprapbica.

Deben medirse y percentilarse el peso, la talla y el permetro ceflico. Debe prestarse particular atencin
al aspecto general del paciente (aspecto saludable, evidencia de prdida de peso).

La columna y el rea anal deben examinarse cuidadosamente para detectar mielomeningocele, tumor,
localizacin del orificio anal, fisura anal, escurrimiento fecal, prolapso rectal. Debe evaluarse la sensibilidad
perineal. La sensacin cutnea alrededor del ano suele estar ausente en nios con problemas neurolgicos. El
tacto rectal revela un recto lleno de materia fecal, excepto en el Hirschprung, en el cual el recto suele estar
vaco y, luego de retirar el dedo, pueden salir explosivamente heces o gases. Debe hacerse un examen general.
Por ejemplo, la presencia de bradicardia, piel seca y mixedema sugiere hipotiroidismo.

c) Laboratorio

Habitualmente es innecesario. Debe indicarse slo si lo sugiere el interrogatorio o el examen fsico. Si se

sospecha hipotiroidismo, debe dosarse la TSH. En la constipacin crnica, la placa simple de abdomen puede
mostrar un colon distendido con materia fecal. Si se sospecha Hirschprung, debe realizarse un colon por
enema. ste mostrar un colon dilatado proximal y la tpica estenosis en el lugar del defecto ganglionar. La
dilatacin del recto hacia el borde anal sugiere constipacin funcional. La manometra anorectal puede

]
371
diferenciar la enfermedad de Hirschprung de la constipacin funcional. En la funcional, el esfnter se relaja
con la distensin rectal. La ausencia de relajacin con distensin rectal sugiere firmemente Hirschprung. Si se
sospecha esta enfermedad, debe realizarse una biopsia rectal, por lo menos un centmetro por encima de la
lnea pectinada.

Los exmenes complementarios deben solicitarse slo en funcin de la sospecha clnica. La mayora
de los nios tendr una constipacin de causa funcional. Esto es especialmente cierto en los mayores
de un ao y en los que toman leche de vaca o han incorporado semislidos. La constipacin en el
perodo neonatal debe alertarnos sobre la posibilidad de una causa congnita orgnica.

C o m p l i c ac i o n es

La constipacin de larga evolucin puede generar encopresis y prolapso rectal. Si no se le presta la debida
atencin, puede resultar en impactacin fecal y,en casos severos, en obstruccin intestinal. La enfermedad de
Hirschprung puede complicarse con enterocolitis txica. Las infecciones urinarias recurrentes, la enuresis, el
reflujo vsicoureteral y las dilataciones de las vas urinarias pueden asociarse a la constipacin crnica.

M a n e jo

El tratamiento debe dirigirse, si es posible, hacia la causa. Ejemplo: si hay una fisura, debe tratarse
localmente; la enfermedad de Hirschprung debe corregirse quirrgicamente. Sin embargo, la mayora
de los nios tiene constipacin funcional.

a) Medidas generales

La constipacin funcional es la causa ms frecuente de constipacin en los nios. Suele mejorar con las siguientes
medidas:

Dieta: debe proporcionarse una ingesta adecuada de fluidos y fibras para prevenir y tratar la constipacin.
En los lactantes, puede suministrarse jugo de ciruelas y azcar negro. En nios ms grandes, puede agregarse
adems: cereales, frutas y vegetales ricos en fibras.

Hbitos intestinales: debe estimularse a los nios a que no retrasen la evacuacin intestinal cuando sienten
ganas. Debe asegurarse un tiempo de alrededor de 10 minutos diarios, aproximadamente a la misma hora,
preferentemente luego de una comida, para aprovechar el reflejo gastroclico. Es conveniente que el nio
apoye firmemente los pies en el suelo para poder hacer ms presin intraabdominal. Si es necesario, debe
usarse un pequeo banquito.

b) Tratamiento farmacolgico

En general, la constipacin se corrige con las medidas enunciadas. Slo puede emplearse un laxante si dichas
medidas fracasan. La va oral es la ideal y los laxantes de volumen son los preferibles. En los lactantes puede
usarse MALT SOUP EXTRACT. En los nios mayores de 6 meses puede emplearse la lactulosa. La dosis es
de 1 a 2 ml/kg/da en 2 3 tomas. En los nios mayores, que ya se alimentan con dieta libre, puede emplearse
el psyllium entre 1 y 4 veces por da, en dosis de 2.5 g en menores de 12 aos y de 5 g en los mayores de 12
aos. Deben evitarse los laxantes estimulantes (sales de magnesio, bisacodilo, fenolftalena).

]
372
El primer paso en el manejo de la constipacin en los nios es corregir la causa subyacente. Si la causa es
funcional, debe manejarse con la dieta (lquidos y fibras), dando pautas acerca de los hbitos intestinales y, en
ltima instancia, puede suministrarse un laxante de volumen o lactulosa.

E j e rc i t a c i n E
Determinar si los siguientes enunciados son 21 Un nio de 4 aos que evaca su intestino da por medio
verdaderos o falsos. sin dificultades est constipado.

22 El interrogatorio es una buena herramienta para discernir

entre las diferentes causas de constipacin.

23 La presencia de materia fecal en el recto es fuerte

evidencia a favor de la enfermedad de Hirschprung.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna es vlida).
24 a) El pasaje de la lactancia natural a la artificial es causa
de constipacin.
b) Los suplementos de hierro pueden causar
constipacin.
c) Ms del 20% de los nios mayores de 1 ao con
enfermedad de Hirschprung son asintomticos.
d) El diagnstico de la enfermedad de Hirschprung es
clnico.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o 25 a) En la mayora de los nios, la constipacin tiene una
ninguna es vlida). clara etiologa.
b) Debe realizarse un dosaje de TSH a todos los nios
constipados.
c) El ano ectpico es una causa frecuente de constipacin
aguda a los 18 meses.
d) La fisura anal es una causa frecuente de constipacin
aguda.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna es vlida).
26 a) Para mejorar la constipacin debe aumentarse la
ingesta de lquidos.
b) Los laxantes deben usarse siempre y precozmente.
c) Los supositorios de glicerina son el laxante de eleccin.
d) Las sales de magnesio deben usarse precozmente
por ser un catrtico osmtico.

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373
]
374
D) RESUMEN FINAL RF
El colon irritable (CI) es una entidad muy prevalente. Es ms frecuente en las mujeres y en los jvenes. Slo
la mitad de los pacientes con sntomas de CI consulta al mdico. stos suelen tener ms problemas psicosociales
que la poblacin general. El CI no es una enfermedad psiquitrica.

El diagnstico del CI es clnico. Se requiere la presencia, por lo menos durante tres meses, de sntomas continuos
o recurrentes que incluyen: dolor o molestia abdominal que se alivia con la defecacin y/o se asocia a un
cambio de consistencia en las heces y/o se asocia a un cambio en la frecuencia de la evacuacin. Adems, se
requiere la presencia de los siguientes sntomas, al menos el 25% del tiempo: frecuencia alterada en las
deposiciones, alteracin de la forma de las heces, alteracin en el pasaje de las heces, pasaje de moco o
meteorismo. El CI se define por criterios diagnsticos y no por exclusin de otras patologas. Los estudios
complementarios se reservan para reasegurar a pacientes muy preocupados acerca de la posibilidad de tener
una enfermedad seria o para pacientes con sospecha de una enfermedad ms grave (comienzo luego de los 50
aos, prdida de peso, dolor nocturno, hematoquecia, fiebre, esteatorrea, etc.).

En el manejo del CI es fundamental establecer una relacin mdico-paciente efectiva. Esto incluye mostrar
inters, tener empata con el paciente, educar, reasegurar, plantearse objetivos realistas, negociarlos y abordar
abiertamente los temores del paciente. Deben evitarse las frases como Ud. no tiene nada o todo est en su
cabeza. Los pacientes con sntomas leves suelen mejorar con educacin y medidas dietticas. Los pacientes
con sntomas moderados suelen necesitar, adems, medicacin (anticolinrgicos para el dolor, laxantes de
volumen para la constipacin o loperamida para la diarrea). Los pacientes con sntomas severos suelen ser de
muy difcil manejo debido a su alta prevalencia de problemas psicosociales y trastornos de la personalidad.
Los antidepresivos mejoran el dolor incoercible. El enfoque familiar es una herramienta teraputica til en los
casos difciles.

La constipacin en los adultos es muy frecuente y se define por la eliminacin de materia fecal dura o infrecuente
(menos de tres veces por semana). El factor subyacente ms importante es la dieta pobre en fibras, la poca
ingesta de lquidos y la vida sedentaria. Otras causas son: alteraciones metablicas y endcrinas, obstruccin
mecnica, drogas (incluyendo el abuso de laxantes irritativos), enfermedades psiquitricas, enfermedades
neurolgicas y estrs psicosocial. Habitualmente, el interrogatorio permite discernir entre las diferentes causas
de constipacin.

El tratamiento debe orientarse hacia la causa. En caso de constipacin funcional, debe aumentarse el contenido
de fibras de la dieta o indicar un laxante de volumen, prescribir actividad fsica y una ingesta de agua adecuada.
Debe instruirse al paciente para que dedique un tiempo a la evacuacin intestinal. La educacin acerca de qu
es una evacuacin normal y qu no, cumple un rol muy importante. Debe discontinuarse toda medicacin
superflua y contraindicar los laxantes estimulantes.

En los nios, las causas ms frecuentes de constipacin son los factores dietticos (pasaje de lactancia natural
a artificial, dietas pobres en fibras) y los hbitos intestinales irregulares (supresin del reflejo defecatorio por
estar concentrado en sus juegos, viajes, etc.). Es frecuente que una fisura anal genere o agrave la constipacin.
La historia clnica suele ser muy orientadora: si el problema est presente desde el nacimiento, o desde el
perodo neonatal, es ms probable que se deba a una causa congnita (mielomeningocele, ano ectpico,
enfermedad de Hirschprung). En el primer ao, la causa ms frecuente es la dietaria y el suplemento con
hierro. Si se determina que la causa es funcional, debe darse jugo de ciruelas a los lactantes y aumentar las
fibras a los nios que se alimentan con slidos. Hay que educar a los nios para que no retrasen la evacuacin.
Los laxantes deben reservarse para los casos refractarios. Si se utilizan, debe elegirse la va oral, los laxantes de
volumen o la lactulosa. Al igual que en los adultos, hay que evitar los laxantes catrticos.

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375
]
376
 E ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I N R
1 FALSO.
La mayora de los pacientes con CI no consulta al mdico. Slo lo hace menos de la mitad.

2 FALSO.
El curso progresivo debe hacer pensar en otro diagnstico. Lo habitual es que los sntomas vayan y vengan. Un 30%
de los pacientes mejora con el tiempo.

3 La opcin correcta es c.
La alteracin en la frecuencia de las deposiciones es uno de los criterios de Rome para el diagnstico de CI. Las
otras opciones son incorrectas: a) El pasaje de moco tambin se encuentra entre los sntomas descriptos para CI; b)
El concepto de que el diagnstico de CI se realiza por exclusin est desactualizado. El diagnstico se realiza en
base a los criterios de Rome y al examen fsico normal. Slo deben excluirse otras enfermedades cuando existen
sntomas que hagan sospechar otro diagnstico (cncer, parsitos, colitis ulcerosa, etc.); d) Los sntomas del CI
pueden estar presentes todo el tiempo o pueden tener exacerbaciones y remisiones.

4 La opcin correcta es a.
Los pacientes con CI que consultan al mdico tienen ms problemas psicosociales que el resto de la poblacin. Las
otras opciones son incorrectas: b) No todos los pacientes con CI tienen ms problemas psicosociales que el resto de
la poblacin; c) Los problemas psicosociales alteran la percepcin del problema por parte del paciente y el modo en
que se conecta con el sistema de salud, pero no son la causa del CI; d) Los problemas psicosociales deben indagarse
siempre, pero no son criterio diagnstico del CI.

5 Las opciones correctas son a y d.

a) El comienzo luego de los 40 aos no es habitual en el CI. La presentacin despus de esta edad es uno de los
sntomas de alarma y obliga al mdico a descartar otros diagnsticos. d) Lo habitual es que el CI evolucione con
exacerbaciones y remisiones. Las otras opciones son incorrectas: b) Los sntomas nocturnos obligan a pensar en
otros diagnsticos; c) La localizacin del dolor suele ser difusa.

6 Las opciones correctas son a, b y c.

a) El sangrado digestivo, b) la prdida de peso y c) los sntomas progresivos son sntomas de alarma que sugieren
la presencia de una patologa seria. La otra opcin es incorrecta: d) El pasaje de moco est incluido en los sntomas
de CI.

7 Las opciones correctas son b y c.

b) Los mtodos complementarios pueden servir para reasegurar a un paciente excesivamente preocupado por la
posibilidad de tener una enfermedad grave. c) Los estudios diagnsticos cumplen un rol secundario en el diagnstico
del CI. Realizarlos puede desencadenar cascadas diagnsticas errneas. El error diagnstico al usar los criterios de
Rome es mnimo. Las otras opciones son incorrectas: a) Los pacientes con CI deben realizarse colon por enema
slo si se piensa en la probabilidad de otra enfermedad o si el paciente est muy preocupado; no debe hacerse este
estudio en todos los pacientes y d) El hemograma no debe hacerse de rutina en los pacientes con CI.

]
377
8 La opcin correcta es b.
La diarrea como sntoma predominante obliga a pensar en intolerancia a la lactosa. Las otras opciones son incorrectas:
a y d) El cncer y la enfermedad inflamatoria intestinal pueden ser diagnsticos diferenciales del CI; c) Como hemos
visto, los estudios complementarios pueden realizarse para reaseguro de un paciente preocupado, aunque
clnicamente no se justifique.

9 La opcin correcta es b.
Una estrategia para ayudar a los pacientes es preguntarles si tienen miedos o fantasas en relacin al diagnstico.
Las otras opciones son incorrectas: a) Las drogas son un recurso, pero no constituyen el pilar del tratamiento; c) El
objetivo del tratamiento debe ser realista, proponerse la cura total no suele ser un objetivo realista y adecuado; d)
Deben evitarse frases como Ud. no tiene nada ya que el paciente que nos consulta tiene sntomas reales, sufre y
puede tomar estas palabras como falta de atencin de parte del mdico. Hay que explicar que la enfermedad tiene
nombre y apellido y educar en consecuencia.

10 Las opciones correctas son b y c.

Los pacientes con CI leve suelen b) no requerir drogas y c) mejorar con medidas generales. Las otras opciones son
incorrectas: a) La mayora de los pacientes con CI tiene sntomas leves; d) La dieta debe individualizarse segn los
diferentes gatillos que disparan los sntomas.

11 La opcin correcta es d.
La loperamida puede emplearse para el tratamiento sintomtico de la diarrea en los pacientes con CI. Las otras
opciones son incorrectas: a) Los ansiolticos deben evitarse en los pacientes con CI con sntomas moderados, en la
medida de lo posible, por el riesgo de dependencia; b) Una vez que se indican drogas, stas deben mantenerse por
el menor periodo posible; c) La simeticona no tiene efectividad claramente demostrada en estudios controlados
contra placebo.

12 La opcin correcta es b.
Los pacientes con sntomas moderados tienen mayor prevalencia de problemas psicosociales que la poblacin
general. Las otras opciones son incorrectas: a y c) La severidad de los sntomas no tiene que ver con la probabilidad
mayor o menor de que existan patologas graves o la necesidad de consultar con el especialista; d) El CI no debe
definirse como una entidad psiquitrica, puesto que no lo es. Esto no invalida que, en casos ms graves, deba
buscarse un trastorno psicopatolgico subyacente.

13 La opcin correcta es c.
La amitriptilina en dosis bajas puede mejorar los sntomas del CI severo. El efecto se debe a la analgesia central y
a un efecto antiespasmdico. Las otras opciones son incorrectas: a y d) La severidad no se relaciona con la indicacin
de derivacin al especialista o con el riesgo de padecer enfermedades colnicas serias; b) La psicoterapia no cura
el CI. Si se detecta una psicopatologa subyacente, la indicacin de psicoterapia debe ser por este trastorno y no por
el CI.

14 FALSO.
Slo debe evaluarse el colon de un paciente constipado en el que se sospecha una causa seria. En la mayora de los
pacientes, la historia clnica hace diagnstico sin tener que realizar estudios.

15 VERDADERO.
En ausencia de sangrado digestivo, prdida de peso o dolor, los pacientes aosos pueden recibir tratamiento

]
378
 sintomtico y, si no responden, pueden ser evaluados en bsqueda de una enfermedad grave como el cncer
colorectal.

16 La opcin correcta es c.
Los anticidos con calcio y aluminio pueden causar constipacin. Las otras opciones son incorrectas: a) La
hipopotasemia (y no la hiperpotasemia) es causa de constipacin; b) La oclusin mecnica es causa de constipacin
aguda; d) Para determinar que la constipacin es de causa idioptica no es necesario realizar un colon por enema.

17 Las opciones correctas son a y c.

a) La constipacin aguda en un paciente aoso debe hacernos sospechar de una neoplasia; c) La constipacin
crnica siempre debe hacernos sospechar el abuso de laxantes irritativos. Las otras opciones son incorrectas: b) La
constipacin crnica en una mujer de 40 aos, en ausencia de otros sntomas, nos hace pensar en una causa
funcional y d) La historia clnica es excelente para orientarnos en las diferentes etiologas de la constipacin.

18 La opcin correcta es a.
El aumento de las fibras en la dieta es un pilar en el tratamiento sintomtico de la constipacin. Las otras opciones
son incorrectas: b) El tratamiento sintomtico slo debe instaurarse si la etiologa es funcional. Si se halla otra
causa, el tratamiento debe dirigirse a la misma; c) El funcionamiento colnico tarda 4 a 6 semanas en mejorar luego
de instaurado el tratamiento sintomtico; d) El tratamiento con fibras puede generar meteorismo y distensin.

19 La opcin correcta es a.
Los laxantes de volumen son siempre de primera eleccin. Las otras opciones son incorrectas: b) La lactulosa y el
sorbitol no tienen efectos adversos serios, pero pueden producir meteorismo y distensin; c) Los laxantes de volumen
no deben usarse en los pacientes con megacolon porque producen gran distensin abdominal; d) Los laxantes
estimulantes estn desaconsejados por la posibilidad de disturbios electrolticos y porque pueden anular, a la larga,
la motilidad colnica.

20 Las opciones correctas son a, b y c.

Los antidepresivos tricclicos, la codena y el verapamilo pueden generar constipacin. La otra opcin es incorrecta:
d) La fluoxetina es un inhibidor de la recaptacin de serotonina y tiene poco o nulo efecto anticolinrgico, es decir, no
produce constipacin.

21 FALSO.
Los nios normales evacan su intestino al menos tres veces por semana. La evacuacin sin dificultades da por
medio (3.5 veces por semana) es normal. La catarsis diaria no es necesaria para mantener la salud.

22 VERDADERO.
El interrogatorio orienta claramente hacia las diferentes causas de constipacin (edad de comienzo, sntomas
acompaantes, cronicidad, etc.).

23 FALSO.
En la enfermedad de Hirschprung el recto est vaco.

]
379
24 Las opciones correctas son a y b.
a) El pasaje de la lactancia natural al bibern es una causa frecuente de constipacin; b) El hierro es una de las
drogas que causan constipacin. Las otras opciones son incorrectas: c) Alrededor de un 4% de los nios con
Hirschprung no se diagnostican antes del ao de vida; d) El diagnstico de la enfermedad de Hirschprung se realiza
con los hallazgos radiolgicos y la biopsia.

25 La opcin correcta es d.
La fisura anal es una causa frecuente de constipacin aguda. Las otras opciones son incorrectas: a) La mayora de
los nios tiene constipacin de origen funcional o idioptico; b) Slo debe dosarse TSH a los nios constipados con
otros datos sugestivos de hipotiroidismo; c) El ano ectpico es una causa rara de constipacin y el diagnstico suele
hacerse antes de los 18 meses.

26 LaEs opcin correcta es a.

importante que el nio constipado ingiera abundantes lquidos. Las otras opciones son incorrectas: b) Los laxantes
deben emplearse como ltimo recurso; c) Si debe recurrirse a un laxante, la va oral es de eleccin; d) Los catrticos
deben evitarse.

]
380
F ) E J E R C I TA C I N F I N A L EF
Caso 1

Una paciente de 25 aos lo consulta por presentar dolor en la fosa ilaca izquierda de varios meses de evolucin que
va y viene. Tiende a la constipacin y le parece que, al evacuar el intestino, se alivia. No tiene antecedentes de
importancia y el examen fsico es normal, excepto por dolor a la palpacin profunda en el hemiabdomen izquierdo.

1 Cul es el diagnstico ms probable?

2 Qu otros datos le interesa recabar de la historia clnica?
3 Qu le explica a la paciente?
4 Solicita algn estudio?
5 Qu tratamiento instaura?
6 Cambiara en algo su conducta si la paciente tuviera 55 aos?

Caso 2

Una paciente de 45 aos consulta porque desde hace aos padece los siguientes sntomas abdominales: alterna
constipacin con diarrea, tiene meteorismo y el dolor abdominal no la deja en paz, al punto que interfiere con su vida
cotidiana. Mientras deposita sobre el escritorio del mdico una abultada bolsa con estudios (todos normales) entre
los que hay un colon por enema, una fibrocolonoscopa, bioqumicas sanguneas (varias) y ecografas (varias), dice
en voz alta: me han visto infinidad de mdicos y nadie me resuelve el problema. Quiero que Ud. me diga qu tengo
y me cure. Ya prob todo y nada me alivia. Es necesario que me internen. En mi vida todo est bien. El ltimo mdico
que me atendi me aconsej que viera a un psiquiatra; me dijo que no tena nada y no lo vi ms .

1 Cul o cules son los diagnsticos ms probables?

2 Qu error cree que cometi el ltimo mdico?
3 Qu datos de la historia clnica le interesa recabar y para qu?
4 Qu estrategias diagnstico - teraputicas instaurara?

Caso 3

Lo consulta la mam de un nio de 19 meses. Est preocupada porque el nio est constipado. Le cuenta que hasta
hace unos das evacuaba todos los das y que ahora lo hace 4 veces por semana.

1 Le parece que el nio tiene constipacin?

2 Qu otros datos del interrogatorio quiere saber?
3 Qu buscara en el examen fsico?
4 Instaurara algn tratamiento?
5 En qu cambiara su conducta si el nio tuviera 2 meses?

]
381
G ) B I B L I O G R A F A R E CO M E ND A DA

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382
 H ) R E S P U E S TA S A L A E J E RC I TA C I N F I N A L REF
Caso 1

1 El diagnstico ms probable es CI. La paciente relata varios meses de dolor abdominal, alteracin en la frecuencia
de las deposiciones y le parece que el dolor se alivia con la evacuacin intestinal.

2 En principio parece un CI leve. No obstante, debe preguntarse cunto ha interferido en su vida cotidiana, si ha
tomado medicacin y con qu resultados, si ha tenido estos episodios en el pasado. Si bien por la edad y cuadro
clnico parece poco probable que se trate de un problema orgnico, puede interrogarse por sntomas constitucionales
o hematoquecia. Conviene preguntar si reconoce gatillos para los sntomas y se le preocupa la posibilidad de que
se trate de algo serio. Si por el interrogatorio se confirma que es un CI leve, debemos recordar que, en general, estos
pacientes no tienen ms problemas psicosociales que la poblacin general, de manera que la historia psicosocial
debe ser la misma que en cualquier paciente (en principio no debe investigarse ninguna situacin conflictiva en
particular).

3 La paciente debe saber que este cuadro se llama CI, que es muy frecuente y que puede generar molestias pero que
no es grave ni es el preludio de otra enfermedad seria. Debe conocer que ciertos alimentos y el estrs emocional
pueden gatillar los sntomas y que sera de gran utilidad que ella los identifique. Tambin hay que informarle que es
una enfermedad que cursa con exacerbaciones y remisiones, que puede estar asintomtica meses o aos, pero que
la cura total no se puede garantizar por el momento.

4 Desde el punto de vista del diagnstico, hemos visto que los estudios sirven para descartar otras enfermedades y no
para hacer diagnstico de CI. Tambin hemos visto que slo deben solicitarse si, por el interrogatorio y/o el examen
fsico, aumenta la probabilidad previa de enfermedad orgnica. Otra causa por la que puede indicarse algn estudio
con fines no diagnsticos sera la preocupacin excesiva de la paciente y, en este caso, el estudio tiene la funcin de
reasegurar.

5
En el tratamiento del CI leve, el establecimiento de una relacin mdico-paciente teraputica, la educacin y las
medidas higinico-dietticas constituyen el pilar del tratamiento. Debe educarse al paciente en relacin a la naturaleza,
evolucin y pronstico de la enfermedad. A esta paciente, que tiende a la constipacin, hay que recomendarle una
dieta rica en fibras y, eventualmente, un laxante de volumen. Es aconsejable que la paciente ingiera abundantes
lquidos y realice actividad fsica. Debe observar si hay gatillos identificables que pueda evitar. En el CI leve, no
suelen requerirse drogas.

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Si la paciente tuviera 55 aos, y comenzara con estos sntomas recientemente, habra que estar atentos ante el
riesgo de enfermedad orgnica (cncer de colon). Si la sangre oculta es negativa y del examen fsico no surge
ningn dato de alarma, puede instaurarse tratamiento y control cercano. Si no se observa mejora, o hay datos que
sugieran una enfermedad seria (cncer, etc.), debe evaluarse el colon con un colon por enema ms una RSC o una
fibrocolonoscopa.

Caso 2

1 El diagnstico ms probable es CI severo. En esta paciente, seguramente hay otro nivel de diagnstico. Sabemos
que los pacientes con CI severo tienen ms prevalencia de problemas psicosociales y/o trastornos de la personalidad.
La constancia de los sntomas, la historia de mltiples consultas, mdicos, estudios y tratamientos sin resultado nos
orientan a que, adems del CI, hay algn otro diagnstico.

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2 Como hemos visto, no es una buena estrategia decirle a pacientes que sufren tanto Ud. no tiene nada. Tampoco es
una buena estrategia derivar al psiquiatra de esta manera. Si bien es cierto que en los casos severos, la prevalencia
de problemas psicosociales y diagnsticos psiquitricos es alta, es el mdico de familia quien se encuentra en mejor
posicin para lidiar con este problema. La derivacin al psiquiatra, de ser necesaria, debe realizarse luego de un
trabajo con el paciente y la familia. Pensemos que la paciente nos consulta por dolores abdominales que no la
dejan vivir y nuestra respuesta no puede ser Ud. no tiene nada, vaya al psiquiatra.

3 Hay varios datos de la historia clnica que interesan. No tanto para hacer el diagnstico de CI severo, que se hace
por el relato de la paciente, sino para realizar otro nivel de diagnstico. Descubrir qu ms hay detrs de los
sntomas del CI que no mejora. Hemos visto que no sirven las preguntas generales del tipo todo bien en su
familia?. En general, los pacientes adivinan hacia dnde apuntamos y temen que sus quejas no sean tomadas en
serio, a lo que suelen responder todo bien.

De la historia de esta paciente, debemos recabar ciertos datos (recordar que puede llevar varias consultas). Ejemplo
de esos datos son: fantasas de enfermedad grave, violencia familiar, abuso sexual o co-alcoholismo. Hay que hacer
semiologa de la familia. Quin hace qu en relacin al sntoma, si el sntoma tiene alguna "funcin", etc. Estas
preguntas servirn para elaborar hiptesis. Estos datos deben recabarse conjuntamente con otros que hagan sentir
a la paciente que uno se interesa por su problema: caractersticas del dolor y de los movimientos intestinales. En
estos pacientes es imprescindible anotar todas las medicaciones utilizadas y sus nombres comerciales para evitar
indicar algo que en el pasado no le hizo nada.

4 Parte de las estrategias diagnsticas se enumeraron en el respuesta 3. Es til realizar un "diario" de los sntomas a
fin de evaluar qu situaciones se relacionan con exacerbaciones y remisiones. En el tratamiento, pueden emplearse
la dieta y un antidepresivo (por analgesia central) que debe indicarse con todas las explicaciones del caso. Sin
embargo, lo ms importante en este caso es avanzar en el "otro nivel" del diagnstico. NO es tarea fcil.

Caso 3

1
En principio, el diagnstico no est hecho. Para definir constipacin, la frecuencia de las deposiciones debe ser
inferior a tres por semana. Si la frecuencia es mayor, debe asociarse a un pasaje dificultoso de heces secas y duras.
Por lo tanto, debemos preguntar a la madre si el nio hace mucha fuerza para evacuar. Si el nio evaca 4 veces por
semana heces blandas y normales, eso indica que no est constipado. No es necesaria la evacuacin diaria para
mantener la salud.

2 Adems de las caractersticas de las heces, debemos conocer si el nio manifiesta o no dolor y si hubo cambios en
la dieta. Si bien por definicin el nio no est constipado, podemos averiguar la causa del cambio en la frecuencia
para tranquilizar a la madre. Es til preguntar si ha habido cambios en la vida cotidiana (ejemplo: que el nio se
quede algunos das con los abuelos o en otra casa) que justifiquen que se haya inhibido el reflejo defecatorio.

3 En este caso, en el que la frecuencia evacuatoria presenta una variante de lo normal, el examen fsico no tiene un
valor especial. Puede hacerse para reaseguro.

4 No. No hay enfermedad para tratar.

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En los nios pequeos siempre hay que estar atentos a la posibilidad de un trastorno orgnico. En un nio de 2
meses, alimentado a pecho, hay que interrogar por antecedentes perinatales, si se realiz TSH y su resultado,
momento de la eliminacin del meconio, cada del cordn e ictericia, pensando en hipotiroidismo. Una pregunta de
rigor es investigar si ha comenzado con leche vacuna o si le han dado suplementos de hierro. Debe realizarse un
examen general (peso, talla, permetro ceflico), examen abdominal, inspeccionar la regin anal y la columna. Si
todo es normal, puede prescribirse jugo de ciruelas. Si algo es anormal, deber procederse a su investigacin. Un
diagnstico que debe tenerse en cuenta a esta edad es la enfermedad de Hirschprung.

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