Anexo 3

FORMULARIO PARA EL PEDIDO DE ASIGNACIONES FAMILIARES

DECRETO N 1.516/04

Sr. Jefe del rea Liquidacin de Sueldos

Subsecretara de Administracin
Ministerio Pblico:

Quien suscribe ....

con DNI N...y Legajo N , se presenta a
Ud., a los efectos de solicitar la Asignacin Familiar
por...
.. dispuesta por el Decreto N
1.516/04.

DECLARACIN

Declaro bajo juramento que mi CNYUGE o CONVIVIENTE (consignar nombre,

DNI, CUIT / CUIL, empresa o empleador)




...
no percibe beneficio alguno en concepto de Asignaciones Familiares, contempladas
en el Decreto N 1.516/04 y dems normas que rijan en la materia a nivel
nacional, de cualquier jurisdiccin provincial, municipal y/o de la Ciudad
Autnoma de Buenos Aires, presentando certificacin de ingresos o recibo de
haberes (lo que corresponda), que se adjuntan a la presente, y que el conjunto
del grupo familiar no supera los pesos catorce mil ($14.000) de ingresos y/o en
forma individual no supera los pesos siete mil ($7.000) de ingreso.
A los.das del mes dede 20.....

Firma y Aclaracin