BERITA ACARA

SERAH TERIMA JARINGAN/PLASENTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit Kerja : Instalasi Bedah sentral/Instalasi Maternal Neonatal RS Ananda Purwokerto yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :

Alamat :

Nama Pasien :

Nomor RM :

Diagnosa :

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pada hari ini ..........................tanggal.......................bulan.........................tahun...........................

Pihak pertama menyerahkan jaringan/plasenta atas nama pasien tersebut di atas kepada Pihak Kedua
yang selanjutnya perlakuan terhadap jaringan/plasenta tersebut menjadi tanggungjawab Pihak Kedua

Pihak Kedua menerima jaringan tersebut yang kemudian menentukan perlakuan :

1. Jaringan/Plasenta dibawa pulang

2. Jaringan/Plasenta diserahkan kepada Pihak Pertama untuk dimusnahkan
3. Jaringan diserahkan ke Pihak Pertama untuk dilakukan pemeriksaan di Laboratorium .

Demikian serah terima ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( Yang Menyerahkan ) ( Yang Menerima )

...................................................... ..................................................

SAKSI-SAKSI

..................................................... ....................................................

( Nama dan tanda tangan ) ( Nama dan tanda tangan )