PAPDI

- Ada ketidaksepahaman terminologi perlemakan hati:

+ NAFL (nonalcoholic fatty liver) atau NAFLD (NAFL Disease)
+ NASH (nonalcoholic steatohepatitis) adalah perlemakan hati tingkat lbh berat
- Dikatakan perlemakan hati bila:
+ lemak di hati >5% dari slrh berat hati (tdk praktis)
+ ditemukannya minimal 5-10% sel lemak dari keseluruhan hepatosit pd biopsi
- Non alkoholik bila: konsumsi alkohol <20 g/hari

Epid:
- 15-20% populasi dewasa di A.S, jepang italia (20-30%nya NASH)
- pada DMT2 70%
- Pada dislipidemia 60%
- bisa d semua usia, plg byk dekade 4 dan 5; predileksi perempuan

Pato: Two hit theory oleh Day & James:

1. Hit pertama: penumpukan lemak di hepatosit (dislipidemi, DM, obes)
+ FFA masuk sirkulasi arteri dan portal -> hepar
-> dire-esterifikasi jd TG or lemak lainnya
+ bila massa jaringan lemak tubuh ^
-> pelepasan FFA
-> menumpuk di hepatosit
2. Hit kedua
+ ^ oksdasi dan esterifikasi lemak -> terfokus di mitokondria
-> kerusakan mitokondria itu sendiri
+ resistensi insulin -> ^ endotoksin di hati
-> ^ aktivitas un-coupling protein mitokondria, ^ sitokrom P450 2E1
-> ^ cadangan besi, V aktivitas antioksidan
-> peningkatan stres oksidatif
-> stres melebihi anti oksidan -> aktivasi sel stelata dan pro inflamasi:
= inflamasi progresif
= pembengkakan hepatosit dan apoptosis
= pembentukan badan Mallory
= Fibrosis

Perjalanan Penyakit:
1. Perlemakan hati sederhana
2. Steatohepatitis
3. Steatohepatitis dgn fibrosis dan sirosis (makin sirosis, lemak makin hilang)

Manif:
- sebagian besar tdk ada gejala/tanda penyakit hati
- lemah, malaise, tidak enak/mengganjal di perut kanan
- kebanyakan pasien cuma hepatomegali
- ada yg dgn komplikasi sirosis

Dx:
- biopsi hati (gold standard)
+ Pro:
= menyingkirkan etiologi penyakit hati lain
= bedakan steatosis dari steatohepatitis
= perkirakan prognosis
= nilai progresi fibrosis dari waktu ke waktu
+ Kontra:
= prognosis umumnya baik
 = belum ada terapi yg benar2 efektif
= risiko dan biaya dari biopsi itu sndiri
- Lab:
+ SGOT, SGPT naik <4x; tidak berkorelasi dgn aktivitas histologis
+ rasio AST:ALT <1, kecuali kalau fibrosis lanjut
+ ALP, GGT, feritin darah saturasi transferin
+ sirosis: hipoAlb, PT memanjang, hiperbilirubinemia
+ profil lipid
+ gula darah
- Imaging: tidak bisa bedakan perlemakan hati sederhana dari steatohepatitis
+ USG (terbaik):
= hiperekoik, bright liver
= sensitivitas 89%, spesivisitas 93% utk steatosis
+ CT scan
= lemak di hati -> parenkim hati dgn densitas rendah
= difus; kadang2 fokal
+ MRI: bisa bedakan nodul akibat keganasan dari infiltrasi fokal lemak di hati
- Histo:
+ ada perlemakan hati dgn/tanpa inflamasi:
= perlemakan didominasi oleh gambaran makrovesikuler yg mendesak inti hepatosit
ke tepis el
= awalnya/steatosis ringan: lemak di zona 3 hepatosit
+ Grading Steatosis
= Grade 1: <33% hepatosit terisi lemak
= Grade 2: 33-66% hepatosit terisi lemak
= Grade 3: >66% hepatosit terisi lemak
+ Grading Steatohepatitis
= Grade 1: ringan
* (S)teatosis: dominasi makrovesikular, up to 55% lobulus
* (D)egenerasi (B)alon: kadang terlihat, di zona 3
* (I)nflamasi (L)obular: akut tersebar dan ringan (PMN), kadang inflamasi kronik
* (I)nflamasi (P)ortal: tidak ada or ringan
= Grade 2: Sedang
* S: berbagai derajat, campuran makro dan mikrovesikuler
* DB: jelas terlihat, di zona 3
* IL: sel PMN di hepatosit yg degenerasi balon, fibrosis perisel; mgkn ada
inflamasi kronik ringan
* IP: ringan-sedang
= Grade 3: Berat
* S: >66% lobulus (panasinar), umumnya steatosis campuran
* DB: nyata, terutama di zona 3
* IL: akut dan kronik tersebar, PMN di zona 3
* IP: ringan-sedang
+ Staging Fibrosis:
= Stage 1: fibrosis perivenuler zona 3, perisinusoidal, periseluler; ekstensif or
fokal
= Stage 2: s.d.a. dgn fibrosis periportal yg fokal or ekstensif
= Stage 3: Fibrosis jembatan, fokal or ekstensif
= Stage 4: Sirosis

Tx:
- Kontrol faktor risiko
+ V BB dgn diet dan latihan jasmani
= targetnya adalah koreksi resistensi insulin dan obesitas sentral
= bukan utk perbaiki bentuk tubuh
= exercise min 30' sehari, dgn target denyut nadi
= diet sama dgn pd diabetes
+ V BB dgn bedah
 = hati2 potensi eksaserbasi steatohepatitis pd penurunan BB yg terlalu cepat
- Farmako
+ antiDM dan insulin sensitizer
= metformin (^ kerja insulin di hati dan V glukosa hati)
= tiazolidindion
+ antihiperlipidemia
= gemfibrozil
= statin
+ antioksidan:
= vit E: up to 300 IU/hari
= vit C 1000 IU/hari kombinasi dgn E 1000 IU/hari
= betain:
* sebagai donor metil dlm pembentukan lesitin dlm siklus metabolik metionin
* 20 mg/hari
= N-asetilsistein
+ Hepatoprotektor
= as. ursodeoksikolat (UDCA)
* imunomodulator, pengaturan lipid, sitoproteksi
* 3x250 mg 6-12 bln (studi)