Nama : Putri Amalia

NIM :
FK : UKRIDA

KASUS 2
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. D
Usia : 19 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jakarta
Status pernikahan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam

II. KELUHAN UTAMA

Pasien datang dengan keluhan membuka-buka pakaiannya hingga telanjang berjalan
keluar rumah sejak 3 hari SMRS.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang diantar oleh ibunya ke IGD RSJSH karena membuka-buka
pakaiannya hingga telanjang berjalan keluar rumah sejajk 3 hari SMRS. Menurut
keterangan ibunya, ini merupakan yang pertama kalinya. Pasien juga merasa bahwa
tubuhnya terasa tidak enak badan. Kemudian sejak 4 hari yang lalu pasien
mengeluhkan kembali sakit kepalanya dan mulai tidak bisa tidur,lalu pasien mulai
terlihat berperilaku aneh dan jika diajak berbicara terlihat acuh dan linglung. Menurut
keterangan dari ibunya, pasien juga demam sejak 5 hari SMRS. Namun tidak dibawa
ke dokter dan hanya dikompres dengan air dingin. Kemarin pasien berbicara kacau,
meracau, dan mengaku bertemu dengan alm.kakeknya. Baru tadi pagi pasien
diketemukan berjalan keluar rumah tanpa busana.
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Menurut keterangan dari ibu pasien , pasien tidak pernah memiliki gangguan jiwa
sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medis
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu sebelumnya
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif.
Pasien tidak meminum alkohol, merokok, dan mengkonsumsi narkoba.

V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Terdapat keluhan yang sama pada keluarga pasien.

VI. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. .Riwayat prenatal
Pasien merupakan anak yang diinginkan, saat hamil ibu pasien tidak pernah
mengalami sakit. Pasien lahir secara normal ditolong oleh bidan, saat lahir langsung
menangis, berat badan saat lahir 2800 gr.
2. Riwayat masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pada masa bayi dan balita normal. Pasien minum
ASI sejak lahir hingga usia 12 bulan, kemudian diteruskan dengan susu formula.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pada masa ini normal. Pasien berkembang
menjadi anak seperti seumurannya. Pasien merupakan anak yang periang dan memiliki
banyak teman. Disekolah pasien sering mendapatkan rangking. Pasien tidak pernah
tinggal kelas dan menamatkan sekolah dasar dengan tepat waktu.
4. Riwayat masa remaja
Saat ini pasien tumbuh dan berkembang menjadi remaja yang normal sesuai
usianya, pasien merupakan anak yang periang dan memiliki banyak teman laki-laki
maupun perempuan disekolahnya, pasientidak memiliki pacar.. Saat dikelas pasien
merupakan anak yang pintar dan selalu mendapat rangking.
5. Riwayat Pendidikan terkahir : SMA
6. Riwayat Pekerjaan : Pelajar
7. Riwayat beragama : Pasien beragama Islam, sering menjalankan
ibadahnya.
8. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual: Belum menikah
 9. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.
10. Riwayat Sosial
Pasien memiliki kehidupan sosial yang baik dan mempunyai komunitas untuk
sering berbagi dan mengobrol.

I. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Tekanan darah : 110/80 mmHg.
Nadi : 88x/menit
Respirasi : 24x/menit
Suhu : 38,2 C
Status Generalis : dalam batas normal
Status Neurologis : reflex Babinski +/+, Chaddock +/+, Biceps -/-, Triceps -/-

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IX. Tanggal 21 Agustus 2016
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
Hemoglobin 12,6 g/dL 11,7-15,5
Hematokrit 35% 35-47
Leukosit 3.900 3600-11.000 Menurun
Trombosit 114.000 150.000-440.000 Menurun

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUT

Malaria (-), thypy O = 1/320, thypy H = 1/80, Paratyphy O/H (-) = 1/160,
paratyphy B= 1/320, Paratyphy C = (-)

X. STATUS MENTALIS
Deskripsi Umum
Kesadaran : Apatis
penampilan : Perempuan, 19 tahun, tampak sesuai usia, terawat
Perilaku & aktivitas psikomotor: Gelisah, Tidak dapat diam
Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
Pembicaraan : Artikulasi kurang jelas, volume dan intonasi cukup
Alam Perasaan
 Mood : labil
Afek : labil
Keserasian afek : tidak serasi
Gangguan Persepsi
Halusinasi : Halusinasi visual
Ilusi : tidak ada
Depersonalisasi : tidak ada
Derealisasi : tidak ada
Proses Pikir
Produktivitas : cukup ide
Kontinuitas : koheren
Hendaya Bahasa : ada
Isi Pikir
Waham : tidak ada
Preokupasi : tidak ada
Pengendalian Impuls : tidak baik
Tilikan :5
RTA : terganggu
Realibilitas : dapat dipercaya

XI. DIAGNOSIS
Aksis I : F06 Gangguan Mental lainnya Akibat Kerusakan Disfungsi Otak dan
Penyakit Fisik.
Aksis II : Masih butuh observasi lebih lanjut
Aksis III : Susp. Encephalopathy Typhoid
Aksis 1V : tidak ada
Aksis V : GAF current : 40-51

XII. TATALAKSANA

Psikofarmaka
1. Paracetamol 3 x 500 mg PO
2. Tiampenicol 3x500mg
3. Risperidon 2x2 mg
4. Alprazolam 2x0.25 mg
5. Segera rujuk ke RS Umum tipe A bagian IPD

Psikoterapi:

Supportif
Konseling keluarga Memberikan informasi dan penjelasan mengenai kondisi pasien
serta kesadaran dan memotifasi agar pasien segera dirujuk ke Rumah Sakit Umum
tipeA untuk mendapatkan penanganan medis lebih lanjut.