You are on page 1of 15

Asuhan keperawatan pada klien Tn D

Dengan diagnose medis Apendisitis

Tanggal masuk rumah sakit : 01-06-2017


Tanggal pengkajian : 02-06-2017
Ruang perawatan : Bougenfil
diagnose medis : Apendisitis
No.rekam medic : 112317

1. Identitas klien
Nama : Tn D
Umur : 20 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Pasar Baru, Sentani
Suku/bangsa : Jawa
Status perkawinan : Belum menikah
Ruang rawat : Bougenfil

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama :
Sakit pada perut bagian kanan bawah
b. Riwayat keluhan utama :
Pasien mengatakan sakit pada perut bagian kanan bawah sejak 2 hari sebelum
masuk RS. Nyeri dirasakan secara terus menerus dan dirasa semakin berat sejak 1
hari sebelum masuk RS, nyeri semakin bertambah jika saat berjalan dan pasien
mengatakan merasa mual dan nafsu makan menurun. Pasien juga mengatakan
merasa demam sehingga keluarga pasien memutuskan untuk dibawa ke RS.
c. Pengkajian nyeri berdasarkan PQRST
P : Nyeri pada saat berjalan
Q : Nyeri seperti ditusuk - tusuk

1
R : Perut bagian kanan bawah
S : Skala nyeri 7 (berat) dari 1-10
T : Nyeri timbul secara terus menerus dan semakin bertambah saat berjalan
d. Riwayat kesehatan masa lalu :
Pasien mengatakan tidak pernah masuk RS sebelumnya, hanya sakit ringan seperti
sakit kepala, pilek, dan batuk jika cuacanya tidak mendukung.
e. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga mengatakan tidak mempunyai penyakit apendiksitis atau usus buntu.
f. Riwayat pembedahan :
Pasien mengatakan tidak pernah menjalani operasi pembedahan.
g. Riwayat alergi :
Pasien tidak memiliki riwayat keluarga
3. Tanda-tanda vital :
a. Kesadaran : Compos mentis
b. KU : Lemah
c. GCS : E:4, M:6, V:5 = 15
d. Suhu badan : 38,9 C
e. Denyut nadi : 90 x/menit
f. Tekanan darah : 130/80 mmHg
g. Pernafasan : 20 x/menit
4. Pemeriksaan fisik pada organ tubuh:
a. Kepala
Inspeksi : Warna rambut hitam, kepala tampak
bersih, bentuk kepalah lonjong/oval
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan atau lesi
b. Mata
Inspeksi : Mata kiri dan kanan simetris, , konjungtiva anemis, tidak
terdapat katarak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada palpebra
c. Hidung
Inspeksi : Hidung tidak tampak kotoran , tidak ada polip, peradangan,
perdarahan, secret dan tidak kehilangan fungsi saraf
olfaktorius dan tidak nafas cuping hidung.

2
Palpasi : Tidak ada kelainan atau nyeri tekan
d. Telinga
Inspeksi : Tidak tampak serumen pada kedua telinga, tidak tampak
tanda - tanda peradangan, tidak menggunankan alat bantu,
pendengaran baik.
e. Mulut
inspeksi : Bibir tampak pucat, mukosa mulut kering, keadaan mulut
tampak bersih, jumlah gigi lengkap, tidak terdapat karies gigi
tidak ada kesulitan menelan dan tidak ada kelainan pada saraf
cranial VII Nervus Facialis (Pengecapan)
f. Leher
Inspeksi : Tidak adanya kelainan atau pembesaran vena jugularis, tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid.
Palpasi : Tidak adanya kelainan atau pembesaran kelenjar tiroid dan
limfe
g. Thoraks
Inspeksi : Tidak ada kelainan bentuk dada, dada simetris saat inspirasi
dan ekspirasi
Palpasi : Tidak adanya kelainan atau nyeri tekan
Perkusi : Bunyi thoraks sonor
Auskultasi : bunyi napas vesikuler
h. Jantung
Auskultasi : Bunyi jantung 1(lup) bunyi jantung 2 (dup), tidak ada
kelainan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan atau pembesaran jantung.
i. Abdomen
Inspeksi : Kulit tampak kering, tidak ada lesi dan massa
Auskultasi : Bising usus terdengar 10x/menit
Perkusi : Bunyi kuadran 1(redup), kuadran 2, 3 dan 4 bunyi abdomen
(timpani)
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada bagian perut kanan bawah dan tidak
ada pembesaran
j. Genitalia dan rektal

3
Genitalia : Tidak di lakukan pemeriksaan fisik secara langsung pada
genetalia. Tetapi data di peroleh langsung dari pasien. Pasien
mengatakan tidak ada kelianan di genetalianya. Tidak
terpasang kateter dan tidak memakai pempers.
Rektal : Tidak di lakukan pemeriksaan fisik pada rectal, tetapi data di
peroleh langsung dari pasien, pasien mengatakan tidak
terdapat benjolan atau kelainan pada rectal/anus.
k. Integument
Inspeksi : Keadaan kulit tampak bersih, warna kulit sawo matang.
Palpasi : Kulit teraba hangat, turgor kulit elastic
5. Pola kebutuhan sehari-hari
a. Kebutuhan aktivitas dan istarahat
SMRS : Pasien mengatakan pasien tidur 7-8 jam per hari. Pasien
hampir tidak pernah tidur siang.
Pasien mengatakan selalu berolah raga sepak bola disetiap
sorenya dan sering bersepeda.

MRS : Pasien mengatakan hanya tidur 4-5 jam per hari. dan sering
terbangun dimalam hari karena nyeri yang dialami sangat
menggangu.
Pasien mengatakan lemas dan hanya berbaring di tempat tidur
karena nyeri pada perut kanan bawah.
b. Kebutuhan eliminasi BAB dan BAK
SMRS : Pasien mengatakan tidak BAB selama 2 hari sebelum masuk
RS dan BAK 5x/hari.
MRS : Pasien mengatakan belum BAB, dan BAK 3 kali/hari.
c. Kebutuhan nutrisi
SMRS : Pasien mengatakan jarang mengkonsumsi makanan yang
mengandung serat. Makan tidak teratur, nafsu makan
menurun. Dan beberapa hari sebelum masuk rumah sakit
pasien merasa mual.
MRS : Pasien puasa sebelum dilakukan tindakan pembedahan.
d. Kebutuhan personal hygiene
SMRS : Pasien mandi 2 kali sehari, keramas 3 kali seminggu,

4
dengan gosok gigi 2 kali sehari. Dan ganti pakaian selama 2
kali sehari, semua dilakukan secara mandiri.
MRS : Pasien belum pernah mandi, gosok gigi, ataupun keramas.
6. Pemeriksaan penunjang :
a. Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 01 Juni 2017
No. Test Hasil Normal
1. HB 13,7 g/dl 13,4 - 17,1
2. Laju Endap Darah 0 mm/jam 0 - 15
3. PCV 40,3 % 40 - 54
4. Leukosit 18.000/mm 4.000 10.000
5. Eritrosit 5.190.000 mm 4 6 jt
6. Hbs Ag Negatif Negatif
7. BUN 12,4 mg/dl 6 - 20
8. Kreatinin 1,17 mg/dl 0,6 1
b. Pemeriksaan Radiologi
Terdapat fekalit atau sumbatan.
7. Terapi
Terapi yang di berikan saat di kaji
Tanggal : Jumat, 02-06-2017
Terapi IVFD RL 500 ml : 20 tpm
8. Klasifikasi data
No. Data Subjektif Data Objektif
1. Pasien mengatakan Pasien tampak
Sakit pada perut bagian kanan - KU : lemah
bawah - Kesadaran: Compos mentis.
Pasien mengatakan nyeri timbul - Terdapat nyeri tekan pada bagian
secara terus menerus dan perut kanan bawah
semakin bertambah saat berjalan - Pasien tampak memegangi perutnya
P : Nyeri pada saat berjalan untuk menahan nyeri
Q : Nyeri seperti ditusuk - tusuk - Kulit teraba hangat
R : Perut bagian kanan bawah - Bibir tampak pucat, mukosa mulut
S : Skala nyeri 7 (berat) dari 1- kering
10 - Skala nyeri 7 dari (skala1-10)

5
T : Nyeri timbul secara terus - Tanda-tanda vital
menerus dan semakin bertambah TD: 130/80 mmHg
saat berjalan N: 90 x/Menit
Pasien mengatakan tidak BAB S: 38,9 C
selama 2 hari sebelum masuk P: 20 x/Menit
RS - Hasil laboratorium:
Pasien mengatakan merasa mual Leukosit : 18.000 mm
dan nafsu makan menurun - Pemeriksaan Radiologi
Pasien mengatakan jarang Terdapat fekalit atau sumbatan.
mengkonsumsi makanan yang
mengandung serat. Makan tidak
teratur.
Pasien mengatakan merasa
demam

9. Analisa data
Masalah
No. Tanggal DS / DO Etiologi
keperawatan
1. 02/06/2017 DS: Distensi jaringan Nyeri pada
usus karena
- Sakit pada perut perut bagian
inflamasi
bagian kanan bawah kanan bawah
- Pasien mengatakan
nyeri timbul secara
terus menerus dan
semakin bertambah
saat berjalan
- P : Nyeri pada saat
berjalan
- Q : Nyeri seperti
ditusuk - tusuk
- R : Perut bagian
kanan bawah
- S : Skala nyeri 7

6
(berat) dari 1-10
- T : Nyeri timbul
secara terus menerus
dan semakin
bertambah saat
berjalan
DO:
- Terdapat nyeri tekan
pada bagian perut
kanan bawah
- Pasien tampak
memegangi perutnya
untuk menahan
nyeri
- Skala nyeri 7 dari
(skala1-10)
- Hasil laboratorium:
Leukosit :
18.000 mm
- Pemeriksaan
Radiologi
Terdapat fekalit atau
sumbatan
2. 02/06/2017 DS : Respon sistemik Hipertermia
Pasien mengatakan dari inflamasi
merasa demam gastrointestinal
DO:
- KU : Lemah
- Kulit teraba hangat
- Tanda-tanda vital
TD: 130/80 mmHg
N: 90 x/Menit
S: 38,9 C

7
P: 20 x/Menit
- Hasil laboratorium:
Leukosit :
18.000 mm

3. 02/06/2017 DS: Faktor fisiologis Konstipasi


- Pasien mengatakan perubahan pola
tidak BAB selama 2 makan, asupan serat
hari sebelum masuk tidak cukup
RS
- Pasien mengatakan
jarang
mengkonsumsi
makanan yang
mengandung serat.
Makan tidak teratur.
DO:
- KU : Lemah
- Tanda-tanda vital
TD: 130/80 mmHg
N: 90 x/Menit
S: 38,9 C
P: 20 x/Menit

4. 02/06/2017 DS: Mual, mekanisme Risiko


- Pasien mengatakan kerja peristaltic kekurangan
merasa mual dan menurun. volume cairan
nafsu makan
menurun

DO:
- KU : Lemah
- Bibir tampak pucat,

8
mukosa mulut
kering
- Tanda-tanda vital
TD: 130/80 mmHg
N: 90 x/Menit
S: 38,9 C
P: 20 x/Menit
- Hasil laboratorium:
Leukosit :
18.000 mm.

10. Diagnosa Keperawatan


a. Nyeri berhubungan dengan distensi jaringan usus karena inflamasi
b. Hipertermia berhubungan dengan respon sistemik dari inflamasi gastrointestinal
c. Konstipasi berhubungan dengan faktor fisiologis perubahan pola makan, asupan
serat tidak cukup
d. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual, mekanisme kerja
peristaltic menurun.
11. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
keperawatan hasil
1. Nyeri berhubungan Nyeri berkurang dan a. Lakukan a. Membantu dan
dengan distensi terkontrol. pengkajian nyeri menentukan
jaringan usus karena Kriteria hasil : (skala, manajemen
inflamasi - Skala nyeri : (0-3) karakteristik dan nyeri.
DS: - Melaporkan bahwa lokasi nyeri)
- Sakit pada perut nyeri berkurang b. Mengobservasi b. Untuk
bagian kanan - Tampak rileks reaksi nonvernal mengontrol
bawah dari nyeri yang
- Pasien ketidaknyamanan dirasakan klien
mengatakan nyeri c. Pertahankan c. Gravitasi
timbul secara istirahat dengan melokalisasi

9
terus menerus dan posisi semi eksudat
semakin fowler inflamasi dalam
bertambah saat abdomen
berjalan bawah,
- P : Nyeri pada menghilangkan
saat berjalan tekanan
Q : Nyeri seperti abdomen,
ditusuk - tusuk sehingga dapat
R : Perut bagian mengurangi
kanan bawah nyeri
S : Skala nyeri 7 d. Berikan aktivitas d. Meningkatkan
(berat) dari 1-10 hiburan distraksi dan
T : Nyeri timbul dapat
secara terus mengurangi
menerus dan nyeri
semakin e. Anjurkan klien e. Otot-otot
bertambah saat napas dalam menjadi
berjalan relaksasi
DO: sehingga dapat
- Terdapat nyeri mengurangi
tekan pada bagian nyeri
perut kanan f. Kolaborasi dalam f. Analgesik
bawah pemberian membantu
- Pasien tampak analgesik untuk
memegangi mengurangi
perutnya untuk nyeri.
menahan nyeri
- Skala nyeri 7 dari
(skala1-10)
- Hasil
laboratorium:
Leukosit : 18.000
mm

10
- Pemeriksaan
Radiolog
Terdapat fekalit
atau sumbatan
2. Hipertermia Suhu tubuh dalam a. Monitor suhu a. Mengetahui dan
berhubungan dengan rentan normal tubuh pasien membantu
respon sistemik dari Kriteria hasil : menentukan
inflamasi - Tidak ada intervensi
gastrointestinal perubahan warna selanjutnya
DS : kulit b. Tingkatkan intake b. Peningkatan suhu
Pasien mengatakan - Suhu tubuh 36,5 cairan dan nutrisi tubuh

merasa demam 37, 5 mengakibatkan

DO: penguapan tubuh


meningkat
- KU : Lemah
sehingga perlu
- Kulit teraba
diimbangi dengan
hangat
asupan yang
- Tanda-tanda vital
banyak.
TD: 130/80 c. Berikan kompres
c. Dengan
mmHg hangat pada
vasodilatasi
N: 90 x/Menit pasien dapat
S: 38,9 C meningkatkan
P: 20 x/Menit penguapan yang
- Hasil mempercepat
laboratorium: penurunan suhu
Leukosit : tubuh
18.000 mm d. Kolaborasi dalam
d. Membantu
pemberian
menurunkan
antipiretik
suhu tubuh
pasien
3. Konstipasi Konstipasi dapat a. Monitor tanda dan a. Membantu
berhubungan dengan teratasi. gejala konstipasi mengetahui dan
faktor fisiologis Kriteria hasil : menentukan
perubahan pola - Bebas dari intervensi

11
makan, asupan serat ketidaknyamanan selanjutnya
tidak cukup dan konstipasi b. Monitor feses : b. Untuk
DS: - Mengidentifikasi frekuensi, mengetahui
- Pasien indicator untuk konsisitensi dan tanda-tanda dan
mengatakan tidak mencegah volume gejala
BAB selama 2 konstipasi konstipasi
hari sebelum c. Ajarkan pasien c. Agar keluarga
masuk RS atau keluarga dan pasien
- Pasien tentang proses mengetahui
mengatakan pencernaan tentang proses
jarang normal pencernaan
mengkonsumsi yang normal
makanan yang d. Dukung intake d. Membantu
mengandung cairan untuk
serat. Makan tidak melunakkan
teratur. feses
e. Kolaborasi dalam
DO: e. Laksatif adalah
pemberian laksatif
- KU : Lemah agen yang
- Tanda-tanda vital mempromosika
TD: 130/80 n evakuasi usus
mmHg (mendorong
N: 90 x/Menit buang air besar)
S: 38,9 C
- P: 20 x/Menit

4. Risiko kekurangan Risiko kekurangan a. Monitor status a. Untuk


volume cairan cairan tidak terjadi hidrasi mengetahui
berhubungan dengan Kriteria hasil : (kelembapan dan membantu
mual, mekanisme - Tidak ada tanda- membrane menentukan
kerja peristaltic tanda dehidrasi, mukosa) intervensi
menurun. elastisitas turgor selanjutnya
DS: kulit baik,
- Pasien membrane mukosa b. Monitor b. Mengetahui

12
mengatakan lembab, tidak ada masukan balance cairan
merasa mual dan rasa haus yang makanan/cairan
nafsu makan berlebihan dan hitung intake
menurun kalori harian
c. Membantu
c. Dorong masukan
DO: memenuhi
oral
- KU : Lemah cairan dan
- Bibir tampak mencegah
pucat, mukosa terjadinya
mulut kering dehidrasi
- Tanda-tanda vital d. Membantu
d. Kolaborasi
TD: 130/80 memenuhi
dalam pemberian
mmHg kebutuhan
cairan IV
N: 90 x/Menit cairan
S: 38,9 C
P: 20 x/Menit
- Hasil
laboratorium:
Leukosit : 18.000
mm.

13
KASUS APENDISITIS

Seorang pasien bernama Tn.D berumur 20 tahun datang ke RS dengan keluhan nyeri pada
bagian perut kanan bawah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri yang dirasakan
secara terus menerus dan dirasa semakin berat sejak 1 hari sebelum masuk RS, nyeri semakin
bertambah jika sedang berjalan.
Pasien mengatakan tidak BAB selama 2 hari degan BAK normal. Pasien mengatakan tidak
makan secara teratur dan jarang mengkonsumsi makanan yang mengandung serat, dan nafsu
makan menurun disertai mual, pasien tampak lemah. Pasien juga mengatakan merasa demam,
dengan pemeriksaan fisik Suhu: 38,9 C, TD : 130/80 mmHg, Respirasi : 20x/menit, dan
Nadi : 90x/menit.
Hasil pemeriksaan laboratorium :
No. Test Hasil Normal
1. HB 13,7 g/dl 13,4 - 17,1
2. Laju Endap Darah 0 mm/jam 0 - 15
3. PCV 40,3 % 40 - 54
4. Leukosit 18.000/mm 4.000 10.000
5. Eritrosit 5.190.000 mm 4 6 jt
6. Hbs Ag Negatif Negatif
7. BUN 12,4 mg/dl 6 - 20
8. Kreatinin 1,17 mg/dl 0,6 1
Pemeriksaan Radiologi
Terdapat fekalit atau sumbatan.

14
DAFTAR PUSTAKA

Amin & Hardi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &
NANDA NIC-NOC: Jilid 1. Mediaction Publishing. Jogjakarta
Carpenito, Moyet. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 10. EGC: Jakarta
Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6.
EGC: Jakarta

15