Registro AT-SSO-I-02-2 Rev.

00
Actualizacin :

Lista de chequeo de Fatiga

DESTINO:
N Interno de Vehculo:
PLACA: FECHA:

1.- Las horas de conduccin ms sus horas trabajo de hoy, superan las 12 horas?

SI NO

Comentarios

2.- Ha ingerido medicamento durante el da que induzcan al sueo?

SI NO

Comentarios

3.- Ha consultado al Hospital / Policlnico durante el da por alguna molestia que le dificulte la conduccin?

SI NO

Comentarios

4.- Se siente enfermo o fatigado?

SI NO

Comentarios

5.- Se siente en condiciones para conducir hasta su destino?

SI NO

Comentarios

NOTA: Si cualquiera de los cuatro (04) primeros items anteriores fuera marcado como "S" el
conductor debe abstenerse de conducir dentro y/o fuera de las instalaciones de la unidad minera.

Yo , identificado con DNI:

de la Empresa doy fe que todo lo declarado en este documento es verdadero; en vista de lo cual
firmo, en seal de conformidad.

Operador del Vehiculo/Equipo VB de Residencia

Recuerde que para conducir fuera del rea de influencia de la Unidad Operativa:
- Se recomienda portar un medio de Comunicacin (Celular).
- Debe conocer los riesgos del camino.
- Debe tener vigente la revisin tcnica del vehculo a usar, por parte del rea de mantenimiento .