PARTE II

RESPUESTA FISIOLGICA Y BIOMECNICA A LA SOBRECARGA

TISULAR
Introduccin
Los materiales biolgicos, igual que el resto
de materiales pueden ser estudiados des de
el punto de vista mcnico analizando su
respuesta a las cargas, tanto si son nicas
como si son ciclicas. La figura 1 muestra la
curva tipo de respuesta a la carga nica de
los materiales en general. Se observa una
regin de deformacin elastica y, por tanto
recuperable, y una regin de deformacin Figura 1. Curva tipo de carga- deformacin
que indica el proceso de deformacin de un
permanente que se denomina plstica. material sometido a carga. A punto de origen.
B punto de inflexin o critico. C punto de
Las cargas ruptura. D punto en la zona plastica de
deformacin permanente y D punto de
cargas ciclicas recuperacin desde el punto D tras la
descarga. El rea bajo la curva representa el
tienen efecto trabajo o la energia absorbida durante la
deformacin.
acumulativo
sobre los
tejidos, en especial sobre el tejido seo. La
figura 2 muestra como las cargas aplicadas
Figura 2. Curva de deformacin
sobre un material de manera repetida pueden ir
progresiva durante la aplicacin de aproximandolo al punto crtico definido en la
cargas ciclicas
curva de la figura 1.
En la figura 4 se se describe el proceso de lesin sea por fatiga como un
continuum de acumulacin de dao tisular.
Tejido seo
El mantenimiento de la masa sea parece depender de la relacin existente
entre la constitucin gentica del individuo, la morfologia, las cargas mecnicas
impuestas por el ejercicio fsico y el medio humoral interno. La magnitud del
estrs mecnico que se requiere tanto para el mantenimiento de dicha masa o
para la produccin de lesin es una cosa, por ahora, mal establecida. No
existe, por tanto, posibilidad clnica de medir la cantidad de remodelacin sea
causada por la inmovilizacin o la ingravidez y, sobre todo, la cantidad de
estmulo mecnico necesario para hacer frente a la prdida sea causada por
dicha remodelacin. Ocurre lo mismo a la hora de predecir mediante ndices
objetivos, en que pacientes y en que huesos de dichos pacientes existe riesgo
de lesiones relacionadas con alteraciones de los procesos de remodelacin.
(p.e. fracturas de fatiga, y patologas de crecimiento como la calcificacin
acelerada o la desestructuracin de las fisis sometidas a cargas intermitentes);
lo mismo ocurre a la hora de definir el umbral de carga cclica que produce
lesin (Oakes, 1995).
Al parecer los osteocitos (fig 2) son sensibles a los pequeos cambios de
deformacin del hueso producidos por la aplicacin de cargas. Su sensibilidad
es mayor en procesos de carga cclica o dinmica. Su respuesta, adems, es
relativamente rpida (unos 6 seg.) (Rubin, 1987), y llega a los osteoblastos y
osteoclastos a travs de mediadores bioqumicos segregados por sus
prolongaciones para que estos remodelen el hueso
apropiadamente. Las sustancias transductoras de las
seales de carga quiz sean los proteoglicanos por sus
caractersticas de carga de superficie negativa (Skerry,
1988) y la respuesta remodeladora originada de esta
manera, tras un ciclo simple de carga, tarda unos 5
das en completarse.
La estructura sea
acumula fatiga (fig 4) de
manera constante; las
Figura 3. Esquema de
respuesta sea de sisntesis y cargas cclicas
destruccin ante estimulos de
carga fisiolgicos.
fisiolgicas dan lugar a
microfracturas que
disminuyen la rigidez sea (Carter, 1981) y
hacen necesaria la remodelacin constante.
Algunos productos del incremento de
Figura 4. Grafico del proceso de estrs seo.
metabolismo seo pueden aparecer en el
plasma como indicadores de una remodelacin
aumentada (Marguia, 1988)

Ligamentos y tendones
Los ligamentos y los tendones en el adulto estn constituidos por fibras de
colgeno tipo I unidas por fibras tipo III, proteoglicanos y elastina. La estructura
terciaria est mantenida por puentes nter e intramoleculares y por las fibras de
elastina. Su disposicin ondulada ayuda a amortiguar la carga en la unin
musculotendinosa y
tenoperistica. El
comportamiento mecnico de
tendones y ligamentos se
representa en la figura 5

El rango de deformacin
llamado fisiolgico es de un 3-
4% respecto de su longitud
inicial (primera fase de la
curva) y en su mayor parte
depende de la ondulacin
estructural descrita. Existen
variantes en las que esta tasa
Figura 5. Carga deformacin del liagmento de deformacin fisiolgica
puede alcanzar el 10% (p.e.
ligamentos cruzados). En la
segunda parte de la curva (fase lineal) se producen deformaciones patolgicas
irreversibles, principalmente por rotura de los enlaces intermoleculares que en
su progresin (fig. 5) dan lugar a rupturas macroscpicas clasificadas
clnicamente como grado 1 (ruptura de hasta el 50% de las fibras). El grado 2
clnico corresponde con roturas de entre un 50% y un 80% y se corresponde
con la segunda parte de la fase lineal de la curva. Si continua la carga se
pierde la linealidad y la resistencia disminuye hasta la rotura total que ocurre
alrededor del 10-20% de deformacin.

Figura 6. Efectos de la inmovilizacin en las propiedades mecnicas del tejido conjuntivo.

El efecto del ejercicio y las cargas que ello supone en ligamentos y tendones
produce cambios complejos, no solo en el nmero total de fibras por unidad de
rea, sino en las frecuencias de distribucin de las mismas por dimetros
(Oakes, 1988) lo cual les confiere cambios de resistencia mecnica. La
inmovilizacin, por el contrario, da lugar a una perdida, a veces irreversible
(segn su duracin y la edad en la que se produce), en la masa de colgeno y
de glicosaminoglicanos en el tejido periarticular (en particular de ac.
hialurnico) responsable de la rigidez articular posterior (Oakes, 1995). La
atrofia ms importante se produce a partir de la 9 semana de inmovilizacin en
experimentos realizados con animales (fig 6).
La movilizacin precoz tras una reparacin quirrgica (aproximadamente a las
dos semanas) favorece la remodelacin y la reparacin induciendo una
celularidad precoz y una recuperacin ms rpida de las caractersticas
mecnicas (Woo, 1987). Al parecer, la deposicin mxima de colgeno se
produce entre la 3 y 6 semana post-lesin, y la movilizacin en esta fase
favorece la orientacin fibrilar segn la direccin de la carga.

Proceso de reparacin
Inicialmente en el foco de lesin aparecen clulas inflamatorias (leucocitos
polimorfonucleares) y hematies (fig 7). A las 24h. predominan los macrfagos y
monocitos. De manera progresiva
son sustituidos por fibroblastos
que empiezan a depositar
colgeno tipo III. En la fase de
proliferacin (entre 3 y 6 semanas
post-lesin) las clulas
predominantes son los fibroblastos
y existe gran concentracin de
colgeno tipo I, de
glicosaminoglicanos y de agua.
Posteriormente en la fase de
remodelacin y maduracin (entre
Figura 7. Fases de la cicatrizacin 6 y 12 semanas post-lesin) se
reduce el nmero de clulas y la actividad de sntesis. La matriz de tejido
cicatricial continua su maduracin durante meses o aos.
Las lesiones agudas en los tendones pueden clasificarse clnicamente como
en el caso de los ligamentos. En los procesos crnicos se producen cambios
estructurales con la formacin de ndulos de carcter subagudo. La
ultraestructura muestra una distribucin irregular de la ondulacin con aumento
proporcional de fibras de pequeo dimetro; es una situacin que corresponde
a la fase de remodelacin pero sin aumento del nmero de fibroblastos en los
ndulos y sin clulas inflamatorias. El mecanismo de produccin es la
deformacin plstica (irreversible) por fatiga del tejido sometido a cargas
cclicas submximas. Las microroturas provocadas dan lugar a ndulos de
reparacin (Viidik, 198) constituidos por focos de celularidad con colgeno
alrededor que dan lugar a engrosamiento del tendn. Los precipitados de
fibrina

Figura 8: Microfotografias de
tendon normal y con un proceso de
cicatrizacin crnica

y el colgeno denso del tejido sano forman una pared que limita dichos focos
de lesin.
En las lesiones agudas la secuencia de reparacin es similar a la descrita para
el ligamento. Con frecuencia, en el caso de los tendones, la fase de reparacin
se perpetua por la continuacin de la actividad fsica (proceso de carga) ya que
el dolor puede remitir durante la misma dando lugar a la cronificacin (fig 8).

Cartlago articular
El cartlago articular es un tejido avascular y no inervado formado por clulas
(condrocitos) que estn inmersos en una matriz extracelular compuesta por una
fase no soluble de fibras de colgeno, principalmente de tipo II, y de un gel
hidratado de proteoglicanos.
Los condrocitos son los
responsables del mantenimiento
de la matriz extracelular, las
perturbaciones de su
funcionamiento, as como, la
perdida de componentes de la
matriz alterar las propiedades
biomecnicas del cartlago. El
colgeno (tipo II) forma una red
mediante enlaces covalentes entre
sus fibras y los agregados de
proteoglicanos (constituidos, a su
vez por condroitn sulfato, cido
hialurnico y protenas de unin)
Figura 9. Estructura del cartlago articular
(fig.9). Estos enlaces tienen un
papel determinante en la estabilidad y la resistencia de la red de colgeno y
son los primeros en romperse en los estadios iniciales de la orteoartritis
(Handley, 1995).
Histolgicamente se distinguen tres capas en el cartlago articular. En la capa
superficial existe una mayor celularidad, los condrocitos son de pequeo
tamao y con su eje longitudinal paralelo a la superficie, igual que las fibras de
colgeno, existe gran cantidad de macromolculas (glicoproteinas) de carga
negativa destinadas a la
lubrificacin superficial. La capa
media est formada por
condrocitos de tamao y
distribucin normal y una matriz
formada por una red de
colgeno y muy rica en
proteoglicanos. Por fin, en la
capa profunda los condrocitos se
distribuyen en columnas y la
composicin matricial es similar
a la media. Las clulas
experimentan divisin constante
y matriz que las rodea se
Figura 10. Fenmeno de precarga en la matriz
cartilaginosa. calcifica en las proximidades del
hueso subcondral. Existe una
mayor tasa metablica en esta zona del cartlago, sin embargo los procesos de
sntesis y degradacin en condiciones anaerbicas son constantes en todo el
cartlago, y quiz mayores en las zonas de carga (Oakes, 1995). Los nutrientes
y factores de crecimiento se asimilan por difusin a travs de la propia matriz
cartilaginosa.
Las caractersticas del cartlago permiten el deslizamiento entre superficies
articulares con friccin mnima y la distribucin de cargas sobre reas ms
grandes del hueso subyacente. La atraccin de agua por efecto osmtico hacia
el interior del cartlago crea una presin interna (precarga) que mejora su
resistencia a las cargas de compresin y cizallamiento (fig 10).
El efecto de la compresin desplaza lquido hacia el exterior de la matriz y
hacia otras zonas de la misma hasta que se alcanza una situacin de equilibrio
(comportamiento viscoelstico). Esta redistribucin interna de contenido lquido
extiende la carga sobre un rea considerable protegiendo al hueso subcondral.
Por otro lado, la entrada y salida de liquido favorece los procesos de nutricin y
de aclaramiento de metabolitos de desecho. La prdida de proteoglicanos
daa la red de colgeno, dando lugar a una fibrilacin de superficie y
disminuyendo la capacidad de distribucin de las cargas con el consiguiente
efecto sobre el hueso subcondral.
Se distinguen tres categoras de lesin en el cartlago articular (Buckwalter,
1990):
Prdida de macromolculas de la matriz extracelular.
Disrupcin mecnica de la matriz.
Disrupcin del cartlago y del hueso subcondral.
La infeccin y la inflamacin son las principales causas del primer proceso. Los
encimas proteolticos y los radicales libres parecen ser los causantes directos
de la degradacin matricial. Adems, las citoquinas bacterianas alteran el
metabolismo celular de los condrocitos inhibiendo su funcin reparadora. Si el
proceso es corto (3-4 semanas) hay recuperacin estructural y funcional; si se
alarga, es irreversible.
La respuesta al traumatismo depende de la intensidad. Parece similar a la
osteoartritis con fibrilacin superficial y evolucin a zonas ms profundas con el
tiempo. La reparacin generada por los condrocitos prximos al foco de lesin
es de mala calidad y el tejido no tiene las mismas propiedades mecnicas, lo
que da lugar a recidivas precoces ( Buckwalter, 1990). No existe, por tanto, una
reaccin inflamatoria como en otros tejidos. Si se afecta el hueso subcondral, la
situacin es parecida pero de mayor gravedad.

Con la inmovilizacin disminuye la sntesis y los niveles tisulares de

proteoglicanos, prcticamente desde la primera semana, recuperndose
aproximadamente a las dos semanas de movilizacin si sta no ha sido
prolongada. El estmulo de carga da lugar a un incremento de la sntesis de
proteoglicanos (De Witt, 1984), constituyendo por tanto, un instrumento
teraputico en las patologas de cartlago.
Los tratamientos con diferentes tcnicas quirrgicas o con supuestos factores
de crecimiento o reparadores tienen resultados variables, aunque quiz
constituyan el futuro de la teraputica.

Membrana sinovial
La membrana sinovial es una estructura de 3 4 capas celulares divididas en
dos poblaciones (tipo A y B) cuya funcin es producir y secretar componentes
del lquido sinovial (tipo B) y captar material de desecho por fagocitosis (tipo A).
Esta membrana est unida al tejido subsinovial rico en tejido conectivo y en
capilares sanguneos, linfticos y terminaciones nerviosas. Exteriormente la
cpsula articular, formada por tejido conectivo denso, la recubre.
Una parte de los componentes del lquido sinovial (electrolitos, glucosa,
macromolculas proteicas: IgM, fribringeno) proviene del plasma. El cido
hialurnico y las glicoproteinas implicadas en la lubricacin de superficie
provienen de la sntesis directa en las clulas sinoviales. La dinmica de fluidos
a nivel articular depende en gran medida del tamao molecular.
El proceso inflamatorio produce cambios estructurales en la sinovial, sobre
todo, alteraciones en la funcin. El engrosamiento estructural da lugar a
prdida de funcin y dolor o malestar funcional. Con la cronificacin, la
membrana hipertrfica invade la superficie articular (pannus) y se incrementa la
secrecin de encimas proteolticas que ocasionan la prdida de componentes
de la matriz cartilaginosa; esto cambia su permeabilidad para macromolculas
que aparecen en el lquido sinovial provenientes del plasma. Probablemente,
adems, se alteran las propiedades mecnicas de la cpsula articular, lo cual
produce situaciones de inestabilidad.
La inmovilizacin prolongada de la articulacin tambin produce hipertrofia de
la membrana sinovial. En el deporte los procesos microtraumticos y/o de
inestabilidad articular dan lugar a las situaciones descritas.

Tejido muscular: mecanismos de lesin

Existen varios de tipos de lesin muscular en funcin del mecanismo de
produccin: lesin inflamatoria (DOMS) que aparece tras un ejercicio intenso, la
producida por un golpe o la aplicacin de una fuerza directa y la que aparece
tras un estiramiento sin contacto directo. Este tipo de lesin por mecanismo
indirecto es el ms comn y el que el deportista experimenta como dolor
agudo durante el ejercicio. El estiramiento puede ser pasivo o, ms a menudo,
con actividad de contraccin muscular excntrica (Peterson, 1986) ya que se
desarrolla ms fuerza (mayor carga) en este tipo de contraccin (fig.11).

Momento de fuerza y contraccin

muscular

Contraccin concntrica
Momento de fuerza

Contraccin excntrica

Velocidad de contraccin

Figura 11. Relacin fuerza-velocidad de contraccin

Los grupos musculares llamados poliarticulares

son ms proclives a la lesin, son msculos que
pueden limitar la movilidad de una articulacin
dependiendo de la posicin de otra articulacin

Figura 12. Diagrama representativo de la actividad

EMG durante el sprint. (Adaptado de Mann, 1980).

afectada tambin por su funcin. Adems,

controlan el movimiento articular producido por el
grupo antagonista. (fig 12)

La necesidad de precisin en dicho control hace

que las lesiones aparezcan con mayor frecuencia
en especialidades que requieren aceleraciones
rpidas o esfuerzos explosivos . Un alto
porcentaje de fibras de tipo II (FT) en muchos de estos grupos musculares es
otro factor de susceptibilidad para la lesin (Garret, 1984), posiblemente por su
fatigabilidad. La inflamacin aguda producida por ejercicio intenso puede
diferenciarse de la lesin por estiramiento por su aparicin retardada (12-24h)
sin la existencia de una lesin identificable clnicamente. En ambos casos el
ejercicio excntrico suele ser un elemento involucrado y en ambos casos la
contraccin y el estiramiento producen molestias. La localizacin cerca de la
unin musculotendiosa o de insercin en el hueso parece ser una caracterstica
constante en estas lesiones (Garret, 1989).

Aspectos fisiolgicos y bioqumicos

Durante el ejercicio fsico, y especialmente durante el ejercicio con alto
componente de trabajo excntrico, se producen una serie de fenmenos que
pueden estar en base de los diferentes grados de lesin muscular.
Probablemente el desencadenante del proceso sea la exposicin de la fibra
muscular, y en concreto el sarcolema, a tensiones muy altas que producen
disrupcin de la misma y que desencadena la activacin de los sistemas
proteolticos y lipolticos que inician la degradacin celular (tabla 1).
Posteriormente se inicia la fase fagoctica, entre 4 y 6h. de la microruptura
inicial, que se mantiene durante varios das dependiendo de la severidad de la
lesin y que conforma la respuesta inflamatoria tpica. Finalmente, a los 10-15
das se inicia el proceso regenerativo de miofibrillas y, sobre todo de tejido
fibroso conjuntivo (Armstrong, 1990)
Tabla 1. Lesin muscular inducida por el ejercicio
Estmulo mecnico (tensin)
Sarcolema
Disrupcin mecnica (alteracin de la permeabilidad al Calcio)
Activacin de fosfolipasa A2
Funcin del retculo sarcoplsmico alterada (no hay retencin de Calcio)
Dao de la estructura miofibrilar

Fenmenos metablicos
Aumento de temperatura
Respiracin mitocondrial insuficiente
Produccin de radicales libres de O2
Disminucin del pH

Adaptado de Armstrong, 1990

Sin una slida comprensin de la naturaleza de la lesin muscular no es
posible establecer las bases de los mtodos de prevencin y tratamiento. La
practica del calentamiento y de estiramientos por si mismos parecen disminuir
la frecuencia de lesin aunque habitualmente durante la realizacin de los
programas de preparacin fsica se usan tambin otros mtodos. Adems, la
fatiga y la existencia de lesiones anteriores predisponen al msculo a la lesin.
La tensin (fuerza) registrada a nivel de un msculo sin activacin en el
momento de la ruptura por estiramiento es varias veces superior a la fuerza
isomtrica mxima producida por estimulacin nerviosa. La ruptura muscular
microscpica o microscpica, difcilmente se da por activacin muscular por
estimulacin nerviosa (condiciones de laboratorio). Las fuerzas pasivas
parecen ser, al menos, tan importantes como las activas (generadas por la
contraccin) en la produccin de la lesin. La contraccin excntrica ana el
estiramiento y la contraccin muscular, es el estiramiento activo (en
contraposicin a la situacin de estiramiento pasivo sin contraccin). En
contraccin excntrica la capacidad de absorcin de energa (trabajo) del
msculo antes de la ruptura aumenta en un 100% respecto a la ruptura por
estiramiento pasivo y el registro de fuerza (tensin) es un 15% mayor (Garret,
1990)(fig 13).

Tensin pasiva musculo no activado musculo activado

60

50

40
Tension

30

Fuerza
20

10

0
1 2 3 4 5 6
Longitud
Tensin pasiva Longitud

Figura 13. A) Absorcin de enrgia en el estiramienro muscular. B) Relacion fuerza

longitud en el estiramiento del musculo activado o inactivado (Adaptado de Garret,
1990)

El potencial amortiguador, por tanto, aumenta en situacin de activacin y

ayuda a explicar la capacidad de los msculos en el trabajo de prevencin en el
sistema musculo-esqueltico. Su debilidad y/o su fatigabilidad precoz pueden
considerarse factores que predisponen a la lesin.
En la lesin muscular mnima (microruptura) las alteraciones se producen muy
cerca de la unin musculotendinosa (aunque no en la misma) donde parece
que la capacidad de estiramiento (elasticidad) sin ruptura no es tan grande
como en el vientre muscular (Garret, 1990). La lesin da lugar a
microhemorragias locales y la aparicin durante uno o dos das de una
reaccin inflamatoria con infiltracin celular y edema. Aproximadamente a los 7
das la reaccin inflamatoria es substituida por la proliferacin de tejido fibroso
con poca regeneracin de fibras musculares (cicatriz).
La perdida inicial de fuerza en respuesta a la estimulacin nerviosa es del 70%,
a las 24h del 50% y parece haber una recuperacin hasta el 90% a los 7 dias
(Nikolaou, 1987.) (fig 14).
Sin embargo, la elasticidad o tensin pasiva de estiramiento a los 7 dias solo
est al 75-80%. Su recuperacin completa no se produce hasta las tres
semanas. Este parmetro es un indicador ms fiable de riesgo de recidiva o,
dicho de otro modo, de recuperacin pero su medicin es difcil in vivo.
Las caractersticas viscoelsticas del msculo dan lugar a una disminucin de
la tensin para una misma carga de traccin mantenida (relajacin de estrs).
Este fenmeno es aplicable, en rehabilitacin, al efecto de los estiramientos
cclicos aplicados sobre msculo, tendn y ligamento. La realizacin de varios
ciclos de estiramiento mantenidos alarga la longitud muscular para una misma
tensin; el 80% de ese alargamiento se produce en los 4-5 primeros ciclos. Si
en cada ciclo se alarga el msculo un 10% de su longitud de reposo, los
registros de
120 tensin
disminuyen
100 progresiva y
significativamente
80
solo en los 5
Fuerza

60
primeros ciclos
(Taylor, 1990).
40 El estiramiento,
pues, adems de
20
tener efectos a
0 nivel
Lesin 24 h 48 h 7 dias
neuromuscular,
cambia las
Tiempo postlesin propiedades
biomecnicas del
Figura 14. Evolucin de la fuerza tras la lesin muscular
msculo sometido
a tensin. Es a
travs de estos cambios como acta tambin el calentamiento ya que la
elevacin de temperatura muscular aumenta la capacidad de alargamiento por
tensin y la produccin de fuerza de contraccin.

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Capitulo 2
PREVENCIN: MECANISMOS DE LESION Y FACTORES DE RIESGO

En correspondencia con el incremento de practicantes se observa un aumento

de la incidencia de lesiones deportivas. Alrededor de un 10% de las lesiones
traumticas agudas son de origen deportivo. La lesin deportiva aguda supone
entre el 10 y el 19% de las urgencias mdicas y el mayor riesgo de
hospitalizacin de la poblacin que practica deporte , en especial entre los 15 y
los 35 aos (Kujala,1996)
Es ms complicado realizar una estimacin de las lesiones producidas por
sobrecarga por falta de definicin y, a veces de diagnstico claro; adems, son
diferentes servicios profesionales y semiprofesionales los que manejan estos
problemas. Las actuaciones encaminadas a la prevencin pueden clasificarse
como: a) prevencin primaria: enfocada a evitar la lesin; constituida por
medidas aplicadas a nivel individual (examen mdico pre-actividad,
calentamiento sistemtico, condicionamiento muscular adecuado, b)
prevencin secundaria que evita la recidiva o la cronificacin del proceso y c)
prevencin terciaria basada en la reversibilidad de los procesos patolgicos
crnicos mediante tratamiento. En cualquier nivel la educacin y la informacin
adecuadas sern factores de prevencin.
Aproximadamente el 50% de las lesiones son causadas por errores de
entrenamiento (James, 1978). La buena condicin fsica es el principio bsico
de la prevencin. No es casualidad que la mayor incidencia de problemas se
produce a principio de temporada, seguramente por una falta de progresin
adecuada en la adquisicin de la condicin fsica. Actualmente no es posible
definir con exactitud los parmetros anatmicos y la dosis de ejercicio que
causan sobrecarga patolgica. Por ello es primordial la observacin diaria de
los efectos fsicos y mdicos del entrenamiento y la deteccin de signos de
alerta. Las personas adecuadas para esta labor son el propio deportista, el
entrenador y el terapeuta.
El entrenamiento del sistema musculo-esqueltico es la clave de la prevencin
y la recuperacin tras la lesin (Kibler, 1992). Dicho entrenamiento debe incluir
la movilidad, la elasticidad, la fuerza, la coordinacin y la propiocepcin
(Peterson, 1986). El calentamiento y la vuelta a la calma son elementos
complementarios. El calentamiento, no solo es preventivo, sino que mejora el
rendimiento. La vuelta a la calma acorta el periodo de recuperacin (ver
capitulo 13).
El examen mdico sistemtico ha de ser especifico y muy completo para que
tenga valor preventivo. Ello requiere tiempo y supone, por tanto, un coste
mucho ms elevado (Leach, 1988). Las exploraciones rutinarias de aptitud
tienen poco valor en la prevencin.

Para el diseo de estrategias de prevencin es preciso conocer el deporte y

evaluar la magnitud epidemiolgica del problema y el resultado de las
estrategias de prevencin (fig 1) (Bahr, 2003).
 Figura 1. Diagrama de actuacin en prevenvin de lesiones

Es necesario tener en cuenta algunos de los problemas metodolgicos que se

presentan en la determinacin de factores de riesgo:
La variabilidad existente en definiciones y en metodologas produce
confusin en los resultados de los estudios sobre lesiones.
Lesin aguda, lesin crnica
Variabilidad de las medidas
Modelos de anlisis
Diseo de estudios

Existen algunos trabajos donde se proponen formatos de informe y de recogida

de datos, definicin de lesin y de sus parmetros y mtodos para valorar la
intensidad de la lesin que conviene conocer (Fuller,2006; Hgglund, 2005): , la tabla
1 se detallan los elementos necesarios para el desarrollo de estudios de
factores de riesgo.
Lesin: problema fsico que sufre un deportista y que supone atencin mdica
o prdida de tiempo de entrenamiento o de competicin.
Lesin recurrente: una lesin del mismo tipo (ver ms adelante) y de la misma
localizacin (mismo sitio) que ocurre tras la vuelta a la actividad completa (alta
deportiva).
Severidad de la lesin: nmero de das u horas de trabajo (entrenamiento o
competicin) perdidos en relacin con la actividad desde el da de la lesin
hasta la vuelta a la participacin completa.
Tiempo de exposicin, es el tiempo de actividad fsica acumulado durante el
cual puede ocurrir la lesin

Tambin se proponen diseos para el anlisis de factores de riesgo en el

deporte, fundamentalmente tres sistemas aplicables
 1. Estudio de casos control: se basa en la comparacin (casi siempre
retrospectiva) entre un grupo de lesionados y otro sin presencia de
lesin (normalmente de la misma especialidad deportiva). Una vez
identificada la lesin se busca la identificacin del factor o factores que
puedan haberla causado. En este tipo de diseo existe una gran
dificultad para distinguir entre factor de riesgo y secuela de la lesin.
2. Estudio de cohortes: en el estudio de cohortes los datos se recogen de
manera estandarizada y prospectiva. Los factores de riesgo potenciales
deben ser identificados en la hiptesis de trabajo y se miden antes de
producirse la lesin. En general precisa grandes muestras a veces poco
asequibles. El anlisis multivariables permite analizar la interaccin de
dos o ms factores de riesgo y la presencia de variables ocultas o de
confusin.
3. Estudios de intervencin. los estudios de intervencin se basan en
observar la influencia sobre la incidencia de lesin cuando se minimiza o
se suprime factores de riesgo. La intervencin se limita a factores de
riesgo que pueden ser modificados (condicin fsica, material, reglas de
juego). No puede modificarse un particular biotipo, la edad, el sexo
Es un diseo que requiere un fondo de conocimiento previo amplio
(quiz aportado or estudios de cohorte anteriores) y unas condiciones
ticas de mayor exigencia.

Tabla 1. Lista de items para los estudios epidemiolgicos (modelo UEFA)

Diseo Estudio de Cohorte
Factor de exposicin Registro de participacin individual
Periodo de estudio Numero de temporadas

Formularios de coleccin de datos Antropomtricos, registro de atencin, descripcin lesin

Manual de estudio Definiciones, simulaciones de casos
Persona de contacto Profesionales de contacto
Inclusin/exclusin Criterios de entrada en el estudio
Solamente lesiones durante la actividad. Tiempos de participacin
Definicin de lesin perdido
Severidad de la lesin Gradacin de la intensidad de la lesin
Definicin de recidiva Lesin idntica en los siguientes dos meses
Proceso hasta la recuperacin completa que marca la duracin de
Rehabilitacin la lesin
Definicin de sesin de
entrenamiento Sesin dirigida por los tcnicos
Categora Nivel de competicin

Existe una clasificacin de los factores de riesgo en intrnsecos y extrnsecos

(Kannus, 1993, Murphy, 2003) y que determina los aspectos que deben
valorarse desde el punto de vista ortopdico y traumatolgico en el examen
previo del deportista (tabla 2).
Tabla 2. Clasificacin de los factores de riesgo de lesin deportiva
Factores intrnsecos
1. Alteraciones del alineamiento
Pies en supinacin o en pronacin
Pies planos y/o cavos
Retropie valgo o varo
Antepie en valgo o en varo
Tibias varas
Genu varo o valgo
Patela alta
Torsin femoral aumentada.
2. Dismetra de extremidades inferiores
3. Alteraciones del balance muscular y/o dficits de fuerza especficos
4. Dficits de elasticidad y de movilidad (flexibilidad)
5. Laxitud articular o ligamentosa
6. Sexo, Edad
7. Sobrepeso, dieta y nutricin (con especial atencin a la ingesta de carbohidratos y a la
hidratacin energtica como elementos fundamentales en el retraso de la aparicin de fatiga.
8. Antecedentes patolgicos, especialmente musculoesquelticos: osteoporosis, condromalacia,
osteoartritis...
9. Descanso y sueo.

Factores extrnsecos
1. Sobrecarga
tipo y velocidad de movimiento
numero de repeticiones
calzado y superficie
2. Errores de entrenamiento
progresin inadecuada
intensidad alta
dficit tcnico
fatiga
3. Medio ambiente
Contaminacin
calor/fro/humedad
altura
4. Equipamiento
5. Reglas de juego

De entre los factores extrnsecos conviene destacar los relacionados con la

sobrecarga (especialmente la velocidad del movimiento y el numero de
repeticiones) y con los errores de entrenamiento (sobre todo la progresin
inadecuada y las intensidades altas de trabajo). Cuando estos elementos
extrnsecos se asocian a contraccin muscular excntrica (amortiguacin de
cargas o p.e. deceleracin de movimiento angular de extensin y flexin en
rodilla y cadera respectivamente) el riesgo de lesin es mayor (Moffroid, 1993).
Este tipo de trabajo, aunque sea eficiente, suele acompaarse de rupturas
microscpicas que producen dolor y que se han identificado como disrupciones
a nivel de sarcmero (Friden, 1986). La contraccin excntrica da lugar a un
par de torsin mayor que la concntrica y aumenta, inicialmente, con el
incremento de la velocidad de contraccin (ver capitulo 8).
Aproximadamente la mitad de las lesiones producidas por la practica deportiva
se atribuyen a mecanismos de sobrecarga o de microtrauma repetido. Los
factores que contribuyen a la aparicin de estas lesiones son mltiples
(intrnsecos o extrnsecos, ver anteriormente). No existen estudios
concluyentes de causa efecto respecto a la influencia de factores anatmicos y
funcionales en la aparicin de lesiones, aunque si se producen, como se ve
ms adelante, algunas asociaciones.
Las lesiones por sobrecarga se desarrollan cuando la acumulacin de cargas
repetidas en el tiempo es superior a la resistencia del propio tejido. La
sobrecarga continua impide, pues, la reparacin rpida de los tejidos
biolgicos. Su resistencia puede incrementarse por medio de la progresin en
las cargas de entrenamiento que permiten la adaptacin al mejorar aspectos
como la elasticidad, la fuerza y la remodelacin de los elementos anatomo-
biomecnicos implicados. Probablemente, la unin musculotendinosa es la
estructura que con ms frecuencia es afectada por la actividad fsica en el
adulto. Tambin el hueso con la fractura de fatiga y la periostitis es otra de las
estructuras afectadas por sobrecarga. En jvenes y adolescentes en fase de
crecimiento existe mayor vulnerabilidad a nivel de fisis y apfisis (Micheli,
1987). Pertenecen a este grupo patologas como Osgood Slatter, Siding Larsen
Johansson, Sever.

Tabla 3. Factores seos asociados con lesiones por sobrecarga

Factor SFP RS SMET SBI FP FF
Torsin femoral X
Anchura plvica X
Angulo Q X X
Troclea femoral X
Patela alta X X
Torsin tibial X x X
Varismo tibial X X X
Genu varo X X X
Genu valgo X X
Retropie varo X X X
Retropie valgo X X X X X
Pronacin X X X X X
Dismetra X X X X X
Pie cavo X x
SFP: sin. femoropatelar, RS: rodilla de saltador, SMET: sin. medial de estrs tibial, SBI: sin. bandeleta
ileotibial, FP: fascitis plantar, FF: fractura de fatiga. (Adaptado de Krivickas, 1997).

La exploracin clnica del deportista debe incluir el estudio del alineamiento

anatmico y de la elasticidad fundamentalmente. Se trata de realizar un anlisis
biomecnico del aparato locomotor que permita clasificar los factores
anatomofuncionales en lo referente a la estructura sea y a aspectos de los
tejidos blandos. La primera se examina explorando el alineamiento y la
geometra sea, los segundos analizando la movilidad articular y la fuerza
muscular. As, en la extremidad inferior es preciso observar la anchura de la
pelvis, las alteraciones de la torsin femoral, el ngulo Q esttico y dinmico
(genu varo, genu valgo), la torsin y el varismo tibial, el alineamiento del
retropie, el examen dinmico del apoyo (pronacin, supinacin), la forma de la
troclea femoral, el tamao, forma y posicin de la patela y la dismetria (tabla
3). En la extremidad superior, el predominio de cadenas musculares
anteriores, la movilidad del carpo y la varianza radio cubital (p.e. en gimnastas),
el balance de los rotadores del hombro...
Los dficits de elasticidad (tabla 4) son tambin factores de riesgo,
especialmente durante la fase de crecimiento. Son los msculos biarticulares
los que estn ms en tensin, y no es infrecuente que las molestias aparezcan
en el lado opuesto de la articulacin afectada (p.e. en el sndrome
femoropatelar) (Smith, 1995). Las estructuras ms comnmente afectadas son
la bandeleta ileotibial, el msculo psoas, el recto anterior, la musculatura
isquiosural, los msculos gemelos y los msculos rotadores externos del
hombro.

Tabla 4. Dficits de flexibilidad asociados con lesiones por sobrecarga

Msculo Ap. Tm SFP RS OS SMET SBI FP Sever CS
Psoas
Band. Ileotibial
Recto anterior X X X
m. Isquiosurales X X X
m. Trceps X x x x
m. Rotadores ext. X

Ap. Tm: apofisitis trocnter menor, SFP: sin. femoropatelar, RS: rodilla de saltador, OS: Osgood Slatter,
SMET: sin. medial de estrs tibial, SBI: sin. bandeleta ileotibial, FP: fascitis plantar, CS: conflicto
subacromial. (Adaptado de Krivickas, 1997).

De todos los factores descritos la torsin femoral, el ngulo Q, la posicin de

la rtula, y la torsin tibial, las desviaciones en varo y en valgo de rodilla y en
retropie, la pronacin o supinacin dinmica durante el apoyo, la dismetra de
las extremidades inferiores, la elasticidad del psoas, de la bandeleta ileotibial,
del recto anterior, de los isquiosurales y del trceps y las alteraciones del
balance de los msculos rotadores del hombro son los ms significativos en el
desencadenamiento de patologa en el aparato locomotor.
La torsin femoral puede explorarse mediante el examen de la rotacin coxal
o de manera ms exacta con tcnicas de tomografa axial computerizada. El
ngulo Q mediante goniometra o examen radiolgico, la altura patelar precisa
estudio radiolgico, la torsin tibial examinando el ngulo formado por el pie y
el muslo con la rodilla en flexin, o bien, comparando la altura de ambos
maleolos respecto a la superficie de apoyo en decbito supino. El estudio de la
dismetra de extremidades inferiores es conveniente hacerlo durante la carga;
el test de Thomas, de Ober, de Ely y la flexin dorsal del tobillo con la rodilla en
extensin y en flexin permiten explorar la flexibilidad asociada al psoas, la
bandeleta ileotibial, el recto anterior y el msculo trceps. El examen de los
isquiosurales conviene realizarlo en decbito supino con la cadera en flexin de
noventa grados y la rodilla en flexin . Posteriormente se realiza la extensin
pasiva de la pierna sobre el muslo midiendo el ngulo popliteo que
representara el dficit. Esta maniobra exploratoria controla mejor la posicin de
la pelvis y de la columna lumbar respecto al test mano suelo.
La laxitud ligamentosa es otro elemento asociado a riesgo de lesin
traumatolgica. La inestabilidad articular que comporta es un factor de riesgo
importante de luxacin, especialmente en el hombro, o de lesin degenerativa
articular de origen microtraumtico. Se valora con una escala de puntuacin del
1 al 9 (Carter, 1964) a partir de la exploracin de 5 elementos en el aparato
locomotor: flexibilidad del pulgar y del meique, la extensibilidad del codo y la
rodilla y la flexibilidad relacionada con los isquiosurales.

Extremidad inferior
La extremidad inferior es la regin del aparato locomotor ms comnmente
afectada por las lesiones tanto agudas como crnicas en el deporte.
El mecanismo extensor de la rodilla es una localizacin frecuente de problemas
por sobrecarga en la extremidad inferior. Las patologas ms comnmente
detectadas son el sndrome femoropatelar (SFP), la tendinitis rotuliana y la
entesitis de polo inferior de rtula (rodilla de saltador) y la tendinitis del
cudriceps.
El SFP se produce por sufrimiento del cartlago articular de la articulacin
femoropatelar. Los sntomas de dolor aparecen cuando se carga la rodilla en
flexin. La palpacin, la compresin manual y la contraccin del cudriceps
contrarresistencia reproducen el dolor. La combinacin de torsin femoral y
tibial aumentada, tibia vara e hiperpronacin dinmica del pie es la que ms
comnmente se asocia con SFP (Kujala, 1986. Fairbank, 1984, Messier,
1991).. Ocasionalmente la torsin femoral aumentada se compensa con un
aumento de torsin tibial. En ambos casos, as como en los casos de pelvis
ancha (ms frecuente en mujeres), existe un incremento del ngulo Q esttico
y dinmico (Turner, 1981).
La tibia vara y el genu varo precisan de una mayor pronacin del pie durante el
apoyo dando lugar a un mayor ngulo Q dinmico o funcional durante la
semiflexin de la rodilla en carga, lo cual produce un compromiso del
comportamiento medial de la rodilla: retinculo rutuliano, ligamento lateral
interno, faceta medial de la rotula... La rodilla del saltador se observa
asociada con rtula alta, dismetra de extremidades inferiores (donde parece
afectarse ms la extremidad de mayor longitud) (Kujala, 1986). Tambin hay
mayor incidencia de tendinitis en los dficits de elasticidad de isquiosurales,
recto anterior y cuando existe un ngulo Q aumentado.
En ambos procesos la base del tratamiento de rehabilitacin es la instauracin
de cambios previos al entrenamiento y la puesta en practica de un programa de
elasticidad a base de estiramientos activos y pasivos para musculatura
isquiosural, trceps y cuadriceps. Es preciso examinar el balance muscular del
cudriceps, conviene realizar trabajo de musculacin del cudriceps,
principalmente del vasto interno para favorecer el recentraje de la rtula. El
ejercicio excntrico es el ms indicado para fortalecer el cudriceps y tambin
los flexores dorsales del tobillo (que estabilizan el apoyo plantar) en estas
situaciones (Smith, 1995).
Tanto en corredores como en ciclistas es relativamente frecuente la presencia
de sndrome de la bandeleta ileotibial (SBI). Dicha bandeleta es un
engrosamiento de la fascia crural en que se insertan prximamente el msculo
tensor de la fascia lata y el glteo mayor y cuya insercin distal en el tubrculo
de Gerdy en la tibia. Si existe una tensin excesiva en la misma se produce un
compromiso a nivel del cndilo lateral durante la flexin de unos 30-40 en
carga. El dolor se origina por inflamacin de la bolsa subyacente y se localiza
prximamente a la interlinea articular. En las situaciones de hiperpronacin en
que se produce mayor rotacin interna de la tibia, en el genu varo y la dismetra
de extremidades (en la extremidad de mayor longitud) existe el incremento de
tensin de la bandeleta ileotibial citado anteriormente como causa
desencadenante.
En estos casos, es preciso la correccin de la pronacin, si existe, los ejercicios
de estiramiento y de potenciacin de la musculatura abductora de la cadera y la
correccin de posibles dismetras. Lgicamente hay que examinar siempre las
condiciones de entrenamiento para detectar eventuales errores en el mismo.
El llamado sndrome medial de estrs de la tibia (SMET) (periostitis) es una
lesin inflamatoria por sobrecarga que produce una reaccin inflamatoria de
tejidos blandos en el borde posteromedial de la tibia en su tercio medio y distal.
La exploracin gammagrfica muestra una captacin difusa de radionucletido.
Los estudios anatmicos realizados muestran que las estructuras donde se
inicia el cuadro doloroso es el origen medial del soleo en la tibia (y no el tibial
posterior) a travs de su aponeurosis. El soleo es el principal msculo en el
control esttico y dinmico de la flexin plantar del pie y de la inversin del
calcneo, adems, gran parte de su trabajo se realiza de manera excntrica. El
primer factor anatomofuncional relacionado con el SMET es la hiperpronacin
que a su vez puede depender de la existencia de una dismetra de
extremidades, de una tensin excesiva en tendn de Aquiles y/o de un dficit
de movilidad del tobillo en flexin dorsal. El tratamiento de prevencin se basa
en la correccin del factor mecnico correspondiente.
La fascia plantar tiene como funcin el mantenimiento del arco longitudinal
interno y la amortiguacin durante la carga. Los factores ms comnmente
asociados a la fascitis plantar son, una vez ms la pronacin exagerada, la
dismetra y los pies cavos. Un incremento anormal de la tensin en el tendn
de Aquiles produce una pronacin compensadora durante la flexin dorsal del
tobillo. La fascitis plantar se asocia con dficits de flexin dorsal de, al menos,
5 (Kibler, 1991). El pie cavo es ms rgido de lo normal y tiene menor
capacidad para la absorcin y la adaptacin a las superficies de apoyo, lo cual
aumenta el estrs de la fascia. La dismetra suele dar lugar a fascitis en el lado
de la extremidad de menor longitud donde se produce mayor pronacin. El
estiramiento del trceps, la mejora de la movilidad del tobillo y la utilizacin de
ortesis de amortiguacin estn en la base del tratamiento de la fascitis plantar.
La fatiga sea se produce por el desequilibrio entre la proliferacin
osteoblstica y la reabsorcin osteoclstica en un hueso sometido a cargas de
repeticin. La fatiga muscular es un elemento importante de predisposicin a
este proceso. Su etiologia es multifactorial: intensidad de entrenamiento,
estado hormonal y la dieta (p.e.los desordenes alimentarios y los estados de
amenorrea predisponen a las fracturas de fatiga) y estructura anatmica. El
alineamiento en varo (genu varo, tibias varas, retropie y antepie varo) es el
factor ms comnmente asociado con fracturas de fatiga de la extremidad
inferior. Un ngulo Q mayor de 15 parece predisponer para lesiones de fatiga
de tibia. La insuficiencia del primer radio, el antepie en adduccin y en varo y el
dficit en flexin dorsal del tobillo concentran las cargas en el hueso
escafoides. La hiperpronacin se asocia con lesiones de fatiga de los huesos
del tarso pero no del metatarso que se lesiona ms en el pie cavo (Matheson,
1987).

La lesin muscular de isquiosurales es frecuente en deportistas cuya

actividad implica la carrera y el sprint . Con frecuencia su evolucin clnica es
lenta y los sntomas persisten durante mucho tiempo dando lugar a
recurrencias y cronificaciones. Entre los elementos que predisponen a este
tipo de problemas estn a) un balance muscular no adecuado, b)un dficit de
elasticidad, c) la fatigabilidad muscular, d) un calentamiento deficiente y e)
deficiencias nutricionales.
La relacin de fuerza entre cudriceps e isquiosurales es importante, dicha
relacin cambia en cada especialidad deportiva como un modo de mejor
adaptacin funcional a la actividad desarrollada. El trabajo de elasticidad
previo a la actividad es til ya que la capacidad de absorcin de la unin
musculotendinosa est en funcin de la longitud y de la temperatura (Safran,
1988). El estiramiento ms efectivo de la musculatura isquiosural es el que se
realiza con la pelvis en anteversin, aumentando la lordosis lumbar. La practica
de tcnicas de FNP no mejora significativamente la elasticidad de este grupo
muscular en comparacin con el estiramiento esttico simple (Sullivan, 1992).

FUERZA ELASTICIDAD

CALENTAMIENTO FATIGA

Figura. 2. Factores de riesgo en la lesin muscular de

isquiosurales. (Adaptado de Krirvickas, 1997)

Finalmente, la aplicacin de calor local directamente o con electroterapia facilita

la extensibilidad del tejido conjuntivo.
Tanto los dficits nutricionales como la falta de un buen condicionamiento
muscular dan lugar a una mayor fatigabilidad. La interaccin de los diferentes
factores aumenta la posibilidad de lesin (fig. 2); la rehabilitacin se centrara en
la correccin de cualquier de las deficiencias descritas.
Clnicamente, la lesin muscular de isquiosurales puede presentarse de
manera aguda, con dolor incapacitante durante el esfuerzo (p.e. durante la
carrera) o de manera insidiosa, con signos de hipertona muscular. La lesin
aguda puede dar lugar a esta segunda forma clnica, especialmente en los
casos de deficiencias en el tratamiento de recuperacin. El msculo ms
comnmente afectado es el bceps femoral (porcin larga) y despus el
semitendinoso. Es ms rara la lesin del semimembranoso (Garret, 1989) y su
localizacin ms frecuente es un rea situada a unos 8-10 mm de la
tuberosidad isquitica

Extremidad superior
Existe mucha menos literatura que haga referencia a factores
anatomofuncionales que predispongan a la lesin en la extremidad superior
obstante, establecer algunas relaciones interesantes. A nivel de hombro, el
sndrome de conflicto subacromial se relaciona, fundamentalmente, con
alteraciones en el balance muscular de los rotadores, especialmente con
debilidad de rotadores externos en relacin con los otros grupos musculares
(tabla 2). La inestabilidad glenohumeral, sea funcional por debilidad de
rotadores, o por laxitud capsuloligamentosa predispone al sndrome de conflicto
subacromial que implica al manguito de los rotadores, la bolsa subacromial y
ocasionalmente la porcin larga del bceps (Kvitne, 1993). En condiciones
normales, la cabeza humeral se traslada 4 mm hacia atrs en el movimiento de
abduccin y rotacin externa mximas, en caso de laxitud capsuloligamentosa
este fenmeno no ocurre y se produce un pinzamiento del espacio
subacromial. La forma del acromin en su extremo distal (techo del espacio
subacromial) desempea un papel importante en el desarrollo de patologa
tendinosa de rotadores por posible efecto microtraumtico directo (friccin
sobre el manguito). Por otro lado, el predominio de cadenas musculares
anteriores con tensin de estiramiento en musculatura posterior (asociado a
posturas de antepulsin en cintura escapular y cierto grado de actitud ciftica
frecuentes en nadadores, gimnastas y adolescentes) parece un factor de riesgo
para conflicto subacromial.
El sndrome de carpo doloroso , es una patologa frecuentemente observada
en gimnastas masculinos. Consiste en la presentacin de molestias en carpo
proximal asociadas a fenmenos de carga. En realidad hay una amplia
variedad de estructuras afectadas: tendinitis de extensores, artritis y sinovitis
(sobre todo a nivel radio semilunar), esclerosis dorsal del radio ... Hay dos
factores importantes que favorecen la aparicin de esta patologa: el dficit de
movilidad en flexin dorsal del carpo y una varianza radio cubital positiva
(Mandelbaum, 1989)

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Capitulo 3
LESIN Y DOLOR
El dolor es una experiencia emocional desagradable asociada a lesiones reales
y o potenciales de los tejidos (Merskey,1979). Gran parte de las tcnicas de
tratamiento del dolor en el deportista se basan en cambios en la percepcin.
Aunque el dolor es til como signo de alarma, puede convertirse en causa de
alteraciones prolongadas.
El dolor debe ser considerado como un fenmeno psico-neuro-endocrino. Es
un fenmeno sensorial. Cuando incluimos el proceso psicolgico que
acompaa a la experiencia del dolor hablamos de sufrimiento.
Conocer el complejo proceso bioqumico y neuropsicolgico que conforma el
dolor permite manejar de manera ms correcta el proceso patolgico por parte
del terapeuta. Existen dos dimensiones en dicho manejo: la estimulacin de
sistemas endgenos y la intervencin externa mediante terapia fsica o
medicamentosa.
Desde el punto de vista psicolgico, hay algunos factores asociados al dolor
como la perdida de autoestima, la depresin y la irracionalidad en la linea de
pensamiento, que influyen en la evolucin del proceso (ver capitulo 5). Las
emociones positivas, por el contrario, pueden contribuir a cambios bioquimicos
y neurofisiolgicos que faciliten la resolucin del proceso.
Bioqumica del dolor:
La comprensin de los mecanismos del dolor est dificultada por el efecto
placebo que puede presentarse en, aproximadamente, una tercera parte de los
pacientes tratados por dolor de cualquier origen. Probablemente, este
fenmeno se base en la estimulacin, a travs de mecanismos todava mal
conocidos, de sustancias endgenas con efecto analgsico. La hipnosis
analgsica parece mediada por la produccin endgena de sustancias tipo
endorfinas que disminuyen la sensacin de dolor. Esta interrelacin entre
estado de nimo y dolor explica porque sustancias de tipo psicotrpico tienen
efecto analgsico, al mismo tiempo que sustancias opiceas tipo morfina no
son efectivas en el tratamiento de algunos dolores de origen idioptico (sin
base fisiolgica definida).
Las encefalinas y las endorfinas son las principales sustancias de origen
endgeno relacionadas con la analgesia. Dichas sustancias desempean
papeles importantes, no solo en la tolerancia o la modificacin del umbral de
dolor, sino tambin en la termorregulacin, el comportamiento sexual y el
control cardiorespiratorio central; y probablemente, estn relacionadas con la
regulacin del sistema inmune, participando en la regulacin celular de la
secrecin de inmunoglobulinas. Las endorfinas mantienen una relacin inversa
con la secrecin de cortisol. Las situaciones de estrs intenso estn
relacionadas con niveles altos de cortisol. El dolor, principalmente el de origen
crnico, da lugar a situaciones similares, detectndose en las mismas
reduccin de los niveles de endorfinas (Elton, 1993). En cambio, en los
procesos dolorosos de origen psicgeno existe una gran produccin de
endorfinas. Podra ocurrir que en algunos casos de dolor fsico, los niveles de
endorfinas dependieran del componente psicolgico. Tambin en los
tratamientos mediante acupuntura se detectan niveles aumentados de
endorfinas.
Existen, adems, otras sustancias relacionadas con el dolor originado en
procesos inflamatorios. Las prostaglandinas estn directamente implicadas en
la produccin de dolor. Es a travs de estas que actan los antiinflamatorios no
esteroideos que son de uso extensivo en los cuadros dolorosos de origen
inflamatorio.
Por otro lado, la serotonina acta estimulando la secrecin de
neurotransmisores no opiceos. Ello explicara el hecho de que algunos
inhibidores opiceos (Naloxona) no reviertan el efecto analgsico producido por
hipnosis.
Mecanismos de nocicepcin:
Los nociceptores son sensores perifricos que tienen un umbral de
estimulacin mayor que el resto de los sensores (temperatura, presin ...), y
que transmiten la seal que generan ante estmulos dolorosos a travs de vas
nerviosas desmielinizadas de pequeo dimetro (tipo C) y de conduccin lenta
o mielinizadas de pequeo tamao (A delta) de conduccin ms rpida. (Iggo,
1987).
En el asta posterior de la mdula espinal existe una zona neuronal llamada
sustancia gelatinosa que regula el flujo de los impulsos nerviosos de origen
perifrico (nociceptores) hacia el sistema nervioso central (SNC). En dicha
zona se produce una actividad reciproca entre las fibras A beta (de gran
dimetro), las A delta y C de menos dimetro y la actividad descendente del
sistema piramidal y extrapiramidal. Las fibras aferentes tipo A beta
despolarizan, a nivel presinaptico, los terminales medulares (aferentes tambin)
disminuyendo as la efectividad de la sinapsis excitatoria (A delta y C). De esta
manera, la experiencia del dolor depende de:
- la actividad que precede al estmulo (experiencia, aprendizaje, ansiedad...)
- la actividad generada por el estmulo
El balance entre la actividad de las fibras de gran y pequeo dimetro.
En estos fenmenos descritos se basa la teora de la puerta de entrada
descrita por Melzack hace ms de treinta aos y, aunque con algunas
modificaciones debido a descubrimientos neurofisilgicos ms recientes, sigue
teniendo validez para explicar el modo de accin de algunas de las tcnicas de
terapia fsica utilizadas en la actualidad. La amplia distribucin de sustancias
opiceas (encefalinas y endorfinas) de receptores opiceos en diferentes
niveles o reas del SNC, incluidos niveles del eje espinotalmico, del tracto
dorsolateral y dorsal, sustancia reticular, ganglios basales e hipotlamo
parecen indicar que es un fenmeno que se produce tambin en otros tantos
niveles. La efectividad de sistemas teraputicos como el TENS y algunos tipos
de corrientes elctricas se debe a la estimulacin de fibras de dimetro grande.
El dolor crnico se caracteriza por la persistencia del componente tnico,
incluso despus de la curacin del proceso de la lesin inicial, suele afectar a
otras regiones corporales a distancia y suele ser resistente a las formas
estndar de control del dolor. A nivel bioqumico, sus efectos son similares a
los producidos por la depresin: se producen alteraciones en los niveles de
serotonina y de otras aminas en SNC. Las vas de conduccin de los estmulos
de dolor crnico son ms lentas (vas espinoreticulares y
paleoespinotalmicas). A nivel psicolgico, hay una baja actividad simptica,
preocupacin somtica, alteraciones del sueo y de los hbitos alimenticios. El
impacto psicolgico de la lesin aguda y la depresin consecuente pueden
interferir el proceso de curacin y favorecer la cronificacin del dolor.
Receptores:
Existen 2 tipos de receptores sensoriales. Los que reaccionan solo a los
cambios en el estmulo, son, por ejemplo, los corpsculos de Meissner y los de
Pacini y los que se estimulan mientras est presente el estmulo como los
husos musculares, los bulbos terminales de Krause y las terminaciones
nerviosas libres. Los receptores, en general, estn sujetos a procesos de
adaptacin que producen una declinacin de la frecuencia y el potencial de
excitacin. Este fenmeno se observa durante la aplicacin de calor o fro local.

Tabla 1. Receptores sensoriales

Tipo Estmulo Denominacin Localizacin
Mecanorreceptores Presin Presin ligera C. de Meissner Piel
Presin profunda C. de Pacini Piel
Contacto C. de Merkel Piel
Nociceptores Dolor Distensin Terminaciones Epitelios, piel
libres
Propioceptores Tensin Distensin C. de Ruffini Piel, cpsula, lig.
Cambios de long. Husos musculares Msculo
Cambios de tensin Org. de Golgi Unin
musculotendn
Termorreceptores Temperatura Fro Bulbos de Krause Piel
Calor C. de Ruffini Piel, cpsulas, lig.

(Adaptado de Donley, 1993)

Por otro lado, el nmero de receptores implicados y la frecuencia de excitacin

depende de la magnitud del estmulo.
Los receptores para el dolor se denominan nociceptores (tabla 1) y las fibras de
conduccin aferente son las A delta y las C. Las primeras son de mayor
dimetro y velocidad de conduccin, las segundas no sufren proceso de
adaptacin. Las fibras nerviosas A delta permiten una buena localizacin y una
transmisin rpida a partir de los receptores cutneos. Las C dan una
transmisin ms lenta con mala localizacin y su origen es superficial (piel) y
profundo (ligamento y msculo). La aferencia de la fibra C entra en la mdula
por el fascculo dorso lateral, cruza contralateralmente con una segunda
neurona y asciende por el haz espinotalmico hasta llegar, mediante una
tercera neurona a la circumvolucin posterocentral sensitiva.
Existen bastantes sustancias neurotransmisoras implicadas en la transmisin
del dolor en las vas descritas clasificadas como aminas (serotonina,
norepinefrina) y pptidos (sustancia P, encefalinas, betaendorfinas)
neuroactivos. La serotonina y las encefalinas secretadas por interneuronas,
pueden actuar en las vas descendentes como inhibidoras de la secrecin de
sustancia P bloqueando el mensaje doloroso. La inhibicin de la secrecin de
norepinefrina parece que potencia la accin analgsica. Adems, existen
pptidos opiceos endgenos como la betaendorfina que producen accin
analgsica directa (Berne, 1988).

Control del dolor

La descripcin de algunos mecanismos fisiolgicos permite comprender como
se produce la respuesta analgsica al aplicar estmulos fsicos directamente
sobre la piel. Clsicamente se han descrito 3 modelos de respuesta analgsica:
1.- Bloqueo de las fibras A delta y C por estmulo fsico de las fibras A beta que
producen su inhibicin por medio de la liberacin de encefalinas (Castel, 1979).
Est fenmeno est en la base de la aplicacin de algunos tipos de estmulos
mecnicos (p.e. masaje) para el alivio del dolor. Podra existir, pues, una
relacin de inhibicin mutua entre las fibras A delta y C y las fibras A beta.
2.- Bloqueo de las fibras A delta y C por estmulo de las vas descendentes
posteriores medulares.
3.- Bloqueo de las fibras A delta y C por liberacin de opiceos endgenos.
No obstante, la percepcin dolorosa es modulada por una serie de factores
cognitivos como la atencin , la ansiedad, la depresin, experiencias anteriores
de dolor, culturales e.t.c.

Bibliografa
Berne R.M, 1988. Physiology. St Louis. C.V. Mosby Co.
Castel, J.C. Pain management: acupuncture and transcutaneus electrical nerve stimulation techniques.
Lake Bluff, Ill, 1979, Pain Control Service
Donley,P.B.Dolor y mecanismos de alivio del dolor. In Prentice,W. E. Medicina deportiva: tcnicas
terapeuticas. Mosby /Paidotribo.Buenos Aires.1994.
Elton, D. Injury and pain. In Zuloaga, M. Sports physiotherapy: applied science and practice. Churchill
Livingstone. 1993
Iggo, A. Physiology of pain. In Burrows, G.D. Handbook of chronic pain manegement. Elsevier Science
Publishers. Amsterdam. 1987.
Merskey,H. Pain terms: a list definition and notes usages. Pain. 6:249-252. 1979.
Capitulo 4
INTRODUCCIN AL MANEJO EN EL PROCESO DE REHABILITACION.
EVALUACIN CLNICA.
El objetivo de un programa de rehabilitacin es el retorno del deportista a su
estado anterior a la lesin y desarrollar un programa preventivo que minimice la
posibilidad de recidiva. Dicho programa debe ser individualizado y especifico de
la patologia. La evaluacin provee las bases sobre las que se fundamentar la
aproximacin al problema y depender de una historia clnica precisa, de un
buen conocimiento de la anatoma, de la cinesiologa y de la biomecnica
aplicada, de la observacin y del examen fsico.
La estructura de aproximacin al problema es:
1. Evaluacin subjetiva y hallazgos objetivos.
2. Identificacin del problema especfico.
3. Desarrollo de un plan de cuidados a corto y largo plazo y de los criterios
para el retorno a la actividad funcional.
4. Iniciacin del plan de cuidados.
5. Reevaluacin peridica y adaptacin al plan.
6. Vuelta a la funcionalidad por cumplimiento de los objetivos marcados.
7. Desarrollo de un plan preventivo de mentenimiento para evitar las recidivas.

Formato de evaluacion subjetiva

La informacin que proporciona el sujeto es la que forma parte de la evaluacin
subjetiva. El evaluador debe buscar la informacin que permita orientar mucho
mejor y ms rpidamente la evaluacin objetiva que realizaremos despus
obteniendo as respuestas a los siguientes apartados.
Edad, sexo y morfotipo de deportista. Para detectar la predisposicin a
determinadas patologas: epifisilisis en jvenes, condropatas en la alteracin
de los ejes de las EEII, etc.
Tipo de actividad deportiva: posicin, tecnica. Permite determinar los
parmetros de actividad funcional para el retorno a la actividad, cual es la
demanda principal.
Cual ha sido el mecanismo de lesin: las sensaciones en el momento de la
misma, prdida de movilidad, prdida de fuerza, dolor, hinchazn... Esto
permite deducir las estructuras anatmicas posiblemente afectadas.
Lesiones previas o elementos relacionados con dichas lesiones: atrofia,
laxitud...
Forma de inicio o debut: agudo, insidioso...
Actividad tras la lesin: inmediata, o retardada, cambio de percepcin del dolor
con dicha actividad.
Intensidad y duracin de los sntomas. Mejora o empeoramiento desde el
momento de la lesin. Localizacin y lmites, escala de dolor, si es necesaria.
Tratamientos realizados hasta el momento de la consulta.
Antecedentes patolgicos no relacionados directamente con la lesin.
Medicacin actual o previa a la lesin.
Consideraciones etiolgicas o de factores precipitantes y de riesgo por parte
del individuo.

Evaluacin objetiva
Se trata de determinar los hallazgos fsicos mediante un examen sistmico.
Observacin: apariencia general del deportista, deambulacin, movilidad
general, carga o descarga.

Inspeccin: apreciaremos si hay alteraciones de coloracin de la piel por

equmosis, la simetria, la apariencia de la piel (textura, temperatura) u otros
signos de traumatismo, deformidades, dolor, hinchazn, sangrado...

Palpacin: la palpacin detecta la evidencia de lesin o dolorimiento. Debe ser

cuidadosa, aplicando inicialmente presiones ligeras para gradualmente realizar
la palpacin en profundidad. La comparacin bilateral, la deformidad, la
crepitacin sn algunos de los elementos que valoraremos.

Movilidad: se examina la movilidad activa y pasiva. La segunda da idea de

integridad articular, de extensibilidad de cpsula, ligamentos y msculos. La
primera permite el estudio de la fuerza muscular y de la coordinacin. Adems
puede permitir la diferenciacin entre la localizacin del problema en elementos
activos o pasivos del sistema musculoesqueltico. Esta es una primera
aproximacin a la capacidad funcional del deportista. Las causas de dficit de
movilidad pueden ser bloqueos mecnicos, hipertonia muscular o contractura,
adaptacin por acortamiento capsular o de ligamentos, edema o derrame,
inhibicin por dolor.

Examen neurovascular: en el estudio de la funcin motora voluntaria o

involuntaria, la sensibilidad, los pulsos perifricos, la TA y la replecin capilar
sangunea.

Pruebas epeciales: el examen clnico debe completarse con la realizacin de

mediciones antropomtricas (por ejemplo: permetros, que permite detectar la
presencia de atrofia muscular o aumento de volumen por edema o derrame de
partes blandas), test de estabilidad articular especfico mediante estrs articular
bilateral (varo forzado, test de Finklestein, Lackman, Castaing...)

Asimismo, se buscaran tests funcionales ms especficos en relacin a la

actividad desarrollada por el deportista: sentadilla sobre uno o ambos pies,
marcha, carrera en lnea recta o con cambios de direccin, salto, saltos
monopedestacin. Estas pruebas y otras desarrolladas por etapas ms
avanzadas permitiran precisar mejor la vuelta del deportista a la actividad
cuando las condiciones sean idneas. En este sentido ser fundamental el
examen de la funcionalidad muscular mediante simples tests manuales o
tcnicamente ms complejos como la dinammetra isomtrica o isocintica, la
evaluacin con sistemas inerciales o la EMG de superficie. Permite
complementar los datos de capacidad funcional y nos dan informacin sobre
integridad de aparato contractil y del sistema neuromuscular. La contraccin
isomtrica resistida permite solicitar el msculo y el tendn sin estresar el resto
de tejidos blandos. La comparacin ser bilateral y de balance agonista
antagonista. Debe registrarse la presencia de dolor o cualquier signo diferente
de la situacin de normalidad. El examen de la fuerza muscular es uno de los
elementos bsicos de la monitorizacin del proceso de rehabilitacin.

Tanto el examen objetivo como el subjetivo debe permitir el hallazgo de la

causa primera de la lesin a partir del conocimiento exacto de las cadenas
cinticas, de la anatoma y de los factores de riesgo relacionados con cada
proceso.
La evaluacin clnica se sistematiza de manera ordenada registrando:
El grado de prdida funcional: limitacin en el entrenamiento, en la actividad
diaria cotidiana.
Prdida de movilidad y de fuerza.
Presencia de dolor: valorando puntos dolorosos, hinchazn, presencia de
hematoma o equimosis.
Dolor en relacin con el estrs provocado en la exploracin.
Capacidad de carga (extremidad inferior) y prdida de capacidad
cinestsica (sensibilidad propioceptiva).
Necesidad de un programa de entrenamiento suplementario o de
mantenimiento (cross training).

Estructura del programa de rehabilitacin

Una vez realizada la evaluacin e identificados los problemas especficos, se
desarrolla el plan de tratamiento a realizar. Conviene subrayar los puntos
bsicos de las necesidades de cuidados que el deportista precisa en el
proceso.
El primer elemento a considerar ser el nivel de actividad permitido segn la
localizacin y si se precisa proteccin de algn tipo (vendaje, inmovilizacin...).
El objetivo ser minimizar el dolor y proporcionar confort. Inmediatamente se
valorar la necesidad de aplicar tcnicas especficas, algunas inmediatas en
caso de lesiones agudas, como la compresin, la crioterapia, otras planificadas
como tcnicas de electroterpia, el masaje de drenaje en caso de edema, de
descarga de situaciones de hipertonia sin lesin anatmica especfica o
movilidad activa o asistida.
La progresin normal es hacia la introduccin de trabajo muscular progresivo:
isomtricos submximos de ngulo mltiple, FNP, diagonales de Kabat,
isotnicos o isocinticos; la propiocepcin o trabajo cinestsico permitir un
paso ms en la reeducacin a la actividad.
El programa desarrollado debe dirigirse a
 la minimizacin del dolor,
alcanzar el rango de movimiento normal,
mejorar la elasticidad y la fuerza muscular,
conseguir un equilibrio adecuado de dichas cualidades y
obtener los niveles de potencia (fuerza a velocidades angulares altas)
anteriores al proceso patolgico y de coordinacin y resistencia suficiente.
Por tanto, es fundamental el establecimiento de los objetivos a corto y largo
plazo y, sobre todo, los criterios de retorno a la actividad; criterios que deben
ser conservados con el propio deportista y especialmente con el entrenador, ya
que ello facilitar el cumplimiento y la adherencia al programa rehabilitacin. En
relacin con los criterios de retorno importa respetar el periodo de reparacin
fisiolgica normal, valorar la presencia de sntomas y signos inflamatorios
(dolor, edema).
La evaluacin de parmetros de la condicin fsica general como el balance de
fuerza y la condicin cinestsica o coordinativa, la estimacin de las demandas
de su actividad deportiva, de la persistencia de factores de riesgo y la
necesidad de proteccin (por ejemplo: vendaje, ortesis...) y de la
responsabilidad del propio deportista u otros factores de ndole psicolgico son
claves en el resultado del proceso. La adaptacin a la ctividad debe ser
progresiva siempre que sea posible y propoprcionar un programa de trabajo
preventivo y de mentenimiento realizando los tests funcionales necesarios
antes del inicio de la actividad.
La evaluacin peridica del paciente deportista durante el proceso
(monitorizacin) permitir la adecuacin si es preciso y ser un elemento de
estimable agudo en la individualizacin del mismo.

Lesiones tendinosas y musculares

Los dos principales objetivos de la rehabilitacin en medicina del deporte son:
- la prevencin de lesiones de los atletas
- la vuelta del deportista lesionado a los niveles anteriores de rendimiento con
la mayor rapidez posible.

Prevencin
La condicin fsica es el elemento bsico de la prevencin (ver capitulo 3). Una
buena preparacin fsica, en especial en la fase previa a la temporada, no slo
disminuye el riesgo de lesin, sino que disminuye tambin el tiempo de
recuperacin en caso de lesin. Dicha preparacin incluir en su programa el
calentamiento, el trabajo de estiramiento, la potenciacin y la resistencia
muscular, la realizacin de actividades funcionales especficas del deporte, el
enfriamiento y la relajacin y tcnicas para la recuperacin de la fatiga.
El examen mdico previo realizado de manera ideal 3-4 semanas antes del
inicio de la temporada permite detectar factores de riesgo o de incapacidad
fsica, y da tiempo suficiente para su manejo o correccin; adems, los datos
recogidos permiten establecer los niveles de normalidad como referencia en
caso de lesin. El examen constar de historia clnica, balances articulares y de
fuerza, cineantropometra, exploracin ortopdica, revisin dental, ocular y
anlisis sanguneo y de la capacidad fsica.
Un elemento importante en la prevencin es la alimentacin. Normalmente es
un aspecto que se suele tener en cuenta cuando se trata como factor de
rendimiento y menos cuando hablamos de rehabilitacin o de prevencin. No
slo se trata de mantener una dieta equilibrada y suficiente en funcin del
gasto, sino que es preciso incrementar el aporte proteico y vitamnico en fases
de potenciacin muscular por ejemplo.
Otros aspectos fundamentales de la prevencin y la recuperacin son la
educacin y el control del equipamiento y las condiciones de la practica
deportiva: temperatura, humedad. La deshidratacin da lugar a una
disminucin de rendimiento muscular (Neilsen, 1986) y en consecuencia una
predisposicin a la lesin.

Recuperacin de la lesin
El objetivo principal en el tratamiento de la lesin es facilitar el proceso de
reparacin tisular basado en la proliferacin celular y de la matriz y que puede
extenderse entre 72 h y 6 semanas generalmente (Oakes, 1995). Durante este
periodo se realiza la actividad de limpieza a travs de las clulas fagocticas
(macrfagos y monocitos) y la proliferacin de fibroblastos encargados de la
sntesis de los elementos de la matriz extracelular.
La reduccin del edema y la inflamacin mejorar la oxigenacin y la capacidad
funcional de las clulas implicadas en la curacin. El pH cido en el foco de la
lesin producido por el propio proceso inflamatorio y la hipoxia secundaria
activan encimas proteolticos que rompen la matriz del colgeno inicial que en
esta fase es particularmente frgil.
Las medidas teraputicas iniciales encaminadas a este objetivo son el masaje
suave de drenaje y la aplicacin de ultrasonidos a dosis bajas que facilita la
transmisin de iones y fluidos a travs de la membrana. La electroestimulacin
facilita el drenaje por los cambios de presin que produce y por estimulacin
del flujo vascular. Finalmente el ejercicio fsico aumentar el flujo sanguneo y
lnfatico y previene las adhesiones y la atrofia (Allingham, 1995).
En la fase proliferativa, donde la red de colgeno y sus enlaces son ms
fuertes, se puede intensificar el ejercicio, el masaje y los estiramientos (ver
lesin muscular ms adelante).
Una vez completada la organizacin primaria de las fibras de colgeno se trata
de dar consistencia al tejido, remodelar la reparacin para maximizar su
tolerancia a la carga y, posteriormente, realizar el acondicionamiento fsico del
rea lesionada y del resto del organismo. Las fibras de colgeno tipo III
predominantes en la fase inicial de curacin van siendo sustituidas por fibras
tipo I de mayor dimetro. La aplicacin progresiva de cargas en esta fase,
respetando los plazos de reparacin biolgicos, favorece su orientacin con
relacin a las mismas; debe, no obstante, monitorizarse el progreso mediante
valoracin clnica constante.
Las medidas teraputicas en rehabilitacin deportiva pueden agruparse en
cuatro grandes grupos:
1. Terapia manual: masaje, movilizaciones, manipulaciones y estiramientos
2. Ejercicio teraputico: pueden incluirse los estiramientos tambin en este
grupo
3. Termoterapia e hidroterapia: corrientes elctricas (analgsicas y
estimulantes), ultrasonidos, Crioterapia, hidromasaje...
4. Reeducacin: propiocepcin, trabajo tcnico.
5. Tratamiento mdico coadyuvante

El ejercicio teraputico es el mtodo de trabajo ms eficaz en la rehabilitacin.

Permite mejorar la fuerza, la movilidad, la cinestesia, la resistencia fsica y la
coordinacin neuromuscular. Adems favorece el proceso de regeneracin y
cicatrizacin tisular y minimiza el derrame articular. El programa del ejercicio
debe ser progresivo y nunca agravar el problema, fijndose objetivos reales y
manteniendo la condicin fsica de las zonas del cuerpo no afectadas. La tabla
1 muestra una propuesta general de progresin.

Tabla 1. Progresin en el ejercicio teraputico

Etapa Ejercicio Especificaciones
I IM, ngulo mltiple, submximos 10 series de 10 rep. en 10 ngulos
(10seg. de contraccin)
II IM, ngulo mltiple, mximos

III IC, ngulo limitado, submximos Velocidades intermedias (10 rep.

cada 30/seg)
IV IT, ngulo limitado Sustituyendo a los IC o al mismo
tiempo
V IC, ngulo limitado, mximos

VI IC, amplitud total, submximos Velocidades altas utilizando todo el

espectro
VII IC, amplitud total, mximos
IM: isomtricos, IT: Isotonicos, IC: isocinticos, rep: repeticiones. (Adaptado de Davies, 1987)

Los objetivos iniciales del proceso de rehabilitacin son la remisin de los

sntomas y la minimizacin del dficit funcional.
La crioterapia, la actividad restringida, la compresin y, si es necesaria, la
proteccin del rea lesionada son las medidas bsicas que favorecen el
alcance de estos primeros objetivos. En la medida que el caso lo permita sern
tiles las movilizaciones, la electroterapia, los ultrasonidos y la diatermia. El
trmino de actividad restringida lleva implcita la posibilidad de tratamiento
mediante ejercicio teraputico.
La inmovilizacin prolongada puede conducir a dficits funcionales difciles de
recuperar. El ejercicio precoz, si es posible, mantiene la funcin sin agravar el
proceso y disminuye el edema inflamatorio. A medida que avanza el proceso, el
ejercicio adquiere cada vez ms importancia.
Los factores que pueden condicionar los objetivos del proceso de rahabilitacin
son (Prentice, 1993):
Tipo de deporte
Tiempo restante de temporada
Participacin en otros deportes
Reglas del deporte: protecciones, cambios...
Entorno del deportista: becas, objetivos...
Personalidad del deportista: motivacin, umbral de dolor...
Tipo de lesin
Gravedad de la lesin
Tipo de tratamiento: ciruga, control del dolor.

Tendinitis
El tendn es una estructura conjuntiva que solo permite una deformacin de un
4% (respecto de su longitud inicial) antes de presentar roturas intermoleculares
(Curwin, 1985). Si el proceso de elongacin persiste aparecen roturas
intramoleculares y su reparacin tiene lugar a partir de colgeno de menor
calidad mecnica, sustituyndose las fibras tipo I de gran dimetro por las de
tipo III (Oakes, 1992).
El tratamiento mediante ejercicio incrementa el flujo sanguneo desde la unin
musculotendinosa y facilita la reorientacin del colgeno en el eje longitudinal
del tendn. De entre los posibles tipos de ejercicio, el trabajo excntrico parece
ser el instrumento ms til en el manejo de las tendinitis (Curwin, 1985). La
sesin se inicia y con estiramientos y posteriormente se realizan al menos 30
repeticiones (en series) de tipo excntrico de ritmo y velocidad crecientes. La
sesin termina con estiramientos y crioterapia. El objetivo es producir estrs de
traccin en el tendn para estimular la formacin de enlaces intermoleculares.
La carga se mide a travs de la sensacin de dolor que debe ser moderada.
Los estiramientos finales disminuyen la tensin de reposo; si se mantiene
elevada dificulta el flujo sanguneo del tendn, especialmente de la unin
msculo- tendinosa. La aplicacin final de fro minimiza el efecto inflamatorio
del ejercicio que podra dar lugar a un incremento del efecto proteoltico.
El masaje local tipo Cyriax (masaje transverso profundo) estimula la circulacin
y previene las adhesiones peritendinosas. La aplicacin posterior de fro reduce
su efecto inflamatorio.

Ligamento
La reparacin del ligamento precisa de un tiempo mnimo de inmovilizacin (al
menos tres semanas). A partir de este momento puede iniciarse la movilizacin
pasiva y controlada para favorecer los procesos de cicatrizacin ya descrito. En
las lesiones articulares, el trabajo de reeducacin posterior a base de
propiocepcin deber ser ms intenso.
Lesin muscular: aspectos clnicos
Los principales problemas que se plantean ante la lesin muscular son la
precisin en el diagnstico y la rehabilitacin especfica para restablecer la
funcionalidad completa. El cuadro de lesin muscular se caracteriza por dolor,
hinchazn o edema, deformidad anatmica en caso de lesiones graves y la
disfuncin. Con frecuencia, este ltimo elemento es sutil y se manifiesta por
adaptaciones tcnicas mnimas o por apreciaciones subjetivas del individuo
que , por otro lado, puede mantener un nivel alto de rendimiento a pesar de la
disminucin de la eficacia que supone un incremento del coste energtico. Es
as como aparecen las adaptaciones funcionales que dan lugar a la aparicin
de sntomas en otras partes de la cadena cintica (fig 1).
El examen mdico previo al inicio de la actividad deportiva tiene que permitir
determinar las alteraciones mecnicas y las desviaciones del rendimiento
normal.

SOBRECARGA

ADAPTACIONES
LESIN FUNCIONALES

DEFICIT
SNTOMAS
BIOMECNICO:
FUERZA

Figura 1. Ciclo de la lesin por sobrecarga

Clnicamente la lesin muscular puede clasificarse en 4 categoras que

simplifican en gran medida la terminologa clsica ampliamente utilizada
(elongacin, distensin, contractura...) y que aporta poco desde el punto de
vista clnico:
Lesin aguda
Lesin crnica
Exacervacin de una lesin crnica
Alteracin funcional subclnica

La precisin diagnstica debe permitir distinguir el tipo de lesin y tambin la

identificacin de los factores que han contribuido a la produccin de la misma y
a la continuacin de los sntomas (Kibler,1990) en casos de lesiones crnicas o
recidivantes:
1. Zona anatmica real de la lesin (tejidos involucrados en la misma)
2. Sintomatologa. Diferenciar bien el complejo sintomtico (dolor, hinchazn,
disfuncin...)
3. Dficits funcionales y biomecnicos: elasticidad, fuerza y desequilibrios
entre grupos musculares.
4. Adaptaciones funcionales
5. Partes sometidas a sobrecarga y tipo de sobrecarga (tensin concntrica o
excntrica, fatigabilidad, repeticiones...

El plan de rehabilitacin de la lesin muscular debe orientarse al

restablecimiento de la funcin. Para ello es necesario un diagnstico preciso,
minimizar los sntomas y aplicar tratamiento para la resolucin del proceso
inflamatorio y facilitar la cicatrizacin (ver regeneracin y remodelacin del
tejido conjuntivo en el capitulo 1) (Jarvinen, 2005).
Las primeras medidas adoptadas han de ir encaminadas a la limitacin de la
reaccin inflamatoria local; la crioterapia, la medicacin con AINES y la
inmovilizacin son armas teraputicas de gran valor en esta fase. Conviene
recordar, no obstante, que la perdida de fuerza muscular despus de una
semana de inmovilizacin se cifra en, aproximadamente, un 20%. El dficit es
mayor si el msculo se inmoviliza en posicin de acortamiento de sus fibras y
afecta ms a las fibras tipo I (47% de perdida despus de la 5 semana
(Haggmark, 1979). La movilizacin precoz estimula el desarrollo de las fibras
de colgeno y su alineamiento y limita la formacin de adhesiones entre tejidos
vecinos en la zona de reparacin (Leach, 1982. Kisner, 1990, Jarvinen, 2005).
Si la movilizacin es demasiado precoz tendremos una mayor extensin del
tejido cicatricial recuperndose ms rpidamente la capacidad de tensin
muscular pero a costa de una mayor rigidez (dficit de elasticidad) y una menor
capacidad contrctil. Se recomienda, pues, un cierto periodo inicial de
inmovilizacin relativa de entre 2 y 5 das (segn la severidad de la lesin). La
crioterapia disminuye el dolor y el espasmo muscular y disminuye el
metabolismo celular limitando la hipoxia secundaria a la lesin tisular a pesar
de la reduccin del flujo sanguneo local; su aplicacin no tiene por que
limitarse a las primeras 24-48 h. (especialmente en los casos en que hay un
nivel mnimo de actividad diario) ya que mientras existe dolor y limitacin
funcional el proceso inflamatorio est activo; la compresin y la elevacin son
medidas coadyuvantes y, si es posible se mantendr la deambulacin asistida.
Las modalidades de calor superficial y profundo se reservan para los cuadros
musculares subagudos o crnicos. Los antiinflamatorios no esteroideos deben
administrarse con precaucin en la fase de reparacin y remodelacin (ver
capitulo 1) donde las prostaglandinas contribuyen al desbridamiento y la
limpieza tisular (Kellet, 1986). Se recomienda su aplicacin durante los 3-4
primeros das (Herring, 1990). La clnica debe marcar la transicin entre el
tratamiento de fase aguda y el inicio de la recuperacin funcional en la fase
subaguda, especialmente el dolor. Cuando los signos de inflamacin
desaparecen o aminoran (habitualmente a los 3-4 das) el deportista podr
realizar los movimientos activos de amplitud normal y podrn iniciarse los
ejercicios resistidos. El trabajo isomtrico y los ejercicios de movilidad pasiva
de mxima amplitud son las tcnicas teraputicas usadas en la fase inicial, las
modalidades de calor profundo sern tiles en esta fase por que pueden
mejorar la capacidad de trabajo del individuo. Inicialmente los isomtricos
deben ser submximos y de ngulo mltiple, con contracciones de 5-6 seg. en
series de 5 repeticiones y recuperaciones completas. Los ejercicios se realizan
en intervalos de 10-20 con periodos intercalados de reposo y de crioterapia de
unos 15. La bicicleta esttica y los ejercicios en agua reproduciendo patrones
de marcha y/o carrera (siempre progresivos y controlando la respuesta
inflamatoria) son un buen complemento en esta fase.
Cuando el trabajo anterior es bien tolerado realizando ya ejercicios isomtricos
mximos, la progresin consiste en la introduccin de dinmicos (isotnicos o
isocinticos) de baja intensidad (submximos) y con muchas repeticiones ya
que parecen facilitar el reclutamiento. Este periodo corresponde a la fase de
remodelacin de la lesin anatmica. La intensidad, la duracin y la frecuencia
son las variables que han de modificarse ante la aparicin de signos
inflamatorios o ante la reactivacin del proceso. En una progresin normal con
posibilidad de deambulacin y buena tolerancia del trabajo dinmico se
incrementa la intensidad de los ejercicios de estiramiento. Es frecuente que
existan dficits de elasticidad previos a la lesin en los grupos musculares
afectados (Worrel, 1991). Las lesiones recidivantes y las crnicas pueden llevar
a esta situacin deficitaria (Croisier, 2004). El calor local directo o con
modalidades de electroterapia facilita la extensibilidad tisular conjuntiva. Una
vez son bien tolerados los ejercicios concntricos se introducen ejercicios
excntricos en la fase subaguda; la secuencia de introduccin depende de la
patologa y de la tcnica usada para realizarlos (Albert, 1991). Con
posterioridad se realizarn los de cadena cintica cerrada y los pliomtricos y/o
balsticos con resistencia progresiva (ver capitulos 7 y 8). Cuando la
deambulacin rpida y prolongada no produce molestias el paciente puede
iniciar ejercicio de carrera alternada con marcha y, finalmente, carrera rpida o
sprint . Las sesiones de estiramientos se intensifican para paliar el aumento de
tono muscular que pueden producir esta actividad
Los criterios para la vuelta al entrenamiento normal son la resolucin del
complejo sintomtico, la recuperacin de la amplitud de movimiento, de la
fuerza y de la capacidad reactiva; normalmente, esto comporta un periodo de
entre 3 y 6 semanas. La realiozacin de test funcionales para valorar la fuerza,
la coordinacin y la fatigabilidad muscular (salto, dinamometria isocintica)
dan idea de la eficacia del programa de rehabilitacin o de la persistencia de
deficits funcionales y/o compensaciones que ser preciso corregir. Una
fatigabilidad muscular anormal aumenta el riesgo de lesin (Croisier, 2004) (ver
capitulo 3), especialmente si se combina con trabajo excntrico (Safran, 1988);
habr que investigar aspectos de la preparacin fsica y de la nutricin. Las
persistencias de deficiencias es una causa muy frecuente de recidivas o de
cronificacin del proceso.

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EJERCICIO TERAPEUTICO
Capitulo 5
Generalidades. Clasificacin.
La rehabilitacin del deportista combina ejercicio con otras modalidades
teraputicas para obtener la recuperacin funcional y del rendimiento anterior a
la lesin. Los objetivos del proceso (ver capitulo 6) pueden resumirse en
(Harrelson, 1998):
Disminuir el dolor
Minimizar la respuesta inflamatoria al traumatismo
Obtener la amplitud de movimiento total sin dolor
Recuperar la fuerza, la potencia y la resistencia muscular.
Realizacin de actividades funcionales sin la presentacin de sntomas y al
mismo nivel o superior anterior a la lesin.
El ejercicio teraputico es imprescindible en el programa de rehabilitacin. Solo
mediante la utilizacin de esta tcnica teraputica se puede lograr una
Esttico Isomtrico
Movilizacin

Acc Manipulacin
Pasivo
Estiramiento
Fisiolgico
Arco articular

Piometria

Ejercicio Propiocepcin
terapeutico Funcional
Inercial

Cardiovascular Deporte especfico

Isotnico

Resistido Isocintico Concntrico

Excentrico
Resistencia
Dinmico
Estiramiento
Resistencia
Activo
Arco articular

Figura 1. Clasificacin del ejercicio teraputico (Adaptado de Fu, 1995)

recuperacin total del deportista. Las deficiencias que se presenten en su

aplicacin (por exceso o por defecto) pueden ser causa de discapacidad
permanente.
En el esquema de la figura 1 se presenta una clasificacin (Fu, 1995) del
ejercicio desde el punto de vista teraputico que es til en su aplicacin clnica.
Se diferencian dos tipos de trabajo: esttico y dinmico. La contraccin
isomtrica es la base del ejercicio esttico. Mediante ella se genera fuerza sin
variacin del ngulo articular. Es el mtodo menos efectivo en el entrenamiento
de fuerza por que sus beneficios son bastante especficos del ngulo articular
de trabajo pero puede aplicarse en las fases ms precoces del programa de
rehabilitacin. El ejercicio dinmico puede realizarse de manera activa o
pasiva. El movimiento pasivo tiene como objetivo la recuperacin o el
mantenimiento de la amplitud de movimiento fisiolgico y el llamado accesorio
o automtico, la minimizacin del proceso inflamatorio y la regeneracin tisular
o cicatrizacin. Las modalidades ms comunes son las manipulaciones, las
movilizaciones, las maquinas de movimiento continuo pasivo. La base es la
aplicacin de fuerzas externas (normalmente provocadas por las manos del
terapeuta) sobre el rea lesionada forzando o no (depende de las necesidades
del caso) el lmite del movimiento.

El ejercicio activo exige de la participacin voluntaria del individuo. Puede

aplicarse con o sin ayuda de la gravedad o del terapeuta (activo asistido). En el
entrenamiento dinmico existen dos tipos de actividad muscular: a) concntrica
en la que hay acortamiento muscular y disminucin del ngulo articular
asociado y b) excntrica donde la actividad muscular resiste la elongacin y
aumenta el ngulo de la articulacin asociada. El trabajo concntrico es
considerado como positivo y produce aceleracin del segmento articulado, el
excntrico es un trabajo negativo y produce la deceleracin de dicho segmento;
es una actividad de absorcin o de amortiguacin y genera entre un 14 y un
50% ms de fuerza que la actividad concntrica (Dean, 1988) del mismo grupo
muscular, dependiendo de la velocidad de ejecucin y del grupo explorado. Sin
embargo, su mayor relacin con la produccin de Delayed Onset Muscle
Soreness (DOMS), un cuadro inflamatorio muscular postejercicio, limita su
utilizacin durante el proceso de rehabilitacin y hace que la progresividad
deba ser extrema en su aplicacin.(Cleak, 1992).
El trabajo dinmico, independientemente del tipo de contraccin, puede ser:
Isotnico.
De resistencia y velocidad variable
Isocintico.
Funcional: pliomtricos, propiocepcin, deporte especficos. Son
combinaciones de los primeros.
El ejercicio isotnico se basa en el desplazamiento de una resistencia fija a lo
largo del rango de movimiento (p.e. ejercicios con pesas). En trminos ms
precisos este tipo de ejercicio quiz debiera llamarse isoinercial. La resistencia
fija o constante da lugar a una falta de adaptacin en las posiciones
mecnicamente ms eficaces del ngulo articular, es decir, que no se ajusta a
las diferentes posiciones de la articulacin.
En el caso del ejercicio de resistencia y velocidad variables existe una variacin
constante de la resistencia a lo largo del movimiento. Se realiza con mquinas
especiales que poseen ejes de giro excntricos y que, tericamente, dan una
adaptacin ms adecuada a las variaciones los momentos de fuerza generados
por la contraccin muscular.
En el isocinetismo se produce una acomodacin de la resistencia durante el
todo arco de movimiento para mantener la velocidad constante. Mediante este
mtodo se puede trabajar una amplia variedad de velocidades (espectro de
velocidad). El hecho de poder seleccionar las velocidades de trabajo permite
escoger las ms adecuadas en cada momento del tratamiento. As, podemos
minimizar las fuerzas de reaccin articular utilizando velocidades altas
(>180/seg.). Sin embargo, se trata de un tipo de ejercicio no funcional
(velocidad constante) a pesar de que se realiza trabajo a diferentes
velocidades.
Hay otro tipo de ejercicio de introduccin relativamente reciente que es el
inercial (Albert, 1991) definido como trabajo horizontal, submximo y
pliomtrico con minimizacin del efecto de la gravedad. Se realiza con
mquinas especiales que poseen guas horizontales para el arrastre de pesos
con poleas (mquinas de impulso).
Finalmente, el ejercicio pliomtrico implica un preestiramiento muscular que
activa el reflejo miotctico de contraccin muscular dando lugar a una
respuesta reactiva y/o explosiva. Su objetivo principal es mejorar la reactividad
neuromuscular. Durante su realizacin se produce una contraccin concntrica
precedida por una excntrica. La fase de estiramiento previo, adems,
comporta una acumulacin de energa elstica que contribuir, junto con la
contraccin concntrica, a la generacin de fuerza. Se trata, pues, de un tipo
de ejercicio que utiliza los componentes elsticos del msculo y el reflejo
miottico para producir respuesta muscular. Es un trabajo con un alto
componente funcional ya que casi todas las actividades contienen
componentes de pliometra.

Prescripcin de ejercicio: entrenamiento de la fuerza.

La fuerza muscular es la capacidad del msculo para producir tensin entre sus
extremos mediante contraccin, con o sin acortamiento. Su resultado puede ser
el movimiento o el mantenimiento de la postura y puede ser producido por una
tensin mxima (Fmax.) o submxima. Los tipos de ejercicio, y de contraccin
muscular, sus efectos y sus caractersticas fisiolgicas se describen con ms
detalle anteriormente.
La fuerza muscular depende del tamao del msculo, especialmente del rea
de seccin transversal, de la densidad y tamao de fibras tipo II en dicha rea
(Tech, 1988), de la capacidad de reclutamiento (que a su vez depende de la
activacin sincrnica y de la frecuencia de descarga) y, posiblemente de una
mejor transmisin de la fuerza desde el sarcmero al hueso (Enoka, 1988). A
medida que aumenta la frecuencia de descarga se van reclutando unidades
motoras (UM) en funcin de su tamao (Bascuana, 1995). Por tanto la mejora
de la fuerza con el ejercicio depende se realiza en dos fases: a) una primera
de adaptacin neurolgica producida por el aumento de aferencias sensitivas
que operan sobre la neurona alfa y sobre centros superiores, y b) una segunda
de adaptacin en la que se produce hipertrofia e hiperplasia de las fibras
musculares y que quiz tenga relacin con la anterior.
La tensin desarrollada por una contraccin muscular de cualquier tipo
depende de la longitud del msculo al inicio o durante la misma. En isometra,
parece que la mxima fuerza se desarrolla cuando la longitud del msculo es
algo mayor que la considerada de reposo o equilibrio (120% de la longitud de
reposo, aunque varia de un grupo muscular a otro) donde la actina y la miosina
presentan solapamiento mximo (fig.2)
Por otro lado, la velocidad de contraccin y el tipo de contraccin (isomtrica,
concntrica o excntrica) son tambin factores influyentes en el desarrollo de la
fuerza o tensin. Existe una relacin exponencial entre fuerza y velocidad de
contraccin (ver capitulo 6). En el campo concntrico la tensin generada
disminuye a medida que aumenta la velocidad de acortamiento; en contraccin
excntrica

80
70
60
50
Tension

40
30
20
10
0
1 2 3 4 5 6
Longitud
Tensin pasiva Tension activa Tensin total

Figura 2. Curva de tensin/elongacin del msculo.

la tensin aumenta al aumentar la velocidad, al menos en velocidades de

contraccin bajas e intermedias (en trabajo isocintico hasta 150-200/seg.).
La estructura anatmica es otro factor determinante ya no de la fuerza o
tensin generada, sino de la eficacia de dicha fuerza (momento de fuerza o par
de torsin). As, el ngulo de insercin msculo tendinoso y su distancia al eje
de rotacin articular junto con la propia fuerza de contraccin son elementos
biomecnicos que determinan el par de torsin.
Finalmente, hay que considerar la composicin celular del msculo. La
existencia de mayor o menor proporcin de fibras tipo I, tipo IIa, o IIb con
diferentes secuencias de reclutamiento y diferente capacidad de generacin de
tensin y diferente resistencia a la fatiga.
Principios bsicos
Un programa de ejercicio debe disearse con un objetivo concreto y decidir
previamente si hay que desarrollar la fuerza, la resistencia o ambas.
El objetivo principal de la prescripcin de ejercicio fsico es la mejora de la
resistencia (aerbica y anaerbica) y de los procesos de recuperacin
energtica. No obstante, a pesar de trabajar para retrasar la aparicin de la
fatiga, esta puede ser utilizada, tambin, como situacin de tarea reeducativa
para mejorar el control mediante tcnicas de biofeedback en grupos
musculares especficos (propiocepcin en situacin de fatiga, grupos con
tendencia a la atrofia...).
La aplicacin de programas de rehabilitacin para recuperar fuerza y de
entrenamientos complementarios (cross training) precisan de un conocimiento
mnimo de los sistemas energticos utilizados por los diferentes tipos de
ejercicio y de como pueden combinarse. Las cargas de trabajo aplicadas por el
terapeuta son, en muchas ocasiones, simultaneas a las realizadas con el
entrenador. En general, hay que mejorar la capacidad de trabajo submximo,
mejorar la respuesta a las situaciones de deuda de oxigeno as como facilitar
su reparacin durante el reposo pero tambin durante el ejercicio aerbico.
A continuacin se exponen algunos principios bsicos, que se amplan ms
adelante en el texto, sobre el entrenamiento de la fuerza en la rehabilitacin
(Rushall, 1990):

Ejercicio isotnico
Para aumentar la fuerza mxima y la potencia es ms efectivo un sistema con
pocas repeticiones mximas (RM): menos de 5-6RM. Aunque es ms efectivo
un programa basado en 4-6 RM que en 2 RM.
A partir de 5-6 RM por serie se obtienen menos beneficios en la fuerza mxima
y ms en la fuerza-resistencia. Ms all de 20 RM la mejora de la fuerza es
mnima mantenindose solamente una ganancia de fuerza-resistencia.

Ejercicio isomtrico
Trabajo a intensidad igual o superior al 70% de la fuerza isomtrica mxima
Sobrecarga a partir del incremento del nmero de repeticiones y no de la
intensidad.
Mantenimiento de la contraccin entre 6 y 12 seg con un trabajo total de 90
seg.
Realizar recuperaciones activas (estiramientos, ejercicio suave...)
Trabajar varios ngulos articulares (ngulo mltiple).

Ejercicio isocintico
Utilizacin de diferentes velocidades de trabajo (velocidades altas mejoran el
reclutamiento).
Base previa a velocidades intermedias.
Velocidades intermedias para el trabajo de fuerza resistencia.

Mtodos de potenciacin
Existen multitud de pautas de musculacin en rehabilitacin para el desarrollo
de la fuerza con diferentes tipos de ejercicio: isotnico, isomtrico o isocintico.
A continuacin se expondrn algunas de las ms conocidas. Conviene resaltar
que se trata de entrenamiento de rehabilitacin y que por tanto ha de ser
entendidas como guas en dichos procesos y no extrapolarlas al mbito de la
preparacin fsica aunque existen multitud de puntos de conexin.

Con trabajo isotnico uno de los protocolos que primero se introdujo fue el de
Delorme (1951) que se basa en la realizacin de pocas repeticiones del
ejercicio a mucha intensidad para aumentar la Fmax. y a la inversa para
aumentar la resistencia a la fuerza. El protocolo parte de la determinacin de
10 RM (mximo peso que puede levantarse 10 veces) y se realizan de 3 a 4
series por sesin como se indica en la tabla 1

Tabla 1. Protocolo de Delorme y Watkins

Serie Repeticiones Porcentaje %
1 10 50% de 10RM
2 10 75% de 10RM
3 10 100% de 10RM

El mximo reclutamiento solo se produce en la ltima serie. La carga se

incrementa semanalmente mediante una nueva determinacin de 10RM.
El protocolo de Oxford utiliza la misma base que el de Delorme pero se realiza
de manera inversa, empezando por la serie mxima (100% de 10RM) y
disminuyendo la carga.
El protocolo DAPRE (Daily Adjustable Progressive Resistance Exercise) utiliza
el concepto de ejercicio resistido progresivo mejor que el resto de protocolos.
Permite una buena individualizacin y progresin en funcin de la mejora de la
fuerza (Knigth, 1979). El deportista realiza el mayor numero de repeticiones de
que es capaz en la 3 o 4 serie y el nivel de estas series es usado, a su vez,
para determinar la carga de la siguiente sesin. (la adaptacin es, pues, diaria).
La carga de trabajo debe ser estimada en la primera sesin de manera que en
la 3 serie se realicen un mximo de 5-7 repeticiones (RM) (tabla 2 y 3). Si el
nmero es mayor de 7 hay una subestimacin y si es menor de 5 una
sobrestimacin de la carga. La primera y segunda serie se usan de
calentamiento.
Tabla 2. Protocolo DAPRE
Serie Repeticiones %Carga
1 10 50%
2 6 75%
3 Mximo 100%
4 Mximo Ajustado

Tabla 3. Ajuste de carga en el protocolo DAPRE

N rep. 3 serie Carga 4 serie Siguiente sesin
0-2 Disminuir 2-4 Kg y repetir serie Disminuir 2-4 Kg y repetir serie
3-4 Disminuir 0-2 Kg Misma carga
5-7 Misma carga Aumentar 2-4 Kg
8-12 Aumentar 2-4 Kg Aumentar 2-6 Kg
>13 Aumentar 4-6 Kg Aumentar 6-8 Kg
El ajuste de la cuarta serie se realiza a partir de las repeticiones de la tercera y el de la siguiente sesin a
partir del numero de repeticiones de la cuarta serie. (Adaptado de Knigth, 1979)

Con este mtodo solo hay que determinar el nivel de partida de carga (numero
de RM) en la primera sesin, despus viene dado por el trabajo de cada
sesin. El programa continua aplicndose hasta que el nivel de fierra del
miembro lesionado es similar al contralateral.

El ejercicio isomtrico es el de primera eleccin en el inicio de la musculacin

despus de una lesin, especialmente si hay limitaciones importantes del
movimiento. Su aplicacin tiene tres problemas bsicos: la especificidad de
ngulo (por ello conviene la aplicacin de isomtricos de ngulo mltiple), el
incremento de tensin arterial durante la contraccin y la dificultad en la
monitorizacin del progreso. Su realizacin debe ser diaria, con sesiones de, al
menos, 5 contracciones mantenidas durante 6-12 segundos (tabla 4) y con
recuperaciones prolongadas (1-2 min.).

Tabla 4. Protocolo de trabajo isomtrico

Intensidad Duracin Repeticiones Frecuencia
100% CVM 6-12 seg. 5 5/sem.
CVM: contraccin voluntaria mxima

El ejercicio isocintico se
estudia con detalle en otro
Fatiga sea
capitulo 8. Es un tipo de
ejercicio dinmico que
permite realizar Fmax. en
todo el arco de movimiento.
Se basa en el
mantenimiento de la
Carga

velocidad angular de
movimiento constante y
para ello utiliza
donammetros de
resistencia variable. Sus
Repeticiones (ciclos)
inconvenientes son la
necesidad de motivacin en
Figura 3. Relacin entre carga y n de repeticiones
el ejercicio mximo y la de tener que trabajar todo el espectro de velocidad
posible para minimizar el efecto velocidad-espcifico.

Si lo que se pretende desarrollar es la resistencia muscular (resistencia a la

fuerza) se seguirn igualmente los principios de sobrecarga y especificidad. El
nivel de intensidad para el desarrollo de la resistencia parece situarse alrededor
del 60% de RM con un numero de repeticiones mximo hasta la produccin de
fatiga (Brian, 1984).
La determinacin de la curva fuerza resistencia (fig. 3) (relacin exponencial)
puede ser til en clnica para ayudar a determinar la intensidad de trabajo de
manera ms individual. Si no es posible pueden utilizarse protocolos ya
establecidos como el de la tabla 5.
Tabla 5. Protocolo de desarrollo de la resistencia muscular
Tipo Intensidad Repeticiones Frecuencia
Series
Isomtrico <60% 1(Hasta fatiga) 1 3-5
Isotnico 60-70% 12-15 2-3(<30 recup) 3-5
Isocintico Mxima Hasta fatiga 3-5
(vel=180/seg)
(Adaptado de Altug, 1992)

En general, si trabajamos con cargas altas (6-8 RM) y pocas repeticiones

hacemos un trabajo especifico de fuerza y si lo hacemos con cargas ligeras
(>50 RM) es un trabajo especifico de resistencia a la fuerza. Por otro lado, este
tipo de ejercicio supone igualmente un estmulo de mejora de la resistencia
cardiovascular (Molins, 1996). Pueden existir, no obstante, formas de trabajo
intermedias con 2-3 series de entre 15-50 RM en las que la mejora es mixta
(fuerza y resistencia)

Ejercicio en cadena cintica cerrada.

Hablamos de CCC cuando el segmento distal de una cadena articulada
(extremidad) est fijado con una
resistencia externa que impide o
restringe su movilidad libre. Los
ejercicios en cadena cintica cerrada
(CCC) son ms funcionales y ms
seguros aunque menos tiles para el
trabajo de fuerza. Pueden ser utilizados
en la rehabilitacin de ambas
extremidades inferiores y superiores.
Cuando el extremo distal de la
extremidad correspondiente se
encuentra con una resistencia los
Figura 4. Estrs articular y cadena cintica cerrada
patrones de reclutamiento muscular y los movimientos articulares son
diferentes de cuando el segmento distal se mueve libremente. La figura 4 indica
las variaciones que se producen en la distribucin del estrs articular durante el
trabajo de extensin de rodilla contra resistencia. El esquema D, que
representa una carag dital con cocontraccin cuadricps isquisurales, es el ms
parecido a la situacin de CCC, las fuerzas de cizallamiento quedan
minimizadas con la contraccin de cudriceps e isquiosurales y se reduce el
estrs femoropatelar (Baratta, 1988).

Tipos de ejercicios en cadena cintica cerrada.

Mini squat: es un ejercicio que da lugar a una combinacin de contracciones
concntricas y excntricas simultneas en cudriceps e isquiosurales. Si
interesa disminuir el momento de flexin de la rodilla ( y por tanto las fuerzas de
reaccin articular, especialmente en la femoropatelar) puede realizarse con
una leve flexin anterior del tronco e inicialmente con un arco de movimiento de
0 a 40 en la rodilla.
Press de piernas: se recomienda realizarlo de 0 a 60. Permite el trabajo con
ambas extremidades por separado y con cargas superiores o inferiores al peso
corporal. Los aparatos utilizados deben permitir, al mismo tiempo, la posicin
en extensin de cadera (posicin supina) (fig.5).

Ejercicio de step: debe

mantenerse el tronco en leve
flexin para producir mayor
reclutamiento de los msculos
isquiosurales. Este tipo de
ejercicios produce activacin del
trceps, que es un msculo
flexor de la rodilla, produciendo
un mayor cizallamiento con
Figura 5. Ejercicio de Press de
desplazamiento anterior relativo
piernas que permite la cadera en de la tibia respecto al fmur. El
extensin. ejercicio de step puede
realizarse en dos sentidos: anterior y lateral.
Ejercicio de extensin terminal de rodilla con banda elstica: se pueden
trabajar los ltimos grados de extensin ( de 0 a
30). Es un tipo de ejercicio que minimiza el
cizallamiento en sentido anteroposterior (fig 6).

Bicicleta esttica: permite controlar o minimizar la

carga en la extremidad y es til en el trabajo de
movilidad que puede modularse regulando la altura
del asiento. Si se usan las fijaciones para los pies
habr mayor actividad de los isquiosurales.

Figura 6. Extensin terminal

de rodilla con banda elstica.
En la extremidad superior los ejercicios en CCC no solo mejoran la fuerza
muscular sino que facilitan el control neuromuscular de los estabilizadores
escapulares (periescapulares) y los rotadores del hombro. Pueden usarse
ejercicios de flexiones (fondos) en decbito prono o en vertical y ejercicios de
press de banca.
Los trabajos comparativos entre CCC y CCA muestran las caractersticas
bsicas de cada una que expresamos en la tabla 1.

Tabla 6. Caractersticas diferenciales CCC CCA

CCC
Resistencia alta
Fuerzas de aceleracin bajas
Fuerzas de compresin altas
Estimulacin propioceptiva
Congruencia articular
Minimizacin del cizallamiento articular
Facilitacin de la estabilizacin dinmica
(Adaptado de Lephart, 1995)
CCA
Resistencia baja
Fuerzas de accin altas
Fuerzas de distraccin y rotacin (cizallamientos)
Estimulacin de mecanoreceptores por deformacin
Aceleracin concntrica y deceleracin excntrica
Asimilacin de la funcin.

En la extremidad superior no es tan sencilla la distincin entre CCC y CCA.

Teniendo en cuenta la condicin de fijacin del extremo distal y la resistencia
externa aplicada a dicho segmento se describen 3 categoras (Dillman, 1994):
a) Extremo distal fijado con resistencia externa.
b) Extremo distal mvil con resistencia externa
c) extremo distal libre sin resistencia
Las condiciones a) y c) corresponden a CCC y CCA respectivamente. La
condicin b) es un tipo de cadena cintica entre ambas. Quiz no existe
distincin entre a) y b) cuando la resistencia es suficientemente grande como
para producir una gran activacin muscular.
Las ventajas del trabajo con CCC respecto a CCA son un menor estrs
articular de cizallamiento (con mayores fuerzas de compresin), mayor
estimulacin propioceptiva con desarrollo de la estabilidad articular y patrones
de movimiento ms funcionales (especialmente en extremidad inferior) y
especficos del deporte (Wilk, 1996).
Como se ha descrito anteriormente, el trabajo de CCC produce mayores
fuerzas de compresin y reduce las de cizallamiento y por tanto la distraccin
del LCA, minimiza el dolor patelofemoral y da lugar a una cocontracin de
cudriceps e isquiosurales, lo cual supone un potente estmulo propioceptivo
(Markolf, 1990). Con la CCA la fuerza de compresin femoropatelar y el
desplazamiento anterior de la tibia son mayores.
Para la extremidad superior existe un sistema de clasificacin funcional que
depende del tipo de trabajo (grado de fijacin del extremo, carga externa, axial
o rotatoria) utilizado para la rehabilitacin (Lephart, 1996). Segn el tipo de
ejercicio utilizado se potencia ms la recuperacin de unas caractersticas u
otras (tabla 7).
Tabla 7. Clasificacin funcional del ejercicio CCC para extremidad superior.
Modalidad Caractersticas Tipo

Fijacin distal -Intensidad carga / Velocidad baja -Carga directa (flexiones)

Carga axial -Reactividad neuromuscular -Plataforma inestable
-Coactivacin muscular/Aceleracin y -Plataforma deslizante
deceleracin.
-Mayor FR compresin/Menor FR cizalla
-Facilitacin de estabilidad dinmica

Extremo libre -Intensidad de carga / Velocidad variable -Protraccin / Retraccin

Carga axial -Coactivacin muscular / Aceleracin- isocintica
deceleracin -Press de banca
-Facilitacin de la estabilidad dinmica -Actividad de estabilizacin
-Activacin de agonistas rtmica
--Menor FR cizallamiento

Extremo libre -Carga variable / Velocidad funcional -Dinammetros isocinticos

Carga rotacional -Reactividad neuromuscular (ejercicios simples y
-Coactivacin muscular / Aceleracin- complejos)
deceleracin -Mquinas multiaxiales
-Estabilizacin base escapulotorcica y -Bandas elsticas
glenohumeral. -Facilitacin neuromuscular
- Activacin de agonistas propioceptiva
- Patrones motores y articulares funcionales

Extremo libre -Velocidad variable

Sin carga -Reactividad neuromuscular
-Activacin (aunque baja) muscular de
proximal a distal. Aceleracin deceleracin
(no coactivacin)
-Significacin funcional

FR : fuerza de reaccin articular.(Adaptado de Lephart, 1996)

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Capitulo 6
EJERCICIO ISOCINTICO
El ejercicio isocintico es un mtodo de trabajo que proporciona la posibilidad
de carga mxima durante toda la amplitud de movimiento a una velocidad
predeterminada. Puede aplicarse de manera precoz en el programa de
rehabilitacin tras procesos de lesin aguda y/ posquirrgicos. La progresin
con la que hay que realizarlo se basa en el tratamiento de prueba. Es decir,
valorando la asimilacin del trabajo despus de la sesin y especialmente, a
las 24 horas; la presencia de efectos adversos sirve para corregir sus
parmetros de aplicacin. Esta valoracin es importante, sobre todo, en el
inicio de la rehabilitacin; las molestias del paciente pueden valorarse con
escala visual (tipo Borg) no debiendo sobrepasar el nivel 5 para continuar el
tratamiento (Dvir, 1995). La tabla 1 describe la progresin recomendada en la
introduccin del ejercicio teraputico isocintico.
Tabla 1. Progresin en el ejercicio teraputico
Etapa Ejercicio Especificaciones
I IM, ngulo mltiple, submximos 10 series de 10 rep. en 10 ngulos
(10seg. de contraccin)
II IM, ngulo mltiple, mximos

III IC, ngulo limitado, submximos Velocidades intermedias (10 rep.

cada 30/seg)
IV IT, ngulo limitado Sustituyendo a los IC o al mismo
tiempo
V IC, ngulo limitado, mximos

VI IC, amplitud total, submximos Velocidades altas utilizando todo el

espectro
VII IC, amplitud total, mximos
IM: isomtricos, IC: isocinticos, rep: repeticiones. (Adaptado de Davies, 1987)

Primero es recomendable la realizacin de sesiones con isomtricos de ngulo

mltiple (aproximadamente cada 20 (Davies, 1992a) que es el intervalo de
donde se produce ganancia de fuerza overflow), en una primera fase
submximos y despus mximos segn la tolerancia. El efecto overflow
permite minimizar la falta de ejercitacin del arco doloroso en los casos en que
exista ya que trabajando en el lmite donde este se inicia se obtienen mejoras
dentro del mismo. Los ejercicios pueden realizarse con el protocolo de la regla
del 10: 10 seg de contraccin, 10 seg de reposo y 10 repeticiones por serie. De
los 10 seg de contraccin 2 corresponden a una puesta en tensin progresiva y
2 ms a la fase de relajacin. Esta progresividad en la contraccin disminuye
las molestias ocasionadas por las variaciones de presin sobre la cpsula
articular que dan lugar a dolor si hay lesin tisular (Rowinski, 1985). El ejercicio
submximo se determina mediante la contraccin muscular que no produce
dolor por la recomendacin directa de trabajar a un nivel seleccionado
respecto del 100% de intensidad.
El dolor es la gua constante de la monitorizacin de las sesiones de
tratamiento. La presencia de dolor al inicio y que aumenta durante la sesin
la presencia del mismo tras la sesin debe hacer replantear la intensidad de
trabajo. En general, no son tan preocupantes la existencia de molestias al inicio
que se estabilizan durante la sesin (Davies, 1998). El tratamiento de prueba o
ensayo para monitorizar la progresin consiste en la realizacin de una serie
del siguiente nivel de trabajo al completar el anterior y la valoracin posterior de
los signos y de los sntomas que se presenten.
En el ejercicio isocintico la intensidad (submxima y mxima), y no la
velocidad de trabajo preseleccionada, determina el reclutamiento motor. Con
intensidades bajas hay un reclutamiento preferencial de fibras ST (contraccin
lenta), el reclutamiento de fibras FT (A y B) tiene lugar a medida que aumenta
la intensidad de trabajo. Algunos trabajos apuntan hacia una mayor
reclutamientos de fibras FT en la contraccin excntrica (Nardone, 1989) cuya
fatigabilidad es mayor (Green, 1986).
El ejercicio isocintico con arco limitado se realiza con velocidades intermedias
y bajas del espectro (tabla 2) para reducir la fraccin de aceleracin (desde 0/s
hasta que el segmento mvil alcanza la velocidad seleccionada) y, de esta
manera, disponer de una mayor fraccin de trabajo isocintico.

Tabla 2. Clasificacin del espectro de velocidades.

Baja < 120/s
Intermedia 120-180\s
Alta 210/s

En la figura 1 se representa un protocolo tipo de trabajo de espectro de

velocidad (velocidades bajas e intermedias) para un trabajo de arco limitado.
En los periodos iniciales es preferible trabajar con velocidades intermedias que
generan menor estrs articular.

180/s 180/s

150/ 150/

120/ 120/
10 repeticiones a cada
velocidad
90/s
PREV=100 rep. 90/s

60/s 60/s

Figura 1. Protocolo de rehabilitacin de espectro de velocidad (PREV).

(Adaptado de Davies,1992)

Los protocolos de trabajo no necesariamente han de ser piramidales. Se

pueden disear protocolos que se muevan entre dos velocidades (en lnea
quebrada) empezando y acabando las series por la velocidad ms alta o
protocolos mixtos. Por otro lado, quiz es conveniente variar el nmero de
repeticiones al cambiar de velocidad teniendo en cuenta ms el tiempo de
trabajo (a velocidades altas el tiempo de contraccin por repeticin es menor).
El efecto overflow en trabajo isocintico es de unos 30 (15 por encima y 15
por debajo de la velocidad de trabajo), por ello los cambios de velocidad entre
series son mltiplos de 30 (Lesmes, 1978).
El tiempo de recuperacin depende de la va metablica que se pretenda
desarrollar con mayor intensidad. Para un trabajo intensivo de musculacin y
de hipertrofia se utilizarn tiempos prolongados y ms corto para un trabajo de
resistencia a la fuerza. En cualquier caso, estos periodos estn entre 30 y 90
seg entre series y entre 2 y 3 min entre grupos de series (Ariki, 1985).
Conviene hacer unas consideraciones previas a la aplicacin del programa
de rehabilitacin con isocinticos. Siempre es preciso tener en cuenta la
especialidad deportiva y el trabajo especfico del grupo muscular objeto de
tratamiento (predominio de gestos lentos rpidos, de trabajo excntrico y/o
pliomtrico...). La especificidad del trabajo isocintico es baja excepto con
relacin a la velocidad (aunque existe efecto overflow especialmente a
velocidades altas) y al tipo de contraccin (parece que existe para la
contraccin excntrica) (Dvir, 1995). Las velocidades altas en las fases
avanzadas de rehabilitacin (en las fases iniciales puede no ser bien toleradas
por el fenmeno de impacto tras la fraccin de aceleracin) son tiles debido al
efecto overflow sobre las velocidades bajas, la mayor funcionalidad y efecto
sobre el entrenamiento neuromuscular y por la minimizacin de las fuerzas de
reaccin articular. A pesar de ello, no siempre es posible hacer trabajo
especfico (hay que recordar que la sobrecarga y la especificidad estn en la
base del condicionamiento muscular). El hecho de que exista una buena
transferencia, es decir, una relativamente baja especificidad, permite el trabajo
concntrico cuando no es posible el excntrico obtenindose incrementos de
fuerza excntrica del orden de 10-20%. (Petersen, 1990; Duncan,1989)
La contraccin muscular excntrica est involucrada en la mayor parte de
las actividades deportivas, es un tipo de contraccin, pues, con gran
componente de funcionalidad. La aplicacin de isocinticos excntricos es
importante desde el punto de vista de la prevencin y, por supuesto, de la
recuperacin de la fuerza muscular. La eficacia del trabajo excntrico es mejor
que en el concntrico: la activacin muscular es menor y tambin el coste
energtico aunque entraa mayor sobrecarga de los elementos conjuntivos y
elsticos de la fibra muscular, as como, modificaciones estructurales de la
arquitectura de las miofibrillas (Friden, 1984; Stanish, 1986) . Los pares de
torsin (momentos de fuerza) generados en contraccin excntrica son ms
altos que los que produce la actividad concntrica, aunque tambin es mayor el
riesgo de dao muscular (DOMS). El par de torsin se incrementa a medida
que aumenta la velocidad hasta alcanzar un mximo alrededor de 150-200/s
(Hageman, 1991), probablemente el reflejo miottico de estiramiento, ms
sensible a mayor velocidad, est implicado en este fenmeno. En el ejercicio
excntrico tambin existe el efecto de mejora (overflow) sobre el resto del
espectro de velocidad, aunque no parece que dicho efecto sea mayor que
cuando se realiza ejercicio isomtrico o isocintico concntrico. Si que existe,
sin embarga, un alto componente de especificidad. Por otro lado, la
fatigabilidad y el riesgo de DOMS del grupo muscular ejercitado es mayor a
velocidades bajas. (Komi, 1977) y es menor que cuando se realiza trabajo
concntrico (Gray, 1989).
Al contrario que en la rehabilitacin con ejercicio concntrico, en el excntrico
conviene iniciar el programa con velocidades bajas (60-90/s) para progresar
posteriormente a velocidades ms altas (> de 180/s en poblacin deportiva).
Velocidades excesivamente bajas (<60/s) se relacionan de manera ms
directa con la produccin de DOMS.
La sesin de trabajo debe empezar con un calentamiento especifico (tabla 3
y 4). La familiarizacin con el tipo de movimiento es importante. Debe centrarse
bien el eje articular con el del dinammetro para que el movimiento sea
confortable y fijar los segmentos que participan para evitar movimientos de
compensacin. El patrn de ejercicio puede ser excntrico-exctrico,
excentrico-concntrico y concntrico- excntrico siendo este el de ms fcil
adaptacin, no obstante conviene fijarse en el patrn de trabajo del grupo
muscular en el gesto deportivo. El nmero total de repeticiones por sesin no
debe sobrepasar las 90-100, empezando con 30 en las primeras sesiones y las
velocidades seleccionadas entre 60 y 180/s. La progresin debe respetar los
criterios descritos anteriormente (tabla 1). Un buen criterio para su introduccin
es haber alcanzado el 50% del par de torsin concntrico del miembro
contralateral (Albert, 1991).
Tabla 3. Protocolo de trabajo con isocinticos excntricos
Programa Precauciones
Calentamiento: estiramientos, ejercicios de resistencia Buena estabilidad articular
progresiva
Ejercicios excntricos submximos a velocidad lenta Amplitud articular sin dolor
1-3 series de 10 rep. en modo concntrico-excntrico a Mximo 90-100 rep. por
60/s sesin
Progresin a 2-3 x 10 rep. entre 60 y 180/s Control de signos de alarma
Crioterapia postejercicio
Sesiones a das alternos
(Adaptado de Hageman, 1991)
Tabla 4. Descripcin de la sesin tipo
Calentamiento (5-10): movilidad, simulacin excntrica (siempre sin dolor)
Estiramientos 3-5 x 15-30 seg.
Ejercicio excntrico: > 3 x 10 rep
1er. y 2 da velocidad lenta <120/s
3er. y 5 da velocidad intermedia 120-150/s
6 y 7 da velocidades rpidas 150/s
Estiramientos
Crioterapia (10)
(Adaptado de Stanish, 1986)
Las contraindicaciones generales son las prtesis articulares, las alteraciones
neuromusculares y los procesos inflamatorios agudos.
Su aplicacin clnica ms importante son los procesos de recuperacin de la
fuerza muscular en hombro y rodilla (reforzamiento despus de lesiones
agudas quirrgicas o no quirrgicas, inestabilidad crnica...). las tendinitis, el
sndrome femoropatelar y los sndromes disfuncionales con desequilibrio del
balance muscular. Pueden realizarse de manera muy precoz, en muchos casos
a las dos o tres semanas de la lesin aguda y antes en las crnicas. Su utilidad
en las tendinitis se basa en los siguientes componentes:
 mayor aplicacin de carga en las fases finales de la rehabilitacin que da
lugar a ms fortalecimiento y maduracin del tendn.
disminucin de la fuerza media transmitida a travs del tendn durante las
actividades. repetitivas reduciendo el riesgo de lesin. (Cross, 1992).
alargamiento estiramiento de la unin msculo-tendinosa.
sobrecarga progresiva.
variacin de las velocidades de contraccin.

Tanto en las tendinitis como en las fases avanzadas de la recuperacin de la

lesin muscular el trabajo excntrico (submximo o mximo) mejora las
propiedades mecnicas elsticas de los componentes conjuntivos y beneficia el
proceso de cicatrizacin (ver capitulo 6).
La monitorizacin se realiza durante todo el programa y la existencia de
molestias durante ms de 20-30 repeticiones (es normal que haya disconfort
durante las 10 ltimas repeticiones) por sesin debe hacer considerar la carga
(n repeticiones o velocidades). La duracin mnima recomendada es de 4 a 6
semanas.
En el caso de la inestabilidad de hombro (trabajo de rotadores pre o post
quirrgico), se propone una posicin inicial en semiflexin (~30). y ligera
abduccin (~20-30) una posicin que se tolera bien, facilita el reclutamiento
mximo y evita el compromiso en el espacio subacromial. La abduccin puede
ir progresando a medida que avanza el programa de reforzamiento
(Davies,1992a. Las posiciones prximas a 90 de abduccin o de flexin
producen disconfort, dificultan el alineamiento del eje de movimiento con el del
dinammetro y dan lugar a una menor activacin.
La tabla 5 muestra un programa completo de recuperacin de una inestabilidad
de hombro intervenida quirrgicamente.
Cuando se aplica tratamiento con ejercicio isocintico, sea concntrico o
excntrico, hay que analizar sus ventajas e inconvenientes. Los dinammetros
isocinticos permiten, como se ha descrito anteriormente, la aplicacin de
carga mxima durante todo el arco de movimiento (Fig. 2)
Tabla 5. Programa de rehabilitacin postquirrgica para inestabilidad de hombro
0-3 semanas (Postoperatorio):
Inmovilizacin
Movilizacin c. cervical, art. glenohumeral, escapulotorcica y codo.
Ejercicio IM por irradiacin
Cinestesia y propiocepcin: ejercicios pendulares.
3-6 semanas (movilidad)):
Amplitud articular: movilizacin activa y pasiva (contraccin relajacin)
Fortalecimiento: contraresistidos, Kabat, cicloergmetro, isocinticos submximos
(rotadores, siempre a menos de 90 de ABD)
> 7 semana (potenciacin muscular)
Amplitud articular
Fortalecimiento:
Ergmetro, propiocepcin, pliometra
IC: velocidades intermedias (120-150/s), potenciacin de rotadores, abductores y
adductores evitando rotaciones extremas
> 3 meses (musculacin)
IC: permitida la posicin a 90 de abduccin.
Pliometra y ejercicios especficos del deporte
IM: isomtricos; IC: isocinticos. (Adaptado de Herlant, 1991)

ISOMTRICO
ISOTONICO
%Capacidad de fuerza

Fmusc
Fuerza

Carga

ROM
ROM

ISOCINTICO

ISOCINTICO

100
% Capacidad de Fmax.
Resistencia

ROM
ROM

Figura 2 Comparacin entre ejercicio isometrico, isotnico e isocintico

a velocidades controladas y modificables dentro del amplio espectro de
velocidad (hasta 600/s en algunas mquinas). Esta flexibilidad permite una
mejor adaptacin al gesto funcional, a pesar de que no se trata de un tipo de
movimiento natural , y al momento de la rehabilitacin (p.e. velocidades
intermedias y altas en las primeras fases para generar menor estrs articular,
trabajo excntrico en patologas especiales). El ejercicio isotnico realizado a
alta velocidad se convierte en un ejercicio balstico que produce activacin
muscular solo en una fraccin del arco de movimiento y, adems, quiz no
conviene aplicarlo hasta las ltimas fases de la rehabilitacin. Es cierto que las
velocidades angulares de algunos gestos deportivos son superiores a las que
pueden ofrecernos, actualmente, los dinammetros isocinticos, pero los
movimientos que alcanzan velocidades tan altas (>1000/s) tienen un origen
pliomtrico y un gran componente balstico, (actividad muscular en periodos
cortos del movimiento). Por otro lado, algunos trabajos (Houston, 1988: Davies,
1992b) demuestran una incapacidad para alcanzar velocidades superiores a
700/s en la extensin de rodilla que parte de la velocidad 0. Las velocidades
superiores obtenidas durante el gesto deportivo son el resultado de la
sumacin de momentos de fuera generados desde la articulacin proximal a
distal, corresponden a movimientos balsticos de toda la cadena cintica donde
puede no haber contraccin muscular agonista en el instante de mayor
velocidad.
Con relacin al seguimiento del proceso, las maquinas utilizadas permiten la
valoracin de la fuerza del individuo; la monitorizacin puede ser constante y, al
mimo tiempo, un factor motivacional importante. El inconveniente ms
importante quiz sea el coste del material necesario para su uso en
rehabilitacin.

La valoracin de la fuerza mediante test isocintico requiere la adaptacin de

las velocidades seleccionadas dentro del espectro de velocidad al grupo
muscular estudiado. La familiarizacin
del individuo con la mquina y con el
tipo de movimiento se convierte aqui en
algo ms importante que en la sesin
de tratamiento de rehabilitacin.
Igualmente importante es la fijacin del
individuo, de sus segmentos moviles y
fijos, estandarizando la posicin de las
articulaciones adyacentes a la analizada
y centrando correctamente el eje de
movimiento articular con el del
dinammetro. El test debe ser bilateral Figura 3. Curva tipo en la valoracin de
(comparativo) con series de 3 a 6 fuerza isocintica
repeticiones en cada velocidad seleccionada. En los resultados se valora,
fundamentalmente, la fuerza o par de torsin, el trabajo y la potencia a cada
velocidad, la comparacin entre ambos lados y la relacin agonista
antagonista. Es conveniente el anlisis cualitativo (morfolgico) de las curvas
obtenidas en el test para poder observar dficit localizados, las pendientes de
las curvas. La figura 3 muestra los parmetros analizados
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Capitulo 7
PLIOMETRA
Es un tipo de trabajo en el que se utilizan los componentes elsticos del
msculo y el reflejo miottico para producir respuesta muscular realizando una
contraccin muscular concntrica despus de una contraccin excntrica.
Como se describe en el capitulo 6 es un ejercicio con un alto componente
funcional.
Se describen tres fases en su realizacin (Wilk, 1993):
Fase 1 de contraccin excntrica o periodo de precarga.
Fase 2 entre la contraccin excntrica y la concntrica. Es ms importante la
velocidad de preestiramiento que su duracin, por lo que la rapidez con que se
realiza la fase excntrica y de amortiguacin es crtica para el desarrollo
posterior de fuerza en la fase concntrica.
Fase 3 de contraccin concntrica.

Para la realizacin de este tipo de ejercicio (fig 1) se utilizan cajones de

diferentes tamaos y alturas, pelotas medicinales (para extremidad superior),
trampolines (fig. 2) y resortes elsticos.
Durante el programa de aplicacin
de este tipo de trabajo ejercicios es
necesaria una correcta realizacin
tcnica y un control estricto de su
progresividad proporcionando
periodos de recuperacin suficientes
para minimizar la aparicin de
delayed onset muscle soreness
(DOMS), proceso de dolorimiento
musclar ya descrito con anterioridad
en los capitulo 6 y 7. En general, la
relacin tiempo de trabajo / tiempo
de recuperacin es de 1/3 1/4 en
el trabajo de potencia y de 1/1 1/2
en el de resistencia (Voight, 1993).
Si hay deficiencias tcnicas y los
Figura 1. Ejercicios pliomtricos asistidos ejercicios no se ejecutan de manera
de extremidsades inferiores y musculatura correcta es mejor suprimirlos del
abdominal programa de rehabilitacin. Existen
contraindicaciones absoluta para su
realizacin como son la ciruga aguda, la inestabilidad articular y la falta de
entrenamiento de la fuerza previo.
 Figura 2. Ejercicios pliomtricos de extremidad superior con trampolin

La potencia muscular depende de la

cantidad de trabajo y del tiempo
F empleado en realizarlo (fig.3). La
u pliometria es un tipo de ejercicio que
e maximizar la fuerza a velocidades de
r
contraccin grandes.
z La capacidad para la utilizacin de
a
energa elstica almacenada en los
W componentes elsticos (fig. 4) del
msculo depende del tiempo, la
Velocidad contraccin magnitud y la velocidad del
estiramiento previo (Enoka, 1988). Si
Figura 3. Relacin de fuerza y velocidad dicho estiramiento es corto y rpido la
de contraccin. W = potencia.
contraccin concntrica es ms eficaz.
Bases fisiolgicas
La informacin que proviene del huso muscular tiene un efecto positivo y reflejo
Probablemente el efecto del OTG se reduce durante la contraccin voluntaria
con cierto efecto desensibilizante producido por el entrenamiento (Bosco, 1979)
y su frecuencia de estmulo solo es mxima en situaciones de riesgo (mxima
tensin). Las vas descendentes del encfalo equilibran y controlan que reflejo
debe predominar (Rowinski, 1988.

Huso muscular + _-
Motoneurona alfa OTG

Musculo

Estiramiento Fuerza
muscular muscular

Carga

Figura 5. Bucle de respuesta neuromuscular. OTG=org. tendinoso de golgi. (Adaptado

de Albert, 1991)

No es posible saber en que porcentaje participan la energa elstica

almacenada y el reflejo miottico de estiramiento en la produccin de fuerza. El
tiempo de la fase excntrica y el tiempo entre el final de esta y el inicio de la
fase concntrica, tiempo de latencia electromecnica, parecen tener una
significacin especial (Voight, 1991).
El beneficio obtenido con el entrenamiento pliomtrico depende de una mejora
del reclutamiento en la fase concntrica, de una mayor resistencia al
estiramiento (rigidez) del msculo (probablemente por el aumento de
reclutamiento originado por la activacin del huso muscular que, adems,
permite su mejor utilizacin como resorte elstico) y de una adaptacin neural
que mejora la coordinacin neuromuscular a altas velocidades.
Aspectos del ejerci pliomtrico
El programa de ejercicio pliomtrico se puede iniciar cuando existe una base
previa de fuerza muscular adecuada. La hipertrofia muscular proporciona una
mayor cantidad de fuerza contrctil y ms componente elstico muscular. El
diseo del programa debe basarse en la especialidad deportiva
correspondiente al individuo y en la adaptacin especifica a las demandas
impuestas (SAID), es decir, con criterios de progresividad. Por tanto, los
aspectos ms importantes de su aplicacin son:
- el incremento de las cargas de entrenamiento.
- la modificacin del volumen y de la intensidad durante los diferentes
periodos de recuperacin o de entrenamiento (momento de la temporada)
- la modificacin de la composicin del entrenamiento: variacin inversa de
volumen e intensidad...

Existen unos requerimientos previos al inicio del entrenamiento pliomtrico,

especialmente en periodos de rehabilitacin (tabla)

Tabla 1. Requerimientos para el entrenamiento pliomtrico

Examen mdico y ortopdico (Hclnica, fatigabilidad, estructura) previos
Nivel mnimo de maduracin
Desarrollo bsico de la fuerza
Calzado y superficies no deslizantes
Calentamiento previo
Principio de progresin (SAID)
Realizacin de ensayos previos, especialmente de aterrizaje
Suprimir si la tcnica no es correcta
Supervisin continua
Adaptado de Voight, 1991

Existen tests simples para evaluar los requerimientos previos al inicio del
entrenamiento pliomtrico y para realizar el seguimiento del trabajo realizado:
p.e. mantenimiento de la postura en monopedestacin durante 30 con y sin
estmulo visual, bien, realizacin de 1/4 1/2 squat (en bipedestacin) sin
balanceo. Para la National and Conditioning Assotiation americana cuando el
individuo demuestra estabilidad esttica y dinmica en la realizacin de un
ejercicio de squat en monopedestacin puede iniciar el entrenamiento
pliomtrico de baja intensidad.
Las normas generales a la hora de elaborar y controlar el plan de trabajo son:
- Objetivos especficos de mejora en relacin con la especialidad.
- Trabajo analtico previo de los componentes del ejercicio pliomtrico.
- Control exhaustivo de la calidad del trabajo.
- Aumento del tiempo de recuperacin al incrementar la intensidad
- Control de la fatigabilidad. Disminuir la intensidad al final de las sesiones si
es preciso.
- Dominio de los ejercicios poco complejos e intensos en la fase preparatoria
y complejos e intensos en la de competicin.
- Frecuencias de trabajo no superiores a 3 veces/semana
- Relacin inversa entre volumen e intensidad.
- Modulacin de cargas a travs de:
1. nmero de ejercicios
2. nmero de repeticiones
3. tiempo de recuperacin entre series
4. superficie o equipo de trabajo
- Seguimiento constante (test de valoracin...) como factor motivacional y
como sistema de deteccin de signos de sobrecarga, fatiga o
sobreentrenamiento (tabla 2).

Para los ejercicios de baja intensidad los tiempos de recuperacin entre series
pueden ser de 1-2 minutos. A intensidades altas de 3 a 5 minutos.

Tabla 2. Signos de fatiga y sobrecarga

Contactos con suelo prolongados
Falta de coordinacin
Reduccin de salto vertical u horizontal
Periodos de reposo prolongados
Falta de motivacin
Sensacin de pesadez
Adaptado de Voight, 1991

El trabajo pliomtrico aplicado a nios y adolescente debe ser controlado

estrictamente por el mdico y el terapeuta. Debe ser un trabajo de baja
intensidad con un nmero de repeticiones alto. En el nio la tolerancia del
ejercicio excntrico es mala debido a la inmadurez neuromotora y al bajo
umbral de estimulacin del OTG (Bobbert, 1990.). El mayor riesgo de lesin se
da en nios en fase de crecimiento rpido (spurt growth), especialmente en
los que estn en estadio III de Tanner en que se alcanza la mxima estatura
(Stanitski, 1989). En estos casos conviene reducir o suprimir el trabajo
pliomtrico y dar prioridad al de elasticidad.

Aplicacin clnica de la pliometria

Cuando el ejercicio pliomtrico se plica de manera controlada se convierte en
un buen instrumento de rehabilitacin. Se trata de un tipo de trabajo en cadena
cintica cerrada funcional en ambas extremidades (superiores e inferiores). En
el inicio de la rehabilitacin por pliomtricos hay que considerar el mecanismo
lesional, (las fuerzas que han intervenido en el caso de lesiones por
sobrecarga) y el papel biomecnico de los elementos a recuperar. La
progresividad es el otro elemento bsico en su aplicacin.
Los primeros ejercicios se realizan en descarga y con la ayuda de la
extremidad contralateral sana. Se puede empezar con el simple contacto del
extremo distal (suelo, pelota medicinal...) y progresando hasta el esfuerzo
unilateral. El control de la progresin se realiza mediante el tipo de actividad y
mediante el nmero de repeticiones. Los tipos de actividad pueden ser
clasificados como:
- tcnicas in situ sin desplazamientos, p.e. os, giros, andar a saltos...
- tnicas dinmicas con desplazamiento, p.e. salto horizontal, carrera en zig
zag, marcha o carrera con saltos. En ambos casos la progresin se
modular mediante el nmero de repeticiones, las distancias recorridas, el
tiempo empleado en los desplazamientos el nmero total de contactos de
manos pies.
- depth jump : incorpora el peso corporal y saltos de esfuerzo mximo (drop
jump). Debe incorporarse en las fases avanzadas finales de la
rehabilitacin.

En la tabla 3 y en la figura 2 se muestran algunos ejercicios pliomtricos para

extremidad superior.

Tabla 3. Ejercicios pliomtricos de extremidad superior.

Pelota medicinal
Pase de pecho (bipedestacin)
Pase de pecho (de rodillas)
Pase con una mano
Lanzamientos de pelota
Resortes elsticos
Pliomtricos de rotadores de hombro
Movimientos diagonales
Flexiones (fondos)
Drop con rebote
Drop con palmada
Salto con una mano
Mquinas de impulso inercial

Bibliografia
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Wilk, K.E. Stretch-shortening drills for the upper extremities: theory and clinical application. J. Orthop.
Sports Ther. 17:225-239. 1993.
Capitulo 8
CONTROL MOTOR Y COORDINACIN

Recibe el nombre de control motor la actividad estimuladora para realizar una

contraccin muscular a travs de la va piramidal corticoespinal. La
coordinacin, en cambio, es un fenmeno ms complejo que requiere de la
intervencin de los ganglios basales, el tronco cerebral, el cerebelo y las vias
extrapiramidales generando patrones o secuencias (tambin llamadas
engramas) que se convierten en movimientos funcionales.
La organizacin de la que dependen tanto el control motor como la
coordinacin motora incluye a las siguientes estructuras del sistema nervioso
central (SNC):
- Cortex cerebral: con acciones positivas o negativas sobre niveles
inferiores.
- Sistema extrapiramidal (cerebelo, ganglios basales, ncleos del
tronco) que automatiza circuitos.
- Va piramidal (haz corticoespinal)
- Reflejos espinales que fundamentan la actividad motora.
- Vias sensitivas de retroalimentacin

El concepto de control motor implica el control consciente del movimiento

provocado por la contraccin de un musculo. Cuando el movimiento debe
realizarse de manera rpida o con fuerza mxima es difcil aislar la actividad y
se produce irradiacin del impulso a travs de conexiones interneurales a nivel
espinal y basal, dando lugar a contracciones de otros grupos musculares. Este
fenmeno es la base de la tcnica de irradiacin utilizada en el ejercicio
teraputico. El control consciente de una actividad implica una lentificacin del
proceso ya que la atencin no puede pasar de un estmulo a otro a frecuencias
de tiempos inferiores a 300ms (Baker, 1977), mientras que en actividades
integradas en una secuencia los tiempos de frecuencia estmulo-respuesta
puede ser de 100-150ms. La estructura encargada del control es la corteza
cerebral en la que se distinguen 3 reas: premotora, motora primaria y motora
suplementaria. La va piramidal corticoespinal conduce los estmulos de estas
reas hasta la mdula. Todas las neuronas que forman parte de esta va tienen
mltiples ramas colaterales que terminar en diferentes niveles medulares
(Shinoda,1986) y que, por tanto, actan en diferentes segmentos espinales.
La programacin extrapiramidal de actividades voluntarias y la facilitacin y
modulacin de la actividad refleja por medio del sistema piramidal es la base
del aprendizaje motor. No obstante, las modificaciones que el sistema cortical
impone a los esquemas motores son de aplicacin lenta (2-3 estmulos por
segundo). Por otro lado, la corteza cerebral puede activar los mecanismos
reflejos, al menos en el inicio, de movimientos como la marcha, la postura...
Cuando la ejecucin del movimiento es controlada, precisa y suave hablamos
de coordinacin. Esta no depende solo del control cortical; los ganglios
basales, el tlamo y el cerebelo son estructuras que juegan papeles
importantes en la actividad coordinada de los movimientos voluntarios.

Idea Plan Program Ejecucin Movimiento

a

Ganglios
basales

Cortex Cortex Cortex Mdula

Tlamo premotor motor
asociacin

Cerebelo
Cerebelo

Somatosensorial

Figura 1.Relaciones hipotticas entre las estructuras de sistema nervioso y el control

del movimiento

El modelo de Wing (fig. 1) modificado representa las trayectorias en la

planificacin, la ejecucin y control del movimiento (Wing, 1984). En el se
expresa como en el control complejo de la funcin neuromuscular
(coordinacin) intervienen estructuras motoras, sensitivas, corticales y
subcorticales y funciones complejas como la percepcin, la cognicin y la
voluntad (OSullivan, 1994). Por tanto, son tambin importantes la percepcin
sensitiva (propiocepcin) y los procesos cognitivos como la motivacin, la
atencin y la inteligencia. Se precisa la voluntad para iniciar, mantener y
terminar la actividad coordinada, pero existen elementos de control no
conscientes de la misma, integrados en el sistema extrapiarmidal: estructuras
del encfalo y del tronco cerebral que no forman parte del sistema piramidal.
Este sistema proporciona respuestas muy rpidas, del orden de 100 a 150ms, y
especificas al esquema de actividad (Astrand, 1993).

El cerebelo es un servomecanismo que acelera y frena los controles que la

corteza cerebral realiza. Sus aferncias vestibulares le convierten en un
elemento de control espacial del movimiento muy importante. Recibe, a su vez,
informacin de receptores perifricos y del cerebro, adems, tiene una va
directa a las motoneuronas alfa y gamma a travs de los haces rubroespinales
(pasa por el ncleo rojo y procede del cortex) y vetiboloespinales. La
integracin que realiza tiene dos objetivos bsicos: a)comparacin de la
retroalimentacin sensitiva con las ordenes cerebrales, y b) modificacin de
dichas ordenes para su correccin y afinamiento (Acebes, 1996).
Los ganglios basales colaboran con el cortex en la planificacin y la ejecucin
secuenciada de patrones de movimiento aprendidos y no conscientes
(Kottke,1993).

La repeticin del movimiento complejo pone en marcha del proceso de

aprendizaje desarrollando esquemas automticos que facilitan la presin y la
rapidez de ejecucin. En la fase inicial la ejecucin se realiza, principalmente, a
travs de la va piramidal (consciente) para ser asumido, con posterioridad, por
el sistema extrapiramidal. El encadenamiento de esquemas simples da lugar a
esquemas ms complejos. Por tanto, para el entrenamiento de la coordinacin
y/o la ejecucin de gestos complejos hay que dividir la actividad en
componentes muy sencillos para la creacin de esquemas simples que
despus pueden ser ampliados mediante la repeticin. A medida que se
perfeccionan los esquemas motores la actividad de feedback sensitivo
disminuye (Joynt, 1993)

Control neuromuscular en rehabilitacin: propiocepcin y cinestesia.

Los ligamentos, la capsula articular y el musculo, adems de realizar funciones
mecnicas, aportan informacin retrgrada (feedback) neurolgica que es
fundamental en la estabilizacin articular refleja (Kennedy, 1982). Los
sensores articulares y musculares ofrecen las sensaciones dinmicas y de
posicin articular. La contraccin mucular refleja sirve de proteccin ante
tensiones ligamentosas y capsulares anormales. A nivel articular no es
suficiente una buena limitacin mecnica de los movimientos no fisiolgicos y
un buen nivel de fuerza muscular, sino que es preciso que exista un tiempo de
reaccin corto en la contraccin muscular defensiva.

Sensores perifricos
La funcin mecanoceptora est mantenida por sensores clasificados en 3
grupos: articulares, profundos (relacionados con el musculo y el tendn) y
superficiales (cutneos) (tabla 1). La inervacin articular depende da las ramas
que inervan los msculos periarticulares. La capsula articular posee 4 tipos de
terminaciones nerviosas o sensores: corpsculos de Ruffini, corpsculos de
Golgi, Corpsculos de Pacini y terminaciones nerviosas libres. Los primeros
son sensibles al estiramiento, los corpsculos de Golgi (semejantes a los
organos tendinosos de Golgi) son intraligamentarios y muestran mayor
actividad cuando dichos ligamentos son traccionados en los movimientos
extremos de la articulacin. Los corpsculos de Pacini son sensibles a las
vibraciones de alta frecuencia y las terminaciones nerviosas libres responden
como nociceptores estimuladas por tracciones mecnicas dolorosas. Como se
aprecia en la tabla 1 la capacidad de adaptacin o tolerancia al estmulo puede
cambiar de un sensor a otro: los corpsculos de Pacini, p.e., son muy sensibles
a los cambios en el estmulo pero su adaptacin a esos cambios es muy
rpida, parece que participan en la percepcin de la sensacin de movimiento.
Los corpsculos de ruffini y de Golgi son de adaptacin lenta y parece que
transmiten mejor la informacin de la posicin articular (Clark, 1975,
Johansson, 1991).

Tabla 1. Tipos de sensores perifricos.

Sensor Localizacin Caractersticas
Corpsculo de Ruffini Capsula Sensible a cambios de presin articular.
articular Registra la direccin y la velocidad de estiramiento y
de cambio de posicin capsular.
Adaptacin lenta
Corpsculo de Pacini Capsula Activado por el inicio y el final del movimiento
articular (inactivo en la articulacin inmvil).
Registra aceleracin y deceleracin (es un detector
de movimiento.
Adaptacin rpida
Corpsculo de Golgi- Capsula Sensible a la compresin capsular, no al
Mazzoni articular estiramiento
Adaptacin lenta
Corpsculo de Golgi Ligamento Sensible a la tensin ligamentosa
(parecido al org. Registra la posicin articular (inactivo en la
tendinoso de articulacin inmvil)
golgi) Adaptacin lenta.
Terminacin nerviosa Capsula Receptor de dolor
libre Adaptacin lenta
Org. tendinoso de Unin musculo Sensible a la tensin por contraccin o por
Golgi tendinosa estiramiento de la UMT.
(UMT) Registra informacin sobre la tensin o tono
muscular.
Adaptacin lenta
Huso muscular Musculo Registra la longitud muscular y la velocidad de
cambio de longitud; Indirectamente la posicin
articular.
Inervacin motora y sensitiva.
Adaptacin lenta.
( Adaptado de Harrelson, 1998)

En la funcin mecanoceptora no solo intervienen los sensores descritos; hay

que incluir, adems, el huso muscular, el rgano tendinoso de Golgi (OTG) y
los sensores cutneos de presin y dolor (fig.2) (Skinner, 1986). El huso
muscular es una estructura compleja que posee inervacin aferente y eferente
y est dispuesta en paralelo con las fibras musculares. Registra la longitud
muscular, los cambios de longitud y la velocidad a la que se producen. La
tensin muscular es registrada por el OTG localizado en los tendones y en las
fascias y aponeurosis. Los sensores cutneos tambin estn implicados en la
cinestesia, la mejora cuantitativa de la misma tras la aplicacn cutnea de
vendajes funcionales u ortesis de neopreno es una prueba (Barrett, 1991). Hay
tres grupos de receptores cutneos: mecanoceptores, termoreceptores y
nociceptores. Los dos ltimos son terminaciones nerviosas libres. Los
mecanoceptores son los corpsculos de Meissner (tacto), de Pacini (presin) ,
de Ruffini (percepcin fina), de Merkel (toque) y las terminaciones nerviosas
libres asociadas con el folculo piloso.
 El mecanismo de propiocepcin se inicia
cundo los mecanoceptores perifricos
son deformados por el movimiento
articular.
La sensibilidad cinestsica y la posicin
articular puede examinarse mediante
dos mtodos:
Uno basado en el umbral de deteccin
de movimiento pasivo
Un 2 mtodo que consiste en la
reproduccin activa o pasiva de la
posicin.
En el primero se utilizan mecanismos
que permiten medir y controlar, de
manera automtica o manual,
desplazamientos de 0,5/seg. en el
plano del movimiento estudiado
Figura 2. Sensores (Barrack, 1989; Lephart, 1992; Borsa,
perifricos
1994) con deprivacin de sensibilidad
visual, auditiva y tctil. La utilizacin de velocidades de rotacin tan lentas
estimula los sensores articulares, especialmente los de tipo Ruffini y Golgi, sin
activar los sensores del msculo.
La capacidad para reproducir un ngulo articular determinado de manera activa
o pasiva, puede examinarse mediante goniometra simple o goniometra a
travs de dinammetro isocintico.
Estas tcnicas demuestran una disminucin de la sensibilidad cinestsica y de
posicin con la edad, en situaciones de osteoartritis o tras lesin ligamentosa,
incluso despus de la reconstruccin quirrgica (Harrelson, 1998).

Entrenamiento de propiocepcin
El trabajo de propiocepcin mediante ejercicios debe ser lo ms especifico
posible al deporte practicado por el individuo. Los ejercicios de balance esttico
sern ms apropiados para deportistas que tienen que mantener una posicin
durante un largo periodo de tiempo, o bien, en las primeras fases del programa
de rehabilitacin propioceptiva. El llamado balance esttico debe ser progresivo
de bilateral a unilateral, de superficie estable a inestable y de su realizacin con
sensibilidad visual a realizarlo sin ella. Las actividades dinmicas (denominado
balance dinmico) se basan en la carrera, el salto y el aterrizaje, los giros, y la
carrera con cambios de direccin. Los propios ejercicios de tipo esttico
pueden complementarse con actividades dinmicas (fig 3)
que facilitan el reclutamiento muscular secuencial que forma parte del
movimiento coordinado.
La progresin en ejercicios dinmicos debe ser de
velocidad de ejecucin, de fuerza o potencia de
ejecucin y de gestos controlados a los no
controlados por el deportista.

La sensibilidad propioceptiva no parece alterarse

de manera significativa por la aplicacin de fro
local (el fro enlentece la velocidad de conduccin
nerviosa) por lo que su aplicacin es compatible
con el trabajo de propiocepcin y no supone un
factor de riesgo adicional.

La presencia de derrame articular se que es un

Figura 3. Ejercicios de
elemento que produce de dficit propioceptivo. Es
propiocepcin deporte
especficos. preciso, siempre que sea posible, evacuar la
articulacin para minimizar el riesgo ce lesin y
evitar la interrupcin del proceso de entrenamiento neuromuscular. El derrame
crnico da lugar a una incapacidad para el control neuromuscular de la
articulacin lo cual puede llevar a situaciones degenerativas.

Tcnicas de entrenamiento neuromuscular

El objetivo del tratamiento de propiocepcin es la estimulacin de los sensores
musculares y articulares para propiciar descargas aferentes mximas en cada
nivel implicado del SNC. Clasicamente se describen tres niveles de aferencia y
de control: a) medular (reflejos que se reciben tambin a nivel superior), b) el
tronco cerebral que recibe aferencias vestibulares, visuales y tambin
articulares, y c) el cerebelo, los ganglios basales y la corteza cerebral que
constituye la conciencia cognitiva de la posicin y el movimiento, y participa en
la elaboracin de programas motores que se automatizan.
Las actividades basadas en los cambios bruscos de la posicin articular
suponen un estmulo intenso espinal para la estabilizacin refleja; el trabajo de
equilibrio y postura, con o sin informacin visual, aumentan la funcin motora a
nivel del tronco cerebral y, finalmente, la movilizacin articular consciente,
especialmente en los lmites del rango de movimiento articular, facilita la
conversin de programas conscientes en inconscientes.
El entrenamiento neuromuscular o cinestsico se inicia precozmente en el
programa de rehabilitacin con tareas sencillas, como la reposicin articular
consciente o el entrenamiento de equilibrio, p.e. es posible la actividad
propioceptiva mediante la tcnica citada de reposicionamiento y/o trabajo en
plataformas inestables (fig. 4 y 5) (en sedestacin en el caso de la extremidad
inferior) durante el periodo en que no se pueda cargar el rea afectada. La
actividad se va complicando (carrera en lnea, carrera con cambios de
direccin, giros, saltos...) hasta incluir actividades especificas del deporte a
medida que progresa el paciente y entramos en la fase funcional; hay que
tener en cuenta que no solo se trabaja para la recuperacin de una funcin,
sino que la agudeza propioceptiva jugar un papel importante en la mejora del
rendimiento, especialmente el relacionado con aspectos tcnicos. No existe un
protocolo definido que concrete el trabajo de rehabilitacin neuromuscular. La
tabla 2 es una esquema propuesto para poner en practica una vez iniciada la
fase funcional

Figura 4. Ejercicios de
propiocepcin sobre
superficie inestable.

Figura 5. Trabajo de propiocepcin (cadena cintica cerrada) en

extremidad superior
Tabla 2. Fases de entrenamiento neuromuscular
FASE I
Ejercicios de reposicin articular activa y pasiva
Plataforma inestable, multidireccional. Con estmulo visual. Bipedestacin.
Plataforma inestable, multidireccional. Sin estmulo visual. Bipedestacin.
Plataforma inestable, unidireccional. Con estmulo visual. Monopedestacin.
Plataforma inestable, unidireccional. Sin estmulo visual. Monopedestacin.
Plataforma inestable, multidireccional. Con estmulo visual. Monopedestacin.
Plataforma inestable, multidireccional. Sin estmulo visual. Monopedestacin.
Series de andar/correr en superficie plana, lnea recta progresando hasta la carrera continua.
Trabajo excntrico: subir/bajar peldaos, ejercicios haca adelante y hacia atrs

FASE II
Ejercicios de reposicin articular activa y pasiva.
Desplazamientos laterales (cocontraccin).
Saltos y trote en trampolin.
Equilibrio y saltos con pelota. Actividad especifica del deporte sobre plataforma inestable
Tabla de desplazamiento lateral
Carrera en crculos en ocho (de crculos amplios a crculos menores)
Carga excntrica: ejercicios pliomtricos de poca altura (subir /bajar escaleras en carrera)

FASE III
Carrera rpida y desplazamientos laterales.
Carrera rpida con cambios de direccin, maniobras de cruce de piernas, carrera a cuatro
esquinas)
Ejercicios de finta por reaccin a un estmulo rtmico y/o arrtmico.
Carga excntrica: pliometria (aumentando la altura)

FASE IV
Actividades especificas al deporte con velocidad progresiva
Carrera y recepcin
Maniobras de defensa.
Salto con trampolin
(Adaptado de Lephart, 1997)

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Capitulo 9
METODOS FSICOS EN LA RECUPERACIN DE LA FATIGA

En fisiologa el termino fatiga significa disminucin de la respuesta a un mismo

estmulo necesidad de un mayor estmulo para producir la misma respuesta.
Por tanto se asocia a preparaciones tisulares aisladas. Es difcil realizar una
definicin ms amplia donde intervengan sensaciones fsicas subjetivas y
signos objetivables. En general, se tiende a confundir los sntomas de fatiga
con la fatiga misma. En cualquier caso, es una situacin producida por el
ejercicio intenso o duradero en la que los sistemas del organismo fallan, o
dicho de otro modo, el equilibrio fisiolgico se rompe. Los signos ms
frecuentes son la perdida de velocidad, de precisin y de coordinacin.
A nivel muscular la fatiga se asocia con hipertonia (rigidez) sndrome
inflamatorio causado por el ejercicio (delayed onset muscle soreness (DOMS) y
dolor. Ello da lugar a una cada del ritmo de contraccin, la puesta en marcha
de grupos musculares auxiliares y la disminucin de la precisin en el gesto.
Excepto en el caso de la miastenia gravis, la fatiga no suele ser el resultado de
una insuficiencia en la transmisin neuromuscular ((Moldover, 1994). No
obstante, el concepto clsico de la fisiopatologia de la fatiga describe tres
mecanismos implicados: la fatiga de la placa motora, la alteracin de la
liberacin de calcio por el retculo endoplsmico y la falta de interaccin de los
miofilamentos. En la contraccin isomtrica el factor limitante parece la
isquemia producida por la disminucin de circulacin local. En el trabajo
isotnico o isocintico hay una combinacin de factores centrales y perifricos:
deplecin de glucgeno muscular, de potasio intracelular, acumulacin de
cido lctico y otros metabolitos, reduccin del pH, reduccin de la liberacin
de calcio desde el retculo endoplsmico y otros elementos mal definidos
relacionados con el sistema nervioso central (SNC). Intensidad de contraccin
y tiempo de fatiga tienen una relacin exponencial.
El efecto del ejercicio fsico intenso, pues, es la disminucin de la fuerza y de la
elasticidad, dolor muscular, inflamacin (DOMS), lesin histolgica, produccin
de metabolitos (lactatos, NH4) y alteracin del equilibrio inico (Ca++, K+). La
recuperacin debe tener su base en la lucha contra la hipertonia, la disminucin
del edema producido por las alteraciones electrolticas, el dolor y los calambres
si se presentan (Amnstrong, 1986).

La recuperacin depende del periodo de entrenamiento (etapa), de la

modalidad, del tipo de contraccin muscular, de la masa muscular implicada,
de la intensidad de trabajo, del condicionamiento o preparacin fsica previa
y de la edad, el sexo y las condiciones climticas y ambientales.
La individualizacin de la carga mediante la progresividad y la adecuacin es el
primer mtodo de recuperacin ya que evitara los procesos de fatiga
irreversibles. Los mtodos fsicos utilizados tambin deben ser individualizados
y en este aspecto la percepcin del sujeto y su tolerancia a unos u otros
mtodos (determinantes psicolgicos) adquieren una gran importancia.
La recuperacin debe tener su base en la lucha contra la hipertonia, la
disminucin del edema producido por las alteraciones electrolticas, el
dolor y los calambres si se presentan (Amnstrong, 1986).
Los procesos coordinativo-motores a nivel neuromuscular se desgastan
ms en el trabajo de velocidad de reaccin y fuerza, los neuropsicolgicos
centrales en el trabajo de tcnica y coordinacin compleja y los procesos
metablicos de sntesis y reestructuracin y el sistema inmune en los trabajos
de larga duracin y de intensidad competitiva.
La recuperacin debe tener su base en la lucha contra la hipertonia, la
disminucin del edema producido por las alteraciones electrolticas, el
dolor y los calambres si se presentan (Amnstrong, 1986).

Los aspectos nutricionales no forman parte de discusin en este capitulo

aunque tienen una gran importancia tanto en la recuperacin como, sobre todo,
en la prevencin.
La prevencin de la fatiga tiene su base en tres componentes elementales:
Alimentacin correcta. Una dieta rica en carbohidratos permite cargas de
entrenamiento ms grandes y tambin acelera la reposicin del glucgeno
muscular tras el esfuerzo. Por otro lado, un buen aporte hidroelectroltico
durante el ejercicio retrasa la aparicin de fatiga: de 100 a 150 ml de una
solucin hidroelectroltica con una concentracin de polmeros de glucosa
entre el 5 y el 7% cada 15 minutos es una buena pauta de hidratacin.
Condicionamiento fsico correcto
Buena preparacin psicolgica.
Descanso adecuado.

Existen varias clasificaciones en relacin a las fases de recuperacin tras

el esfuerzo. Algunas, como la de Kipke (1985) y la de Volkov (1974), mezclan
fases y mtodos; otras, como la de Platonov (1999), hace referencia
solamente a los mtodos. Kipke agrupa los mtodos en dos grandes grupos
a) intra-sesin (entre cargas de trabajo de una misma sesin) y b) inter-sesin
(entre sesiones de entrenamiento). Volkov aade una tercera fase que
denomina primaria y que hace referencia a las primeras horas (2-3 h) de la
recuperacin postesfuerzo, es decir, del periodo inter-sesiones. Para Volkov
existen tres fases principales de recuperacin: a) sincrnica (durante la
sesin de trabajo), b) primaria (2-3 h postesfuerzo) y c) secundaria (entre
varias horas y varios dias despus del esfuerzo). Platonov diferencia a)
mtodos pedagogicos o integrales (recuperacin invisible: rutinas de
estiramientos, recuperacin activa, hidratacin, alternancia de cargas, p.e.:
anaerbicas-aerbicas, cross training...), b) psicolgicos o psicoprofilacticos
(hipnoterapia, psicoterapia, entrenamiento autgeno...), c) mdicos y/o
biolgicos (balnearioterapia, fisioterapia, farmacolgicos, nutricionales...). Los
mtodos bsicos o pedaggicos (recuperacin invisibles) son de aplicacin
rpida intra e intersesin y sus efectos no se desvirtuan con el uso prolongado.
Puede haber una cierta habituacin, asi como, efectos residuales con los
mtodos farmacolgicos y fisioterapeuticos.
Aspectos generales
Una vez en se instaura la fatiga el tratamiento, tambin llamado de
regeneracin, se inicia inmediatamente despus de la finalizacin del esfuerzo
con los ejercicios llamados de vuelta a la calma. El enfriamiento directo retrasa
la normalizacin metablica (Einsingbach, 1995). Los ejercicios rtmicos,
dinmicos y de intensidad controlada que implican a grandes masas
musculares dan lugar al mantenimiento de un buen nivel de circulacin local,
de aporte de oxgeno y de eliminacin de metabolitos.
La siguiente medida es la realizacin de ejercicios de estiramiento que
disminuyen la frecuencia de descarga del huso muscular y regulan el
tono muscular incrementado despus del esfuerzo. La fatigabilidad aumenta
cuando existe un alto grado de concentracin en la tarea (Asmussen, 1979) y la
capacidad de rendimiento es mayor en animales preestimulados de manera
positiva (centros de placer) respecto a los estimulados con shoks electricos
(Burgess, 1991). La realizacin de masaje previo a la actividad puede tener,
pues, ademas de un efecto hipermico directo (calentamiento), uno
exteroceptivo. La realizacin de actividad fsica de tipo ldico entre series
durante las sesiones de trabajo muscular intenso, parece que permite la
ejecucin de mayor cantidad de trabajo, siendo independiente del efecto
hipermico local. Dicha actividad produciria una estimulacin de reas
facilitadoras del sistema nervioso central (SNC) que manda seales
activadoras al msculo perifrico; en el reposo pasivo, por el contrario, tienen
lugar fenmenos inhibitorios hacia el mismo (Alvarez, 1998).

Los niveles normales de los primeros combustibles celulares (fosfocreatina,

ATP) y de lactatos se recuperan casi inmediatamente tras el esfuerzo. La
normalizacin de los procesos bioelctricos, mecnicos (elasticidad) y de los
niveles de glucgeno pueden tardar horas (son los procesos de regeneracin
secundaria). En esta fase es til el masaje de relajacin y de drenaje (edema),
los estiramientos, el hidromasaje y la sauna (que parece disminuir la actividad
simptica). El fro tiene un efecto minimizador del DOMS producido por el
ejercicio. El programa de rehabilitacin (en el caso de individuos que siguen
entrenando) debe respetar los periodos de los procesos descritos, evitando
realizar sesiones teraputicas tras el entrenamiento o modificando la intensidad
de los ejercicios a realizar. Los aspectos generales del tratamiento pueden
observarse en la tabla 1.

Tabla 1. Medidas generales en el tratamiento de la fatiga

Ejercicio aerbico suave (opcionalmente en piscina)
Estiramientos activos y pasivos
Masaje e hidromasaje
Baos de contraste o baos fros
Baos de agua a unos 37C con o sin burbujas
Sauna de mediana intensidad y duracin (10 a 60C y 40% de humedad)
alternada con baos de agua fra
Como se ha descrito en la recuperacin hay que diferenciar entre el ejercicio de
intensidad alta y corta duracin y el de resistencia o endurancia.. En situacin
de fatiga existe una reduccin de la propagacin del estmulo en los tbulos T
que afecta a la fuerza de contraccin y a la tasa de desarrollo de fuerza
muscular (Fitts, 1982). En el trabajo de fuerza, p.e., el frio inmediato parece el
mtodo de eleccin, aunque hay autores que proponen el calor en las
situaciones de inflamacin retardada por ejercicio (Gobelet, 1987) para
aumentar el dbito sanguineo y con ello el aporte de sustratos y de O2 y el
lavado de la masa muscular. La crioterapia prodria tener efecto directo
mediante la limitacin del proceso o bien, por rebote hiperemico. El mismo
autor propone que el masaje puede empeorar el proceso. En el ejercicio de
resistencia, la fatiga parece depender de daos estructurales quiza debidos a la
existencia de niveles persistentenmente altos de Ca intracelular o de radicales
libres (Brotto, 1996) (reticulo sarcoplasmico y miofilamentos) adems de la
deplecin de glucogeno.
El periodo de recuperacin se correlaciona bin con el tiempo necesario para
la reposicin de las proteinas degradadas (dias) y se suele acompaar de un
proceso inflamatorio que acompaa a la degradacin. Dicho proceso (DOMS)
se caracteriza por cambios microscpicos proximos a la lesin tisular con
acumulacin de complejos de poliribosomas en zonas proximas a las rupturas y
edema mitocondrial. Friden (1984) demostr que las zonas de ruptura se
centraban en la regin de las bandas Z del sarcomero. Los miofilamentos del
sarcomero, adems, estn desestructurados. Estos hallazgos son ms
marcados en las celulas tipo II. Las causas pueden ser mecnicas (trabajo
excntrico) metablicas (acumulacin de metabolitos, liberacin de encimas
lisosomiales...).

Tabla 2. Mtodos de recuperacin post-esfuerzo

Objetivo Mtodos de entrenamiento Mtodos de recuperacin
Recuperacin Lavado activo Cool down. Ejercicios de baja Masaje de relajacin.
primaria (hasta 2 intensidad, estiramientos Estiramientos pasivos.
Eliminacin de
h post ejercicio) pasivos Crioterapia. Baos frios y/o
hipertonia
duchas frias
Recuperacin Normalizacin de Entrenamiento regenerativo Masaje de entrenamiento.
secundaria (hasta procesos Hidromasaje. Sauna
48-72 h bioelctricos Relajacin de la Estiramientos postisomtricos
postesfuerzo) musculatura de
Restitucin Baos frios
energtica
trabajo

(Adaptado de Einsingbach, 1988)

En la tabla 2 se describen algunos de los mtodos utilizados en la recuperacin

en funcin de la fase de la misma. En la recuperacin intrasesin (sincrnica) el
calentamiento mediante actividad fsica programada es fundamental, adems
puede aplicarse masaje de competicin o de calentamiento(ver ms adelante).
Los baos o duchas frias de corta duracin pueden tener un efecto estimulante.
Durante la recuperacin primaria hay que eliminar la condicin hipertnica y los
subproductos del metabolismo (lavado activo) mediante el enfriamiento activo
con ejercicios de poca intensidad (40 al 60% del VO2 mx.): carrera suave,
trote... Los estiramientos estticos pasivos, el masaje de relajacin (con o sin
hielo), el bao y la ducha fria tambin son tiles en esta fase. El masaje con
hielo se realiza, especialmente en las extremidades inferiores, con compresas
o bolsas de hielo en las primeras y ltimas fases del masaje convencional.. En
la recuperacin secundaria se intenta normalizar las funciones
neurovegetativas centrales y perifricas (procesos bioelctricos) y psicolgicas.
Son tiles en esta fase los estiramientos postisomtricos, el masaje de
descarga, el hidromasaje, la sauna y los baos de burbujas o Spa.

Masaje
El masaje es una manipulacin mecnica de los tejidos del cuerpo mediante
presiones o golpes rtmicos y que se realiza con el objeto de recuperar la
capacidad de respuesta y la excitabilidad (de la que depende la fuerza y la
velocidad de contraccin) del msculo fatigado por la actividad. Los efectos
fisiolgicos y bioqumicos del masaje son todava mal conocidos. Se aplica con
objetivos teraputicos y preventivos. Su efecto mejor conocido es el aumento
de flujo sanguneo perifrico (Biriukov, 1993) .
Los dos substratos sobre los que se asienta la aplicacin del masaje son el
sistema vascular y la inervacin de la zona de contacto (piel). La piel tiene un
sistema de vascularizacin muy rico distribuido en tres plexos: subdrmico,
drmico profundo y subpapilar (fig 1). Este ltimo es el origen de las asas
vasculares que circulan por el eje de las papilas drmicas. La distribucin
venosa y linftica es similar. La inervacin es igualmente rica. Existen varios
grupos de sensores perifricos en la piel: mecanoceptores, termoceptores y los
nociceptores, las terminaciones nerviosas libres. Adems, la red vascular y

Figura 1.
Anatoma
de los
plexos
cutneos

linftica esta regulada por el sistema nervioso vegetativo simptico. Finalmente,

existen terminales para la inervacin motora de folculos pilosos y glandulares.
Los mecanoceptores se estimulan por presin o traccin y por movimientos del
vello cutneo. Son mecanoceptores los corpsculos de Meissner, de Merkel, de
Pacini (de adaptacin rpida como se ha descrito en el capitulo 10), y de
Ruffini. Entre los nociceptores estn las terminaciones nerviosas libres. Los
termoreceptores son los corpsculos de Ruffini (tambin mecanoceptor por ser
sensibles a la distensin) y los de Krause. La practica totalidad de estos
sensores se estimulan con el masaje aunque no se ha descrito de manera
especifica cual es el efecto de su estimulacin y que relacin puede tener con
la recuperacin de la fatiga.

El dbito vascular drmico est entre 1 y 3 litros por minuto. La regulacin

trmica es una de sus principales funciones. La inervacin vasomotora es de
origen vegetativo con gran dependencia del SNC a travs de las vias
cerebroespinales y de los propios sensores cutneos. La vinculacin entre el
substrato descrito donde se aplica el masaje y los rganos ms profundos es la
inervacin metamrica, adems, del efecto mecnico directo por compresin y
el posible efecto bioqumico por secrecin de sustancias vasomotoras
(histamina, acetil colina...) o analgsicas a nivel cutneo (Jauregui, 1996). Lo
efectos hiperemicos, de reduccin del edema y de recuperacin del tono
muscular y de la actividad bioelectrica muscular a travs del masaje son
conocidos (Wakim, 1955; Hansen, 1973; Biriukov, 1993; Nordoschow, 1962).
Su accin neurlgica local puede depender de reflejos axnicos que no tienen
integracin superior o de reflejos polisinapticos que dan respuestas ms
amplias.

Estiramientos
Son ejercicios activos o pasivos que
dan lugar al alargamiento de las
estructuras que forman parte del
mascullo hasta el limite de su
elasticidad buscando la deformacin
plstica permanente. Su
consecuencia ms directa es la
relajacin disminucin del tono
muscular por reduccin de la
frecuencia de descarga del huso
muscular y el aumento de la movilidad
articular por la mayor extensibilidad
muscular. Los factores que
determinan la capacidad viscoelstica
del mascullo son mecnicos y
neurolgicos. Los primeros los
conforman los componentes elstico
en serie (tendn y lneas Z) y en
Figura 2. Histologia del huso muscular paralelo (sarcolema, endomisio y
perimisio) y el contractil
(miofilamentos) del msculo. Los factores neurolgicos dependen de la funcin
de dos sensores perifricos: el huso muscular (fig 2) y el rgano tendinoso de
Golgi (OTG), que son responsables del reflejo miottico de estiramiento y del
reflejo miottico inverso (inhibicin de la contraccin por tensin)
respectivamente. Finalmente, hay que citar el fenmeno de inervacin
reciproca que consiste en la relajacin de un grupo muscular cuando se
contrae el antagonista.
El tejido conectivo est implicado en los procesos de reparacin despus de
traumatismos de ciruga y es tambin el que contribuye en mayor grado a la
limitacin de la movilidad postraumtica. La fibrosis es un proceso que se inicia
casi inmediatamente a la inmovilizacin (Kottke, 1966).

El tejido conectivo tiene propiedades viscoelsticas. Su deformacin

(elongacin) depende de dos componentes: a) viscoso que da lugar a
deformacines plsticas y permanentes y b) elstico que permite
deformaciones transitorias y devuelve el tejido a su estado inicial tras la carga.
Las tcnicas de estiramiento o de movilidad articular tienen como objetivo la
produccin de una deformacin plstica. El funcionamiento del rgano
tendinoso de Golgi (OTG) y del huso muscular facilita el estiramiento de la
parte contractil. Ante el estiramiento muscular el huso aumenta la descarga
provocando contraccin, si el estiramiento se mantiene ms all de 5-6
segundos, el OTG enva seales de inhibicin para los impulsos generados por
el huso. Finalmente, en el caso de estiramientos activos, la contraccin del
grupo muscular antagonista da lugar a una relajacin del agonista (estirado)
por inhibicin reciproca. Ambos elementos, la inhibicin del huso muscular y la
inhibicin reciproca, estn en la base de las tcnicas de facilitacin
neuromuscular propioceptiva (FNP).
No se ha determinado de manera estricta la cantidad de tiempo necesario para
conseguir deformaciones plsticas. El estiramiento ptimo se alcanza cuando
la resistencia muscular voluntaria y refleja se eliminan. La aplicacin de fuerzas
intensas y de corta duracin facilita la deformacin elsticas. Se ha sugerido
que el estiramiento esttico debe mantenerse entre 5 y 60 segundos (Prentice,
1994). Comnmente se recomiendan tiempos de estiramiento entre 15 y 30
segundos. La aplicacin de calor fro parecen modificar la extensibilidad del
tejido conjuntivo y la movilidad articular. El uso de ultrasonidos (entre 1 y 3
Mhz) que da lugar a incrementos de temperatura mejora las posibilidades de
estiramiento si se realizan de 3 a 4 minutos despus de su aplicacin (este
periodo de mxima eficacia puede variar en funcin de la profundidad del grupo
muscular) (Draper, 1995). La combinacin de fro y tcnicas de estiramiento no
da lugar a tanta extensibilidad. Su mecanismo de accin podra ser la inhibicin
del espasmo muscular.

Desde el punto de vista de la recuperacin de la fatiga su aplicacin es

importante por que producen incremento del flujo sanguneo, relajacin,
recuperacin de la fuerza y de la elasticidad y evitan la perdida de esquema
corporal producido por la fatiga.
Las tcnicas de ejercicios de estiramiento pueden ser clasificadas como figura
en la tabla 3.
Tabla 3. Clasificacin del trabajo de estiramiento muscular
Balstico: con rebote
Esttico: mantenido durante 15-30seg.
Isomtrico: contraccin IM que resiste el estiramiento. Relajacin y estiramiento pasivo
posterior.
Pasivo: sin contraccin del antagonista. Asistido por terapeuta
Pasivo activo: asistido hasta alcanzar una postura isomtrica
Activo asistido: contraccin del antagonista hasta el lmite y asistido despus
FNP: basado en el estmulo o la inhibicin de la excitabilidad neuronal
contraccin relajacin
contracin relajacin contraccin del antagonista
mantenimiento relajacin (resistencia isomtrica al estiramiento)

Las tcnicas bsicas de estiramiento son tres:

a) Balsticos: se usan poco. Consisten en movimientos repetitivos y de rebote
que estiran un grupo muscular. La fuerza necesaria aplicada puede exceder la
extensibilidad muscular y dar lugar a lesin microtraumtica. Adems, al ser de
corta duracin se estimulan descargas del huso muscular que da lugar a mayor
tensin. Sin embargo no permite la estimulacin del reflejo miottico inverso
dependiente del OTG por lo que no disminuye el tono. No obstante, pueden
recomendarse para realizar tras los estiramientos estticos (la mayor parte de
las actividades fsicas tienen componentes de estiramiento balstico) y antes
del ejercicio o la competicin ya que puede elongar el msculo sin perder tono.

b) Estticos: el estiramiento se mantiene entre 15 y 30 segundos en el punto

de disconfort. Probablemente, el estiramiento esttico es el mtodo ms
seguro. Dentro de este grupo se pueden incluir:
- pasivo: asistido por el terapeuta. Esta indicado en el post esfuerzo, elonga y
disminuye el tono muscular.
- pasivo activo: asistido hasta el lmite de la elasticidad y despus contraccin
del grupo antagonista para mantener el estiramiento y aprovechar el
fenmeno de inervacin reciproca.
- isomtrico: asistido hasta el lmite de elasticidad y despus contraccin
isomtrica que resiste al estiramiento con relajacin de 4-6 segundos
alternas en las que se fuerza el estiramiento pasivo.
- activo asistido: activo (antagonista) hasta el lmite de elasticidad y despus
forzado por el terapeuta. Es un tipo de estiramiento que tiene cierto
componente de contraccin exctrica del agonista que se opone al
antagonista por lo que puede ser til en el inicio de la recuperacin de la
fuerza.

c) FNP: basado en el estmulo o la inhibicin de la excitabilidad neuronal

(Surburg, 1981). Alterna la contraccin muscular y el estiramiento. Permiten
que el estiramiento se realice en los planos funcionales de movimiento. Las
modalidades ms importantes son (Harrelson, 1998)
- mantenimiento relajacin: se mantiene una contraccin isomtrica del
antagonista en la posicin articular lmite que ms elonga el musculo a
estirar, relajacin posterior y bsqueda del lmite de extensibilidad
pasivamente. La activacin del OTG facilita la relajacin. Es til en los
casos de movilidad reducida.
- contraccin relajacin: contraccin isotnica del antagonista contra
resistencia del terapeuta desde la posicin ms acortada del agonista o
musculo estirado, relajacin posterior y bsqueda del nuevo lmite de
manera pasiva.
- contraccin relajacin, contraccin del antagonista: se basa en la
contraccin isomtrica como en la tcnica de contraccin relajacin pero en
este caso la bsqueda del nuevo lmite de extensibilidad se realiza de
manera activa con el grupo antagonista.

Probablemente las tcnicas de mayor utilidad en el postejercicio es el

estiramiento esttico en sus modalidades pasivas (que no requieren de
contracciones musculares voluntarias) e isomtrica aunque no existen estudios
comparativos al respecto.

En la tabla 4 se muestran las contraindicaciones para la aplicacin de

tratamiento con estiramientos.
Tabla 4. Contraindicaciones de los estiramientos.
Limitacin del movimiento por tope seo
Fractura reciente
Proceso inflamatorio agudo o infeccioso
Dolor agudo durante la movilizacin
Hematoma
Contracturas o acortamientos tisulares que provean estabilidad y adaptacin
funcional
En algunos casos su realizacin controlada ser til para favorecer la cicatrizacin.(Adaptado de
Harrelson, 1998)

Termoterapia y fatiga
En la prctica la mayor parte de tratamientos por calor intentan aumentar la
temperatura de los tejidos entre 40 y 45 C dando lugar a una disminucin de la
viscosidad y de la rigidez tisular con el consiguiente aumento de la elasticidad;
tambin reduce el tono muscular y el espasmo y tiene efecto analgsico. La
vasodilatacin producida aumenta la actividad metablica y encimtica (tipo
colagenasa). Sus indicaciones son los procesos inflamatorios agudos y
crnicos especialmente aquellos que afectan a tejidos conjuntivos sinoviales y
aponeurticos (fibromialgia, tenosinovitis, bursitis, sinovitis...). Hay, no
obstante, unas indicaciones en clara relacin con la recuperacin de la fatiga
muscular; son el tratamiento del dolor, del espasmo (hipertona), el aumento de
los procesos metablicos y la produccin de hiperemia.
Las modalidades de aplicacin son:
a) calor superficial: infrarrojos.
b) calor profundo: onda corta, microondas y ultrasonidos (US).
La onda corta con aplicacin inductiva aumenta ms la temperatura de los
tejidos ricos en agua (msculo) que la de aplicacin capacitiva. Su aplicacin
pulsada permite mayor asimilacin de cargas electromagnticas acentundose
los efectos no trmicos, pero probablemente no es tan efectiva en el
tratamiento de la fatiga. La diatermia por microondas tiene efectos y
aplicaciones similares.
Los US deben su efecto a la conversin del sonido en otras formas de energa:
calor, vibracin... La transmisin de US sufre cambios importantes en la
interfase entre diferentes tejidos, cuanto ms dispares son stos, ms cambios
hay en la absorcin o la propagacin (p. e. msculo-hueso) donde la elevacin
de temperatura puede ser superior a los 5 C.
A nivel biolgico, sus efectos ms importantes son:
vibracin o micromasaje.
terapia de superficies lmites: mayor efecto en las interfases.
calor: vara con el coeficiente de absorcin del tejido.
incremento de la tasa metablica tisular.
incremento del flujo sanguneo.
incremento de la viscoelsticidad tisular: por aumento de la temperatura y por
efecto directo sobre el colgeno en proliferacin.
En la fatiga, pues, ser til su aplicacin en localizaciones puntuales (p. e.
unin msculotendinosa), bien para complementar ejercicios de estiramiento,
bien por tratarse de zonas especialmente afectadas por la sobrecarga (efecto
de micromasaje, efecto hipermico) (Wessling, 1987). Es posible que la
aplicacin pulsada de US sea ms til en los cuadros de DOMS por la
minimizacin de los efectos trmicos que podran exacerbar los sntomas en la
fase aguda.

El tratamiento con fro parece producir cambios fisiolgicos ms duraderos que

los ocasionados por el tratamiento con calor de intensidad similar, aunque de
menos profundidad. La aplicacin de hielo produce un descenso de la
temperatura cutnea hasta 12-13 C en unos diez minutos. La temperatura
subcutnea, en este mismo periodo, baja entre 3 y 5 C; y la del msculo,
aproximadamente, en 1 o 2 C. En veinte minutos de aplicacin, la
temperatura de msculos superficiales puede descender unos 6 C. La
vasoconstriccin local cutnea es contnua hasta los 15 C. Por debajo de este
lmite, la parlisis vasomotora da lugar a vasodilatacin que es un efecto no
deseado. La principal indicacin del fro es prevenir o disminuir la reaccin
inflamatoria y suprimir el dolor. Dichos efectos se consiguen mediante
reduccin del flujo sanguneo, disminucin de la actividad metablica y del tono
muscular inhibiendo la espasticidad. Existen diferentes tcnicas de aplicacin
de fro: paquetes de fro, bao de remolino (Wirlpool), sprays vaporizadores,
masaje con hielo y criocinesia. Los baos de remolino se toleran mal ya que su
aplicacin debe ser prolongada (20 o 30 minutos) y no suelen tolerarse bien las
temperaturas de 13-15 C durante tanto tiempo. Los sprays tienen un efecto
muy superficial y local, son fundamentalmente analgsicos y pueden usarse en
la criocinesia. El masaje con hielo consigue una buena analgesia en unos 7 o
10 minutos. La criocinesia es la aplicacin pautada de fro y ejercicio
alternativamente, incluye la prctica de crioestiramientos (criostreching).
En general, la aplicacin de fro debe ser precoz, y la pauta posterior ser de
15-20 minutos cada media hora o de 20-30 minutos cada dos horas en las
primeras 24 horas. Tras las primeras 48 horas, la eleccin entre calor o fro no
est totalmente establecida y en ocasiones depende de las preferencias del
paciente.

La hidroterapia es una tcnica cuyo efecto se basa en la transmisin de calor,

el estmulo hidrocintico (hidromasaje) y la variacin de presin hidrosttica. Su
aplicacin se realiza a temperaturas que van de 35 a 45 C aproximadamente
(excepto en los baos de contraste en que se utilizan adems recipientes fros
a unos 15 C). Existen gran cantidad de modalidades que van desde los baos
con burbujas hasta el masaje de chorro pasando por los baos de remolino ya
citados.
En la fatiga postesfuerzo, es til por su efecto analgsico, antiespasmdico y
relajante, de aumento del flujo sanguneo y los derivados del incremento de la
temperatura como la mejora de la elasticidad.

La electroestimulacin de baja o media frecuencia parece tener efectos

recuperadores por su accin relajante muscular. Con menor frecuencia se
aplican tcnicas de acupuntura por su efecto relajante y de presoterapia por su
efecto antiedema postejercicio.

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