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SECRETARA DE EDUCACIN PBLICA

DIRECCIN GENERAL DE DESARROLLO EDUCATIVO


UNIDAD DE PROTECCIN CIVIL Y EMERGENCIA
ESCOLAR

FORMATO 15

EVALUACIN DEL SIMULACRO

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO


DOMICILIO TELEFONO
TIPO DE EVALUACION INTERNA EXTERNA
ASPECTO E MB B R M P ESPECIFICACIONES
DEFINICIN DEL ESCENARIO
ANALISIS DE LAS CONDICIONES DEL INMUEBLE
ESTRUCTURAL
NO ESTRUCTURAL
DEFINICIN DE LAS ZONAS DE SEGURIDAD
INTERNAS UBICACIN:
EXTERNAS UBICACIN:
ELEMENTOS Y MECANISMOS DE EVACUACIN
EQUIPOS DE PRIMEROS AUXILIOS
EXTINTORES E HIDRANTES
SISTEMAS DE ALERTAMIENTO
DIFUSIN DEL SIMULACRO
EQUIPO Y HERRAMIENTA
RADIO DE COMUNICACIN
AGUA POTABLE EMBOTELLADA
ACTUACIN DE LOS JEFES DE BRIGADAS
RESPONSABLE DE LA ZONA DE SEGURIDAD
RESPONSABLE DEL COMBATE DE INCENDIOS
RESPONSBLE DE COMUNICACIONES
RESPOMSABLE DE PRIMEROS AUXILIOS
RESPOMSABLE DE BUSQUEDA Y RESCATE
RESPOMSABLE DE EVACUACIN
SEALIZACIN DE ACUERDO A LA NORMA 003
DAR AVISO QUIEN ES EL RESPONSABLE?
CERRAR LAS LLAVES DE GAS
CORTAR LA CORRIENTE ELECTRICA
MANTENER LAS SALIDAS DE EMERGENCIA ABIERTAS
COMPORTAMIENTO DE LOS EVACUADOS
N DE EVACUADOS
TIEMPO DEL SIMULACRO
TIEMPO EN EL QUE SE EFECTUO EL SIMULACRO MIN SEG
EXCELENTE
MUY BIEN
BIEN
REGULAR
MAL
PESIMO

NOMBRE Y CARGO DEL EVALUADOR Vo. Bo. DE PROTECCION CIVIL


NOTA: DICHO EJERCICIO SE DEBER APEGAR PLAN DE CONTINGENCIAS DETERMINADO, DENTRO DEL PROGRAMA INTERNO DE PROTECCION
CIVIL.
SECRETARA DE EDUCACIN PBLICA
DIRECCIN GENERAL DE DESARROLLO EDUCATIVO
UNIDAD DE PROTECCIN CIVIL Y EMERGENCIA
ESCOLAR

FORMATO 16

FECHA

EVALUACIN
RPIDA
(Despus de ocurrida la emergencia )
Nombre del responsable del programa de proteccin civil:
Responsable del Programa Interno de Proteccin Civil:
No. Telefnico:
Domicilio:
Numero exterior: Nmero interior:
Entre la calle: Y la calle:
Colonia:
Entidad / Delegacin o Municipio:
Localidad:
Giro o actividad en el inmueble:
Nmero de Niveles incluyendo stanos, entrepisos y anexos:
Superficie total: m2 Superficie construida: m2
Antigedad del inmueble o instalacin: Aos
Poblacin. Fija: Flotante:

HAY
SITUACIN SI NO
DUDA
Derrumbe total o parcial, edificacin separada de su cimiento o falla de
esta. Hundimiento.
Inclinacin notoria de la edificacin de algn entrepiso
Dao en miembros estructurales (columnas, vigas, muros, losas)
Dao severo en muros no estructurales, escaleras, etc.
Grietas, movimiento de suelo o deslizamiento de talud.
Edificacin contigua con daos severos, inestable.
Pretiles, balcones u otros objetos en peligro de caer.
Otros peligros (derrames txicos, lneas rotas, etc.
SECRETARA DE EDUCACIN PBLICA
DIRECCIN GENERAL DE DESARROLLO EDUCATIVO
UNIDAD DE PROTECCIN CIVIL Y EMERGENCIA
ESCOLAR

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