Pediatria IV - Estudo Dirigido - Parasitoses Intestinais

Aps estudar o tema na bibliografia recomendada, analise os casos abaixo e responda as questes:

1. Criana de quatro anos chega ao Centro de Sade com histria de vmitos de inicio h
aproximadamente 10 horas, com distenso abdominal e parada de eliminao de fezes h tambm 10
horas. Relato de queda do estado geral, prostrao. A me relata que a criana estava eliminando vermes
brancos pela boca h 15 dias. Na ocasio procurou um mdico que pediu exame parasitolgico de fezes.

a-Qual o diagnstico sindrmico?

- Parasitose intestinal.

b. Outras informaes so necessrias para complementar seu raciocnio clnico? Se sim, quais?

- Condies do ambiente (gua encanada, rede de esgoto), nvel educacional da famlia.

- Outras pessoas no domiclio com sintomas parecidos.

- Exame clnico: desnutrio.

- Tratamento prvio recebido.

c- Para esse caso, h necessidade de exames complementares? Justifique.

- No pois o diagnstico da parasitose nesse caso pode ser realizado a partir do relato de eliminao de
"vermes".

- A obstruo intestinal pode ser fortemente suspeita pela anamnese: eliminao do parasito pela boca,
vmitos e parada de eliminao de fezes e distenso abdominal.

d-Qual tratamento proposto?

- Jejum, sonda nasogstrica para lavagem, hidratao venosa.

- leo mineral: 10-30 ml de 3/3 horas pela SNG at a eliminao dos parasitas pelo nus.

- Mebendazol: 100mg de 12/12 horas por 3 dias. Pode-se repetir o tratamento em 30-60 dias.(artigo da
Revista Mdica de Minas Gerais, 2004)

e- Quais complicaes podem ocorrer nessa criana?

- Sndrome de Loeffler caracterizada por tosse, sibilos, dispneia, febre, eosinofilia.

- Migrao para as vias biliares, pncreas, apndice.

- Ocluso intestinal.

2) Criana de um ano de idade, residente em vila, em condies precrias de sade, procura o Centro de
Sade com histria de diarria freqente com muco e sangue. Me relata que j por cinco vezes houve
sada de hemorridea, sendo que a reverso do quadro se deu com a ajuda da me, que j tinha
experincia com outro filho.

a-Analise a(s) provvei(eis) etiologia(s) dessa diarria.

- Tricurase

b-Cite as causas mais comuns na infncia da alterao referida pela me como sada de hemorridea.

- Provavelmente se trata de um prolapso retal que pode ocorrer em pacientes com infeco macia pelo
Trichocephalus trichuris, especialmente em desnutridos. Pode ocorrer tambm em pacientes com constipao
crnica devido ao esforo evacuatrio excessivo, e em pacientes com diarreia invasiva por shigella.

c- Qual a conduta indicada para essa criana?

- Tratamento antiparasitrio: Mebendazol (100mg de 12/12 horas por trs dias seguidos, repetir o esquema
aps 15 dias).

3-Pr escolar, quatro anos, sexo feminino, consulta no Centro de Sade com histria de corrimento vaginal
amarelado com prurido. Fez exame parasitolgico de fezes h uma semana cujo resultado foi negativo.

a-Qual a causa mais comum de vulvovaginite na infncia em nosso meio?

- Parasitose causada pelo Enterobius vermicularis.

b-Qual o tratamento proposto?

- Mebendazol: 100mg/dia dose nica. Repetir o esquema duas semanas aps. Tratar todos os membros da
famlia. Lavar e passar as roupas ntimas diariamente por trs dias. Hbitos gerais de higiene (lavar as mos
aps ir ao toalete, cortar e escovar as unhas)

c- Analise o resultado do EPF. Ele deveria ter sido feito por algum mtodo especfico? comum o EPF ser
positivo nesses casos?

- Nesse caso o mtodo de escolha a pesquisa de ovos do parasito pela fita gomada.

- O EPF no costuma ser positivo nesses casos.

4- Escolar de nove anos, procedente do Vale do Jequitinhonha, recentemente mudou-se com a famlia para
Belo Horizonte. Tem queixas de fraqueza e amarelo h aproximadamente um ano. Sua dieta
normocalrica e hipoprotica. Apresenta ao exame intensa palidez cutneo-mucosa, freqncia cardaca de
104 bpm e SS grau II/IV mais audvel em BEE inferior, sem irradiao. No tem edema e seu fgado foi
palpado no RCD na LHC. Seu bao no foi palpado.

a-Qual a hiptese diagnstica mais provvel para o quadro acima? Justifique.

- A hiptese principal nesse caso a ancilostomase que pode ser causada pelo Ancylostoma duodenale, ou
Necator americanus. Esse parasito frequente no Brasil, principalmente em reas rurais. A infestao macia
pode levar a anemia ferropriva devido a perda crnica de sangue.

b- Qual o diagnstico diferencial?

- Outros parasitos que podem levar a deficincia de absoro, e consequente anemia ferropriva como a
Giardia lambida. No entanto, as manifestaes mais frequentes entre as crianas com giardase sintomtica
so a dor abdominal e a diarreia aguda ou crnica.
c-Qual tratamento voc proporia?

- Mebendazol: 100mg de 12/12 horas por trs dias.

d- Cite as medidas preventivas necessrias.

- Usar calados, principalmente para andar na terra.

5- Uma me queixa-se que seu filho de dois anos est com mania de comer terra. Atribuiu a mania
parasitose. Como abordar?

- A geofagia pode ser um sintoma inespecfico da anemia ferropriva que pode ser causada ou agravada pela
parasitose.

- A abordagem deve envolver a orientao da me quanto ao significado desse sintoma e a realizao do

exame parasitolgico. Alm do exame, realizar uma anamnese cuidadosa em relao aos hbitos alimentares
da criana para identificar possveis fatores de risco para anemia carencial.

6- Uma criana de dez anos est apresentando bruxismo (ranger dos dentes) e manchas brancas na pele,
mal delimitadas, no pruriginosas e levemente descamativas. A me atribui o quadro parasitose. Como
abordar?

- Apesar dos sintomas citados serem amplamente associados ao presena de parasitose no imaginrio
popular, no existe qualquer comprovao cientfica em relao essa associao.

- Orientar a me quanto a ausncia de tal associao. Realizar anamnese detalhada e exame fsico visando
descobrir as possveis causas: histria de atopia, asma ou rinite, xerodermia, verificar a localizao das leses.
Possveis diagnsticos dependendo dos dados: pitirase alba e pitirase versicolor

7- Criana de sete anos, pertencente famlia de origem rabe, apresentou h cerca de um ms o primeiro
episdio convulsivo generalizado. Veio ento encaminhada para avaliao clnica. Alm das causas habituais
de crises convulsivas, voc pensaria em alguma parasitose como fator etiolgico?

- Sim. A ingesto de ovos frteis da Taenia solium pode ser causa de crises convulsivas em decorrncia da
instalao do parasita no SNC. Embora a transmisso ocorra principalmente aps ingesto de ovos eliminados
nas fezes de humanos infectados, pode ocorrer tambm a auto-infeco endgena pela Taenia solium, em
decorrncia do refluxo de ovos eliminados no intestino para o estmago. Apesar do hbito de ingerir quibe cru
ser um risco para contaminao pela Taenia saginata e Taenia solium, a neurocisticercose somente ocorreria
se houvesse a auto-infeco endgena pela Taenia solium.

8- Criana com sete anos de idade, proveniente do meio rural, apresenta relato de eliminao de vermes
cilndricos brancos de aproximadamente 15 cm de comprimento; e noite, a notou pequenos vermes de 1
cm de comprimento; e pela manh, pedaos de vermes brancos achatados que ela chama de solitria.
Apresenta queixas vagas de desnimo e dores abdominais difusas.

a-Quais as possveis parasitoses que acometem essa criana? Justifique.

Tenase- brancos achatados, solitria

Ascaridase: cilndricos, brancos, 15 cm

Oxiurase (Causada pelo Oxyuris vermicularis ou Enterobius vermicularis): a noite, 1 cm

As queixas de desnimo (astenia) e dores abdominais so verificadas nas parasitoses de modo geral.

b- Qual tratamento voc indicaria?

Como se trata de provvel poli-infestao pelos agentes supracitados a opo Mebendazol ou Albendazol,
ambos eficazes.

-Ascaridase: por ordem de escolha: levamizol, mebendazol, albendazol, pirantel. Ivermectina, 200mcg/Kg,
dose nica, eficaz.
- Oxurise: Mebendazol, pomoato de pirvnio, ou albendazol.Repetido aps 15 dias.

- Tenase: clorossalicilamida, mebendazol, albendazol, praziquantel. Nitazoxanida, parece ter boa eficcia.

Ressalta-se que na poli-infestao, deve-se dar preferncia pelo tratamento do scaris e Estrogiloide pelo risco
de migrao extra-intestinal.

Apesar do Levamizol ser citado como primeira escolha no Pediatria Ambulatorial, no Guia de bolso do
ministrio da Sade o Mebendazol citado primeiro assim como no artigo sobre parasitose publicado na
RMMG (2004).

Apesar de haver diferenas em relao a eficcia entre os diferentes anti-parasitrios, deve-se considerar
tambm os possveis eventos adversos, o que torna o Mebendazol uma opo bem atraente.

9- Paciente com dois anos de idade, masculino, apresenta quadro de diarria de repetio h
aproximadamente cinco meses, com fezes amolecidas, acinzentadas, com algum muco, sem sangue, com
aproximadamente quatro evacuaes dirias, porm sem clicas ou tenesmo. Mantm bom estado geral.
No exame fsico h discreta distenso abdominal. No h relato de eliminao de parasitos nas fezes. A gua
consumida pela famlia de cisterna e no h rede de esgoto no bairro.

a-Voc pensaria em qual etiologia para esta diarria?

Primeira possibilidade: Giardase. Outra possibilidade: amebase

b- Qual a propedutica indicada e qual sua utilidade?

Diagnstico: achado de trofozotos em fezes lquidas e recm emitidas. Tambm podem ser encontrados no
aspirado duodenal embora no seja realizado rotineiramente.

Elevado ndice de falso-negativo pode ser observado porque os cistos de girdia so eliminados nas fezes de
forma intermitente.

O material para o EPF deve ser colhido em 03 dias alternados.

c- Qual o tratamento proposto? Os pacientes assintomticos devem ser tratados? Justifique.

Metronidazol.
 Outras alternativas: albendazol, secnidazol (30 mg, dose nica) nitroimidazol, , mebendazol, furazolidona,
tinidazol)

Pacientes assintomticos devem ser tratados para reduzir o risco de complicaes.

10-Criana de trs anos de idade, portadora de Sndrome nefrtica, em uso de corticosterides h 15 dias,
procura o Centro de Sade com histria de estar apresentando h um ano episdios de diarria com dores
abdominais freqentes. Desde ontem relata dor abdominal, vmitos, parada de eliminao de gases e fezes.
Ao exame fsico no apresentava febre e seu estado geral era regular. Era desnutrido, estava dispnico,
desidratado, com ausculta cardiopulmonar normal. Abdome distendido com rudos hidroareos ausentes.
Foi encaminhado para a UPA onde foram realizados os seguintes exames:

RX de trax: opacidades micronodulares em ambos os pulmes.

RX simples de abdome: distenso e edema de alas, com mltiplas calcificaes irregulares no delgado.

Hemograma: leuccitos 9300/mm3 Bastonetes = 0, Segmentados = 18%, Eosinfilos =16%, Basfilos = 0,

Linfcitos = 55%, Moncitos = 11%. Hb = 7,6 g%, Hematcrito = 30%. Plaquetas normais.

Com esse quadro de abdome agudo obstrutivo a criana foi hospitalizada, encaminhada para cirurgia,
constatando-se grande distenso e presena de lquido nas alas, brida sobre o leo terminal e vrios
gnglios calcificados no delgado. Feito tratamento com antibiticos e corticosterides. O paciente teve
piora progressiva, evoluindo para o bito em quatro dias.

a. Qual a hiptese diagnstica?

- Deve-se pensar em parasitas de migrao e que cursam com eosinofilia, como o Estrongilide ou scaris.

- Estrongiloidase seria a primeira opo porque um parasita de intestino delgado, que pode cursar com
quadro grave em pacientes imunocomprometidos (esse paciente tinha sndrome nefrtica, era desnutrido, e
deve ter recebido vrios cursos de corticosterides) com migrao para diversos rgos. Esse paciente pode
ter tido uma infeco macia com disseminao para pulmes, e auto-infeco interna pela ecloso dos ovos
no intestino, intensa reao inflamatria local pela penetrao das larvas no intestino, levando a obstruo
intestinal por bridas.

- Obstruo intestinal por infestao macia pelo scaris no deve ser porque teramos que ver os vermes na
radiografia simples (novelo) ou certamente no momento da laparotomia. No caso apresentado a obstruo
intestinal ocorreu por processo inflamatrio que levou a bridas. Talvez os linfonodos calcificados sejam apenas
decorrentes do processo inflamatrio local.

b. Qual outro exame voc pediria para confirmar o diagnstico?

- Pesquisa de larvas em material de tubagem duodenal, escarro ou lavado broncoalveolar.

- Bipsia intestinal.

c. Quais os fatores de risco que este paciente apresentava para evoluir

desfavoravelmente?

Desnutrio
Uso de corticoide levando imunossupresso

Doena de base: sndrome nefrtica

11- Lactente vem apresentando quadro de diarria intercalada com perodos de trnsito intestinal normal
h um ms. O aspecto das fezes diarricas lquido, espumoso e algumas vezes com restos alimentares.

a. Qual a hiptese diagnstica e conduta? Giardase. Diagnstico: achado de trofozotos em fezes lquidas e
recm emitidas ou no aspirado duodenal. Elevado ndice de falso-negativo pode ser observado porque os
cistos de girdia so eliminados nas fezes de forma intermitente.

O material para o EPF deve ser colhido em 03 dias alternados.

Conduta: Metronidazol. (outras: albendazol, nitroimidazol, , mebendazol, furazolidona, tinidazol) Albendazol

tem eficcia semelhante e menos efeitos colaterais.

12- Pr-escolar desnutrido, procedente de zona rural, apresenta um quadro inicial de prurido cutneo
efmero, tosse, sibilncia e enterite que evoluiu para um quadro de sndrome de m-absoro. Apresenta
discreto derrame peritoneal seroso, leucocitose e eosinofilia.

a. Qual a hiptese diagnstica e conduta?

Esquistossomose, fase aguda (devido a leucocitose e eosinofilia)

EPF e, se necessrio, bipsia retal.

Exames imunolgicos mais importantes: Reao de fixao de complemento, ELISA e intradermorreao.

O derrame peritoneal sugere forma hepatoesplenica com hipertenso porta.

Logo, na forma hepatoesplenica, antes de se iniciar o tratamento deve-se realizar hemograma completo
(avaliar presena de hiperesplenismo), radiografia simples de trax, eletrocardiograma e ecocardiograma,
endoscopia digestiva alta (verificar presena de varizes), provas de funo heptica e US abdominal

Dependendo da presena de hiperesplenismo e/ou varizes esofagianas, deve-se indicar tratamento cirrgico.
Se varizes pequenas, a cirurgia conservadora: preservao do bao, esclerose das varizes e embolizao da
artria esplnica.

Tratamento: oxaminiquina (eficcia na forma crnica: 50 a 90%). Est contraindicada se desnutrio grave,
insuficincia cardaca, heptica ou renal descompensadas.

ou praziquantel (eficcia na forma crnica em torno de 70 a 90%).

Algumas consideraes em relao ao diagnostic diferencial:

Os parasitas que cursam com leucocitose e eosinofilia so: esquistossomose fase aguda e toxococarase. Por
outro lado o Strongyloides pode cursar com eosinofilia, tem fase pulmonar que poderia causar os sibilos e
pode tambm cursar com mal absoro, porm no costuma cursar com leucocitose. Em relao ao Toxocara
canis, costuma cursar com leucocitose e eosinofilia, pode causar sibilncia, mas geralmente no cursa com
Sndrome de absoro. Em relao a esquistossomose, parece ser a principal hiptese, embora no costume
causar sndrome de mal absoro.

13- Criana com seis anos de idade apresenta histria de febre, diarria mucosanguinolenta, distenso
abdominal e tenesmo h dez dias. Fez uso de antibiticos sem sucesso. Ao exame apresentava-se prostrada,
emagrecida, sem sinais de desidratao. Procedente de zona rural sem saneamento bsico. A gua
consumida pela famlia de mina. No h fossa.

a. Discuta as possibilidades etiolgicas para o quadro clnico apresentado.

Mais provvel: Amebase com quadro de disenteria amebiana aguda

Outras possibilidades: giardase, shigellose, salmonelose

A giardase pouco provvel devido caracterstica invasiva da diarreia.

Pode ser shigellose, mas o que torna o diagnstico menos provvel a ausncia de resposta ao tratamento.

Salmonella tambm pouco provvel tambm pela presena de tenesmo.

b. Quais exames voc solicitaria?

MIF

c. Quais quadros clnicos podem estar associados a essa parasitose?

Colite amebiana no disentrica, com surtos de diarreia alternados com perodos de melhora, semelhante a
giardase ou quadros de clon irritvel.

Abscesso heptico

d. Qual tratamento voc recomendaria?

Metronidazol, 40 mg/kg/dia, 7 dias

14- Escolar de dez anos procura o CS acompanhado de sua me com queixa de dor abdominal, febre e
diarria h uma semana, sem melhora com tratamento sintomtico. A me relata que os primos tambm
esto com quadro semelhante e que todos estiveram em uma lagoa durante os feriados, 40 dias atrs. Ao
exame, o paciente est febril, ativo, corado, com discreto dolorimento abdominal, fgado palpvel a 6cm do
RCD.

a. Discuta as possibilidades etiolgicas para o quadro clnico apresentado.

Esquistossomose, forma aguda, primeira possibilidade, pelo quadro clnico e epidemiologia.

Gastroenterites

Salmonelose

Febre tifoide e paratifoide

Hepatite

Leptospirose
Consideraes: As gastroenterites em geral so muito pouco provveis (devido hepatomegalia importante).
A hepatite A poderia ser uma possibilidade, como diagnstico diferencial. Em relao a leptospirose, apesar da
fase aguda cursar com quadro febril inespecfico, como o apresentado, no costuma cursar com
hepatomegalia to intensa.

b. Quais exames voc solicitaria?

EPF (possibilita o diagnstico)

Hemograma (seria esperado leucocitose com eosinofilia)

Eventualmente: puno-bipsia heptica, endoscopia retal, e oograma

c. Caso o EPF fosse positivo para sua principal hiptese diagntica, qual seria sua conduta?

Oxaminiquina ou praziquantel

Medidas preventivas: saneamento do meio, combate aos moluscos, tratamento dos pacientes, educao para
sade e proteo individual.