FICHA

MDICA

NOME COMPLETO:

DATA DE NASCIMENTO: ________/________/________

FUNO:

Plano de sade? Sim No Qual?

N Carteira SUS:

Catapora: Sim No Meningite: Sim No

Hepatite: Sim No Dengue: Sim No

Pneumonia: Sim No Malria: Sim No

Febre amarela: Sim No H1N1: Sim No

Clera: Sim No Rubola: Sim No

Sarampo: Sim No Ttano: Sim No

Varola: Sim No Coqueluche: Sim No

Difteria: Sim No Caxumba: Sim No

Transfuso sangue: Sim No Alergia na pele: Sim No

Alergia alimentar: Sim No Alergia medicamento: Sim No

Renite: Sim No Bronquite: Sim No

Deficiente fsico: Sim No Deficiente visual: Sim No

Deficiente auditivo: Sim No Deficincia na fala: Sim No

Problemas cardacos: Sim No

Remdios para problemas cardacos:

Diabtico: Sim No

Remdios para problemas de diabetes:

Problemas renais: Sim No

Remdios para problemas renais:

Problemas psicolgicos: Sim No

Remdios para problemas psicolgicos:

Outros problemas de sade:

Outros medicamentos:

Problemas de sade recente:

Medicamentos usados recentemente:

Outras alergias no relatadas:

Utiliza remdios para as alergias acima:

Algum tipo de ferimento grave recente:

Algum tipo de fratura recente:

Tempo imobilizado: Passou por cirurgias: Sim No

Motivo de internao nos ltimos 5 anos:

Tipo sanguneo:

Confirmo como responsvel legal que todos os dados mdicos acima so verdadeiros e fiis, e que
sou juridicamente responsvel por quaisquer informaes mdicas informadas ou omitidas neste
documento

Data: _______/________/________

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Assinatura do responsvel

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Documento do responsvel

Modelo gerado pelo SISTEMA DE GERENCIAMENTO DE CLUBES da Diviso Sul-Americana da Igreja
Adventista do Stimo Dia