(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO DE Municipalidad de PUEBLO LIBRE

EDIFICACIN - FUE
LICENCIA N de Expediente

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN:

1.1. TIPO DE TRMITE 1.2. TIPO DE OBRA: Fecha inicio de obra

ANTEPROYECTO EN CONSULTA X EDIFICACIN NUEVA ACONDICIONAMIENTO (*)

X LICENCIA DE OBRA AMPLIACIN PUESTA EN VALOR HISTORICO MUNUMENTAL

REGULARIZACIN DE LICENCIA REMODELACIN CERCADO

REFACCIN DEMOLICIN OTROS

(*) Slo para obras que constituyen parte del Patrimonio Cultural de la Nacin - Art. 9 Ley N 29090

1.3. MODALIDAD DE APROBACIN:

A APROBACIN AUTOMTICA X B APROBACIN AUTOMATICA CON FIRMA
DE PROFESIONALES RESPONSABLES

C APROBACIN CON EVALUACIN Revisores Urbanos D APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA

PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TCNICAS

REVISORES URBANOS O
COMISIONES TCNICAS Comisin Tcnica

1.4. ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

"A" DATOS DE CONDMINOS - PERSONAS NATURALES "C" PRE-DECLARATORIA DE FBRICA

"B" DATOS DE CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS X "D" AUTOLIQUIDACIN

2. DEL SOLICITANTE: (Segn art. 8 de la Ley N 29090) PROPIETARIO NO PROPIETARIO (*)

2.1. PERSONA NATURAL

CASTAEDA GUERRERO ROSALIA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

07932368
DNI / CE
Domicilio
LIMA LIMA PUEBLO LIBRE
Departamento Provincia Distrito
LA ESTANCIA B 12 PARACAS
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) X Divorciado(a)
Del(la) Cnyuge
PEREZ MARIO CARLOS ALBERTO
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
07932367
DNI / CE

2.2. PERSONA JURDICA (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

Razn Social o Denominacin RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
 FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)

2.3. REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Poder inscrito en o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

3. DEL TERRENO:
3.1 UBICACIN:

LIMA LIMA PUEBLO LIBRE

Departamento Provincia Distrito
LA ESTANCIA B 12 PARACAS
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

3.2 REA Y MEDIDA PERIMTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perimetro es irregular debe
describirlo en el rubro B - Observaciones)

226.11 8.00 28.30 8.00 28.30

rea Total (m2) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)

4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO

4.1. TERRENO (Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre de (los) propietario (s) solicitante (s)

Rgimen de la Propiedad

Propiedad Propiedad En N de
Individual Conyugal Copropiedad Condminos

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

Cdigo del Predio

o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

4.2. EDIFICACIN EXISTENTE: Licencia de Edificacin Licencia de Edificacin Declaratoria

por regularizar anterior de Fbrica

N de Licencia de Edificacin anterior:

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

Cdigo del Predio

inscrita en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
 FUE - Licencia (PAG. 3 de 7)

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Documento que acredite derecho a edificar
Juridicas

Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) X Plano de ubicacin y Localizacin

Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( )

X Planos ( ) de Arquitectura X Planos ( ) de Estructuras

Plano de estructura de sostenimiento de excavaciones X Planos ( ) de Instalaciones Sanitarias

y memoria descriptiva

X Planos ( ) Instalaciones Elctricas X Planos ( ) de Instalaciones de Gas

Planos ( ) de Instalaciones Plano de seguridad y evacuacin amoblado

Electromecnicas (para Anteproyecto)

Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista) X Memorias Descriptivas de cada

especialidad

Pliza de Responsabilidad Civil Estudio de Impacto Ambiental

Carta de Seguridad de Obra Estudio de impacto vial

X Presupuesto de obra en base al cuadro de valores Comprobante de pago por los Derechos
Unitarios Oficiales de Edificacin correspondientes

Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos X Estudio de Mecnica de Suelos

unitarios de mercado publicados

Autorizacin de la junta de propietarios (para propiedad Informe Tcnico favorable emitido por los
(exclusiva y bienes de propiedad comn) Revisores Urbanos

Autorizacin para uso de explosivos Discamec ( ) Plano de cerramiento del predio para
Comando Conjunto FF.AA.( ) Defensa Civil ( ) Demolicin Total

Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y Pliza de Seguro contra todo riesgo para
hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos Terceros en caso de uso de explosivos

Otros:

VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

 FUE - Licencia (PAG. 4 de 7)
6. DEL PROYECTO
6.1. CUADRO DE REA POR USOS (m2):

Pisos Existentes Demolicin Nueva Amp./Rem. SUB-TOTAL

(m2.) (m2.) (m2.) (m2.) (m2.)
1er Piso 146.30 146.30
2do Piso 146.30 146.30
3er Piso 146.30 146.30
4to Piso 146.30 146.30
5to Piso 146.30 146.30

Pisos Superiores (*)

AREA TECHADA PARCIAL 731.50
AREA TECHADA TOTAL
731.50
(*) rea acumulada, detallar en rubro 8-Observaciones

6.2. PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA
IBRAHIM JULIO GOMEZ OTAYZA 10229
Nombres y apellidos Cantidad
N CAP Planos
Sello y Firma
2. ESTRUCTURAS
SEGUNDO A. BRAVO VIDARTE 47602
Nombres y apellidos Cantidad
N CIP Planos
Sello y Firma
3. INSTALACIONES SANITARIAS
HEBEL OLIVAS HIDALGO 144823
Nombres y apellidos Cantidad
N CIP Planos
Sello y Firma
4. INSTALACIONES ELCTRICAS
JOS HUMBERTO ARCOS AGUIRRE 114656
Nombres y apellidos Cantidad
N CIP Planos
Sello y Firma
5. OTRAS ______________________________

Nombres y apellidos Cantidad

N CIP Planos
Sello y Firma

7. DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO (Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los indices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficilaes de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La
Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.

Tipo de Obra Unid. rea Valor Unitario (S/.) Sub Total o Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACIN NUEVA m2 731.50 704.27 515,173.51
AMPLIACIN m2
REMODELACIN m2 (no corresponde) (no corresponde)
REFACCIN m2 (no corresponde) (no corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (no corresponde) (no corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (no corresponde) (no corresponde)
CERCADO m2 (no corresponde) (no corresponde)
DEMOLICIN m2
OTROS m2
Valor Total (S/.) 515,173.51
(*) No aplicable para calcular tasas y derechos
 FUE - Licencia (PAG. 5 de 7)

7.2. RESPONSABLE DE OBRA Arquitecto Ingeniero Civil X

RIVERA CHAVEZ MIKLAIL HENRY

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

41146693 137752
DNI / CE Registro CAP/CIP

0172795 987502028 mrivera@grupopyd.pe

Telfono Celular Correo Electrnico

Domicilio
LIMA LIMA SAN MARTIN DE PORRES
Departamento Provincia Distrito

PALAO SAN LUCAS 430

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

8. OBSERVACIONES:

9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS: DIA MES AO

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentos que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad

Responsable de Obra Propietario, Apoderado o Representante Legal

Firma y Sello Firma

Los firmantes deben visar cada uan de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
 FUE - Licencia (PAG. 6 de 7)

10. AMPLIACIN DE VIGENCIA, REVALIDACIN DE LICENCIA Y NUMERACIN:

RESOLUCIN DE AMPLIACIN DE VIGENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACIN N:

Fecha emisin :
Fecha caducidad :

RESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

LICENCIA DE EDIFICACIN N:

Fecha emisin :
Fecha caducidad :

NUMERACIN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):

Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

 FUE - Licencia (PAG. 7 de 7)

MUNICIPALIDAD DE:

EXPEDIENTE N :
FECHA EMISIN :
FECHA VENCIMIENTO :

RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN

N

LICENCIA DE :

USO: ZONIFICACIN: ALTURA: ml.

Pisos

PROPIETARIO:

UBICACIN:

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

REA TOTAL: m2. VALOR DE OBRA : S/.

CONSTRUIDA

RESPONSABLE DE OBRA:
Registro CAP/CIP

DERECHO DE LICENCIA: S/. Recibo N :

OBSERVACIONES:

LA OBRA A EDIFICARSE DEBER AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y AL

PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D. CUALQUIER MODIFICACIN QUE SE INTRODUZCA SIN EL
TRMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACIN DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA.

Fecha:
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia