You are on page 1of 13

ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PADA NY.

DI BPM HJ.A

Tanggal : 27-11-2014

Jam : 03.00 WIB

I. DATA SUBYEKTIF
A. Identitas/Biodata

Nama : Ny.R Nama Suami :Tn.R

Umur : 21 tahun Umur :27 tahun

Suku/Bangsa:Sunda/Indonesia Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Cicukang 06/28 Alamat :Cicukang 06/28

No Telpn : 089675654321 No Telpn : 089675654321

B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal 27-11-2014 Pukul: 03:00 WIB
2. Alasan kunjungan ini :Ada keluhan
3. Keluhan-keluhan :
Ibu mengatakan mules sejak jam 18.00 wib yang dirasakan semakin
kuat
Keluar lendir bercampur darah
Keluar air-air dari jalan lahir disangkal
Ibu merasa cemas
4. Riwayat Menstruasi :
a. Haid Pertama: Umur 13 tahun

b. Siklus :28 30 hari

c.Dismenorrhoe:Disangkal

d.Teratur / Tidak:Teratur

e.Banyaknya : 2x ganti pembalut pada hari pertama dan kedua

f. Lamanya :6-7 hari

g. Sifat darah : Encer dengan sedikit menggumpal

h. keputihan :kadang-kadang menjelang haid,tidak bau dan tidak gatal

5. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas :

NO Jenis Keadaan Usia Jenis Tempat Penolo Peny B T U Anak


kelamin kehamila persalin persalin ng ulit B B m
n an an u Kada

r an

1 Abortus Rumah Dokter


sakit

6. Riwayat kehamilan ini


a. Haid pertama haid terakhir: 05-03-2014
b. Kehamilan yang ke : ibu mengatakan ini kehamilan yang ke 2
c. Taksiran persalinan : 12-12-2014
d. Keluhan keluhan pada :

Trimester I : Ibu mengatakan pusing dan mual

Trimester II : Ibu mengatakan tidak ada keluhan

Trimester III : Ibu mengatakan sering BAK

e. Pergerakan anak pertama kali : usia kehamilan 4 bulan


f. Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam terakhir : 10-
20 kali
g. Keluhan yang dirasakan (bila ada jelaskan)
Rasa lelah : Tidak ada
Mual dan muntah yang lama : Tidak ada
Nyeri perut : Tidak ada
Panas, menggigil : Tidak ada
Sakit kepala berat/terus menerus : Tidak ada
Penglihatan kabur : Tidak ada
Rasa nyeri/panas waktu bak : Tidak ada
Rasa gatal pada vulva vagina sekitarnya : Tidak ada
Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak ada
Nyeri kemerahan,tegang pada tugkai : Tidak ada
Oedem : Tidak ada
h. Pola sehari-hari
No Pola sehari-hari Sebelum hamil Saat hamil Menjelang Persalinan
1 Pola nutrisi
a. Makan
Frekuensi 2-3 kali/hari 3-4 kali/hari 1 kali
Jenis makanan Nasi, ikan, sayur, Nasi, sayur, daging Nasi, sayur, ikan, tempe
Makanan telur Tidak ada Tidak ada
pantangan Tidak ada
b. Minum 7-8 gelas/ hari 3 gelas
Frekuensi 6-7 gelas/hari Air putih Air putih
Jenis minuman Air putih
2 Pola eliminasi
a. BAK
Frekuensi 5 kali/ hari 6-7 kali/hari 3 kali
Warna Kuning jernih Kuning jernih Kuning jernih
b. BAB
Frekuensi 2 kali/ hari 1 kali/ hari 1 kali
Konsistensi Lembek Lembek Lembek
Warna Kuning feces Kuning kehitaman Kuning kehitaman
3 Pola istirahat dan tidur
Siang Tidak pernah 1 jam/hari Belum dilakukan
Malam 8 jam/hari 7 jam/hari 2 jam di sela-sela his
4 Personal Hygiene
Mandi 2 kali/ hari 3 kali/hari Belum dilakukan
Gosok gigi 2 kali/hari 2 kali/hari 1 kali
Keramas 3 kali/minggu 2 kali/ minggu Belum dilakukan
Perawatan payudara Tidak pernah Saat mandi Belum dilakukan
Perawatan vulva Setelah BAB dan BAK Setelah BAB dan BAK Setelah BAK dan BAB
5 Pola aktivitas Ibu mengerjakan Pekerjaan rumah Jalan-jalan kecil
pekerjaan rumah tangga ibu dibantu
tangganya suami
6 Pola seksual 2-3 kali/minggu 1-2 kali/hari Belum dilakukan
Masalah Tidak ada Tidak ada Tidak ada

i. Imunisasi TT 1 : Juni UK 4 bulan TT 2 : Juli UK 5 bulan


j. Kontrasepsi yang pernah digunakan : Belum pernah menggunakan
k. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita :
Jantung : tidak ada
Ginjal : tidak ada
Asma/TBC : tidak ada
Hepatitis : tidak ada
D.M : tidak ada
Hipertensi : tidak ada
Epilepsi : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
l. Riwayat penyakit keluarga
Jantung : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada
D.M : Tidak ada
m. Riwayat Sosial

Perkawinan : Pertama bagi ibu dan suami

Kehamilan : Kedua
Kehamilan ini: Ibu mengatakan kehamilan ini diterima dan
direncanakan
Perasaan tentang kehamilan ini: Ibu mengatakan sangat senang pada
kehamilan ini
Status perkawinan :sah Kawin :1kali
Kawin 1 : umur :19tahun dengan suami umur : 25 tahun
Lamanya : 2 tahun

II. DATA OBYEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum

Kesadaran : composmentis

Tanda-tanda vital :

TD :110/80 mmHg N : 85x/menitR :20x/menitS : 36,5

Tinggi badan :157cm

Berat badan :62kg Berat badan sebelum hamil:52kg

2. Kepala

Rambut: Distribusi merata warna hitam, bersih

Muka : Oedem : Tidak ada

Mata : Konjungtiva : Merah mudaSkleramata : putih, tidak ikterik

Telinga: Simetris, komunikatif, tidak ada pengeluaran

Hidung: Simetris, normal, tidak ada pengeluaran

Mulut & Gigi: Caries : Tidak ada, mulut bersih, bibir tidak pucat

3. Leher

JVP : tidak ada peningkatan

Kelenjar getah bening : tidak ada pembengkakan

kelenjar Tiroid : tidak ada pembesaran


4. Dada dan Payudara
a. Dada
Jantung :bunyi jantung regular
Paru :bunyi paru vesikuler, tidak ada whezing
b. Payudara
Bentuk : simetris
Putting susu : menonjol
Pengeluaran : terdapat pengeluaran kolostrum
Rasa nyeri : tidak ada
Benjolan : tidak ada
Striae : tidak ada
Kebersihan : bersih
Lain-lain : tidak ada
5. Pemeriksaan Kebidanan
a. Abdomen
Inspeksi :Membesar sesuai usia kehamilan
Striae : Tidak Ada
Bekas Luka : Tidak Ada
Oedem : Tidak Ada
Acites : Tidak Ada
Kelainan lain :Tidak ada

Palpasi : TFU: 30 cm

Leopold I : teraba bagian lunak, tidak melenting(bokong)

Leopold II : teraba bagian keras dan memanjang janin disebelah kiri


perut ibu dan teraba bagian terkecil janin disebelah kanan ibu

Leopold III: teraba bagian bulat, keras, melenting (kepala), sebagian


besar bagian terbawah janin sudah masuk PAP

Leopold IV: divergen, 3/5


Taksiran Berat Badan Anak (TBA): (30-11)x155= 2945gram

HIS: Frekwensi :3x10 menit Lama: 30 detik

Auskultasi :

DJA : Punctum Maximum (PM) : 2 jari dibawah pusat


Tempat : sebelah kiri ibu
Frekwensi :140 Teratur

b. Genetalia
Vulva/Vagina
Oedema : tidak ada
Keadaan :terdapat pengeluaran
Pengeluaran Pervaginam : terdapat pengeluaran lendir bercampur
darah
Kelenjar Batholini : tidak ada pembengkakan
Pembengkakan : tidak ada
Rasa Nyeri : tidak ada
Perineum
Luka Parut (keadaan) : tidak ada
Kelainan lain : Tidak ada
c. Pemeriksaan dalam.
Atas indikasi: Ibu merasa mulas mulas pukul : 18.00 WIB

Vulva/vagina : tidak ada kelainan

Serviks : membuka
Portio : tipis lunak
Pembukaan : 4cm
Ketuban : utuh
Presentasi : kepala ubun-ubun kiri depan
6. Anus
Haemoroid : Tidak Ada
7. Punggung dan pinggang

Posisi tulang belakang : Lordosis

Rasa nyeri : Tidak Ada

8. Ekstremitas atas dan bawah


a. Atas

Kebersihan : Bersih Lila : 26cm

Reflex Bisep/Trisep :Positif

Kekuatan Otot :Kuat

Pergerakan (Abduksi Dan Aduksi) :Normal

b. Bawah

Oedem : Tidak Ada

Reflex Patella : Positif

Reflex Babinski : Negatif

Pergerakan (Abduksi Dan Aduksi) :Normal

Kekuatan Otot :Kuat

B. Data penunjang

a. Laboratorium : Tidak Dikaji

III. ANALISA

1. Diagnosa : G2P0A1 inpartu 38 minggu kala I fase aktif janin hidup


tunggal intrauterine presentasi kepala
2. Masalah :
Mulas
ibu merasa cemas menghadapi proses persalinan
IV. PENATALAKSANAAN

Pukul : 03.00 wib

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepda ibu bahwa ibu dan janin dalam
keadaan baik, TD : 110/70 N: 80x/menit R:22x/menit S: 36,5
Dja 140X/menit, dan ibu memasuki pembukaan 4cm
2. Memberitahukan pada ibu bahwa rasa mulas hal yang wajar menjelang
proses persalinan, ibu tidak perlu khawatir, untuk menguranginya ibu dianj
3. urkan miring kiri, tarik nafas panjang dari hidung dan dikeluarkan dari
mulut, dan disarankan pada ibu agar istirahat jika tidak ada mulas.
4. Menganjurkan ibu untuk tetap makan dan minum agar ada tenaga untuk
mengedan nanti
5. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih dengan alasan
apabila kandung kemih kosong maka akan mempercepat penurunan kepala
dan untuk kenyamanan ibu
6. Memposisikan ibu senyaman mungkin dan memberitahukan variasi posisi
serta menjelaskan manfaatnya.
7. Melakukan observasi kemajuan persalinan, kesejahteraan janin dan
kesejahteraan i bu

JAM CATATAN BIDAN

08.00 S : Ibu mengeluh ingin mengedan dan merasakan mulas


yang semakin sering dan kuat

O : KU : Baik , dja 142x/menit, N:81x/menit, His:


5x10x50, v/v : tak, portio tidak teraba, pembukaan 10
ketuban positif presentasi kepala ubun ubun kecil kiri depan
station 0

A: Diagnosa : G2P0A1 parturien 38 minggu KALA II, janin


hidup tunggal intrauteri presentasi kepala
Masalah : mulas

P: pukul 08.00

1. memberitahukan ibu dan keluarga bahwa pembukaan


sudah lengkap dan meminta keluarga untuk
mendampingi ibu.

pukul 08.05

1. Menyiapkan partus set dan menyiapkan pemecah


ketuban
2. Melakukan amniotomi, ketuban pecah warna jernih,
konsistensi cairan bau anyir, jumlah kurang lebih
100cc, meconium tidak ada.
3. Mengajarkan kepada ibu cara mengedan yang benar dan
memimpin mengedan yang benar apabila ada his
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat dan minum apabila
tidak ada his untuk mempersiapkan mengedan

Pukul 08.35

Observasi : dja 140x/menit , N:81x/menit, His: 5x10x55

Pukul 08.40

1. Observasi kemajuan persalinan : tampak kepala bayi


crowning diameter 5-6cm
2. Memasang kain kecil, pernel, handuk diatas perut ibu
dan memasang kain di bawah bokong ibu.
3. Melakukan pertolongan persalinan dengan teknik APN

Pukul 08.45

1. Bayi lahir spontan, langsung menangis , warna kulit


kemerahan, pergerakan aktif, jenis kelamin laki-laki
2. Mengeringkan bayi
3. Palpasi uterus untuk mengecek adanya bayi ke dua

JAM CATATAN BIDAN

08.45 S : Ibu merasa senang dengan kelahiran anaknya, ibu mengeluh


masih mulas dan lemas

O: KU : Baik

Pemeriksaan abdomen : tidak ada bayi kedua, TFU :sepusat dan


uterus nampak membundar kontraksi baik, kandung kemih kosong

Pemeriksaan genitalia : tampak tali pusat di depan vulva

A: Diagnosa : P1A1 Kala III

Masalah : ibu mengeluh masih mulas dan lemas

P: PUKUL 08.46

1. melakukan manajmen aktif KALA III


menyuntikan oksitosin 10 IU secara IM di paha ibu
memeriksa kontraksi
melakukan PTT secara dorso kranial
2. memberitahukan kepada ibu bahwa ibu tidak perlu khawatir
karena rasa mulas yang dialami oleh ibu adalah hal yang
fisiologis.
3. Memberikan asuhan sayang ibu dengan memberikan ibu
minum

Pukul : 08.50

1. Plasenta lahir spontan


2. Masase uterus selama 15 detik
3. Memeriksa kelengkapan plasenta dengan hasil plasenta lahir lengkap
4. Cek perdarahan dan luka jalan lahir dengan hasil jalan lahir tidak ada
robekan

JAM CATATAN BIDAN

08.50 S: ibu mengeluh mulas dan lelah

ibu mengatakan sangat bersyukur karena bayinya dapat


lahir dengan selamat

O:ku : baik, kesadaran composmentis, TD : 110/70,


N:83x/menit, R: 20x/menit, suhu : 37,0

Pemeriksaan abdomen :

Kontraksi uterus baik, TFU sepusat, kandung kencing


kosong

Pemeriksaan genitalia : tak dan tidak ada laserasi

Perdarahan : kurang lebih 50 cc

A:diagnose : P1A1 KALA IV

Masalah : ibu mengeluh masih mulas dan lelah

P: pukul 08.50

1. Mengingatkan dan mengajarkan masase uterus


2. Mebersihkan ibu dan lingkungan (memakaikan
pembalut dan pakaian pada ibu)
3. Membersihkan alat-alat dengan perinsip pencegahan
infeksi, alat-alat dalam proses pembersihan atau DTT
4. Memberikan asuhan saying ibu dengan memberi ibu
makan dan minum
Pukul : 09.05

Mengobservasi tensi, nadi, suhu, tfu, kontaksi uterus,


kandung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam
pertama, dan 30 menit pada jam kedua serta melakukan
pencatatan hasil observasi di lembar belakang partograf dan
status pasien

JAM KEGIATAN MONITORING KALA IV

09.20 TD: 110/70, N:82x/menit,TFU : 1 jari dibawah pusat,


kontraksi uterus : baik, kandung kencing : kosong ,
perdarahan : normal, suhu : 36,5

09.35 TD: 110/70, N:82x/menit,TFU : 1 jari dibawah pusat,


kontraksi uterus : baik, kandung kencing : kosong ,
perdarahan : normal

09.50 TD: 100/60, N:82x/menit,TFU : 1 jari dibawah pusat,


kontraksi uterus : baik, kandung kencing : kosong ,
perdarahan : normal

10.05 TD: 100/60, N:80x/menit,TFU : 2 jari dibawah pusat,


kontraksi uterus : baik, kandung kencing : kosong ,
perdarahan : normal

10.35 TD: 100/60, N:82x/menit,TFU : 2 jari dibawah pusat,


kontraksi uterus : baik, kandung kencing : kosong ,
perdarahan : normal, suhu : 36,5

11.05 TD: 110/70, N:81x/menit,TFU : 2 jari dibawah pusat,


kontraksi uterus : baik, kandung kencing : kosong ,
perdarahan : normal

You might also like