BAB I

PENDAHULUAN

Kanker kolon dan rektum adalah kanker yang menyerang usus besar dan rektum.
Usus besar adalah bagian dari sistem pencernaan. Sebagaimana kita ketahui
sistem pencernaan dimulai dari mulut, lalu kerongkongan (esofagus), lambung,
usus halus (duodenum, yeyunum, ileum), usus besar (kolon), rektum dan berakhir
di dubur. Usus besar terdiri dari kolon dan rektum. Kolon atau usus besar adalah
bagian usus sesudah usus halus, terdiri dari kolon sebelah kanan (kolon asenden),
kolon sebelah tengah atas (kolon transversum) dan kolon sebelah kiri (kolon
desenden). Setelah kolon, barulah rektum yang merupakan saluran di atas dubur.
Bagian kolon yang berhubungan dengan usus halus disebut caecum, sedangkan
bagian kolon yang berhubungan dengan rektum disebut kolon sigmoid.

Kanker adalah penyakit pertumbuhan sel yang bersifat ganas. Bisa mengenai
organ apa saja di tubuh manusia. Bila menyerang di kolon, maka disebut kanker
kolon, bila mengenai di rektum, maka disebut kanker rektum. Bila mengenai
kolon maupun rektum maka disebut kanker kolorektal.

Kanker kolon sebagaimana sifat kanker lainnya, memiliki sifat dapat tumbuh
dengan relatif cepat, dapat menyusup atau mengakar (infiltrasi) ke jaringan di
sekitarnya serta merusaknya, dapat menyebar jauh melalui kelenjar getah
bening maupun pembuluh darah ke organ yang jauh dari tempat asalnya tumbuh,
seperti ke lever, paru-paru, yang pada akhirnya dapat menyebabkan kematian bila
tidak ditangani dengan baik.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI REKTUM
Secara anatomi rektum terbentang dari vertebre sakrum ke-3 sampai garis
anorektal. Secara fungsional dan endoskopik, rektum dibagi menjadi bagian
ampula dan sfingter. Bagian sfingter disebut juga annulus hemoroidalis,
dikelilingi oleh muskulus levator ani dan fasia coli dari fasia supra-ani. Bagian
ampula terbentang dari sakrum ke-3 ke difragma pelvis pada insersi muskulus
levator ani. Panjang rektum berkisa 10-15 cm, dengan keliling 15 cm pada
rectosigmoid junction dan 35 cm pada bagian ampula yang terluas. Pada orang
dewasa dinding rektum mempunyai 4 lapisan : mukosa, submukosa, muskularis
(sirkuler dan longitudinal), dan lapisan serosa.

Anatomi Anus dan Rektum

Perdarahan arteri daerah anorektum berasal dari arteri hemoroidalis superior,

media, dan inferior. Arteri hemoroidalis superior yang merupakan kelanjutan dari
a. mesenterika inferior, arteri ini bercabang 2 kiri dan kanan. Arteri hemoroidalis
merupakan cabang a. iliaka interna, arteri hemoroidalis inferior cabang dari a.
pudenda interna. Vena hemoroidalis superior berasal dari

2
plexus hemoroidalis internus dan berjalan ke arah kranial ke dalam v. mesenterika
inferior dan seterusnya melalui v. lienalis menuju v. porta. Vena ini tidak berkatup
sehingga tekanan alam rongga perut menentukan tekanan di dalamnya. Karsinoma
rektum dapat menyebar sebagai embolus vena ke dalam hati. Vena hemoroidalis
inferior mengalirkan darah ke v. pudenda interna, v. iliaka interna dan sistem vena
kava.

Pembuluh limfe daerah anorektum membentuk pleksus halus yang mengalirkan

isinya menuju kelenjar limfe inguinal yang selanjutnya mengalir ke kelenjar limfe
iliaka. Infeksi dan tumor ganas pada daerah anorektal dapat mengakibatkan
limfadenopati inguinal. Pembuluh rekrum di atas garis anorektum berjalan seiring
dengan v. hemoroidalis seuperior dan melanjut ke kelenjar limfe mesenterika
inferior dan aorta.

Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik. Serabut simpatik
berasal dari pleksus mesenterikus inferior yang berasal dari lumbal 2, 3, dan 4,
serabut ini mengatur fungsi emisi air mani dan ejakulasi. Serabut parasimpatis
berasal dari sakral 2, 3, dan 4, serabut ini mengatur fungsi ereksi penis, klitoris
dengan mengatur aliran darah ke dalam jaringan.

ETIOLOGI dan EPIDEMIOLOGI

Price dan Wilson (1994) mengemukakan bahwa etiologi karsinoma rectum sama
seperti kanker lainnya yang masih belum diketahui penyebabnya. Faktor
predisposisi munculnya karsinoma rektum adalah poliposis familial, defisiensi
Imunologi, kolitis ulseratifa, granulomartosis dan Kolitis. Faktor predisposisi
penting lainnya yang mungkin berkaitan adalah kebiasaan makan. Masyarakat
yang dietnya rendah selulosa tapi tinggi protein hewani dan lemak, memiliki
insiden yang cukup tinggi. Burkitt (1971) yang dikutip oleh Price dan Wilson
mengemukakan bahwa diet rendah serat, tinggi karbohidrat refined,
mengakibatkan perubahan pada flora feces dan perubahan degradasi garam-garam
empedu atau hasil pemecahan protein dan lemak, dimana sebagian dari zat-zat ini
bersifat karsinogenik. Diet rendah serat juga menyebabkan pemekatan zat yang

3
berpotensi karsinogenik dalam feses yang bervolume lebih kecil. Selain itu, masa
transisi feses meningkat.

Akibatnya kontak zat yang berpotensi karsinogenik dengan mukosa usus

bertambah lama. Sekitar 135.000 kasus baru kanker kolorektal terjadi di Amerika
Serikat setiap tahunnya, dan menyebabkan angka kematian sekitar 55.000.
Sepertiga kasus ini terjadi di kolon dan 2/3 di rektum. Adenokarsinoma
merupakan jenis terbanyak (98%), jenis lainnya yaitu karsinoid (0,1%), limfoma
(1,3%), dan sarkoma (0,3%). Insiden karsinoma kolon dan rektum di Indonesia
cukup tinggi demikian juga angka kematiannya. Insiden pada pria sebanding
dengan wanita, dan lebih banyak pada orang muda. Sekitar 75 % ditemukan di
rektosigmoid. Di Negara barat, perbandingan insiden pria : wanita = 3 : 1 dan
kurang dari 50 % ditemukan di rektosigmoid dan merupakan penyakit orang usia
lanjut. Pemeriksaan cocok dubur merupakan penentu karsinoma rectum.

PATOFISIOLOGI
Mukosa rektum yang normal sel-sel epitelnya beregenerasi setiap 6 hari. Pada
adenoma terjadi perubahan genetik yang mengganggu proses diferensiasi dan
maturasi sel-sel tersebut, yang dimulai dengan inaktivasi gen adenomatous
polyposis coli (APC) yang menyebabkan replikasi yang tidak terkontrol. Dengan
peningkatan jumlah sel tersebut menyebabkan terjadi mutasi yang mengaktivasi
K-ras onkogen dan mutasi gen p53, hal ini akan mencegah apoptosis dan
memperpanjang hidup sel.

FAKTOR RESIKO
Etiologi dari kanker rektum belum diketahui, tetapi beberapa faktor resiko dapat
menyebabkan terjadinya kanker rektum. Beberapa resiko yang dapat berperan
dalam terjadinya karsinoma rekti antara lain :
- Faktor genetik seperti familial adenomatous polyposis (FAP), hereditary
nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC).
- Riwayat keluarga yang menderita kanker kolorektal.
- Riwayat polip rektum, kanker ovarium, endometriosis, dan kanker payudara.

4
- Umur di atas 40 tahun.
- Inflamatory bowel disease seperti penyakit crohn, kolitis ulseratifa.
- Diet tinggi lemak rendah serat.

KLASIFIKASI
a. Modifikasi klasifikasi Dukes (Modified Astler-Coller Staging System)
Klasifikasi karsinoma rektum menurut Dukes
Tabel 1
Klasifikasi Lokasi Tumor
Dukes
Dukes A Terbatas pada mukosa dinding rektum
Dukes B-1 Tumor menginfiltrasi terbatas sampai lapisan muskularis
propria.
Dukes B-2 Tumor sudah menembus sampai lapisan terluar (serosa) tapi
belum mengenai organ yang berdekatan.
Dukes B-3 Tumor sudah mengenai organ yang berdekatan.
Dukes C-1 Tumor kategori Dukes B-1 + pembesaran KGB regional.
Dukes C-2 Tumor kategori Dukes B-2 + pembesaran KGB regional.
Dukes C-3 Tumor kategori Dukes B-3 + pembesaran KGB regional.
Dukes D Bila sudah terdapat metastase jauh.

Klasifikasi berdasarkan sistem Tumor- Node-Metastase (TNM).

5
DIAGNOSIS
a. Anamnesa
Gejala yang dapat ditemukan antara lain :
Perdarahan perektal merupakan gejala yang paling sering terjadi (60%) pasien.
Perubahan pola defekasi seperti perubahan bentuk feses, tenesnus, rasa tidak
puas setelah BAB.
Occult bleeding (tes darah samar) positif pada 26% kasus.
Nyeri abdomen, sidapatkan sekitar 20% kasus.
Malaise (9% kasus).

b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mencari kemungkinan metastase seperti
pembesaran KGB atau hepatomegali. Dari pemeriksaan colok dubur dapat
diketahui :
Adanya tumor rektum
Lokasi dan jarak dari anus
Posisi tumor, melingkar / menyumbat lumen
Perlengketan dgn jar.sekitar
Dapat dilakukan biopsi cubit

c. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan CEA (carcinoembrionic antigen).
Fungsi hati dan ginjal.
Trasnrectal ultrasonography (TRUS)
Magnetic Resonane Imaging (MRI)
Pemeriksaan FOBT (fecal occult bleeding test)
Kolonoskopi.
CT Scan abdomen
Double contras barium enema.

6
PENATALAKSANAAN
1. Pembedahan 1
Pembedahan merupakan terapi utama untuk kanker rektum. Beberapa metode
yang dipakai antara lain :
a. Transanal excision
Metoda ini digunakan untuk lesi yang superfisial pada pasein dengan derajat I
atau II.
b. Low anterior resection (LAR)
Metoda ini digunakan untuk lesi yang terletak di tengah atau 1/3 atas rektum.
c. Coloanal anastomosis
d. Abdominal perineal resection (APR)
2. Kemoterapi dan Radioterapi
Kemoterapi dan radioterapi biasa dilakukan pada pasien dengan stadium Dukes C
untuk menurunkan tingkat rekurensi, meningkatkan tingkat keberhasilan operasi,
dan memelihara keutuhan sfingter anus. Radioterapi preoperatif dapat
menurunkan angka rekurensi setelah pembedahan dari 27% menjadi 11%, dan
meningkatkan angka keberhasilan jangka panjang dari 48% menjadi 58%.
Konsensus The US National Institutes of Health merekomendasikan
kemoradioterapi preoperatif untuk semua stadium II dan III. Berikut adalah tabel
tentang rekomendasi kemoterapi dan radioterai pada pasien kanker rektum setelah
dilakukan pembedahan.
Tabel 3. Rekomendasi kemoradiasi pada karsinoma rectum setelah reseksi radikal
Stage Rekomendasi Terapi
Stage I Tanpa terapi adjuvant

Stage II or III Kemoradiasi neoadjuvan selama 5 minggu

- Lesi kecil/ - Kemoterapi dasar 5-FU denga XRT (180 cGy 5 hari/
Menengah minggu)
- Istirahat selama 6 minggu
- Eksisi mesorektal total
- Istirahat 4 minggu
- Lanjutkan kemoterapi dasar 5-FU selama 8 minggu

- Kemoterapi pre dan postoperasi

- Eksisi mesorektal total
- Lesi luas
LAR atau APR paliasi/ pencegahan untuk sumbatan
atau perdarahan

7
Stage IV - Kemoterapi adjuvant
- 5 FU + lekovorin irinotecan atau oxaliplatin dengan
XRT individual
PROGNOSIS
Angka 5 tahun keberhasilan hidup untuk pasien kanker kolorektal adalah sebagai
berikut :
Stage I - 72%
Stage II - 54%
Stage III - 39%
Stage IV - 7%

Lima puluh persen pasien biasanya terjadi rekurensi, baik lokal maupun ditempat
yang lain, atau keduanya. Rekurensi lokal lebih sering terjadi pada kanker rektum
daripada kanker kolon. Angka rekurensi berkisar 5-30%, terjadi 2 tahun setelah
pembedahan. Faktor yang mempengaruhi rekurensi antara lain stadium tumor
primer, lokasi tumor primer.

8
 BAB III
LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : DMG
No. RM : 14050954
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 68 tahun
Alamat : Riang Ancut Tabanan
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Hindu
Suku : Bali
Status : Menikah
Tgl Kunjungan : 5/10/2014
Status Pasien : Rawat Jalan

II. Anamnesis
Keluhan Utama
Diare dan muntah-muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik bedah digestive RSUP Sanglah pada 5
Oktober 2014 dengan keluhan diare dan muntah. Keluhan diare
dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. BAB dikatakan cair, kadang
bercampur darah, dan tidak disertai dengan perut mulas. BAB cair
dirasakan tiap hari setelah pasien mengonsumsi obat laksatif.

Selain diare, pasien juga mengeluhkan adanya muntah sejak 3 hari

yang lalu. Muntah dikatakan berwarna kekuningan, tidak disertai
darah, dan berisi makanan yang baru saja dikonsumsi. Pasien
mengatakan muntah sebanyak 2x per harinya. Pasien mengatakan
keluhannya tidak membaik setelah beristirahat.

9
Selain itu, pasien mengatakan adanya penurunan berat badan sejak
kurang lebih 3 bulan yang lalu sebanyak 7 kg. Pasien mengatakan
sudah emnambah konsumsi makanan harian, tetapi berat badannya
tetap turun.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan bahwa 2 bulan yang lalu sempat mengalami susah
BAB dan BAB yang bercampur darah. Pasien juga mengatakan BAB
kadang berbentuk kecil-kecil seperti kotoran kambing. Kemudian
pasien melakukan pemeriksaan endoskopi dan setelah dilakukan
kolonoskopi biopsy pasien didiagnosis dengan adeno karsinoma
rectum oleh dokter. Setelah itu pasien diberikan obat laksatif tiap kali
hendak BAB, sehingga sekarang pasien justru sering mengalami diare.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada dalam keluarga pasien yang mengalami
keluhan yang sama dengannya.

Riwayat Pengobatan
Pasien sejak terdiagnosis dengan adeno karsinoma rectum melakukan
pengobatan alternative setelah disarankan keluarga. Pasien tidak
menjalankan pengobatan kemoterapi untuk penyakitnya.

Riwayat Sosial
Pasien tidak bekerja dan hanya di rumah serta melakukan aktivitas
social di masyarakat. Riwayat merokok diakui oleh pasien sejak muda
dan berhenti kurang lebih sejak 3 tahun lalu. Riwayat konsumsi
alkohol dikatakan jarang, dilakukan hanya bila berkumpul dengan
masyarakat. Pasien mengatakan sejak dulu sering mengonsumsi
makanan cepat saji seperti mie instan maupun makanan kaleng.

10
III. Pemeriksaan Fisik
Status Present
KU : Baik
GCS : E4V5M6
TD : 130 / 80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
RR : 20 x/menit
Tax : 36,8oC
VAS :0

Status General
Kepala : normocephali
Mata : an (-), ikt (-), RP +/+
Leher : dbn
THT : kesan tenang
Thoraks :
Cor : S1S2 reg, tunggal, murmur ()
Po : ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abd : dist (-), BU (+) normal, NT (-), massa (-)
Genitalis : tde
Ekstremitas : hangat (+), edema (-)
Rectal Toucher : benjolan (-), TSA (+), massa (+) di 5 cm dari
analverse, nyeri (-). Mukosa berdungkul-dungkul, darah (-), feses (+)

IV. Pemeriksaan Penunjang

Histo PA (26/8/2014)
Makroskopis : dalam tabung berisi 2 buah jaringan biopsy rectum
dengan d : 0,3 cm

11
 Mikroskopis : sediaan biopsy rectum tampak mukosa dengan invasive
kelenjar bentuk irregular yang dilapisi sel epitel berlapis dengan tanda
anaplastik yaitu inti pleomorfik, kromatin inti kasar, tampak pula
infiltrate sel-sel limfosit dan plasma
Dx : adeno karsinoma rectum grade I
V. Assesment
Adeno karsinoma rectum Gr. I pro staging

VI. Planning
Work up diagnosis
- CT Scan abdomen + kontras
- Ro/ thoraks PA
- Cek lab darah lengkap, kimia

VII. Prognosis
Dubius

VIII. KIE

12
 BAB IV
KESIMPULAN

Sekitar 135.000 kasus baru kanker kolorektal terjadi di Amerika Serikat setiap
tahunnya, dan menyebabkan angka kematian sekitar 55.000. Sepertiga kasus ini
terjadi di kolon dan 2/3 di rektum. Adenokarsinoma merupakan jenis terbanyak
(98%), jenis lainnya yaitu karsinoid (0,1%), limfoma (1,3%), dan sarkoma (0,3%).

Price dan Wilson (1994) mengemukakan bahwa etiologi karsinoma rectum sama
seperti kanker lainnya yang masih belum diketahui penyebabnya. Faktor
predisposisi munculnya karsinoma rektum adalah poliposis familial, defisiensi
Imunologi, kolitis ulseratifa, granulomartosis dan Kolitis.

Diagnosis kanker kolorektal ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisik, dan pemeriksaan penunjang. Gejala yang dapat ditemukan antara lain :
perdarahan perektal (60%), perubahan pola defekasi seperti perubahan bentuk
feses, tenesnus, rasa tidak puas setelah BAB, occult bleeding (tes darah samar)
positif pada 26% kasus, nyeri abdomen 20% kasus, serta malaise (9% kasus).

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain : pemeriksaan CEA

(carcinoembrionic antigen), fungsi hati dan ginjal, trasnrectal ultrasonography
(TRUS), Magnetic Resonane Imaging (MRI), FOBT (fecal occult bleeding test),
kolonoskopi, CT Scan abdomen, dan double contras barium enema.

Penatalaksanaan kanker kolorektal antara lain pembedahan, kemoterapi, dan

radioterapi. Beberapa metode yang dipakai antara lain : Transanal excision, Low
anterior resection (LAR), Coloanal anastomosis, dan Abdominal perineal
resection (APR)

13