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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

CURSO TCNICO EM ENFERMAGEM


MDULO III

ASSISTNCIA DE
ENFEMAGEM AO
PACIENTE EM
ESTADO GRAVE
Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

SUMRIO

1. APRESENTAO................................................................................................................. 2
2. INTRODUO ...................................................................................................................... 3
2.1 Atendimento de Emergncia ............................................................................................ 3
2.3 Aspectos tico-legais ....................................................................................................... 5
3. PRIMEIROS SOCORROS E O PROTOCOLO DE AVALIAO E ATENDIMENTO
INICIAL ..................................................................................................................................... 6
3.1 Atendimento Inicial .......................................................................................................... 6
4. TRANSPORTE DO CLIENTE CRTICO ........................................................................... 20
4.1 Tipos de Transporte ........................................................................................................ 20
4.2 Transporte Pr-hospitalar ............................................................................................... 22
4.3 Fases do Transporte ........................................................................................................ 23
4.4 Episdios Adversos Durante o Transporte ..................................................................... 25
5. FERIMENTOS ..................................................................................................................... 27
6. EMERGNCIAS CLNICAS .............................................................................................. 30
7. PARADA CARDIORRESPIRATRIA (PCR) ................................................................... 40
7.1 Reanimao Cardiopulmonar (RCP) .............................................................................. 41
7. 2 Desfibrilao .................................................................................................................. 45
8. TRAUMA ............................................................................................................................. 48
8.1 Trauma Torcico............................................................................................................. 49
8.2 Trauma Abdominal ......................................................................................................... 49
8.3 Trauma Raquimedular .................................................................................................... 50
8.4 Trauma Crnio-enceflico (TCE) ................................................................................... 50
8.5 Outros Traumas Msculoesquelticos ............................................................................ 51
9. FRATURAS ......................................................................................................................... 51
9.1 Traumatismo em Membros............................................................................................. 53
10. HEMORRAGIAS ............................................................................................................... 56
11. CHOQUES ......................................................................................................................... 58
12. ATENDIMENTO INICIAL AO QUEIMADO .................................................................. 59
13. INTOXICAO EXGENA ............................................................................................ 63
14. ACIDENTES COM ANIMAIS PEONHENTOS ............................................................ 64
15. AS URGNCIAS E A POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO PNH ............. 65
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ..................................................................................... 72

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1. APRESENTAO

Este material fornecer aos discentes do curso tcnico em enfermagem contedos


para o conhecimento da abordagem necessria no atendimento a vtimas acometidas por
algum agravo sade e acidentes que ameaaram a vida e caracterizaram situaes de
emergncia e urgncia.
Mostrando o atendimento, a estrutura, organizao e funcionamento de um Servio
de Emergncia; os aspectos ticos legais e as relaes humanas no trabalho; os primeiros
socorros e o protocolo de avaliao e atendimento inicial; os tipos e as tcnicas de transporte
de paciente; os ferimentos; os tipos de emergncias clnicas; Parada Cardiorespiratrio (PCR)
e as tcnicas utilizadas para a Reanimao Cardiopulmonar (RCP), a desfibrilao e os
medicamentos utilizados na reanimao; os tipos trauma; as fraturas; traumatismo em
membros e as tcnicas de imobilizao; as hemorragias; os choques; o atendimento inicial ao
queimado; a intoxicao exgena; os acidentes com animais peonhentos; as urgncias e a
Poltica Nacional de Humanizao PNH.
Portanto diante da diversidade de situaes que coloca as pessoas em risco eminente
ou mesmo situaes provocadas, uma assistncia adequada, pode estar salvando vidas
destacando a importncia da atuao na pratica do profissional que presta socorro vtima.

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2. INTRODUO

2.1 Atendimento de Emergncia

Antes o pessoal do departamento responsvel por emergncias e aqueles que


efetuavam intervenes pr-hospitalares de emergncia no possuam praticamente nenhum
treinamento especializado e viam-se diante de situaes nas quais vidas eram perdidas ou
certos tipos de invalidez eram prolongados por conta da deficincia dos primeiros socorros.
S ento a partir de 1960 que o atendimento em emergncia comeou a desenvolver-
se, principalmente em relao ressuscitao cardiopulmonar, sendo estabelecidos
programas, protocolos e procedimentos sistematizados, a partir de propostas de organizaes
internacionais para a preparao e treinamento do profissional em urgncias, emergncias e
em medidas de tcnicas bsicas e avanadas.
No Brasil, somente a partir da dcada de 1980 a capacitao dos profissionais que
atuam no atendimento de emergncia recebeu maior nfase. Sabe-se que esses profissionais
devem receber treinamento especfico, tanto tcnico quanto cientfico, alm de uma educao
continuada voltada para o autoconhecimento, a fim de possibilitar, no apenas a capacidade
de prestar um atendimento com embasamento cientfico e de qualidade, mas que os
profissionais possam ter domnio de suas prprias emoes e conhecimento de seus limites
possibilidades.
As mudanas sociais e no estilo de vida tm aumentado o nmero de pessoas que
necessitam de atendimento de emergncia provocado por acidentes de trnsito, homicdio,
ingesto acidental de substncia nociva, problemas cardacos e outros agravos.
Considerando a responsabilidade implcita em seu desempenho, o atendimento de
emergncia, quando realizado de forma errada, demorada ou aps decorrido um intervalo de
tempo significativo para o atendimento, pode representar para a vtima danos irreversveis e
at mesmo a morte.
Atualmente, os servios de pronto atendimento, sobretudo nos grandes centros
urbanos e nos hospitais de referncia, recebem alta demanda de clientes, exigindo da equipe
um trabalho cada vez mais rpido e eficaz e minimizando as situaes de risco e
desorganizao.
O atendimento inicial ao cliente traumatizado ocorre em trs etapas sucessivas:
No local do acidente;
Durante o transporte;
No centro hospitalar.
O sistema de Atendimento Pr-hospitalar (APH) que podem ser fixo, UBS Unidade
Bsica de Sade, PSF Programa Sade da Famlia, PACS Programa de Agentes
Comunitrios de Sade, ambulatrios especializados, servios de diagnstico e terapias e
unidade no hospitalar, e o atendimento pr-hospitalar mvel (SAMU, Resgate, Ambulncia
do setor privado), estas tem como objetivo a prestao de socorro a vtimas em situao de
urgncia e emergncia, antes da chegada ao hospital.

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As unidades hospitalares de emergncia compreendem os locais destinados ao


atendimento a clientes com afeces agudas especficas onde h uma equipe especializada
para assisti-los, Segundo o Ministrio da Sade, no texto Terminologia Bsica em Sade, o
acolhimento com a classificao de risco (ferramenta para proporcionar a ateno por nvel de
complexidade) considera as seguintes reas de atendimento: pronto atendimento,
prontosocorro e emergncia, definidas como:
Pronto atendimento (PA): unidade destinada a prestar, dentro do horrio de
funcionamento do estabelecimento de sade, assistncia a doentes com ou sem risco de
vida, cujos agravos sade necessitam de atendimento imediato.
Pronto-socorro (PS): estabelecimento de sade destinado a prestar assistncia a doentes,
com ou sem risco de vida, cujos agravos sade necessitam de atendimento imediato.
Funciona durante as 24 horas do dia e dispe apenas de leitos de observao.
Emergncia: unidade destinada assistncia de doentes, com ou sem risco de vida, cujos
agravos sade necessitam de atendimento imediato.
Por atenderem clientes com alteraes sbitas em sua condio de sade, as unidades
de emergncia esto estruturadas para realizar de imediato as atividades diagnsticas e
teraputicas necessrias para a preservao da vida, alvio do sofrimento e preveno de
complicaes.
importante lembrar que as unidades de atendimento de emergncia tambm
representam uma porta de entrada ao sistema de sade, muito procurada pela populao que
no consegue ter acesso a servios de menor complexidade da rede assistencial, tais como as
unidades bsicas de sade.
A planta fsica do pronto-socorro deve propiciar facilidade e segurana ao acesso e
fluxo dos clientes, alm de diminuir os riscos de infeco e facilitar o trabalho da equipe.
Geralmente, localiza-se na entrada do estabelecimento de sade e constituda pelas seguintes
reas:
Sala para recepo, registro e espera de atendimento aos usurios; local para a guarda
de maca e cadeiras de rodas; e sanitrios para o pblico;
Consultrios mdicos;
Sanitrio e sala de higienizao para os clientes;
Sala para atendimento de clientes graves (como sala de parada cardiorrespiratria) e
outras salas para procedimentos especficos (sutura, gesso e outros);
Sala de repouso e observao;
Salas de enfermagem, guarda de materiais, expurgo, rouparia e copa.
A unidade deve garantir a circulao interna adequada e livre de obstculos, bem
como facilitar o acesso dos clientes ao centro cirrgico, UTI, servio de radiologia e
elevadores. Alm disso, deve manter estreito entrosamento com outras unidades de apoio
tcnico e diagnstico teraputico (laboratrio, banco de sangue e outros).
A estrutura ideal para o funcionamento de um Pronto Socorro deve comportar
recursos suficientes para o atendimento bsico e avanado da vida.

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Recursos Humanos: Mdicos de diversas especialidades, principalmente Clnicos e


Cirurgies, inclusive Peditricos, Neurologistas Clnicos e Cirrgicos e Ortopedistas.
Deve possuir uma equipe de enfermagem bem treinada, composta por Enfermeiros e
Auxiliar de Enfermagem, pessoal administrativo e tcnicos diversos. de suma
importncia que todos estes profissionais estejam devidamente treinados para o
atendimento de emergncia.
Recursos Materiais: Equipamentos diversos incluindo os de suporte bsico como
prancheta longa, tala para imobilizao, colar cervical, cnula de guedel, ressuscitador
manual para ventilao e os suporte avanado de vida, como material para pequena
cirurgia, toda medicao utilizada na emergncia, cateteres, sondas, aspirador de parede e
aspirador cirrgico, oxmetro de pulso, aparelhos para ventilao mecnica, aparelhos de
monitorizao e desfibrilao cardaca, bomba de infuso, enfim todo material necessrio
para reanimao do paciente.
Outros servios: Devem funcionar em planto 24 horas Servio de Diagnstico por
imagem, Laboratrio, Banco de Sangue, e todos os demais de apoio.
Estrutura Hospitalar: O Pronto Socorro deve estar agregado a uma estrutura hospitalar
que permita a resoluo definitiva do problema do paciente.

2.3 Aspectos tico-legais

A dinmica de um PS faz com que a equipe de enfermagem enfrente algumas


situaes diferenciadas de uma unidade de internao. Portanto, alguns aspectos tico-legais
devem ser considerados e observados pela equipe.
O consentimento ao tratamento assinado pelo prprio cliente consciente - e por
seus familiares e/ou parentes prximos nos casos em que esteja inconsciente, confuso, com
problemas psiquitricos e/ou seja menor de idade.
No caso de iminente perigo de vida ao paciente que no consegue dar o seu
consentimento e/ou a famlia ou responsvel no se encontra presente, as normas de tica
permitem que os profissionais de sade prestem o atendimento de emergncia. Essa conduta
considerada correta porque o valor da vida maior do que a necessidade do consentimento.
Quando o profissional no presta o socorro de urgncia, esta situao caracterizada como
omisso de socorro.
A solicitao de alta a pedido deve ser negada nos casos de menores de idade,
clientes com histria de tentativa de suicdio, confuso e/ou com problemas psiquitricos. Mas
pode ser autorizado nos casos de cliente orientado e com poder de deciso ou por seu
responsvel, sendo sempre solicitadas as assinaturas de duas testemunhas no documento.
Nos casos em que o cliente recusa o tratamento preconizado, esse direito deve ser
respeitado desde que esteja orientado e com poder de deciso sobre sua pessoa, tratamento e
bem-estar.

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A violncia contra o menor de difcil comprovao, mas nos casos em que haja
suspeita de sua ocorrncia tal fato deve ser comunicado enfermeira ou mdicos responsveis
que tomaro as providncias legais e a notificao ao Conselho Tutelar ou a autoridade
policial ou judicial. Nos casos em que os pais so os responsveis pela violncia, a instituio
no pode lhes entregar o menor, devendo aguardar orientao do Poder Judicirio.
Quando ocorrer fuga do cliente, tal acontecimento deve ser imediatamente notificado
s portarias da instituio - para o bloqueio das vias de sada e ao Servio Social (se
houver), para que os familiares possam ser avisados.
Nos casos de doao de rgos, a equipe deve estar especialmente atenta para que a
autorizao seja previamente assinada pelo prprio cliente, ou por seu responsvel legal.
Com relao ao cliente que morre em consequncia de causa criminosa, duvidosa ou
desconhecida, seu corpo deve ser encaminhado ao Instituto Mdico-Legal (IML), devendo-se
orientar os familiares e/ou acompanhantes acerca da necessidade de, para esclarecer a causa
da morte, realizao da autpsia.
O sigilo profissional um aspecto tico que deve ser absolutamente respeitado por
todos os profissionais, lembrando que as informaes devem ser compartilhadas com a
equipe, excludas as pessoas no diretamente envolvidas com a assistncia.
Um outro fator tico o respeito situao que levou o cliente a procurar o PS.
Independentemente dos valores culturais e morais do profissional, jamais se deve ridicularizar
a situao apresentada, nem tecer comentrios indevidos.
Todo cliente deve ser chamado pelo nome, inclusive os inconscientes, e os
procedimentos explicados em linguagem clara. Ao recobrar a conscincia, a equipe de
enfermagem deve orient-lo quanto ao local em que se encontra, tranquiliz-lo e coletar
maiores informaes pessoais e sobre a doena ou acidente.
Toda a equipe de emergncia deve estar preparada para ouvir, por parte do cliente e
famlia, queixas de remorso e culpa bem como expresses de raiva e/ou lamentaes.

3. PRIMEIROS SOCORROS E O PROTOCOLO DE AVALIAO E


ATENDIMENTO INICIAL

3.1 Atendimento Inicial

O objetivo principal deste atendimento manter a vida do cliente e prevenir


sequelas, estabelecendo prioridades ante os cuidados prestados.
O atendimento se realiza antes mesmo do estabelecimento do diagnstico, pois visa
minimizar os efeitos dos agravos que colocam o cliente em risco de vida.
Atendimento de urgncia caracteriza-se pelo cliente cujo agravo sade no
apresenta risco de vida evidente, mas que tambm necessita de assistncia imediata.
Atendimento de emergncia as aes empregadas para a recuperao do cliente,
cujo agravo sade implica risco de vida e exige atendimento imediato.

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O profissional de enfermagem pode ser solicitado a prestar os primeiros socorros em


locais que no possuem a infraestrutura existente em um pronto-socorro, como, por exemplo,
no veculo de transporte ou de atendimento pr-hospitalar (ambulncia, resgate), no
ambulatrio, na visita domiciliar e mesmo na rua.
Para que as clulas se mantenham vivas faz-se necessrio que recebam o oxignio e
nutrientes transportados pelo sangue, e eliminem os produtos do seu metabolismo, ou seja, as
substncias nocivas.
Isto possvel quando a circulao de sangue normal e existe entrada de oxignio
nos pulmes pelas vias areas superiores livres de obstruo ou leso. Havendo deficincia de
oxignio, ocorre a leso ou morte das clulas, sendo que as clulas nervosas so as primeiras a
se ressentirem da falta de oxignio.
Os primeiros socorros so cuidados ministrados a uma vtima de mal sbito, de
coliso em trnsito ou de um ato violento, por Cidados Socorristas Leigos (CSL), que na
maioria das vezes, so os primeiros a chegar nestas cenas, enquanto aguardam o atendimento
especializado. Os principais objetivos dos primeiros socorros:
- Preservar a vida da vtima e do Cidado Socorrista Leigo;
- Evitar maiores danos vtima, ao Cidado Socorrista Leigo e aos curiosos;
- Prestar cuidados bsicos para manter a vida;
- Garantir o equilbrio da cena, diminuindo ansiedades e o estresse do evento.
As ocorrncias que demandam primeiros socorros envolvem desde uma situao de
baixa complexidade, como uma entorse ou um corte no dedo, at de maiores complexidades,
como uma parada cardiorrespiratria.
Todo cidado deveria estar preparado, desde a infncia, para atuar na preveno de
danos, como acidentes domsticos, colises de trnsito e atos violentos, entre outros. Alm,
de atuar em primeiros socorros, deve conhecer riscos para a vida e os recursos de atendimento
pr-hospitalar e hospitalar do municpio onde reside ou o mais prximo, quando o evento
ocorre fora da rea urbana.
Alguns eventos podem envolver um grande nmero de vtimas, como colises
envolvendo veculos de transporte coletivo, grande nmero de veculos envolvidos ou
ocorrncias em locais pblicos, como estdio de futebol, Shopping Center, entre outros.
Nestas situaes preciso que seja realizada uma priorizao da vtima a ser atendida. O
mtodo START (Sistematizao de Triagem para Atendimento Rpido ao Trauma) um
instrumento de avaliao para garantir que a vtima de trauma de um desastre envolvendo
mltiplas vtimas seja atendida com prioridade. Os fluxogramas a seguir, representam o
raciocnio que deve ser seguido pelo Cidado Socorrista Leigo (CSL) quando presencia um
evento envolvendo um grande nmero de vtimas e, em seguida, o mtodo START adaptado
para Cidados Socorristas Leigos, atuando em primeiros socorros:

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FLUXOGRAMA 1: Raciocnio que deve ser seguido pelo Cidado Socorrista Leigo (CSL)
quando presencia um evento envolvendo um grande nmero de vtimas:

DESASTRE

Chamar Servio de Emergncia
(192, 193, 190)

Garantir a Segurana da Cena

Aplicar o Mtodo START

Anlise da Cena:
Quem presencia um desastre envolvendo mltiplas vtimas deve realizar um
diagnstico rpido da cena, considerando: o local e ponto de referncia para melhor informar
o servio de emergncia; riscos que o local representa para as vtimas, o CSL e para os
curiosos; quantos veculos esto envolvidos na coliso e o nmero, mesmo que aproximado,
de vtimas envolvidas e identificar servios que podem garantir segurana (polcia militar,
bombeiros, servio de rede eltrica, etc.). Neste momento preciso oferecer tarefas aos
curiosos, como: sinalizao do local e solicitao de socorro.

Chamar Servio de Emergncia:


imprescindvel que as pessoas conheam os recursos disponveis onde ocorreu o
desastre, como: Resgate do Corpo de Bombeiros (telefone 193), Servio de Atendimento
Mvel de Urgncia SAMU (telefone 192) e/ou Polcia Militar (telefone 190).

Garantir a Segurana da Cena:


Coliso de veculos: estacionar o veculo em local afastado da cena; sinalizar o local em
distncia segura de aproximadamente 200 metros da cena com luzes de emergncia e
tringulos de segurana, desligar a ignio do/s veculo/s envolvido/s; estabilizar o/s
veculo/s (usar freio de mo, engatar ou colocar pedras sob as rodas), prevenir exploses
(cuidado com eletricidades, cigarros acesos e vazamento de combustvel);
Incndios: nunca entrar em edifcios em chamas, acionar alarmes de incndio, desligar
fonte de energia, auxiliar na evacuao do prdio fechando as portas que bloqueiam fogo,
procurar por janelas abertas quando preso em local em chamas.
Quando garantida a segurana e a solicitao de socorro, deve-se avaliar rapidamente
as vtimas, procurando priorizar o atendimento s mais graves, garantindo salvar o maior
nmero de vtimas possvel.

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Existem vrios protocolos de triagem no atendimento aos acidentes com mltiplas


vtimas. utilizado pelo SAMU o START (Sistematizao de Triagem para Atendimento
Rpido ao Trauma), que j est bem difundido no nosso meio. Foi idealizado nos Estados
Unidos na dcada de 80 e fcil e rpido de ser utilizado para a triagem de um grande nmero
de vtimas. Utiliza parmetros fisiolgicos de respirao, circulao e nvel de conscincia,
dividindo as vtimas em quatro categorias ou prioridades e utilizando cartes coloridos para
definir cada uma das prioridades:
bito (Preto): Pacientes que no respiram, mesmo aps manobras simples de abertura da
via area.
Imediata (Vermelho): Respirao presente somente aps manobras de abertura da via
area, ou respirao maior que 30 por minuto.
Atrasada (amarelo): Pacientes que no se enquadram nem na prioridade imediata e nem
na prioridade menor.
Menor (verde): Feridos que esto andando pelo local.

FLUXOGRAMA 2: Mtodo START

O objetivo de aplicar um instrumento de priorizao das vtimas, para proceder ao


atendimento, pode ser resumido em:
a) Tratar primeiramente os pacientes mais graves quando o nmero de vtimas e a
gravidade das leses no excedem a capacidade de atendimento das equipes de atendimento
pr-hospitalar e hospitalar;
b) Atender primeiramente os pacientes com maior chance de sobrevida quando o nmero
de vtimas e a gravidade das leses excedem a capacidade do atendimento pr-hospitalar e

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hospitalar, pois se deve considerar um consumo racional de tempo, equipamento e pessoal e a


meta salvar o maior nmero de vidas.
A avaliao da vtima precede qualquer tratamento de emergncia e importante
estabelecer que a primeira responsabilidade com o paciente : no causar maiores danos,
uma vez que movimentar um indivduo vtima de trauma pode resultar em complicao de
leses inicialmente estveis. indiscutvel que o paciente deve ser transportado, o mais
rpido possvel, para o hospital, porm no a ponto de causar-lhe maiores leses. Somente se
admite movimentar uma vtima de trauma, antes de analis-lo, quando o ambiente coloca em
risco a vida do CSL ou do paciente.

1) Avaliao Primria
A avaliao primria deve identificar leses que comprometem a vida do paciente e,
simultaneamente, estabelecer condutas para a estabilizao das condies vitais. A avaliao
segue uma ordem de prioridades e so as mesmas para a criana, adulto, gestante e idoso. Este
processo se constitui no ABCDE do atendimento ao traumatizado e identifica as condies
que implicam em risco de vida atravs da seguinte sequncia:
A - Vias areas e controle da coluna cervical;
B - Respirao e ventilao;
C - Circulao com controle de hemorragia;
D - Avaliao da incapacidade e exame neurolgico sumrio;
E - Exposio - despir o paciente e proteg-lo contra hipotermia.
A avaliao de cada item, disposta didaticamente, implica em diagnosticar alteraes
e tomar decises concomitantes antes de se proceder ao passo seguinte, de forma que se o
paciente apresentar obstruo de vias areas, deve-se realizar manobras que garantam a
permeabilizao antes de avaliar o padro respiratrio e ventilatrio e assim sucessivamente.
importante mencionar que esta sequncia, na prtica, realizada simultaneamente quando o
atendimento feito por equipe de emergncia capacitada dentro destes mesmos princpios.
Quanto ao idoso, vale ressaltar que sua reanimao exige cuidado especial. O
processo de envelhecimento reduz a reserva fisiolgica, pois doenas crnicas, cardacas,
respiratrias e metablicas podem comprometer a capacidade de resposta do doente idoso ao
trauma, ao contrrio do que ocorre em jovens que so capazes de compensar a agresso
fisiolgica imposta pelo trauma. O uso crnico de medicamentos pode alterar o processo de
resposta terapia adotada. Portanto a reanimao pronta e coerente com a identificao
precoce de doenas clnicas pr-existentes e uso de medicamentos podem aumentar a
sobrevivncia deste grupo de doentes.
A) Vias areas com controle da coluna cervical
A avaliao das vias areas e as condutas que garantem a sua permeabilizao so
prioritrias no trauma. Grande parte dos pacientes inconscientes apresenta obstruo das vias
areas por queda da lngua sobre a hipofaringe ou pela incapacidade de expelir corpos

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estranhos, sangue e restos alimentares. O posicionamento adequado da lngua e a remoo dos


corpos estranhos, frequentemente solucionam o problema.
Estas condutas de desobstruo das vias areas foram revistas pelas Diretrizes de 2005
para os Cursos da AHA (American Heart Association) que indicam a desobstruo atravs de
manobra de elevao do queixo (chin-lift), consiste em colocar os dedos de uma das mos do
examinador sob o queixo, tracionando-o suavemente para cima e para frente. A palma da
outra mo posicionada na regio frontal do paciente impedindo a movimentao da coluna
cervical.

Figura 1: Manobra de elevao do queixo (chin-lift).

Para chamar socorro, deve-se promover posio de segurana vtima,


lateralizando-a e, jamais, comprometendo a coluna cervical. Esta manobra consiste em elevar
um dos braos da vtima acima da cabea, em seguida deve girar o corpo da vtima para o
mesmo lado do brao estendido, fazendo com que a cabea repouse sobre este brao. A seguir
deve flexionar a perna que est por cima, promovendo sua estabilizao. Esta posio
denominada posio de segurana.

Figura 2: Posies de segurana

Quando notar que h oxigenao inadequada, dificuldade para respirar, tosse


silenciosa, cianose, incapacidade para falar e respirar. O CSL deve perguntar: voc est
engasgado? Se a vtima sinalizar afirmativamente com a cabea, a ajuda ser necessria. A
manobra de desobstruo em crianas consiste em:

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Remoo manual de corpo estranho em vias areas: somente se algum corpo estranho
for visualizado, dever ser manualmente removido, atravs da introduo do dedo
indicador em forma de gancho, com cuidado para que o mesmo no seja empurrado
para dentro das vias areas causando maior obstruo.
Remoo manual de corpo estranho em vias areas de lactentes (de 0 a 1 ano):
Posicionar o lactente sobre o seu antebrao, em posio prona (com a face voltada
para baixo), prximo ao seu corpo, para encontrar apoio. Segura firmemente a mandbula do
lactente e mantm a boca aberta com o dedo indicador. A cabea do lactente deve ser mantida
abaixo do corpo. Em seguida, aplica cinco golpes entre as escpulas, usando a regio
hipotenar da mo.
O lactente deve ser virado, mantendo a cabea e o pescoo imobilizados, abaixo do
tronco, agora em posio dorsal. Aplicar cinco rpidas compresses torcicas (dois dedos
colocados na metade inferior do esterno, cerca de uma polpa digital abaixo da linha mamilar).
Os passos devem ser repetidos at que o corpo estranho seja expelido. Se a vtima tornar-se
inconsciente, deve-se proceder s manobras de elevao do queixo (chin lift). Se no houver
sucesso, deve-se reposicionar o lactente em posio prona e reiniciar a manobra, at que se
possa atingir o objetivo, enquanto aguarda o Servio de Emergncia. Se a vtima recobrar a
respirao espontnea, dever ser mantida em posio de segurana.

Figura 3: Remoo manual de corpo estranho (parte 1 e parte 2).

Remoo manual de corpo estranho em vias areas (maiores de 1 ano):


Em maiores de 1 ano com obstruo completa, porm consciente, est indicada a
manobra de Heimilich, que consiste no posicionamento do CSL atrs da vtima, envolvendo-a
com os braos, diretamente abaixo das axilas. Fechando uma das mos que colocada, com o
lado do polegar, contra o abdome da vtima ligeiramente acima do umbigo e abaixo da
extremidade do apndice xifide. O punho fechado deve ser agarrado com a outra mo. Em
seguida exera uma srie de rpidas compresses em direo ceflica. Esta manobra provoca
uma tosse artificial, tentando expelir o corpo estranho.
No caso de inconscincia, associado obstruo de vias areas por corpo estranho, a
Manobra de Heimilich realizada com a vtima em decbito dorsal, enquanto o CSL ajoelha
sobre a mesma, cavalgando-a, colocando a palma de uma das mos sobre o abdome e a outra

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mo posicionada sobre a primeira. Em seguida pressiona-se a regio para dentro e para cima
com mltiplos impulsos, at que o corpo estranho seja expelido.

Figura 4: Manobra de Heimilich Figura 5: Manobra de Heimilich em posio dorsal

Efetuado todas as manobras de desobstruo de vias areas, deve-se realizar


avaliao respiratria.
- Respirao: Aps a desobstruo das vias areas, dever certificar-se de que o lactente ou
maiores de 1 ano permanece sem respirao espontnea, atravs da utilizao dos sentidos:
Ver: os movimentos respiratrios atravs da movimentao da caixa torcica e do
abdome do lactente ou maiores de um ano.
Ouvir: rudos respiratrios ou sinais de obstruo das vias areas.
Sentir: deve sentir em sua face o ar expelido pelo lactente ou maiores de um ano.
Caso seja detectada respirao efetiva, a vtima deve ser posicionada em posio de
recuperao.

Figura 6: Instrumentos para diagnosticar a PCP

Na ausncia de respirao o socorrista dever iniciar a ventilao artificial, que


consiste em:
- Boca-a-boca: se a vtima for um lactente (< de 1 ano) o socorrista dever colocar a sua boca
sobre o nariz e a boca do lactente produzindo uma vedao. Se a vtima for uma criana acima
de 1 ano de idade ou adulto a vedao deve ser feita boca-a-boca e o nariz fechado
firmemente.
O socorrista insufla um volume de ar (existente em seus pulmes), suficiente, para
expandir o trax. A expirao ocorrer espontaneamente, determinada pela elasticidade do
trax. Neste momento as narinas devem estar abertas. Dever ser realizado duas a cinco
respiraes lentas com intervalo de 1 a 1,5 segundos entre elas. Se o ar penetrar facilmente

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expandindo o trax significa que as vias areas esto prvias. Se o ar encontrar dificuldades
para entrar e o trax no expandir significa que a via area est obstruda ou o volume de ar
foi insuficiente, se a vtima permanecer inconsciente, iniciar manobras de RCP.

Figura 7: Respirao boca-a-boca

Simultaneamente a estabilizao das vias areas deve-se proceder ao exame da


integridade da coluna cervical.
Via de regra: todo paciente com mltiplos traumatismos, com leses aparentes acima das
linhas claviculares e, especialmente, com alterao do nvel de conscincia, deve ser
considerado como portador de leso em coluna cervical. As manobras realizadas no
podem converter uma fratura estvel em uma leso com comprometimento neurolgico.

Figura 8: Estabilizao da coluna cervical com as mos do CSL

B) Respirao e Ventilao
A permeabilidade das vias areas no garante uma ventilao satisfatria do
paciente, para isso fundamental um adequado funcionamento do trax, pulmes e
diafragma, portanto cada um desses componentes devem ser avaliados e examinados
rapidamente.
imprescindvel que observe algumas alteraes que podem estar comprometendo a
troca gasosa, resumidas em:
1) Dor no local da leso;
2) Veias do pescoo distendidas;

14
Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

3) Dificuldade para respirar;


4) Cianose (cor azulada ou arroxeada das pontas dos dedos e dos lbios);
5) Tosse com escarro sanguinolento;
6) Ferimento aberto em trax.

As leses do trax que podem comprometer as trocas gasosas so resumidas em


acmulo de ar e/ou sangue no espao entre as pleuras. Nos ferimentos fechados do trax, as
condutas so:
1) Manter a vtima deitada,
2) Permeabilizar as vias areas,
3) Administrar oxignio por mscara, e
4) Transportar ao hospital.

Os ferimentos penetrantes permitem uma com unicao entre o meio externo e o


meio interno, de modo que o ar entre e saia pelo orifcio da leso. Os procedimentos so:
1) Manter a vtima deitada;
2) Permealibizar as vias areas;
3) Realizar o curativo valvulado isto , preso em trs lados;
4) Transportar ao hospital.

Figura 9: Curativo Valvulado

C) Circulao com Controle de Hemorragias


A diminuio do volume de sangue circulante, com consequente choque hemorrgico
a principal causa de morte nas primeiras horas aps o trauma. Os sinais de choque so:
1) Palidez da pele e suor frio;
2) Respirao curta e rpida;
3) Tonturas, escurecimento visual ou alterao da conscincia; e
4) Sede e tremor.
To importante quanto o diagnstico do choque hipovolmico a determinao do
ponto de sangramento. Sangramentos externos, em extremidades, devem ser contidos com:
compresso manual direta sobre o sangramento, elevao do membro ferido e compresso da
artria principal do membro. Essas condutas resolvem em at 90% os casos de hemorragias.
No se deve pensar em torniquetes (garroteamento) ou uso de pinas hemostticas, j que os
15
Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

prejuzos so maiores, podendo ocasionar agravamento das leses vasculares e trauma em


tecidos vizinhos.
Se o sangramento no externo, deve-se pensar em algumas leses que podem
provocar hemorragias importantes:
a) Leses intratorcicas e intra-abdominais;
b) Fraturas de bacia e/ou ossos longos;
c) Leses penetrantes (faca, punhal ou projtil de arma de fogo) com comprometimento
venoso e/ou arterial.
As condutas prioritrias so:
1) Posicionar a vtima deitada e com as pernas elevadas, quando no houver fraturas que
comprometa esta manobra;
2) Conter hemorragias externas;
3) Manter a vtima aquecida se possvel;
4) Transportar rapidamente ao hospital.

D) Avaliao do Estado Neurolgico

Uma rpida avaliao do padro neurolgico deve determinar o nvel de conscincia.


O rebaixamento do nvel de conscincia indicativo de diminuio da oxigenao, leso
direta do crebro ou uso de drogas e/ou lcool. Na avaliao inicial, como regra, utiliza-se o
mtodo AVDI:
A Alerta;
V Resposta ao estmulo Verbal;
D Responde ao estmulo Doloroso;
I Irresponsivo aos estmulos.
As condutas com os ferimentos em couro cabeludo so:
1) No limpar o ferimento, pois pode aumentar ou reiniciar o sangramento;
2) No comprimir com os dedos, pois pode empurrar o osso para o interior do crnio;
3) Controlar o sangramento com curativo compressivo;
4) Transportar para o hospital.

E) Exposio do Paciente com Controle da Hipotermia


O paciente traumatizado deve ser despido para facilitar o exame completo e a
determinao de leses que podem comprometer a sua vida. Para se evitar movimentos e
eventual mobilizao de fraturas ou luxaes, as vestes devem ser cortadas antes da remoo.
No ambiente pr-hospitalar deve-se expor as regies comprometidas por leses fechadas ou
abertas e o trax para facilitar a expanso do trax.

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

A proteo do paciente contra hipotermia de suma importncia, pois cerca de 43%


dos pacientes desenvolvem este tipo de alterao durante a fase de atendimento inicial, com
reduo na temperatura basal, de 1C a 3C.

Alguns fatores predispem a vtima a desenvolver hipotermia, a saber:


1) Edema (inchao) e hipoglicemia (diminuio da glicose) so fatores que comprometem a
produo de calor;
2) Trauma associado intoxicao por lcool ou drogas provocam maior perda de calor;
3) Trauma de crnio pode comprometer o centro termo regulador (centro que controla a
temperatura corporal);
4) Tempo de exposio ambiente frio, molhado e uso prolongado de roupas molhadas;
5) Crianas e idosos so mais vulnerveis perda de calor.

2) Avaliao Secundria:
A avaliao secundria no deve ser iniciada at que a avaliao primria e as
medidas de reanimao tenham sido completadas. Assim como essa avaliao no deve
retardar o transporte do paciente.
A avaliao secundria compreende as seguintes etapas:
a) Histria:
Pode-se obter a histria sobre a vtima e as condies que desencadearam as leses
com o prprio paciente ou testemunhas que tenham presenciado o evento. A histria inclui a
pesquisa dos seguintes fatores, que podem ser memorizados atravs da sigla AMPLA:
A Alergias;
M Medicamentos de uso frequente;
P Passado mrbido;
L Lquidos e alimentos ingeridos;
A Ambientes e eventos relacionados ao trauma.
b) Exame mais detalhado da vtima:
Neste momento a vtima ser avaliada com o objetivo de detectar leses e dever ser
feito no sentido da cabea aos ps, porm sem retardar o transporte para o hospital.
c) Pesquisa do Mecanismo de Trauma:
Outro importante aspecto a ser pesquisado na avaliao secundria o mecanismo de
trauma, que muito facilita na determinao das leses. Sempre que houver condies deve-se
questionar com a vtima, familiares ou equipe de atendimento pr-hospitalar qual foi o tipo de
acidente. A resposta obtida permite uma associao com possveis leses, algumas esto
descritas a seguir:

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

Mecanismos de trauma e possveis leses:

Mecanismo de Trauma Possveis leses


Impacto frontal: *Leso de coluna cervical;
a) Deformidade no volante; *Leso de trax;
b) Marca do joelho no painel; *Contuso cardaca;
c) Fratura em olho de boi no *Pneumotrax;
prabrisas. *Transeco de aorta (desacelerao);
*Leso de fgado e/ou bao;
*Leso de joelho e/ou quadril;
*Leso de punho, cotovelo, joelho e quadril.
Impacto lateral ao veculo: *Fratura de coluna cervical;
*Leso contra lateral do trax;
*Leso lateral do trax;
*Pneumotrax;
*Ruptura traumtica da aorta;
*Ruptura diafragmtica;
*Leso de fgado ou bao (dependendo do
lado do impacto);
*Fratura de plvis ou acetbulo;
*Fratura de coluna cervical.
Impacto traseiro por coliso: *Leso em coluna cervical.
Ejeo do veculo: *Aumenta significativamente o padro das
leses, expondo o paciente a um maior risco
de morte pela associao de um grande
nmero de mecanismos de leses.
Ausncia do cinto de segurana *Leses descritas anteriormente em impacto
frontal, lateral e traseiro.
Motocicleta ou pedestres *Trauma de crnio;
*Trauma torcico e abdominal;
*Fratura de extremidades.
Uso de cinto de segurana *Leso traco-abdominal.
Quedas: (considerar a altura, idade *P: fratura de calcneo, tbia, fbula, joelho,
da vtima, tipo de superfcie e se fmur e bacia;
houve interrupo durante a queda.) *Deitado: dorsal = leso renal e coluna;
*Ventral: leso traco-abdominal e face;
*Cabea: Leso de crnio, coluna cervical e
face;
*Sentado: Leso em coluna traco-lombo-
sacral.

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

Acidentes com incndios e/ou *Riscos de inalao;


exploses *Queimaduras de vias areas.
Acidentes de Trabalho: *Esmagamento de membros;
*qual o tipo de mquina *Amputaes traumticas;
*temperatura da mquina *Queimaduras;
*caractersticas do local. *Contaminao com riscos de infeco.
Quem procedeu ao resgate: *Riscos de iatrogenias.
*pessoal especializado
*pessoal no especializado.
Transporte *qual o tipo de *Riscos de iatrogenias.
transporte da cena do acidente at o
hospital

Alguns fatores so causadores de complicaes, a saber:


a) Velocidade do impacto;
b) Forma do objeto;
c) Rigidez do tecido corpreo;
d) Informaes de morte de outras pessoas envolvidas no acidente;
e) Deformidade do veiculo;
f) Tipo de arma, distncia do atirador e nmero de disparos, no caso de acidentes com arma
de fogo;
g) Tipo de arma, distncia e sexo do agressor e nmero de golpes, no caso de ferimentos com
arma branca;
h) Idade da vtima;
i) Uso abusivo de lcool e/ou drogas;
j) Doenas pr-existentes;
k) Alergias;
l) Leses anteriores;
m) Cirurgias prvias;
n) Caractersticas do local onde a vtima foi encontrada;
o) ltima refeio da vtima.
Como o estado do cliente pode alterar-se de minuto a minuto, a observao
contnua; o que, resultantemente, pode trazer modificaes no diagnstico e tratamento.
Durante o atendimento de emergncia devem ser sempre seguidas s precaues
padro, o que evita risco de infeco para o cliente e a contaminao acidental do socorrista.
ainda importante fazer uso dos equipamentos de proteo individual (EPI):
- Luvas;
- Mscara facial;
- culos protetores; e
- Avental.

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fundamental que a equipe da unidade de emergncia trabalhe de forma integrada


tanto entre si como com as equipes externas de atendimento pr-hospitalar o que favorecer
tanto a troca de informaes sobre o cliente e a situao que gerou a emergncia como a
organizao do trabalho no caso de atendimento de mltiplas vtimas.

4. TRANSPORTE DO CLIENTE CRTICO

O transporte pode ser:


Pr-hospitalar: o transporte da vtima de um acidente em rea aberta (ruas, construes)
ou de um indivduo que apresenta mal-estar sbito em sua residncia ou em ambientes
fechados tais como restaurantes e festas;
Inter-hospitalar: ocorre quando o cliente transferido de um hospital para outro centro
com maiores recursos ou para a realizao de procedimentos teraputicos (cirurgias
emergenciais, de urgncia ou eletivas) ou diagnsticos (exames complexos) que no so
realizados no centro onde aquele encontra-se internado, com posterior retorno para a
unidade de origem;
Intra-hospitalar: trata-se do transporte em que o cliente levado de uma unidade para
outra dentro da prpria instituio, para a realizao de exames e procedimentos
complementares.

4.1 Tipos de Transporte

Os tipos mais comuns de transporte para clientes gravemente enfermos so:


Transporte terrestre (ambulncias)

Para a maioria das ocorrncias o transporte terrestre a melhor opo, oferecendo


resposta rpida na maioria dos casos, pois permite que se carregue grande quantidade de
equipamento e tem capacidade de monitorar adequadamente o cliente. Alm disso, as
ambulncias representam baixo custo se comparadas a outros meios de remoo de clientes
graves, podem ser climatizadas e, portanto, auxiliam na manuteno da temperatura do
cliente.
Todavia, esse tipo de transporte tambm apresenta suas desvantagens: percorrem
pequenos trechos e so vagarosas se comparadas aos avies e helicpteros; o trfego das
principais ruas e avenidas das grandes cidades, principalmente, pode ocasionar atrasos durante
a remoo, alm do grande nmero de colises ocorridas entre ambulncias e carros.

Transporte areo
O transporte areo de clientes cada vez mais comum nas grandes cidades e pode ser
considerado como uma importante ferramenta no atendimento ao cliente gravemente enfermo
e no rpido deslocamento para um centro hospitalar.

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

Helicpteros: o transporte civil de clientes traumatizados em helicpteros iniciou-se


depois que as guerras da Coria e do Vietn mostraram sua utilidade.
Por serem pequenos, os helicpteros apresentam facilidade de pouso e decolagem
podendo faz-los em avenidas e rodovias. Alm disso, a maior parte dos grandes hospitais
possui heliponto, o que facilita o acesso dos helicpteros.
As desvantagens desse tipo de transporte incluem o pouco espao interno, que
dificulta o atendimento de emergncias durante o vo e no permite carregar grande
quantidade de equipamento; o rudo e as vibraes internas; a impossibilidade de
climatizaes e o alto custo.
Para transportes terrestres de menos de 15 minutos, embarcar na ambulncia e
conduzir o cliente at o centro hospitalar geralmente mais rpido do que esperar pelo
helicptero.
Avies: destacam-se dos outros meios de transporte por conta da rapidez e distncia de
deslocamento, por isso so muito teis quando h necessidade de transferir o cliente para
outra cidade, estado ou pas. Porm, suas principais desvantagens incluem o alto custo, o
aumento do consumo de gases por alterao de presso atmosfrica e a dificuldade para
realizao do pouso, visto que este ltimo, assim como a decolagem, deve ser feito em
aeroportos e, portanto, ser sempre necessrio o uso de transporte terrestre para
encaminhar o cliente a um centro hospitalar.

Classificao dos Veculos de Atendimento


Tipo A: ambulncia de transporte.
Veculo destinado ao transporte em decbito horizontal de clientes que no
apresentam risco de morte, para remoes simples e de carter eletivo.
Tipo B: ambulncia de suporte bsico.
Veculo destinado ao transporte inter-hospitalar de clientes com risco de morte
conhecido e ao atendimento pr-hospitalar de clientes com risco de morte desconhecido, no
classificados com potencial de necessidade de interveno mdica o local e/ou durante o
transporte at o servio de destino. Quando utilizado no APH de vtimas de acidentes, dever
conter todos os materiais e equipamentos necessrios a sua imobilizao.
Tipo C: ambulncia de resgate.
Veculo de atendimento de emergncias pr-hospitalares de vtimas de acidentes ou
clientes em locais de difcil acesso, com equipamentos especficos para imobilizao e suporte
bsico, alm de equipamentos de salvamento (terrestre, aqutico e em alturas). Essas
ambulncias mistas devero ter uma configurao que garanta um salo de atendimento s
vtimas, devendo medir no mnimo 8 metros, alm do compartimento isolado para o
acondicionamento de equipamentos de salvamento.

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

Tipo D: ambulncia de suporte avanado.


Veculo destinado ao atendimento e transporte de clientes de alto risco em
emergncias pr-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados
mdicos intensivos. Deve contar com os equipamentos mdicos necessrios para tal funo.
Tipo E: aeronave de transporte mdico.
Aeronave de asa fixa ou rotativa utilizada para o transporte inter-hospitalar de
clientes e aeronave de asa rotativa para aes de resgate, dotada de equipamentos mdicos
homologados pelo Departamento de Aviao Civil (DAC).
Tipo F: nave de transporte mdico.
Veculo motorizado hidrovirio, destinado ao transporte por via martima ou fluvial.
Deve possuir os equipamentos mdicos necessrios ao atendimento de clientes conforme a
gravidade do caso.
Tipo G: veculos de interveno rpida (tambm chamados de veculos leves, rpidos ou
de ligao mdica) para transporte de mdicos com equipamentos que possibilitam
oferecer suporte avanado de vida nas ambulncias do tipo A, B, C e F.
Tipo H: outros veculos adaptados para transporte de clientes, tipo lotao (nibus,
peruas). Esse transporte s pode ser realizado com consentimento do mdico.
Os servios de APH Atendimento Pr-hospitalar que utilizarem somente veculos
do tipo B, para atendimento de acidentados ou de clientes em local de difcil acesso, devero
possuir um outro veculo contendo todo o material mnimo necessrio realizao do resgate
terrestre, aqutico e em altura.
A ambulncia do APH no deve ser utilizada de forma clientelista ou como
transferncia de problemas, pois isso desorganiza a filosofia do atendimento a que se destina.
A ambulncia parte do sistema de sade e tem como funo diminuir o intervalo
teraputico nas emergncias/urgncias. Nela iniciam-se os cuidados, garantindo ao cliente
condies especiais.

4.2 Transporte Pr-hospitalar

Nenhuma ocorrncia, cena ou cliente so iguais. Em cada caso necessrio que a


equipe tenha flexibilidade para agir e reagir de acordo com cada situao.
O objetivo, no entanto, sempre o mesmo: chegar at a vtima, identificar e tratar as
leses que oferecem risco de morte, imobiliz-la e em seguida transport-la para o hospital
mais prximo, no menor tempo possvel.
Atualmente, h instituies de sade que contratam servios terceirizados para
realizar o transporte de clientes, as que contam com uma equipe exclusiva e treinada
especialmente para o transporte e, ainda, aquela em que o transporte realizado pelos
prprios funcionrios da unidade de origem do cliente.

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

Embora, atualmente, grande parte dos procedimentos teraputicos e diagnsticos


sejam realizados beira do leito, dependendo dos recursos tecnolgicos de cada instituio, os
transportes passam a ser rotina diria dentro das unidades, principalmente em UTI ou prontos-
socorros. Para tal, so necessrios alguns cuidados especiais, a fim de que a hemodinmica e a
condio clnica do cliente no se deteriorem durante o transporte.
O cliente grave possui caractersticas especiais de cuidado e instabilidade, alm de
apresentar diferentes idades, patologias com diferentes caractersticas fisiolgicas,
psicolgicas, emocionais e sociais. Tais clientes necessitam de vigilncia tanto da equipe
mdica, de enfermagem e fisioterpica e ainda podem necessitar de monitorao complexa e
ventilao mecnica.
A transferncia de um cliente instvel representa um perigo em potencial, pois h
sempre o risco de deteriorao ou de complicaes da doena de base. Se for possvel para um
enfermo tornar-se ainda mais doente, isso provavelmente ir ocorrer.
bastante comum a desestabilizao do padro respiratrio, neurolgico e
hemodinmico durante o transporte, muitas vezes independentemente das condies
patolgicas do cliente. So comuns tambm iatrogenias graves, tais como extubao traqueal
ou mobilizao da cnula traqueal, hipoxemia, perda de cateteres e drenos etc.

4.3 Fases do Transporte

O transporte intra e extra-hospitalar deve seguir algumas condutas, considerando que


a ateno e os cuidados tm incio antes do deslocamento propriamente dito. As
caractersticas emocionais e psicolgicas devem ser levadas em conta, posto que clientes
extremamente agitados e acompanhantes ansiosos podem dificultar o transporte seguro.
Fase Preparatria
1. Avaliao e tomada de deciso:
Consisti na avaliao da gravidade do cliente e do nvel de estabilidade. Aps a
tomada de deciso por parte da equipe, a famlia deve ser comunicada e orientada em relao
aos objetivos do transporte, os riscos e benefcios, quais drogas podem ser suspensas e quais
sero mantidas sob infuso contnua em bombas de infuso.
2. Equipamentos:
Conhecer a estrutura do servio, quais os equipamentos obrigatrios disponveis,
qual caminho ser percorrido dentro e fora do hospital (evitando locais de grande fluxo de
pessoas e carros). Drogas para reanimao (adrenalina, atropina, lidocana, bicarbonato de
sdio etc.) devem ser devidamente reservadas, bem como os materiais necessrios, cujo
acondicionamento adequado pode ser feito em maletas de mo e mochilas. Materiais para
aspirao no precisam obrigatoriamente acompanhar o cliente.

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

3. Gs e energia:
Avaliar o tempo que ser gasto at o retorno para a unidade, a fim de programar a
quantidade de oxignio e baterias das bombas de infuso e monitores ( preciso certificar-se a
respeito da existncia de fontes de energia no local de destino). Reservar oxignio e baterias
para mais 30 minutos alm do tempo calculado. Recomenda-se dar preferncia aos torpedos
de alumnio ou de matrias leves encontrados atualmente no mercado.
4. Documentao:
Preparar o pronturio do cliente, encaminhar os exames realizados e verificar as
anotaes atualizadas.
5. Comunicao:
A comunicao entre setores necessria para que a chegada do ciente ao setor de
destino seja esperada e, dessa forma, seu atendimento seja rpido e garantido. Trata-se de um
momento de suma importncia e pode ser repetido diversas vezes antes do transporte.
preciso coletar informaes sobre fontes de energia e oxignio, materiais e equipamentos
necessrios, um breve histrico do cliente, seu quadro clnico, sinais vitais e Ruidos
administrados. Essas so informaes importantes que podem ser comunicadas ou oferecidas
ao setor de destino antes e durante o momento da partida. Qualquer necessidade de isolamento
deve ser discutida nesse momento para que as acomodaes especiais sejam preparadas.
6. Estabilidade:
Estabilizar o cliente da melhor maneira possvel (condies respiratrias,
hemodinmicas, de temperatura e outras especficas da patologia). Isso pode exigir um maior
perodo para o preparo do cliente, porm pode significar maior segurana a fim de alcanar o
mximo de estabilidade.
7. Equipe:
A equipe pode ser selecionada conforme a situao clnica e hemodinmica do
cliente transportado e a distncia a ser percorrida. A equipe deve ser formada, basicamente,
por um mdico com formao em urgncia, terapia intensiva ou treinamento para transporte e
por um enfermeiro especialista em emergncia, terapia intensiva ou com treinamento para
transporte, alm de conhecer os equipamentos disponveis. O tcnico de enfermagem com
experincia em transporte tambm deve estar presente, desenvolvendo atividades diretas ao
cliente sob superviso do enfermeiro.
Equipamentos essenciais e necessrios:
- Monitorao: o ideal que o cliente mantenha o mesmo tipo de monitor que mantinha na
unidade de emergncia (ECG, oximetria de pulso e presso arterial no invasiva). Os
alarmes devem ser pr-ajustados e audveis. Existem monitores portteis para monitorao
invasiva de PA (PAM), porm necessria certificar-se da fixao da PAM, para no
colocar em risco a puno arterial;

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

- Equipamento respiratrio: o ventilador manual (automatic manual breathing unit


ambu) deve ser ajustvel para o tamanho do cliente e possuir reservatrio de oxignio, a
fim de fornecer FiO2 de 100%. As ventilaes devem ser mantidas a intervalos regulares,
presso e fluxo contnuos e adequados para o cliente, evitando, assim, barotraumas
associados a excesso de presso. Algumas vezes necessria a utilizao de ventiladores
portteis ou do prprio ventilador utilizado pelo cliente na unidade (nesses casos
necessrio tambm o ambu, para um eventual mau funcionamento sbito do
equipamento). O profissional responsvel pela funo respiratria deve levar consigo um
estetoscpio.
Fase de Transferncia
Fase que se inicia durante a sada do setor de origem e exige constante avaliao do
cliente, com base nas condies de pr-transporte.
A ateno da equipe para com o cliente deve ser redobrada, pois fora da unidade nem
todos os recursos estaro disponveis, sendo necessrios outros recursos tcnicos, agilidade e
criatividade para soluo de problemas e possveis, agindo de maneira correta e eficaz.
Fase de Ps-transferncia
Fase iniciada aps o deslocamento do cliente, por parte do setor de origem ou de
destino, em que sero transmitidas todas as condies apresentadas durante as duas fases
anteriores.
A estabilizao do cliente aps o transporte demora cerca de 30 a 60 minutos. A
oferta de oxignio deve ser aumentada e posteriormente diminuda gradualmente, conforme a
adaptao do cliente. Deve ser mantido controle rigoroso de sinais vitais nos primeiros 15
minutos ou at a estabilizao.

4.4 Episdios Adversos Durante o Transporte

Durante o transporte de clientes, destacam-se as alteraes fisiolgicas e as


interferncias relacionadas ao equipamento e equipe.
Quanto aos episdios relacionados deteriorao fisiolgica, encontram-se as
alteraes significativas dos sinais vitais - frequncia cardaca (FC), frequncia respiratria
(FR), presso arterial (PA), temperatura (T) - bem como a cianose com ou sem alterao da
saturao de oxignio menor que 90% e o aumento da presso parcial de dixido de carbono
(PCO2) maior que 42 mmHg e um pH arterial menor que 7,3 (acidose respiratria por piora da
ventilao ou ventilao inadequada).
Episdios adversos relacionados ao equipamento e equipe, bem como algumas
intercorrncias, podem ser evitados com um planejamento adequado do transporte. Dentre as
principais intercorrncias, destacam-se:
Deslocamento, perda ou obstruo por secrees na cnula traqueal;
Perda do suprimento de oxignio; quebra ou mau funcionamento de algum
equipamento; fim de baterias ou gazes;

25
Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

Perda de sondas e cateteres;


Erro em dosagens de medicaes por infuso direta e por bombas de infuso.

Sistema cardiovascular
Muitos dos clientes podem apresentar alteraes pressricas (aumento da PA e/ ou
diminuio da PA); alteraes na FC; choque cardiognico - perda da fora contrtil do
msculo cardaco com diminuio marcante no dbito cardaco; clientes transportados com
presses diastlicas menores que o basal sofrem mais danos neurolgicos, devido
hipoperfuso cerebral.

Sistema respiratrio
Extubao acidental ou deslocamento da cnula; desajustes de parmetros
ventilatrios, devido a variaes de fluxos; perda ou deslocamento de drenos torcicos;
pneumotrax por variao de fluxo; atelectasias (colabamento alveolar) causadas por
mudanas bruscas, ausncia de PEEP ou por acmulo de secreo; edema de glote causado
por movimentao intensa da cnula traqueal; 42% dos clientes comatosos sem cnula
traqueal podem apresentar obstruo das vias areas; hipoxemia por ventilao inadequada ou
insuficiente com mudana sbita do estado cido-bsico; parada respiratria por obstruo de
vias areas ou hipoxemia prolongada; broncoaspirao, acmulo de secreo ou vmito;
hiperventilao espontnea causada por dor ou ansiedade.

Sistema neurolgico
Ocorrncias cerebrais, tais como aumento da presso intra-craniana (PIC) secundria
a hipoxemia; crises convulsivas.

Sistema gastrintestinal
Escapes pela cnula traqueal, favorecendo distenso gstrica, refluxo
gastroesofgico, vmitos, broncoaspirao e reflexo vagal; vmitos durante movimentaes
bruscas.

Temperatura corprea
Hipotermia: mais frequente em recm nascidos e lactentes jovens; grandes queimados,
afogados e politraumatizados, podendo complicar o choque e torn-lo refratrio. No
caso de neonatos, ela ainda aumenta o gasto de energia e oxignio;
Hipertermia: leva a alterao cardiovascular com piora do transporte de oxignio. Pode
ser evitada quando causada por descontrole da isolete de transporte.

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

5. FERIMENTOS

Os ferimentos so resultantes de agresses sofridas em partes moles por objetos


cortantes, contundentes ou perfurantes e se classificam em abertas ou fechadas.
As feridas abertas so caracterizadas por apresentarem comunicao com o meio
externo, onde a pele e a mucosa so lesadas.
As feridas fechadas so aquelas que acontecem abaixo da pele ou da mucosa e podem
atingir rgos mais profundos.
Por sua vez as feridas abertas podem ser classificadas em:
1. Incisas: produzidas por objetos cortantes (faca, bisturi, punhal, etc.) e apresentam a borda
de forma linear e delgada;
2. Abrases ou escoriaes: acontece quando o objeto atua em sentido tangencial sobre a
superfcie da pele, retirando parte da epiderme (primeira camada da pele);
3. Corto - contusa: causadas por instrumentos pouco afiados ou pesados, como machados,
foice, enxada, etc. As bordas so irregulares e com sinais de contuso e, geralmente so
profundas;
4. Perfurantes: produzidas por objetos pontiagudos e longos, como: pregos, agulhas, flecha,
etc.
5. Empalamento: penetrao de uma haste pontiaguda em orifcios j existentes do corpo
(nariz, olho, ouvido, nus, vagina);
6. Impactantes: penetrao de uma haste pontiaguda em qualquer outra regio do
organismo, isto produzindo um orifcio;
7. Transfixantes: quando atravessam o corpo;
8. Lcero contusas: caracterizadas pela compresso da pele contra um plano, com grande
fora, com arrancamento de tecidos;
9. Perfuro contundentes: produzidas por projteis de arma de fogo, causando orifcio de
entrada, trajeto e um orifcio de sada;
10. Mutilantes: quando h amputao de uma poro do corpo, como: membros, orelhas,
dedos, nariz, etc.
Os procedimentos em feridas abertas so:
1. Manter a vtima deitada;
2. Expor a ferida;
3. Limpar a ferida em gua corrente;
4. Remover apenas materiais soltos;
5. Controlar o sangramento;
6. No remover objetos empalados ou impactados;
7. Prevenir a contaminao; e
8. Transportar para o hospital.
Controlar o sangramento em ferimentos abertos em membros superiores ou
inferiores, como mencionado no item 5 anteriormente, exige uma sequncia racional de
27
Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

procedimentos: comprimir manualmente o ferimento sangrante, elevar o membro lesado,


comprimir a principal artria que nutre o membro. O uso de garrotes ou torniquetes no esto
mais indicados na atualidade, devido s complicaes adversas que podem produzir. As
figuras a seguir mostram esta sequncia:

Figura 10: Sequncia da compresso manual

Os procedimentos em feridas fechadas so:


1. Manter a vtima deitada;
2. Verificar a possibilidade de obstruo de vias areas quando o ferimento for na face,
pescoo ou na cabea;
3. Pense nos pontos importantes de hemorragias internas;
4. Verifique a extenso do ferimento;
5. Edema e deformidades podem ser indicativos de fraturas;
6. Imobilizar o membro contundido, sempre uma articulao antes e uma depois do local do
ferimento; e
7. Transportar para o hospital.
Alguns ferimentos podem ser tratados como especiais, como:
Cabea: o couro cabeludo intensamente vascularizado, portanto ferimentos nesta regio
podem sangrar abundantemente e, ainda, podem estar associados a fraturas de crnio e ao
comprim-los podem causar leses do crebro, portanto leses nesta regio devem ser
controladas com cautela, para no produzir leses adicionais;
Face: ferimentos neste local podem causar obstruo de vias areas e estar associados a
fraturas de ossos da face e na tentativa de comprimi-los para diminuir o sangramento,
porm aumentar a hemorragia interna e provocar intensa dor. Objetos impactados nas
bochechas devem ser retirados pela possibilidade de causarem obstruo de vias areas
em seu deslocamento. Ferimentos grandes e complexos nesta regio exigem transporte
imediato para o hospital e a vtima dever seguir em posio lateral de segurana,
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evitando a aspirao do sangue. Os procedimentos adequados so: manter a vtima deitada


com controle da coluna cervical, desobstruir as vias areas, retirar objetos impactados,
realizar curativo e transportar na posio lateral de segurana para o hospital;
Olhos: ferimentos nos olhos no ameaam a vida e os procedimentos so: no remover
objetos impactados, no realizar curativo compressivo e sim oclusivo e frouxo nos dois
olhos, realizar a lavagem do olho com soro fisiolgico ou gua estril nos casos de
queimaduras qumicas;
Ouvidos: os procedimentos indicados incluem no ocluir o canal auditivo nos casos de
hemorragia, observar se o lquido drenado claro, pois neste caso h suspeita de fratura de
crnio e transportar ao hospital;
Nariz: os procedimentos incluem controle de hemorragias em face, no remover objetos
impactados e transportar para o hospital. Quando o sangramento for espontneo e no
envolver trauma, os procedimentos so: sentar o paciente, inclinar sua cabea para frente,
comprimir com os dedos as narinas, usar gelo direto no nariz pode auxiliar no controle da
hemorragia, levar ao hospital caso no cesse o sangramento. Deve ser questionado sobre a
possibilidade de hipertenso arterial ou doenas hemolticas;
Boca: remover prteses, dentes quebrados e corpos estranhos com pinas e aspirador de
ponta rgida. Caso o sangramento no cesse, a vtima deve ser transportada em posio
lateral de segurana;
Pescoo: apesar de pequeno, o segmento do pescoo abriga importantes estruturas, como:
tireide, traquia, esfago, coluna cervical e grandes vasos. Traumas fechados ou abertos
podem produzir ferimentos no pescoo, os sinais significativos so: perda da voz,
rouquido (sinal de trauma de traquia), sinais de obstruo de vias areas, edema
(inchao) e deformidades no pescoo.
Em casos de ferimentos contusos no pescoo a vtima deve ser transportada
rapidamente ao hospital pela possibilidade de evoluir para obstruo de vias areas e
manter imobilizada a coluna cervical.
Em ferimentos penetrantes com sangramento intenso est indicado: compresso
manual em apenas um lado do pescoo por vez, no aplicar compresso sobre as vias
areas, controlar o sangramento atravs de compresso direta sobre a cartida unilateral e
transportar imediatamente ao hospital com imobilizao da coluna cervical;
Abdome: os sinais que fazem suspeitar de ferimentos no abdome so: dor abdominal,
contuses e escoriaes, hematomas, ferimentos perfurantes e eviscerao. Nos
ferimentos contusos do abdome o CSL deve: manter a vtima deitada com um coxim sob
os joelhos para diminuir o estiramento da pele e musculatura abdominal e transportar ao
hospital. Nos casos de ferimentos penetrantes, deve-se: manter a vtima deitada, no tentar
recolocar vsceras para dentro, cobrir as vsceras com curativo oclusivo embebido em soro
fisiolgico, no remover objetos impactados e sim estabiliz-lo e transportar
imediatamente ao hospital com a coluna imobilizada;
29
Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

Genital e perineal: em casos de ferimentos que produzem grandes hemorragias pode-se


realizar compresso manual sobre o sangramento e transportar ao hospital.

6. EMERGNCIAS CLNICAS

Sero discutidas as urgncias clnicas mais comuns que originam os chamados no


atendimento pr-hospitalar.
Quando se fala em sade, interessante recordar alguns conceitos importantes e
muito empregados neste contexto:
Morte clnica: falta de movimentos respiratrios e batimentos cardacos eficientes na
ausncia de conscincia, com viabilidade cerebral biolgica.
Morte biolgica irreversvel: deteriorao irreversvel dos rgos, que se segue morte
clnica, quando no se instituem as manobras de reanimao cardiopulmonar.
Morte enceflica (tambm chamada de morte cerebral): ocorre quando h leso
irreversvel do tronco e do crtex cerebral, por injria direta ou falta de oxigenao por
um tempo, em geral superior a 5 minutos.

1) Desmaios
So definidos como alterao passageira do estado de conscincia. Frequentemente o
quadro se inicia com mal estar, escurecimento visual, pele fria, sudoreca e plida,
relaxamento da musculatura e perda de conscincia.
Os principais fatores desencadeantes so: hipotenso arterial e diminuio do fluxo
de glicose (hipoglicemia) ou oxignio no crebro (hipxia).
As condutas imediatas incluem:
Para vtimas conscientes deve-se: sent-la com a cabea entre as pernas, verificar sinais
vitais e administrar soluo aucarada (quando possvel).
Se a vtima estiver inconsciente deve-se: permeabilizar as vias areas (manobra de
elevao do queixo), manter a vitima deitada com as pernas elevadas e transport-la ao
hospital ou em posio lateral de segurana caso haja obstruo das vias areas pela
lngua, ou enquanto chama o servio de urgncia.

2) Coma
As estruturas do crebro responsveis pelo estado de alerta so o sistema reticular e o
crtex cerebral que so muito sensveis s variaes do nvel de oxignio e glicose. Estes
nveis podem se alterar por: intoxicao por drogas ou lcool, variaes anormais da presso
arterial, ruptura de vasos, tumor cerebral, edema cerebral, traumatismo de crnio, entre outros.
Os sinais e sintomas ocorrem de acordo com o tipo de leso, podendo ocasionar
alterao no ritmo respiratrio, vmitos, alterao dos batimentos cardacos, convulses,
tremores, hipertenso ou hipotenso arterial, febre, palidez ou cianose. A sada de lquor

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

(liquido cefalorraquidiano, lmpido e transparente) e/ou sangue pelas narinas e/ou ouvidos
podem sugerir fraturas cranianas.
A avaliao consiste na aplicao do AVDI. A desigualdade do tamanho das pupilas
so indcios de leso cerebral grave. As condutas incluem: permeabilizar as vias areas
(manobra de elevao do queixo) e iniciar a RCP quando indicada.

3) Crise convulsiva
So abalos musculares de parte do corpo (focais) ou de todo o corpo (generalizadas),
decorrentes do mau funcionamento do sistema nervoso central. Tem incio sbito, porm
algumas vezes, podem ser percebidas pela vtima.
Pode-se distinguir duas fases durante a crise:
A fase tnica: caracterizada por contratura muscular generalizada;
Fase clnica: que so os abalos musculares.
A crise pode durar de 2 a 5 minutos, seguindo-se um perodo ps-convulsivo,
caracterizado por sonolncia podendo ocorrer relaxamento de esfncteres. Durante a crise
pode se perceber aumento da secreo glandular com salivao excessiva.
As condutas imediatas incluem: proteger a cabea da vtima para que no ocorram
leses, realizar um isolamento entre os dentes com um pano para que a vtima no provoque
leses da mucosa com mordeduras, afastar curiosos e providenciar um ambiente silencioso
para diminuir os estmulos ao crebro, lateralizar a vtima em posio de segurana ao
trmino da crise e transportar ao hospital.

4) Acidente Vascular Cerebral (AVC)


definido como uma leso cerebral causada pela interrupo do fluxo sanguneo
determinada rea do crebro. Pode ser classificado em isqumico (obstruo de um vaso
sanguneo) ou hemorrgico (ruptura de um vaso). As condutas so: manter a vtima em
repouso em posio lateral de segurana, iniciar as manobras de RCP quando necessrias e
transportar ao hospital.

5) Diabetes
Entende-se por diabtico o indivduo com alta taxa de glicose no sangue decorrente
da diminuio ou ausncia da taxa do hormnio insulina produzido no pncreas. A insulina
responsvel pela penetrao da glicose na clula, sua diminuio ou inexistncia leva ao
prejuzo do trabalho da clula.
Alguns sinais so caractersticos do diabtico: sudorese (suor excessivo), dor
abdominal, vmitos, desidratao, hlito com cheiro de acetona, alterao do estado de
conscincia, sede e fome aumentada, perda de peso e aumento do volume de urina. Quando
existe um aumento exagerado do acar no sangue e as clulas do sangue no conseguem
utiliz-la, ocorre o coma diabtico juntamente com a desidratao. Os sinais so: hlito

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cetnico, sinais de desidratao resumidos em: mucosas (lbios e lngua) secas, olhos
encovados (deprimidos), taquicardia e sudorese. As condutas so: manter a vtima em posio
lateral de segurana, RCP quando necessrio e transportar ao hospital.
comum se deparar com o indivduo diabtico que entra em hipoglicemia por
inadequao entre a dose de insulina e a ingesto de alimentos. Neste caso poder haver
reverso do quadro com a administrao de soluo aucarada, quando o paciente est
consciente. Quando inconsciente dever ser levado imediatamente ao hospital.

6) Infarto Agudo do Miocrdio (IAM) e Angina


O IAM definido como a leso da musculatura do corao decorrente da
desproporo entre a oferta de sangue e o trabalho do msculo cardaco. A angina o
conjunto de sintomas decorrentes de baixa oxigenao do corao, porm sem leso do
msculo cardaco.
No IAM ocorre interrupo do fluxo sanguneo nas coronrias (artrias que nutrem o
corao). Dependendo da extenso da leso se determina a gravidade do caso, podendo chegar
a ocasionar morte sbita. Os sintomas mais comuns de infarto so: dor forte do tipo opressiva
com incio na regio precordial podendo irradiar para o pescoo, brao e regio epigstrica
(estmago) que no melhora com o repouso e nem com o uso de vasodilatadores. A dor da
angina tambm forte, porm melhora com vasodilatadores e repouso.
Os sinais mais comuns de IAM so: palidez, nuseas, vmitos, sudorese, cianose (cor
arroxeada) at a instalao do choque.
As condutas no IAM so:
Manter a vtima em repouso absoluto;
Afrouxar roupas;
Iniciar as manobras de RCP quando indicadas;
Transportar ao hospital por socorro especializado.
O infarto do miocrdio consiste num processo dinmico pelo qual uma ou mais reas
do msculo cardaco experimentam uma grave e prolongada diminuio no suprimento de
oxignio, devido ao fluxo sanguneo coronrio insuficiente; subsequentemente, ocorre a
necrose ou morte do tecido do miocrdio.
O incio do processo de infarto miocrdico pode ser sbito ou gradual, e sua
evoluo demora de 3 a 6 horas, aproximadamente.
A trombose coronria parcial ou total destaca-se entre os fatores etiolgicos, uma vez
que dados estatsticos a indicam como sendo responsvel por 90% dos casos de infarto do
miocrdio, incluindo a doena grave da artria coronria (superior a 70% de seu
estreitamento), que precipita a formao do trombo; a hemorragia intramural para dentro das
placas ateromatosas leva ao alargamento da leso e obstrui o vaso. Tambm pode ocorrer
hemorragia por disseco; a placa se rompe na luz vascular e o trombo se forma sob a leso
ulcerada, resultando em ocluso vascular.

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

Outros fatores etiolgicos incluem: espasmo ou embolia da artria coronria, doenas


infecciosas produzindo inflamao arterial, hipoxia, anemia e intensos exerccios ou estresse
sobre o corao na presena de doena coronria significativa.
Ocorrem em graus diferentes de leso no msculo cardaco, a saber: zona da necrose
morte celular do msculo cardaco por ampla ou complexa ausncia de oxignio, o que
caracteriza uma leso irreversvel; zona de leso regio do msculo cardaco que envolve a
rea de necrose, inflamada e lesada, mas ainda vivel de recuperao quando se pode
restabelecer uma oxigenao adequada.
Finalmente, o que se chama de zona de isquemia, caracterizada pela regio do
msculo cardaco que envolve a rea da leso, que encontra-se isqumica e vivel e no
prejudicada, a menos que ocorra uma extenso maior do infarto.
Os clientes com infarto do miocrdio requerem ateno especial do enfermeiro e do
tcnico para o monitoramento sistemtico dos sinais vitais. O profissional deve estar disposto
a ouvir o que eles tm a relatar, pois grande o quadro de ansiedade, insegurana e o medo de
morrer. Deve-se recomendar repouso no leito, fazendo-se presente para que o cliente sinta que
est sob proteo e, desse modo, relaxe.
Manifestaes Clnicas
O cliente pode apresentar dor torcica intensa, localizada na regio subesternal, com
caracterstica contnua e difusa, sugerindo sensao de esmagamento ou toro. Quando a dor
no aliviada pelo repouso ou terapia vasodilatadora sublingual, deve-se recorrer ao uso de
narcticos, de acordo com a prescrio mdica.
A dor pode irradiar-se para os braos, sendo mais comum no esquerdo, ombros,
pescoo, costas ou mandbulas. Pode produzir ansiedade e temor, levando ao aumento da
frequncia cardaca, presso arterial e frequncia respiratria.
O cliente pode apresentar sudorese, pele fria e pegajosa, palidez facial, hipertenso
ou hipotenso arterial, bradicardia ou taquicardia, batimentos ventriculares ou auriculares
prematuros, palpitaes, ansiedade intensa, dispnia, desorientao, confuso, agitao,
tonteiras, fraqueza acentuada, nuseas, vmitos e soluos.
Alguns clientes no apresentam sintomas. So os que sofreram os chamados
infartos miocrdicos silenciosos. Embora no apresentem sintomas, existe uma leso
resultante do infarto no corao, e o cliente deve ser orientado, observado e avaliado
sistematicamente para evitar complicaes do quadro clnico.
Os clientes idosos so os mais propensos aos infartos miocrdicos silenciosos ou
sintomas atpicos, como por exemplo, hipotenso, hipotermia, queixas vagas de desconforto,
sudorese leve, sintomas semelhantes aos do acidente vascular cerebral, tonturas e alteraes
no nvel de conscincia.
Tratamento
A via intravenosa a mais indicada para a administrao da medicao analgsica,
tendo em vista que as injees intramusculares podem produzir elevaes nas enzimas sricas,
levando a um diagnstico incorreto de infarto do miocrdio.

33
Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

A terapia tem por objetivo a proteo do tecido cardaco isqumico e lesado, a fim de
conservar a funo muscular, reduzir a dimenso da rea lesada e evitar a morte. Contando
com recursos inovadores que fornecem um restabelecimento precoce do fluxo sangneo
coronrio, dispe-se, por exemplo, do uso de agentes farmacolgicos para melhorar o
suprimento e a demanda de oxignio, reduzindo e impedindo as arritmias e inibindo a
evoluo da doena coronria. A oxigenoterapia tambm auxilia na oxigenao para as
clulas do msculo cardaco.
Quanto ao controle da dor, sabe-se que a catecolamina endgena liberada durante a
dor impe urna carga aumentada sobre o msculo cardaco, fazendo com que aumente a
demanda de oxignio.
importante observar que a terapia analgsica feita por meio de opiceos requer do
enfermeiro e do tcnico uma avaliao criteriosa da dose a ser ministrada, atentando para o
preparo e diluio das drogas. A morfina, por exemplo, utilizada para aliviar a dor, melhorar
a hemodinmica cardaca reduzindo a pr-carga e a ps-carga e para proporcionar alvio da
ansiedade. A meperidina (Demerol muito til no tratamento da dor em clientes alrgicos
morfina e sensveis depresso respiratria).
A terapia vasodilatadora base de nitroglicerina (sublingual, intravenosa e em pasta)
propicia um relaxamento venoso, quando em dose baixa, e um relaxamento arterial, se em
dose mais elevada, assim como um relaxamento dos vasos coronrios, impedindo o espasmo
coronrio. A demanda de oxignio pelo msculo cardaco reduzida com consequente alvio
da dor.
Outras opes de medicamentos podem ser prescritas a clientes com infarto, sendo as
mais comuns, e de interesse para a enfermagem, os agentes trombolticos, tais como o
ativador do plasminognio tecidual (Activase), a estreptocinase (Streptase) e a urocinase
(Abbocinase), que restabelecem o fluxo sangneo nos vasos coronrios, dissolvendo os
trombos (cogulos) obstrutores. Os agentes anticoagulantes so amplamente utilizados para
auxiliar a terapia tromboltica, tambm comum em situaes de repouso prolongado no leito,
embolia pulmonar, trombose venosa profunda, choque cardiognico e em clientes com
fibrilao atrial. Os beta-bloqueadores melhoram o suprimento e a demanda de oxignio
diminui o estmulo simptico para o corao, propiciam o fluxo sangneo nos pequenos
vasos do corao e tm efeitos antiarrtmicos.
A terapia antiarrtmica base de lidocana (Xylocana reduz a irritabilidade
ventricular que ocorre geralmente aps o infarto do miocrdio).
Os clientes idosos so extremamente sensveis depresso respiratria em resposta a
narcticos. Portanto, recomenda-se o uso de agentes analgsicos com efeitos menos profundos
sobre o centro respiratrio. Da mesma forma, os agentes ansiolticos devem ser utilizados com
cautela.
Intervenes de enfermagem
Receber o cliente com toda cortesia, como em qualquer situao, fundamental, pois
a primeira impresso do enfermeiro e do tcnico deve ser a melhor possvel, para que o cliente

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

possa sentir-se seguro, confortado e seus familiares ou pessoas significativas bem mais
vontade para relatar as informaes necessrias ao histrico, diagnstico, planejamento,
implementao e avaliao da teraputica de enfermagem. Recomenda-se tambm que o
ambiente seja adaptado para poder promover um sono tranquilo, mantendo os padres
habituais de repouso do cliente. Procurando facilitar a compreenso do desdobramento dos
cuidados de enfermagem para com o cliente infartado, sugere-se o roteiro a seguir (embora
cada caso traga suas caractersticas singulares):
Aborde o cliente cuidadosamente, procurando avaliar seu nvel de conscincia, at que
sejam providenciados os cuidados iniciais de verificao dos sinais vitais, puncione a
veia perifrica para a instalao de soro e garanta via para administrar os
medicamentos de emergncia; faa a fixao dos eletrodos para monitorao contnua
por eletrocardiograma (ECG);
Administre oxignio por cateter nasal e estimule o cliente a fazer respiraes
profundas, o que pode diminuir a incidncia de arritmia, permitindo ao corao ser
menos isqumico e menos irritvel. Essas so medidas que podem reduzir o tamanho
do infarto diminuir a ansiedade e amenizar a dor torcica;
Oferea apoio, deixando que o cliente expresse tudo que est sentindo, tranquilizando-
o de que o alvio da dor prioridade;
Administre nitroglicerina sublingual conforme prescrio, atentando para a
monitorao dos sinais vitais (com nfase na presso arterial, frequncia cardaca e
respiratria) antes de administrar o nitrato e verificar as mesmas 10 a 15 minutos aps
a medicao;
Administre narcticos conforme prescrio (morfina [Duramorph] ou meperidina
[Demerol], pois eles diminuem a atividade simptica e reduzem a frequncia cardaca,
a respirao, a presso arterial, a tenso muscular e a ansiedade;
Seja cauteloso ao administrar narcticos em clientes com doena pulmonar obstrutiva
crnica, hipotenso, desidratao e nos idosos;
Verifique os sinais vitais antes de administrar os medicamentos, e 10 a 15 minutos
aps cada dose. Coloque o cliente na posio supina, durante a administrao do
medicamento, a fim de minimizar a hipotenso;
Fornea nitroglicerina IV, conforme prescrio, monitorando a PA continuamente com
aparelho de presso automtico, intra-arterialmente ou a cada 5 minutos com o mtodo
auscultatrio, enquanto se ajusta a dose para alvio da dor.
Lidando com a ansiedade
Os clientes com infarto do miocrdio, conforme dito anteriormente, so
substancialmente propensos a apresentar um quadro de descompensao emocional,
ansiedade que se justifica por saberem que correm risco de morte. Assim, recomenda-se aos
enfermeiros e tcnicos que prestam cuidados a esse tipo de cliente todo empenho em se
mostrar disposto a esclarecer suas dvidas, principalmente explicando para ele, para a famlia

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

ou pessoas significativas os porqus de tantos materiais, equipamentos, medicamentos, os


mtodos e a necessidade de frequentes avaliaes.
Discuta com o cliente e seus acompanhantes sobre as necessidades da assistncia de
enfermagem e mdica previstas para o desdobramento do quadro clnico, procurando conciliar
as expectativas de permanecer ao lado do cliente, sobretudo sendo mais flexvel quanto aos
horrios previamente estabelecidos pela rotina hospitalar. Pea que seja respeitado o limite do
nmero de visitantes de cada vez.
Mantenha as pessoas informadas sobre o melhor horrio para telefonar pedindo informaes
sobre o cliente.
Explique ao cliente o motivo da sedao, esclarecendo que a ansiedade exagerada
pode tornar o corao mais irritvel e exigir mais oxignio. Tranquilize-o quanto ao objetivo
da sedao, que para proporcionar conforto e, portanto, deve ser solicitada quando ele se
sentir ansioso, excitado ou agitado.
Oferea ao cliente uma massagem em suas costas, para provocar relaxamento,
diminuindo a tenso muscular e estimulando a circulao venosa e a oxigenao/nutrio dos
tecidos, visando a melhora da integridade cutnea.
Fique alerta a alteraes no estado mental (nvel de conscincia), tais como confuso, agitao
e desorientao. Minimize os rudos ambientais e estimule frequentes mudanas de decbito
quando ainda acamado.
Procure manter um enfermeiro e um tcnico para assegurar a constncia da observao e dos
cuidados, sempre atentos necessidade de ajudar, especialmente quando o cliente se
apresenta muito ansioso ou agitado.

7) Asma
Doena inflamatria, definida como a dificuldade respiratria gerada pelo
estreitamento dos brnquios, dificultando a passagem do ar. Os sinais so: utilizao de todos
os msculos do trax e do pescoo para respirar, aumento de secrees que causam rudos na
respirao, face angustiada, chiados ao respirar, tosse, vmitos, taquicardia e cianose. As
condutas so: manter o paciente semi-sentado e transportar ao hospital.
Caracteriza-se por uma obstruo respiratria varivel, recidivante, reversvel, que se
manifesta clinicamente por meio de episdios intermitentes de sibilo e dispnia. Associa-se
hiperresponsividade dos brnquios a vrios estmulos que podem ser mediados por antgenos
alrgicos.
A anormalidade bsica parece estar no hospedeiro, o que leva a uma constrio
intermitente do msculo liso, hipersecreo de muco na rvore brnquica e edema da mucosa.
Em se tratando de mecanismo do sistema nervoso autnomo, a estimulao do nervo vago
(responsvel pelo tnus broncomotor) por viroses respiratrias, poluentes areos e outros
estmulos causa bronconstrio, maior secreo de muco e dilatao dos vasos pulmonares.
As clulas, contendo receptor beta-adrenrgico que revestem as vias areas, tambm so

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

responsveis pelo tnus broncomotor. O funcionamento anormal destas clulas predispe os


clientes broncoconstrio.
Na reao antgeno-anticorpo, os indivduos suscetveis produzem quantidades
excessivas da imunoglobulina E (IgE) quando so expostos a certos tipos de substncias ou
alrgenos. Essa imunoglobulina fixa-se nos mastcitos da mucosa brnquica. Quando a
pessoa exposta a certos alrgenos, o antgeno resultante combina-se com as molculas de
IgE ligadas clula, fazendo o mastcito desgranulizar e liberar mediadores qumicos.
Estes atuam no msculo liso brnquico, causando broncoconstrio no epitlio
dilatado, reduzindo a limpeza mucociliar nas glndulas brnquicas e aumentando a secreo
de muco nos vasos sangneos, causando vasodilatao. H tambm um aumento da
permeabilidade e do nmero de leuccitos, o que determina infiltrao celular e inflamao.
As secrees da fase tardia (que ocorrem de 4 a 8 horas aps a resposta inicial)
incluem afluxos de neutrfilos, eosinfilos, linfcitos e moncitos.
A inflamao brnquica ocorre nas reaes imediatas e tardias causadas por uma
resposta antgeno-anticorpo. Outros fatores diferentes de alrgenos (como estmulos
ambientais nocivos) causam inflamao e hiperreatividade nos brnquios, decorrente da
ativao dos mastcitos.
As manifestaes clnicas da asma brnquica so: episdios de tosse, sibilos,
dispnia e opresso torcica.

Classificao
Asma extrnseca: trata-se da reao de hipersensibilidade a algenos inalados (poeira,
caros, mofo, plen, penas e plos de animais), mediada pela imunoglobulina (IgE);
Asma intrnseca: abrange as manifestaes com ausncia de alrgeno precipitante,
sugerindo infeco, geralmente viral e causada por estmulos ambientais, como a
poluio do ar;
Asma mista: consiste na reatividade imediata combinada a fatores intrnsecos;
Asma provocada por exerccios: nesse tipo de asma, os sintomas vo desde uma
discreta opresso torcica at quadros de sibilo/tosse graves e falta de ar, que
geralmente ocorrem no perodo de 5 a 20 minutos aps o exerccio;
Asma ocupacional: causada pela inalao de vapores, poeiras e gases industriais. A
tosse sem sibilo o sintoma mais comum nesse tipo de asma.

Diagnstico
Os ambientes hospitalares so altamente propcios para que as pessoas, tanto clientes
como profissionais, apresentem quadros alrgicos, como por exemplo, crises asmticas.
Por isso o enfermeiro, contando com a ajuda do tcnico, deve procurar reduzir ao
mximo os riscos de exposio aos alrgenos, assegurando o bem-estar do cliente, da famlia
e de pessoas significativas, constituindo medida preventiva incidncia de doenas
ocupacionais.

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

Na investigao diagnstica, como ao mdica, importante considerar os seguintes


aspetos:
Laboratorial - geralmente detecta-se nveis elevados de IgE na asma atpica;
Provas de funo pulmonar - volume expiratrio forado diminudo;
Desafio da metacolina brnquica demonstra hiperreatividade das vias areas aps a
inalao de um agente colinrgico em concentraes seriadas e liberado por
nebulizao; a resposta positiva indicada por uma reduo superior a 20% no volume
expiratrio forado em 1 segundo quando comparado ao valor-controle;
Teste cutneo para identificar os alrgenos causais;
Citologia do escarro e nasal (eosinoilia): radiografia do trax, para se certificar da
existncia ou no de pneumopatias.
A enfermagem participa observando, agilizando a realizao de exames, cuidando
do cliente e fazendo exame fsico para o diagnstico de enfermagem.
Cuidado para no se deixar enganar pela ausncia de sibilos na ausculta, quando o
cliente apresenta quadro de falta de ar grave. O fluxo de ar pode ser to reduzido que o sibilo
desaparece.

8) Edema Agudo de Pulmo


Dificuldade respiratria, que tem como origem mau funcionamento do corao,
fazendo com que o sangue se acumule nos pulmes, impedindo as trocas gasosas e
extravasamento de lquidos para os alvolos. O paciente apresenta-se com angstia extrema,
sudorese, palidez, dificuldade respiratria, cianose de extremidades e pode ainda apresentar
secreo de cor rsea pelo nariz ou boca. As condutas so: manter o paciente semi-sentado e
transportar ao hospital.
O edema pulmonar agudo caracterizado pelo excesso de lquido nos pulmes, tanto
nos espaos intersticiais, como nos alvolos.
A presena de lquido nos alvolos impede a troca gasosa, especialmente o
movimento do oxignio para dentro dos capilares dos pulmes, provocando grande sensao
de desconforto, dor e sofrimento para o cliente.
Pode ocorrer em consequncia de doenas cardacas, como insuficincia ventricular
esquerda aguda, infarto do miocrdio, estenose artica, doena grave da vlvula mitral,
hipertenso arterial, insuficincia cardaca congestiva, sobrecarga circulatria decorrente de
transfuses e infuses venosas. A hipersensibilidade medicamentosa tambm pode resultar em
edema agudo pulmonar, devido aos efeitos da alergia e intoxicao, bem como as leses
pulmonares resultantes da inalao de fumaa, pulmo de choque, embolia e infarto
pulmonar.
As leses do sistema nervoso central que redundam nos acidentes vasculares
cerebrais (AVC) e o traumatismo cerebral (TC) so quadros clnicos favorveis ao
desenvolvimento do edema pulmonar agudo, assim como o uso de doses excessivas de
narcticos, entre outros.

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

Sinais e sintomas
O cliente apresenta quadro de tosse e agitao durante o sono, dispnia e ortopnia
extrema (quando em geral utiliza os msculos acessrios da respirao com retrao dos
espaos intercostais e reas supraclaviculares). Apresenta tosse produtiva e quantidades
variveis de escarro espumoso esbranquiado ou rseo. O cliente tambm pode sentir uma
grande ansiedade e extrema sensao de pnico.
Com a respirao ruidosa, sibilos inspiratrios e expiratrios, e sons bolhosos, o
cliente apresenta intensa cianose e sudorese profunda que sinaliza seu grau de dor e
sofrimento.
As veias cervicais ficam distendidas, h taquicardia e dor precordial (quando o
edema secundrio ao infarto do miocrdio).
O edema pulmonar agudo um quadro clnico de urgncia, constituindo grande risco
de morte para o cliente, caso no sejam adotadas medidas teraputicas eficazes. O papel do
enfermeiro e do tcnico fundamental para que o tratamento seja bem direcionado e o cliente
consiga superar o quadro.
Assistncia de enfermagem
1. Manter a cabeceira elevada e, se possvel, os membros inferiores pendentes, para
diminuir o retorno venoso.
2. Promover oxigenoterapia com mscara ou cateter e auxiliar na IOT se necessrio,
verificando saturao de oxignio.
3. Coletar gasometria conforme solicitao mdica.
4. Monitorao cardaca contnua.
5. Atentar para sinais de parada respiratria.
6. Controlar rigorosamente a infuso de volumes.
Tratamento medicamentoso
Morfina
Via: EV, IM.
Diminui a frequncia cardaca e alivia a ansiedade; porm, em altas doses, pode causar
depresso respiratria.
Furosemida
Via: EV.
Aumenta a filtrao renal e, consequentemente, a diurese, diminuindo a volemia.
Aminofilina
Via: EV.
Broncodilatador potente, utilizado para melhor oxigenao tecidual.
Isossorbida
Via: EV.
Promove vasodilatao, diminuindo a presso nos capilares pulmonares.
Hidrocortisona
Via: EV.

39
Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

Diminui o edema e a resposta inflamatria.


Dobutamina
Via: EV.
Droga vasoativa que melhora o trabalho ventricular esquerdo; deve ser infundida com
controle rigoroso (em bomba) e o cliente monitorado, com desmame antes da suspenso.

9) Hiperventilao
a respirao rpida e profunda podendo ser desencadeada por: estresse, febre,
ataque cardaco e distrbios do trabalho das clulas. A vtima deve ser transportada ao
hospital e durante o trajeto pode ser solicitado que respire dentro de um saquinho para que
inale o ar que elimina, regulando assim a concentrao de gs carbnico no sangue.

Observao: Quando se escreve: transportar para o hospital, entende-se por equipe


especializada de transporte, quando possvel.

7. PARADA CARDIORRESPIRATRIA (PCR)

interrupo sbita da atividade ventricular til e suficiente, e da respirao em


pacientes cuja expectativa de morte no existia. a condio sbita e inesperada de
deficincia absoluta de oxigenao dos tecidos, seja por ineficincia circulatria ou por
interrupo da respirao.
Assistolia: cessao de qualquer atividade eltrica ou mecnica dos Ventrculos.
Caracteriza-se pela ausncia de registro no eletrocardiograma.
Atividade eltrica sem pulso: ausncia de pulso com algum tipo de atividade
eltrica na ausculta apical. So arritmias que esto frequentemente associadas a um estado
clnico especfico, que pode ser revertido quando identificado e tratado cedo e rapidamente.
Fibrilao ventricular: atividade ventricular rpida e desordenada, em que os
complexos QRS no so identificados.
Sinais e sintomas:
Inconscincia;
Ausncia de movimentos respiratrios (apneia);
Silncio nos batimentos cardacos;
Ausncia de pulso nas grandes artrias (femoral e cartida):
Ausncia de presso arterial;
Cianose e palidez;
Midrase (nem sempre um sinal significativo, uma vez que pode haver interferncia
de frmacos).
Causas:
Pode-se classificar as causas de PCR em cardacas (diretamente relacionadas ao
corao) e extracardacas (relacionadas a outros fatores). Numerosos agentes txicos podem

40
Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

resultar em parada cardiorrespiratria por depresso respiratria central e paralisia do msculo


respiratrio. Em adultos, a doena coronria a principal causa de PCR.
Causas cardacas:
- Infarto do miocrdio;
- Cardiomiopatia dilatada;
- Hipertenso arterial sistmica;
- Episdios de fibrilao atrial (63%);
- Arritmias cardacas;
- Tamponamento cardaco; e
- Choque cardiognico.
Causas extracardacas:
- Afogamento;
- Politraumatismo;
- Hipotermia;
- Obstruo de vias areas por corpo estranho e asfixia (OVACE);
- Hipoxia prolongada;
- Choques hipovolmico e hemorrgico, sptico, neurognico e anafiltico;
- Aspirao de contedo gstrico;
- Causas txicas, como uso de benzodiazepnicos, opiides, bloqueadores
neuromusculares e cocana;
- Consumo de peixes e mariscos;
- Picada de cobra.

7.1 Reanimao Cardiopulmonar (RCP)

A finalidade da reanimao restabelecer prontamente circulao e ventilao


eficazes para os rgos nobres: crebro, corao e rins.
Deve-se considerar que o tempo determina a evoluo do cliente; se o incio da
reanimao comear 10 minutos aps a parada, a probabilidade de morte cerebral grande.
O papel dos membros da equipe deve ser bem definido, para que ocorra um
atendimento harmnico e bem-sucedido.
A RCP uma tcnica, totalmente independente de equipamentos, que se utiliza
basicamente da massagem cardaca externa e da respirao artificial, que objetiva a circulao
do sangue e a oxigenao dos tecidos.
Aproximadamente 65% das mortes por doena arterial coronria so sbitas, ocorrendo
frequentemente durante as atividades rotineiras. As estatsticas de mortalidade por doena
cardiovascular no Brasil vm aumentando principalmente em indivduos na faixa etria
economicamente ativa.

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

O suporte bsico de vida


o conjunto de procedimentos, que pode ser executado por profissionais de sade ou
leigos com conhecimento das manobras especficas, consistindo na avaliao sequencial de
reconhecimento da inconscincia, obstruo das vias areas, parada respiratria e cardaca e
na aplicao de procedimentos especficos para suas correes com o objetivo de manter a
oxigenao cerebral e perfuso coronariana. Quanto maior a demora em realizar tais
intervenes, pior ser o prognstico da vtima.
1) Constatao da inconscincia:
Deve-se abordar a vtima com um estimulo verbal, podendo fazer um estimulo
sensitivo leve, sem uma excessiva movimentao da vtima quando houver suspeita de
traumatismo com consequente leso da coluna cervical.
Constatado o estado de inconscincia, deve solicitar servio de emergncia
imediatamente e iniciar os procedimentos indicados. Nas situaes de quase afogamento,
trauma, submerso, envenenamento, overdose de drogas e parada respiratria em crianas,
est indicado o incio imediato das manobras de reanimao durante um minuto, pois a
principal causa desta parada a hipxia, somente ento chamar por socorro especializado. Ao
solicitar socorro, o CSL precisar ter as seguintes informaes para fornecer: endereo,
nmero do telefone, o que aconteceu, quantas vtimas, as condies da(s) vtima(s), que ajuda
j est sendo fornecida.
A vtima deve ser posicionada em decbito dorsal, sobre uma superfcie dura, firme e
plana. Quando houver suspeita de traumatismo envolvendo a coluna cervical e a vtima for
encontrada em decbito lateral ou ventral, deve ser posicionada em blocos com alinhamento e
imobilizao da coluna. Neste momento o deve-se posicionar-se ao lado da vtima e dar
seguimento avaliao

1.1) Vias areas:


No estado de inconscincia ocorre ausncia do tnus muscular, a lngua e epiglote
podero ocluir as vias areas, consistindo na principal causa de obstruo em vtima
inconsciente, a seguir deve-se utilizar a manobra de elevao do queixo, j descrita. Caso
encontre a vtima inconsciente (sem resposta), deve abrir as vias areas e levar 5 a 10 segundo
para verificar se a vtima respira. Caso a respirao no esteja presente, deve-se aplicar duas
ventilaes, sendo que cada uma deve ser aplicada durante 1 segundo.
1.2) Ventilao Artificial
Para confirmar a parada respiratria, aproxima o seu ouvido da boca e do nariz da
vtima, enquanto mantm a abertura da boca e sua ateno estar voltada para:
Ver: os movimentos respiratrios, atravs da observao do trax e do abdome da vtima.
Ouvir: pesquisar rudos e gargarejos.
Sentir: deve sentir em seu rosto o ar exalado pela vtima.
Esta sequncia de avaliao no deve ultrapassar dez segundos.
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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

A parada respiratria diagnosticada pela presena de: movimentos respiratrios


ineficientes ou ausncia deles. Ambos exigem imediata necessidade de ventilao artificial
que, no suporte bsico de vida, consiste nas manobras de ventilao boca a boca, boca-boca e
nariz, boca-mscara.
Ventilao Boca a Boca: aps ocluir as narinas da vtima com os dedos polegar e
indicador, faz uma inspirao profunda, posiciona seus lbios sobre a parte externa da
boca da vtima vedando-a, e insufla um volume de ar suficiente para expandir o trax,
durante um segundo. A expirao ocorrer espontaneamente, determinada pela
elasticidade do trax.
Neste momento as narinas devem estar liberadas.
Caso no ocorra a expanso torcica durante a insuflao, reposicionar a cabea da
vtima, refazer a manobra de elevao do queixo e reiniciar a ventilao. S devem ser
realizadas duas tentativas, caso no ocorra expanso do trax, deve-se iniciar as
compresses torcicas.

Ventilao Boca-nariz: usada em situaes onde a boca da vtima no pode ser aberta ou
na presena de trauma buco-maxilo-facial. Consiste na ocluso da boca com a mo que
est no queixo e a boca de quem esta prestando socorro posicionada vedando o nariz da
vtima e procedendo a insuflao como descrita acima.
Ventilao Boca-mscara: a ventilao realizada com o auxlio de uma mscara com
vlvula unidirecional, aplicada face da vtima e fixada com o auxlio das mos do
socorrista.
Os CSLs no devem ser encorajados a verificar a presena de sinais de circulao,
j que no existem evidncias de que CSL tenham habilidades para este procedimento e no
devem interromper as compresses torcicas para isto, pois compromete a oferta de fluxo para
os rgos. Na persistncia de inconscincia da vtima, aps duas ventilaes, devem ser
iniciadas as compresses torcicas, que no devem ser retardadas pelas ventilaes. Para
todas as vtimas (do lactante ao adulto, exceto o recm-nascido), a relao compresso
torcica e ventilaes so de 30:2, aumentando assim o fluxo de sangue para o corao,
crebro e rins.
Ao detectar sinais indicativos de parada cardaca, como inconscincia, parada
respiratria; o CSL deve providenciar uma superfcie plana e rgida e ficar ao lado da vtima,
deslizando seus dedos indicador e mdio pelo rebordo costal at a extremidade inferior do
esterno, aproximadamente dois dedos acima do apndice xifide, colocando a regio
hipotenar da mo e, a outra mo, em cima da primeira e com os dedos entrelaados, de forma
que os dedos no sobreponham no gradil costal. As compresses torcicas devem comprimir
o trax cerca de 4 a 5 cm de sua profundidade.
Neste local deve-se iniciar as compresses cardacas de forma regular e rtmicas, a
uma velocidade de 100 compresses por minuto, seguida de descompresses de igual

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

durao, permitindo ao trax voltar sua posio normal sem, entretanto, desposicionar as
mos.
A sequncia das manobras deve ser ininterrupta, a ventilao artificial e a massagem
cardaca devem ter um resultado efetivo, e seguir o ritmo descrito:
* 2 ventilaes para cada 30 massagens cardacas, mantendo um ritmo que possibilite
efetuar 100 massagens/min., interrompendo as manobras a cada 5 ciclos, para avaliao da
retomada da respirao, independente do nmero de socorrista;

Figura 11: Tcnica de Compresso torcica externa.

Na impossibilidade tcnica de executar a ventilao, ou o socorrista no se sinta


seguro para realizar a ventilao boca-boca, as manobras de massagem cardaca podem ser
executadas imediatamente.

FLUXOGRAMA 3: Sequncia de procedimentos de RCP.


VTIMA INCONSCIENTE

Acionar Servio de Emergncia (192/193)

Abrir Vias Areas Elevao do Queixo, observe a
respirao (No ultrapassar 10 segundos)

Realize uma ventilao com elevao do trax (cada
ventilao de 1 segundo)

No havendo elevao do trax

Abrir Vias Areas Elevao do Queixo, tente
novamente a Ventilao (cada ventilao de 1 segundo)

Iniciar compresses torcicas e ventilaes (30:2)
Reavaliar a Vtima aps 5 ciclos.

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

Em se tratando de crianas, a lgica do atendimento segue o mesmo protocolo,


porm com algumas particularidades:
1) Remoo manual de corpo estranho em vias areas: se algum corpo estranho for
visualizado, dever ser manualmente removido, atravs da introduo do dedo indicador em
forma de gancho, com cuidado para que o mesmo no seja empurrado para dentro das vias
areas causando mais obstruo.
2) Remoo manual de corpo estranho em vias areas de lactantes: deve-se realizar a
manobra de retirada do corpo estranho.
3) Remoo manual de corpo estranho em vias areas em crianas: na criana com
obstruo completa, porm consciente, est indica a manobra de Heimilich, j descrita.
4) Circulao: ao detectar ausncia de inconscincia, em lactantes, os CSL dever
posicion-lo sobre o antebrao, suportando o dorso do lactante ao longo do seu comprimento,
enquanto a cabea e o pescoo so mantidos pela mo do CSL, de forma que no esteja mais
alta que o resto do corpo. A outra mo do CSL dever realizar a compresso torcica na
metade inferior do esterno. O CSL posiciona o dedo indicador sobre o esterno na linha
mamilar, em seguida coloca os dedos, mdio e anelar, ao lado do indicador. O CSL retira o
dedo indicador, mantendo o posicionamento do dedo mdio e anelar 1 cm abaixo da linha
mamilar, efetuando compresses que devero ser feitas aprofundando cerca de 2 a 4 cm, com
uma frequncia de pelo menos 100 vezes por minuto. As compresses devem ser coordenadas
com a ventilao em proporo de 30:2 (sendo 30 compresses para 2 ventilaes).
A fora para comprimir o trax dever ser compatvel ao tamanho da criana, tendo
como objetivo o aprofundamento do trax de 2,5 a 4 cm em uma frequncia de 100 vezes por
minuto. A criana e o lactante devero ser reavaliados aps 5 ciclos de compresses e
ventilaes.

7. 2 Desfibrilao

A desfibrilao consiste em aplicar choque de corrente eltrica direta transtorcica


no sincronizado, com o intuito de interromper taquicardia ventricular e fibrilao ventricular.
Deve ser realizada o mais precocemente possvel.
A sequncia indicada de choques : 200 J, 300 J e 360 J, checando o ritmo do
monitor e a presena de pulso nos intervalos entre os choques.
Os desfibriladores utilizados atualmente so convencionais, automticos e semi-
automticos.
Tcnica de desfibrilao:
1. Ligar o aparelho e ajustar a energia.
2. Aplicar gel condutor nas ps (para minimizar queimaduras).
3. Colocar uma das ps direita da poro superior do esterno e a outra esquerda e abaixo
do mamilo esquerdo. Todos devem manter-se afastados do cliente durante a desfibrilao.

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

Suporte avanado de vida


No suporte avanado de vida, deve-se ventilar o cliente por IOT e obter um acesso
venoso para a administrao de drogas.
Adequao das vias areas Deve-se manter uma boa ventilao, garantindo
oxigenao e prevenindo aspirao de contedo gstrico. Podem ser utilizadas:
Mscara larngea (ML): dispositivo inserido na orofaringe sem a necessidade de um
laringoscpio; o cliente ventilado atravs de um tubo com 12 mm de dimetro interno,
conectado a uma mscara oval com borda inflvel. O uso da mscara larngea evita a
aspirao do contedo gstrico, no necessita de treinamento e consideravelmente
econmico.
Intubao endotraqueal: passagem de cnula endotraqueal para o controle de via area.
Permite ventilaes mais eficientes e previne aspirao do contedo gstrico.
Pode ser utilizada como via alternativa para a administrao de medicamentos.

Circulao
Deve-se providenciar um ou mais acessos venosos (de preferncia um acesso
exclusivo para o bicarbonato de sdio - Bic), por cateter central ou perifrico (geralmente
acesso fcil e rpido), para obter sangue para exames e administrar drogas.
Muitas drogas tambm podem ser administradas pelo tubo endotraqueal, como
epinefrina, lidocana e atropina. A dose recomendada 2 a 2,5 vezes a dose comum, em bolus
de 10 ml de soluo salina ou aquosa normal aps a administrao.
Medicamentos utilizados na reanimao
Oxignio: melhora a oxigenao tecidual e corrige a hipoxemia.
Adrenalina: droga vasoconstritora que aumenta a resistncia vascular sistmica e o estado
contrtil do miocrdio, e melhora o fluxo coronrio e cerebral durante a massagem cardaca,
possibilitando, portanto a restaurao da circulao espontnea.
Dose: 1 mg a cada 3 min (1 amp. 1 mg).
Atropina: aumenta a automaticidade do ndulo SA e a conduo AV Atua sobre o corao,
acelerando o ritmo de descarga eltrica (aumenta a frequncia cardaca).
Dose: 1 mg a cada 3 min (1 amp. 0,25 mg).
Lidocana: corrige as arritmias ventriculares (efeito antiarrtmico).
Dose: 1,5 mg/kg a cada 3 min (1 amp. 20 rnl - 400 mg).
Ancorou: antiarrtmico de ao potente e boa durao.
Dose: 300 mg IV em bolus (1 amp. 150 mg).
Bicarbonato de sdio: tem efeito alcalinizante.
Corrige a acidose metablica e restabelece o equilbrio cido-bsico. Nunca administrar na
mesma via da adrenalina, pois esta ser inativada.
Dose: 1 mEq/kg (1 ml = 1mEq).

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

Observao: a adrenalina, a atropina e a lidocana podem ser administradas pela cnula


endotraqueal. As drogas vasoativas devem ser administradas em bomba de infuso.
Materiais
Carro de emergncia contendo:
Tbua de massagem cardaca;
Ambu;
Material para intubao:
Material para aspirao de secrees;
Cnula de Guedel;
Material para passagem de cateteres central e perifrico;
Seringas e agulhas de diversos calibres;
Luvas estreis e de procedimento;
Equipos de soro e transfuso;
Soro fisiolgico 0,9%, glicosado a 5% e 10%, expansores volmicos;
Cadaro, esparadrapo, gel condutor, gaze,
Algodo.
Outras Questes Importantes:
1) Vtimas de submerso: esse termo atribudo para todas as vtimas de acidentes por
submerso e pode ser classificada como:
1.1) Quase-Afogamento: esse termo corretamente utilizado para as situaes em que as
vtimas sobrevivem mais que 24 horas aps o acidente de submerso.
1.2) Afogamento para situaes com vtimas mortais na vigncia do acidente ou nas
primeiras 24 horas aps o acidente.
A hipoxemia a principal consequncia desta situao e a durao da hipxia o que
determinar o prognstico da vtima, sendo assim, restabelecer a ventilao e a perfuso, o
mais rpido possvel (manobras de RCP), deve ser o objetivo do atendimento, sendo que a
presena da parada cardaca nesses pacientes representam 93% de bito.
No h necessidade de se perder tempo de remover gua das vias areas, pois a
maioria das vtimas de afogamento aspira apenas uma pequena quantidade de gua que ,
rapidamente, absorvida pela circulao pulmonar, alm disso, 10 a 12% das vtimas
desenvolvem laringoespasmo, como um mecanismo de defesa. A utilizao de tcnicas de
aspirao pode ser perigosa pelo risco de regurgitao do contedo gstrico. A respirao
artificial ser instituda assim que a parada respiratria for diagnosticada, e o CSL deve estar
atento para a presena de vmito que pode ocorrer em 50% destas vtimas. Nos casos em que
houver impacto na gua, como por exemplo, mergulho, deve-se suspeitar de leso em coluna
cervical, assim todas as manobras para proteger a coluna cervical devem ser institudas,
mantendo-a em posio neutra e alinhada e, ainda, o CSL deve estar atento possibilidade de
hipotermia associada ao afogamento.
As compresses torcicas sero institudas, to logo, a vtima estiver em superfcie
rgida, em posio horizontal a se constatar a parada cardiorrespiratria.

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

2) Choque eltrico e eletrocusso: as vtimas de choque eltrico podem apresentar uma


ampla variedade de manifestaes, desde sensao desagradvel e passageira determinada
pela exposio corrente eltrica de baixa intensidade, at a parada cardaca por eletrocusso
acidental. Os fatores determinantes da natureza e gravidade do trauma incluem a magnitude
da energia liberada, a resistncia ao fluxo da corrente, o tipo da corrente, o tempo de contato e
a trajetria da corrente no corpo da vtima. O fluxo de corrente transtorcico tem maior
potencial de se transformar num evento fatal, por leso miocrdica, atribuda aos efeitos
diretos da corrente e ao espasmo coronrio. A passagem de corrente eltrica pelo crebro pode
provocar inibio da funo do centro respiratrio bulbar e consequentemente, parada
respiratria. Outras situaes que podem levar a uma parada respiratria podem ser: a
contratura tetnica do diafragma e musculatura respiratria, durante o choque e paralisia
prolongada dos msculos respiratrios.

8. TRAUMA

Conjunto de leses ou alteraes causadas pela ao de uma fora externa, fsica ou


mecnica. Exemplos: ferimentos por bala ou faca, acidentes automobilsticos, quedas,
irradiao, calor etc.,
As leses no devem ser necessariamente visveis para serem letais.
Politrauma conjunto de leses mltiplas simultneas de vrios segmentos do corpo,
em que pelo menos uma, ou a combinao de vrias, potencialmente fatal.
Considera-se que as pessoas que falecem entre os trinta segundos e o minuto e meio
aps o acidente tero sido vtimas de leses incompatveis com a vida, com impossibilidade
de recuperao.
As pessoas que falecem aos dez minutos do acidente so vtimas, na maioria dos
casos, de problemas como obstruo das vias respiratrias e hemorragias graves. Com uma
atuao de resgate no local seriam salvas apenas com a permeabilizao das vias respiratrias
ou com a conteno das hemorragias (se externas). As pessoas que falecem sessenta minutos
aps o acidente no tero recebido o tratamento adequado ao traumatismo cranioenceflico
(TCE), ou foram vtimas de complicaes derivadas das leses anteriormente descritas.

Princpios bsicos do tratamento de emergncia


1. Fazer uma rpida avaliao do estado geral do cliente, estabelecendo prioridades e dando
ateno imediata ao traumatismo que interferir nas funes vitais, pondo em risco a vida.
2. Permeabilizar as vias areas (retirar prteses e aspirar secrees).
3. Auxiliar na IOT, se necessrio, e manter ventilao mecnica.
4. Avaliar funo respiratria e possveis leses intratorcicas.
5. Avaliar funes cardiorrespiratrias, adotando manobras de reanimao, se necessrio.
6. Controlar hemorragias e manter acesso venoso calibroso para reposio de lquidos.
7. Controlar rigorosamente os sinais vitais e o balano hdrico.

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

8. Fazer sondagem vesical para avaliar o dbito urinrio, conforme solicitao mdica.
9. Avaliar trauma cranioenceflico e outras leses.
10. Imobilizar fraturas, observando as extremidades (colorao, temperatura e pulso).
11. Proteger ferimentos com compressas estreis.
12. Avaliar a ansiedade do cliente, orientando e esclarecendo sobre seu estado, sobre os
procedimentos adotados e as dvidas.

8.1 Trauma Torcico

Geralmente est associado a outras leses (politraurnatismo), como em acidentes


automobilsticos, quedas etc. Podem ocorrer fratura de costelas, do esterno, dilacerao da
parede torcica e, ainda, as seguintes condies:
Pneumotrax aberto: leso que permite a entrada de ar no espao pleural, geralmente
acompanhada de trauma torcico perfurante;
Hemotrax: acmulo de sangue no espao pleural devido a trauma perfurante que dilacera
vasos, provocando hemorragia no interior do espao intrapleural;
Afundamento do trax com deslocamento da caixa torcica.
Sinais e sintomas
Os sinais e sintomas variam de acordo com a gravidade da leso e incluem
dificuldade respiratria, hemoptise, cianose, taquicardia, hipotenso e batimento das asas do
nariz.
Assistncia de enfermagem
1. Avaliar o padro respiratrio suplementando oxignio continuamente (IOT e ventilao
mecnica, se necessrio).
2. Auxiliar na drenagem torcica e manter cuidados com o dreno.
3. Auxiliar na traqueostomia.
4. Controlar sangramentos.
5. Manter decbito elevado se no houver restries.

8.2 Trauma Abdominal

So leses abdominais que podem envolver todos os rgos do aparelho digestrio,


causadas por agente traumtico (arma de fogo, arma branca, agresso etc.) de gravidade
varivel, podendo ser:
Abertas: ocorre ruptura da pele, com ou sem leso visceral, podendo ser ou no
penetrantes;
Fechadas: no ocorre ruptura, mantendo-se a integridade cutnea abdominal, sendo
mais comum contuso.
Sinais e sintomas

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

Dor abdominal aguda, sinais de choque hipovolmico na hemorragia cavitria,


hipersensibilidade abdominal, diminuio do peristaltismo, distenso abdominal, nuseas e
vmitos (pode ocorrer hematmese).
Assistncia de enfermagem
1. Controlar o sangramento e atentar para sinais de choque.
2. Aplicar curativos estreis nos ferimento eviscerantes.
3. Passar SNG nos casos de aspirao de secreo gstrica ou lavagem.
4. Evitar movimentao desnecessria do cliente.
5. Encaminhar para a cirurgia de emergncia.

8.3 Trauma Raquimedular

As leses de coluna vertebral so provocadas com maior frequncia pelos acidentes


automobilsticos e/ou quedas e acidentes em piscina. Entretanto, outra causa importante a
manipulao inadequada do cliente com fratura vertebral durante o atendimento de primeiros
socorros, remoo e/ou transporte.
A sintomatologia pode ser provocada pela compresso ou seco da medula. Desta
forma, no cliente consciente ocorre dor no local do trauma, perda de sensibilidade ou paralisia
abaixo do nvel da leso; no cliente inconsciente ocorre perda de reflexo com flacidez
(principalmente perda do controle vesical e intestinal), respirao diafragmtica, hipotenso
com bradicardia.
No atendimento emergencial faz-se a imobilizao e alinhamento da coluna vertebral
e, em especial, do segmento cervical. O cliente deve ser mantido deitado em decbito dorsal e
movimentado como um bloco nico quando de seu transporte do local do acidente para a
maca.
As pessoas com suspeita de trauma de coluna vertebral devem ser encaminhadas para
uma instituio que possua adequados recursos de sade, a fim de receber tratamento
definitivo: administrao de solues e medicaes, controle da respirao em vista do perigo
de parada respiratria, trao intracraniana, imobilizao com aparelho gessado do tipo
Minerva e, caso necessrio, cirurgia corretiva.

8.4 Trauma Crnio-enceflico (TCE)

Decorre de quedas, atropelamentos, coliso, ferimentos por armas de fogo e outros.


Os clientes podem apresentar fratura de crnio, leses do crebro, edema cerebral ou
hematoma, laceraes cerebrais e leses do couro cabeludo.
A gravidade da leso intracraniana est diretamente relacionada com a intensidade
dos sintomas: alterao da conscincia, rigidez ou flacidez muscular, perturbaes motoras,
cefalia, tonturas, vmitos, amnsia, leso facial, convulso, perda de massa enceflica e/ou
lquor.

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

A conduta de primeiros socorros consiste em imobilizar a coluna cervical com o


colar cervical, no dobrar a coluna vertebral, manter as vias areas permeveis e pesquisar
outras leses. Todas as pessoas com suspeita de TCE devem ser encaminhadas ao hospital,
para tratamento definitivo: manuteno da funo respiratria com respirador mecnico ou
oxignio mido; tratamento do choque; diminuio do edema cerebral atravs de medicaes
e solues hipertnicas; sutura das leses do couro cabeludo e realizao de craniotomia para
descompresso, correo de afundamento ou drenagem de hematomas.
O cliente deve ser constantemente avaliado quanto ao nvel de conscincia, tnus
muscular, perturbaes motoras, alteraes pupilares e presena de convulses. Esses dados
auxiliam na localizao, diagnstico, prognstico e avaliao da melhoria do dano cerebral.

8.5 Outros Traumas Msculoesquelticos

Contuso
Leso das partes moles, sem soluo de continuidade da pele. Apresenta-se com dor
local, edema, hematoma ou equimose. O tratamento consiste em elevao da parte afetada,
aplicao local de gelo, repouso e aplicao de compressas quentes aps 24 horas.
Distenso Estiramento dos ligamentos adjacentes a uma articulao, podendo ser
leve (sem perda da funo), moderada (com alguma perda da funo) ou grave (ruptura
completa do ligamento, com perda total da funo), com dor local e edema. Deve-se manter
repouso, aplicao local de gelo e avaliao da necessidade de correo cirrgica.
Entorse/distenso
Entorse o estiramento dos ligamentos adjacentes a uma articulao e a distenso
refere-se ao estiramento dos msculos. A sintomatologia semelhante: dor local, dificuldade
de movimentao e edema.
Como medida de primeiros socorros, a parte afetada mantida elevada e em repouso,
aplica-se compressas frias ou bolsa de gelo por 48 horas e, aps, aplicao de calor.
Dependendo da extenso e gravidade, necessrio imobilizar o membro ou, ainda,
encaminhar o cliente para cirurgia - como nos casos de ruptura de ligamentos e laceraes.

Luxao
o deslocamento das superfcies articulares entre os ossos e leso das partes moles.
O cliente apresenta dor intensa, perda das funes, deformidade e edema progressivo. Como
medidas de primeiros socorros, faz-se a imobilizao provisria da parte afetada e, a seguir, o
tratamento mdico - que inclui reduo da luxao e imobilizao com gesso.

9. FRATURAS

Chama-se fratura qualquer soluo de continuidade (ruptura) de um osso, ou


superfcie articular, que determina uma srie de alteraes anatmicas e funcionais.
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O tratamento imediato de uma fratura pode determinar o resultado para o cliente e


representar a diferena entre a recuperao ou a incapacidade funcional.
As causas mais comuns de fraturas so:
Acidentes de trnsito ou de trabalho;
Traumatismo direto ou indireto;
Contrao muscular brusca em esportes ou esforo maior;
Quedas.
As fraturas podem ser:
Expostas: fratura aberta, com soluo de continuidade da pele, colocando as
superfcies fraturadas em comunicao com o meio externo. Os fragmentos sseos
penetram na pele.
Fechadas: fratura em que no existe contata com o meio externo somente uma
radiografia pode confirmar seu diagnstico.
O prognstico melhor em relao fratura exposta, pelo menor risco de infeco.
Cominutivas: fratura em que o osso quebra-se em vrios fragmentos, geralmente por
traumas de grande intensidade.
Incompletas: a soluo de continuidade ssea ocorre de forma incompleta.
Sinais e sintomas
Dor, hipersensibilidade local, edema, deformidade, incapacidade ou perda da funo
do membro, hematomas, crepitaes ao atrito das superfcies fraturadas e inflamao local.
Tratamento de emergncia
1. Verificar os sinais vitais, uma vez que as fraturas podem estar acompanhadas de
hemorragias, o que poder levar o cliente ao choque.
2. Manter acesso venoso para administrao de drogas e, nos casos de choque, infuso de
volume, transfuses etc.
3. Lembrar que o cliente pode ter mltiplas fraturas, acompanhadas de outros traumatismos.
4. Expor e examinar as partes fraturadas, manuseando-as o mnimo possvel e com muito
cuidado.
5. Procurar equimoses/hematomas, hipersensibilidade e crepitao.
6. Em casos de fratura com hemorragias, controlar o sangramento com compresso direta ou
indireta.
7. Examinar com frequncia as extremidades do membro fraturado, verificando o pulso e a
colorao.
8. Controlar a dor com analgsicos, conforme orientao mdica.
9. Imobilizar o membro com tala, para reduo da dor, melhora da circulao, preveno de
outras leses teciduais e complicaes.
10. Aplicar gelo local, conforme orientao mdica, para diminuir o hematoma nas primeiras
24 horas.

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Em casos de fratura exposta, o local dever ser irrigado com soluo fisiolgica e,
em seguida, coberto com curativo estril para evitar penetrao de microrganismos e
infeces posteriores.
Movimentar incorretamente a vtima de um acidente pode transformar uma fratura
fechada em exposta, perfurar os pulmes, seccionar a medula ou um vaso sangneo,
causando srias complicaes. Portanto, quando h suspeita de fratura, deve-se imobilizar a
regio antes de movimentar o cliente: a imobilizao mantm o osso em repouso as fixaes
das ataduras no devem ser apertadas, para no impedir a circulao local.
Nos casos de suspeita de fratura da coluna vertebral, deve-se manter o cliente em uma
superfcie rgida, para no provocar maiores leses, que podem acarretar graves
consequncias para toda a vida.
Ao mover o cliente, deve-se faz-la com o auxlio de no mnimo quatro pessoas
simultaneamente, mantendo a coluna rgida, sempre com o colar cervical.
Tratamento hospitalar
1. Reduo: restabelecimento da continuidade do osso na posio anatmica e alinhamento
correto.
2. Fixao cirrgica: realizada com placas, parafusos, fios metlicos e materiais de
osteossntese, para estabilizar diferentes fraturas sem provocar imobilidade das
articulaes.
3. Imobilizao: aplicao de ataduras ou talas de gesso, com a finalidade de imobilizar a
fratura.
4. Trao esqueltica: introduo de um fio metlico no osso, acoplado a um estribo, por
meio de uma roldana na qual coloca-se um peso (geralmente 10% do peso do cliente),
quando necessria a trao em longo prazo.
5. Trao cutnea: aplicam-se, sobre a pele, ataduras adesivas paralelas ao eixo da perna,
ligadas a um estribo e, por meio de uma roldana, coloca-se um peso suficiente para
exercer trao indireta sobre o esqueleto.

9.1 Traumatismo em Membros

Quando houver evidncia de fraturas o local deve ser imobilizado, os sinais se resumem
em:
1) Dor local;
2) Hematomas;
3) Deformidade ou edema;
4) Incapacidade funcional;
5) Crepitao ssea; e

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6) Encurtamento do membro.

Figura 12: Tipos de fraturas

As fraturas de membros superiores devem ser tratadas da seguinte forma:


1. Checar o pulso, perfuso e sensibilidade distal fratura;
2. Usar bandagem triangular nas fraturas de clavcula, escpula e cabea do mero;
3. Imobilizar as luxaes e fraturas em articulaes na posio em que o membro foi
encontrado;
4. Imobilizar as fraturas sempre atingindo a articulao distal e proximal fratura;
5. Checar pulso, perfuso e sensibilidade aps a imobilizao; e
6. Transportar ao hospital.
As fraturas e luxaes em membros inferiores devem ser imobilizadas seguindo o
protocolo:
1. Checar o pulso, perfuso e sensibilidade distal fratura;
2. Imobilizar as luxaes e fraturas em articulaes na posio em que o membro foi
encontrado;
3. Fraturas anguladas de coxa devem ser imobilizadas na posio em que foram encontradas
com duas talas rgidas at o nvel da cintura plvica;
4. Imobilizar as fraturas sempre atingindo a articulao distal e proximal fratura;
5. Checar pulso, perfuso e sensibilidade aps a imobilizao; e
6. Transportar ao hospital.
As figuras a seguir mostram as possibilidades de imobilizao que podem ser
realizadas por meio da aplicao da bagagem triangular

Figura 13: Sequncia para aplicao da bagagem triangular


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As fraturas expostas:
1) Controlar hemorragias;
2) Nunca recoloque o osso para dentro;
3) Nunca limpe a ponta do osso exposto;
4) Prevenir infeco;
5) Tratar o choque que pode ter se instalado; e
6) Transporte imediatamente ao hospital.
Fraturas plvicas devem ser suspeitadas quando houver: dor intensa, perda da
mobilidade dos membros inferiores, p rodado para a lateral do corpo e sinais e sintomas de
leso de rgos internos. Deve ser tratada:
1. Com a vtima deitada de costas, colocar um cobertor dobrado ou um travesseiro entre suas
pernas;
2. Posicionar em superfcie rgida; e
3. Transportar rapidamente ao hospital.

Figura 14: Imobilizao de membros inferiores

Fratura de coluna deve ser suspeitada quando houver: dor local, deformidade, perda
da sensibilidade abaixo do ponto de leso, respirao abdominal, perda do controle
esfincteriano e priapismo (ereo dolorosa). As condutas so:
1) Imobilizao da coluna cervical com as mos do CSL;
2) Posicionar a vtima em superfcie rgida;
3) Transportar o paciente ao hospital.

As fraturas de costelas:
1) Posicionar o brao correspondente ao lado lesado cruzando sobre o peito da vtima;
2) Imobilizar junto ao peito com trs ataduras em torno do trax;
3) Fixar o antebrao com uma tipia no pescoo;
4) Observar sinais de leses intratorcica; e
5) Transportar ao hospital.

Observao: Quando se escreve transportar para o hospital entende-se por equipe


especializada de transporte, quando possvel.

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10. HEMORRAGIAS

Hemorragia a perda macia de sangue consequente ao rompimento de vasos


sanguneos, provocado por cortes, amputaes, fraturas, ferimento por arma de fogo (FAF),
por arma branca (FAB) e outras causas.
Pode ser:
Externa, quando o sangue exterioriza-se pela ferida.
Interna, quando o sangramento decorre do rompimento de um ou vrios vasos sanguneos
dentro do corpo.
A hemorragia externa facilmente identificada pela mancha ou poa de sangue e
pode ser classificada como:
Hemorragia arterial o sangue jorra de uma artria. A cor vermelho vivo, sai em jato,
sincronizado com os batimentos cardacos. Esta situao muito grave, pois h perda de
grande volume de sangue, e muito rapidamente;
Hemorragia venosa o sangue sai por uma veia. A cor vermelho escuro; o fluxo
constante e tambm pode ser grande a perda sangunea;
Hemorragia capilar o sangue escoa de uma rede capilar, a cor vermelho menos vivo
que o sangue arterial, o fluxo lento como os que se apresentam nos arranhes e cortes
superficiais.
O mtodo mais eficaz de controlar os vrios tipos de hemorragia a compresso
direta do ponto onde est ocorrendo, mantendo-se a compresso por cerca de 6 a 8 minutos,
para que haja a coagulao.
Nos casos de hemorragia externa de membros, a primeira conduta deitar a vtima
(se necessrio), elevar o membro afetado acima do nvel do corao, remover corpos
estranhos da ferida (caso existam), resfriar e fazer compresso direta no local com os dedos
ou por curativo compressivo. Lembrar que objetos transfixados no devem ser removidos e
precisam ser imobilizados para evitar hemorragia na sua retirada acidental. Nas fraturas de
extremidades e pessoas com suspeita de fratura de coluna cervical, no se deve fazer a
elevao do membro afetado.
No caso destas manobras falharem na conteno da hemorragia, pode-se fazer uma
compresso indireta, ou seja, a compresso realizada acima do ferimento, em locais onde a
artria superficial e est posicionada sobre um osso que serve de apoio para a presso (na
perna, pressione a artria femoral; no brao, a artria braquial).
Algumas leses podem necessitar de sutura para controlar o sangramento. No se
deve esquecer a importncia do controle do quadro de choque hipovolmico por intermdio
da reposio volmica com soluo fisiolgica e/ou hemoderivados. Outros aspectos
importantes so o uso de tcnica assptica para a limpeza da ferida, a antibioticoterapia para
evitar infeces e a aplicao de vacina antitetnica para os clientes com esquema vacinal
incompleto.

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Todos os casos de amputao traumtica, esmagamento ou dilacerao de membros


devem ser encaminhados para uma unidade cirrgica em vista da necessidade de
reconstituio dos tecidos lesados e controle do choque hipovolmico.
O cliente pode apresentar-se ansioso ao visualizar um sangramento e ver que ele no
cede com as medidas de emergncia.
Essa intranquilidade pode manifestar-se na forma de crise histrica, vertigem,
desmaio e agitao causando taquicardia, o que aumenta ainda mais o sangramento. Assim,
fundamental tranquiliz-lo para que o sangramento possa ser melhor controlado.
Epistaxe um sangramento nasal, com origem diversa: pico hipertensivo,
traumatismo, tumores, influncia hormonal e outras.
As medidas de primeiros socorros so: colocar o cliente sentado e orient-lo para
respirar pausadamente pela boca e cuspir o sangue; pressionar a face lateral da narina
sangrante contra o septo nasal e colocar bolsa de gelo ou compressas frias sobre o nariz. Sua
cabea no deve estar inclinada para trs, pois isto provoca a deglutio do sangue,
ocasionando nuseas, vmitos e piora da epistaxe.
No ambiente hospitalar podem ser administrados medicamentos coagulantes e
realizado o tamponamento nasal. Neste caso, o cliente orientado para realizar a higiene oral
mais frequentemente e lubrificar com vaselina lquida ou similar os lbios ressecados em
virtude da respirao bucal. Durante a alimentao, higiene oral e outras atividades o cliente
deve tomar cuidado para no remover o tampo nasal.
Hemoptise uma hemorragia pulmonar e pode ser sinal de trauma torcico ou
edema agudo pulmonar (EAP), dentre outras patologias.
Quando de sua ocorrncia, faz-se necessrio agir com rapidez, devido piora rpida.
Nessa circunstncia, o cliente deve ser mantido calmo e orientado para respirar pausadamente,
no falar e/ou se agitar. Deve ser mantido em repouso no leito, em posio de Fowler ou
sentado, com as pernas pendentes para fora do leito, e receber administrao de oxignio por
cateter nasal. A adoo dessas medidas melhora sua respirao e oxigenao, diminuindo o
retorno venoso ao corao.
importante manter o acesso venoso de grande calibre, bem como administrar os
medicamentos prescritos e verificar os sinais vitais, principalmente o pulso e a respirao.
A hematmese a perda de sangue no vmito e a melena a perda de sangue nas
fezes. Suas causas mais provveis so: traumas vasculares, rompimento das varizes esofgicas
ou gstricas e lcera gstrica perfurada. Nestes casos, deve-se deitar o cliente em decbito
dorsal e mant-lo em jejum.
Se a hemorragia das varizes esofgicas persistir, indica-se a passagem do balo
esofgico ou Sengstaken-Blakemore. Se no houver esse tipo especial de sonda para os casos
de lcera perfurada, deve-se introduzir uma sonda nasogstrica, para aspirar, e realizar
lavagem gstrica com gua ou soluo fisiolgica gelada. Faz-se necessria a reposio de
volume e a administrao de medicamentos coagulantes.
Aps o controle da hemorragia, manter a SNG aberta para drenagem de secrees;
tambm est indicada a lavagem intestinal para retirar o sangue acumulado.

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A equipe deve sempre suspeitar da hiptese de hemorragia interna (que no visvel)


nos casos em que o cliente apresente quadro de choque hipovolmico, inconscincia, histria
de forte compresso (batida) na cabea, trax e ou abdome, palidez, mucosa descorada,
agitao, sudorese fria, pulso taquicrdico e fino, respirao rpida e superficial, hipotenso
arterial, sensao de sede, desmaio, hipotermia.
A hemorragia interna ocasionada por um trauma fechado, ou seja, causado por um
objeto que no penetrou na pele; mas pode tambm ser provocada por rompimento de
aneurisma (cerebral, torcico ou abdominal), de rgos (fgado, bao e outros) ou da artria
aorta. Em muitos casos h grande perda de quantidade de sangue, o que coloca o cliente em
risco iminente de vida. Como no aparecem sinais externos, sempre mais difcil de ser
identificada, necessitando de interveno cirrgica na maioria das vezes Presta-se o
atendimento inicial e encaminha-se o cliente, o mais rapidamente possvel, a um pronto-
socorro - onde ser avaliada a necessidade de uma cirurgia de emergncia.

11. CHOQUES

Caracterizam-se pelo suprimento inadequado de sangue para os tecidos e pelas


mudanas estruturais e funcionais nos rgos essenciais.
uma intercorrncia grave e seus tipos mais frequentes so:
Choque hipovolmico causado por sangramento ou hemorrgico, decorrente da perda
de sangue (como nas hemorragias), ou por perda de lquido extracelular e plasma (como
nos casos de queimaduras e desidratao);
Choque cardiognico - causado pelo baixo rendimento cardaco provocado pelo infarto
do miocrdio, arritmias, insuficincia cardaca, tamponamento cardaco;
Choque toxmico (sptico) - decorrente das infeces bacterianas agudas e graves;
Choque anafiltico - resultante da hipersensibilidade do organismo a determinadas
substncias;
Choque neurognico - causado por trauma ou doena no sistema nervoso,
impossibilitando o controle do dimetro dos vasos sanguneos e seu preenchimento
sanguneo adequado.
De maneira geral, observa-se: fraqueza, nusea com possvel vmito, sede,
hipotenso arterial, pulso taquicrdico, fino e de difcil percepo, aumento dos movimentos
respiratrios, mucosas descoradas ou secas, palidez, cianose, extremidades frias, oligria ou
anria, hipotermia (hipertermia no choque toxmico), dispnia e alterao do nvel de
conscincia.
Como medidas de primeiros socorros, recomenda-se: retirar prteses ou qualquer
outro objeto da boca do cliente, para evitar a obstruo das vias areas; mant-lo deitado com
as pernas elevadas de 25 a 35 cm, exceto na presena ou suspeita de traumatismo na coluna

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vertebral e nos MMII - nestes casos, realizar a elevao na prancha de transporte e


providenciar sua remoo para o PS ou unidade especializada.
H necessidade de sondagem vesical para um controle mais rigoroso da diurese.
Tambm importante aquecer o cliente, pois a hipotermia piora o quadro de vasoconstrio,
dificultando ainda mais a circulao sangunea.
O tratamento medicamentoso varia de acordo com o tipo de choque: administrao
de soluo fisiolgica, hemoderivados e outros para reposio de volume, correo da acidose
metablica com bicarbonato de sdio e administrao de drogas especficas para controlar as
causas do choque, tais como dopamina, digitlicos, antibiticos e outros.

12. ATENDIMENTO INICIAL AO QUEIMADO

As queimaduras constituem importante causa de morbimortalidade no trauma.


Produzem danos catastrficos, por serem agresses aflitivas nos aspectos biolgico,
psicolgico e social. Dentro dos princpios a serem seguidos para o atendimento da vtima de
queimaduras incluem-se: avaliao do comprometimento das vias areas por queimaduras do
trato respiratrio ou inalao, manuteno da estabilidade hemodinmica e balano
hidroeletroltico e controle da dor. Condutas devem ser tomadas com o objetivo de prevenir as
complicaes.
A pele uma tnica complexa, altamente especializada que reveste a superfcie
corporal.
A pele tem as seguintes funes:
- Sensaes;
- Proteo contra agresses externas e perdas do corpo para o meio ambiente;
- Termorregulao (regulao da temperatura corporal);
- Secreo.
constituda pelas camadas descritas a seguir:
- Epiderme: tecido originrio do ectoderma, constitudo por: extrato crneo, extrato
lcido, extrato granuloso, extrato espinhoso e extrato germinativo;
- Derme: proveniente do mesoderme, constitudo por duas camadas: papilar e reticular;
- Hipoderme: localizada abaixo da derme, uma camada de tecido conjuntivo frouxo.

As queimaduras
a) Vias Areas e Respirao: as complicaes pulmonares so decorrentes da ao direta
do calor no trato respiratrio e da inalao de gases txicos produzidos pela combusto de
diferentes agentes, ocorrendo 2 tipos de leses:
- Leso trmica: acomete vias areas superiores, raramente atingindo vias areas
inferiores devido proteo dos reflexos larngeos. Porm em casos de exploses, os
mecanismos de leses podem ser mais rpidos do que esses reflexos, permitindo o
comprometimento das vias areas inferiores;

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- Leso por inalao: ocasionada por produtos qumicos da combusto, carregados por
partculas de fuligem e gs carbnico acometendo, principalmente, as vias areas
inferiores e, de forma sistmica, o sistema respiratrio.
Ambas as leses evoluem com edema que pode causar hipxia decorrente de
obstruo mecnica de vias areas. As leses por inalao evoluem com comprometimento
alveolar, edema, pneumonia e intoxicao por monxido de carbono.
b) Respirao e ventilao: o comprometimento da ventilao pode ainda estar
associado ao trauma de trax, principalmente quando o paciente lanado distncia em
casos de choque eltrico e exploses.
c) Circulao: o esquema a seguir mostra as alteraes hemodinmicas provocadas
pelas queimaduras:
FLUXOGRAMA 4 Alteraes hemodinmicas provocadas pelas queimaduras.

QUEIMADURA

Nas reas queimadas, h um aumento da permeabilidade vascular, com
consequente sada de lquidos (plasma) para fora dos vasos sanguneos.


Esta perda de lquidos ocorre, com grande intensidade, nas primeiras 8 horas
aps a queimadura, ocasionando a formao de edema (inchao), proporcional
intensidade da leso, atingindo o mximo nas primeiras 24 horas.

A morte pode ocorrer por desidratao grave, complicaes pulmonares e,
tardiamente, por infeces generalizadas.

Classificao das queimaduras


As queimaduras podem ser classificadas quanto profundidade e extenso:

a) Profundidade da queimadura:
As queimaduras podem ser classificadas de acordo com a espessura da destruio do
tecido. A determinao da profundidade de fundamental importncia para a determinao da
gravidade, planejamento do cuidado e o prognstico da morbidade. A profundidade pode ser
determinada, inicialmente, pela aparncia da leso e pelo agente causador, variando como
mostra o quadro a seguir:

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Classificao das queimaduras quanto profundidade

Profundidade/ Camada da pele Sinais e Sintomas Caractersticas da Leso


agentes causais lesada
1 grau Epiderme - Dor, formigamento - Vermelhido, presena
- sol de sinais de circulao,
discreto ou nenhum
inchao, seca.
2 grau Epiderme e parte - Presena de bolhas - Vermelhido, inchao,
- escaldadura, da derme ntegras ou rompidas, bolhas, aparncia mida,
- chamas; muito dolorosa, folculos pilosos
- lquidos hipersensibilidade a permanecem intactos.
superaquecidos corrente de ar.
3 grau Epiderme, derme -Indolor, - Tecido enegrecido
- chamas, e tecidos Vasos trombosados. (carbonizado), aperolado,
- corrente eltrica, subcutneos, Esbranquiado, seco,
- substncia podendo atingir tecido endurecido,
qumica, rgos, ossos, destruio de fibras
- substncias tendes, etc. nervosas.
inflamveis:
lcool, gasolina,
etc.

b) Extenso da queimadura:
A determinao da extenso da rea queimada realizada atravs da avaliao da
percentagem de superfcie corporal que sofreu o trauma. Um mtodo simples e rpido, que
possibilita estimar aproximadamente a extenso, a regra dos nove. Est tcnica foi
idealizada por Pulaski e Tennison, dividindo a superfcie corporal em reas representadas por
nmeros mltiplos de 9. A rea de superfcie corporal difere consideravelmente para crianas.

Figura 15: Regra dos Nove classificao da queimadura quanto extenso.

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a) Queimaduras qumicas: so inmeros os produtos capazes de produzir queimaduras


qumicas atualmente comercializadas, seja para uso domstico, como para uso na indstria e
agricultura. Podem ser um cido, soda ou componentes qumicos como derivados do petrleo.
Tanto os cidos como as sodas so largamente usados na indstria para limpeza e preservao
de produtos manufaturados. Os hidrxidos de sdio, potssio, brio, entre outros, so
frequentemente utilizados em reaes qumicas nas indstrias, limpadores de esgoto e
removedores de tinta. A principal diferena entre as queimaduras trmicas e qumicas, que
as ltimas tm sua profundidade agravada enquanto o agente qumico permanece em contato
com a pele. As extremidades so os locais mais atingidos. A leso tecidual depende:
- Da concentrao do agente qumico;
- Da quantidade de substncia;
- Do modo e durao de contato com a pele;
- Da extenso corporal exposta ao agente;
- Do agente envolvido.
As queimaduras qumicas exigem tratamento de carter emergencial, levando-se em
considerao a sistemtica estabelecida e os cuidados especficos da leso. O contato com
produtos derivados de petrleo est associado com rpida absoro pela pele e consequente
intoxicao. O tratamento consiste em:
- Remoo da vtima para local seguro;
- Despir completamente o paciente;
- Remoo fsica da substncia;
- Diluio do agente com gua corrente e abundante, diminuindo assim o tempo de
contato entre a substncia e a pele.
Importante: Os agentes qumicos devem ser diludos o mais rpido possvel, os
neutralizantes so contra-indicados. O excesso de produtos qumicos em p deve ser
espanados, inicialmente, e depois removido com gua corrente.

b) Queimaduras eltricas: so produzidas pelo contato entre o corpo e a fonte eltrica. A


gravidade frequentemente maior do que a leso aparente, sendo determinada pelo trajeto da
corrente atravs do corpo, pela voltagem e pelo tipo de corrente. Podem gerar leses
musculares, desordens eltricas do corao, leses sseas e de rgos vitais. Em geral quando
a fonte menor que 1000 volts, a leso pequena e semelhante a outras queimaduras
cutneas, porm quando a exposio excede 1000 volts, existe o potencial de leses
profundas.
A gravidade e a extenso das leses variam de acordo com a resistncia imposta
corrente eltrica pelo tecido atingido. Sendo assim, quanto mais resistente o tecido, menor a
leso. A resistncia orgnica varia na seguinte ordem (do mais resistente ao de menor
resistncia):

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Ossos Gordura Tendo Pele



Nervo Sangue Msculo

c) Respirao e ventilao: o comprometimento da ventilao pode ainda estar associado ao


trauma de trax, principalmente quando o paciente lanado distncia em casos de choque
eltrico e exploses.
A expansibilidade torcica pode estar comprometida por queimaduras
circunferncias nesta regio, produzindo um garroteamento, tardiamente. O tratamento nestas
situaes especificamente por meio de conduta mdica e emergencial, por isso a vtima deve
ser transportada rapidamente ao hospital por equipe especializada.

d) Abordagem da Circulao: a reposio dos lquidos corporais que foram perdidos com a
queimadura devem ser iniciadas por equipe especializada do atendimento pr-hospitalar ou
em unidade hospitalar especializada em queimaduras.
e) Cuidados Especficos: os procedimentos de resfriamento das queimaduras de grande
extenso devem ser cautelosos, pois no podem evoluir para hipotermia. Queimaduras de 2
grau so sensveis corrente de ar, por isso recomenda-se que sejam protegidas com campos
limpos, finos e umedecidos. Bolhas no devem ser rompidas.
Importante lembrar: que o paciente queimado pode estar agitado e ansioso por hipxia
(baixo fluxo cerebral de oxignio) e/ou hipovolemia (perda de lquidos circulante) e no
somente pela dor. Por isso o atendimento avanado de vital importncia para estes
pacientes.

13. INTOXICAO EXGENA

Pode ser provocada por ingesto ou inalao de substncias prejudiciais ao


organismo, administrao excessiva de medicamentos ou drogas, absoro de substncias
pelo tecido epitelial ou picadas por animais peonhentos nestes casos, absolutamente
necessrio administrar o antdoto, a substncia que reverter ou reduzir os efeitos da toxina
(cada toxina tem um antdoto especfico).
Normalmente, a substncia txica provoca alteraes de vrios sistemas. As
manifestaes neurolgicas so: distrbios mentais, delrio, alucinao, convulso, miose e
midrase. No sistema cardiorrespiratrio ocorre dispnia, respirao superficial,
bradipneia, taquipneia, apneia, extra-sstole, bradicardia ou taquicardia, hipertenso ou
hipotenso arterial. Observa-se, ainda, nuseas, vmitos, alterao no hlito, diarria,
sialorreia, oligria, anria e, no local, prurido, eritema, edema e necrose.
A primeira conduta visa impedir ou diminuir a absoro do agente txico. Nos casos
de ingesto, pode-se administrar carvo vegetal ativado - misturado com gua morna - para
absorver o veneno, bem como induzir o vmito com o xarope de Ipeca, introduzindo-se o
dedo na garganta e/ou realizando lavagem gstrica pela sonda nasogstrica.

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Na inalao de gases txicos, remover a vtima do local e administrar oxignio,


lavando em gua corrente o local atingido pela absoro epitelial.
Concomitantemente, oferecer suporte para as funes vitais mediante a manuteno
das vias areas permeveis, oxigenoterapia, observao de comprometimento neurolgico,
puno venosa para venclise, reposio de volume perdido pelas repetidas lavagens gstricas
e controle da diurese.
Jamais deve-se provocar o vmito e/ou fazer lavagem gstrica nos casos de clientes
com diminuio do nvel de conscincia e/ou que ingeriram cidos ou bases fortes (soda
custica, limpa-forno, tira-manchas, hipoclorito), hidrocarbonetos (derivados do petrleo:
ter, gasolina, varsol) ou materiais slidos com ponta. Para quaisquer casos de
envenenamento absolutamente contra-indicado oferecer leite como antdoto.
Se possvel, deve-se obter informaes sobre o produto txico por meio da
embalagem ou contato com o Centro de Controle Toxicolgico de referncia da rea, para
solucionar dvidas. Os clientes agitados e confusos devem ficar sob vigilncia, com as grades
da maca ou cama elevadas, e conteno no leito, se necessrio. A coleta de amostra de sangue
e urina para exame toxicolgico deve ser realizada de acordo com a prescrio.
O controle dos sinais vitais e diurese deve ser frequente e variar de acordo com a
gravidade do caso. A equipe deve estar atenta aos sinais de choque e, nos casos de PCR, apta
a iniciar de imediato as manobras de reanimao cardiorrespiratria.

14. ACIDENTES COM ANIMAIS PEONHENTOS

No meio rural, principalmente, so muito comuns animais peonhentos. Esses


acidentes muitas vezes co fatais, e para tal ir depender do tipo do animal, da quantidade de
peonha inoculada e do local da picada.
Ao picarem, alguns insetos, cobras, aranhas e escorpies inoculam substncias
qumicas que provocam reaes indesejveis.
Geralmente, observa-se no local da picada prurido, dor, eritema e edema. Entretanto,
nos rgos as reaes so mais graves, gerando reaes proteoltica (necrose tecidual),
hemoltica (destruio das hemcias), anticoagulante (dificuldade na coagulao sangunea),
neurotxica (alteraes no sistema nervoso), difusora (favorece a difuso do veneno) e
hipotensora (queda da presso arterial).
As aes de enfermagem s pessoas acometidas por picadas por insetos visam
diminuir o prurido e a dor e prevenir a instalao de reao anafiltica: edema de glote,
dificuldade respiratria, alterao da conscincia. O ferro desses insetos pode ser removido
com pina ou raspagem mediante a aplicao de compressas frias no local e elevao da
extremidade afetada. Nos casos mais graves, o cliente deve ser encaminhado para
atendimento hospitalar onde a equipe de enfermagem administrar a medicao prescrita e
preparar o material de emergncia necessrio para os casos de reao anafiltica.
No tocante preveno de picadas por animais peonhentos (cobras, aranhas e
escorpies), a populao deve ser orientada para, em locais suspeitos, fazer uso de luvas,

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

botas ou sapatos, bem como manter jardins, quintais e reas prximas limpos e aparados, no
introduzir as mos em buracos no cho e locais com entulho e ou montes de folhas. Se
possvel, o animal causador do acidente deve ser capturado e levado junto com o cliente, para
correta identificao.
Logo aps a picada por esses animais, a conduta de primeiros socorros tranquilizar
e manter o cliente em repouso, lavar o local ferido com gua corrente e sabo e encaminh-lo
o mais rapidamente possvel a um estabelecimento de sade para tratamento adequado.
questionvel o garroteamento, pois tratando-se de peonha de ao local, poder
levar necrose tecidual; reprovvel perfurar ou cortar o tecido da rea afetada, a fim de se
provocar uma hemorragia local e extrair o veneno, tentar extrair a peonha por suco oral da
rea atingida, medidas caseiras, tais como colocar terra, p de caf, fezes, ervas, etc., pois
alm de no haver comprovao cientifica de sua eficcia, ainda podero causar infeco
local e ate infeco generalizada, levando a vitima a bito. Mesmo que a vitima pea, no
devera ser dado nada para beber.
A soroterapia especfica o principal tratamento para as picadas de cobras venenosas
e de alguns tipos de aranhas e escorpies.
O soro deve ser administrado por via subcutnea, de acordo com as orientaes
contidas no rtulo e o grupo a qual pertence o animal peonhento. Nos casos mais graves,
pode ser administrado por via endovenosa. A administrao de anti-histamnicos pode ser
prescrita para prevenir reaes alrgicas ao veneno e ao soro.
No hospital, as caractersticas das reaes devem ser observadas e monitoradas a
frequncia da respirao, os sinais de choque, insuficincia renal aguda e comprometimento
neurolgico, prestando-se os cuidados especficos para tais intercorrncias.

15. AS URGNCIAS E A POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO


PNH

Marco terico-poltico
Os inmeros avanos no campo da sade pblica brasileira verificados
especialmente ao longo das quase duas dcadas convivem, de modo contraditrio, com
problemas de diversas ordens.
Se podemos, por um lado, apontar avanos na descentralizao e regionalizao da
ateno e da gesto da sade, com ampliao dos nveis de equidade, integralidade e
universalidade, por outro, a fragmentao dos processos de trabalho esgara as relaes entre
os diferentes profissionais da sade e entre estes e os usurios. O trabalho em equipe, assim
como o preparo para lidar com a dimenso subjetiva nas prticas de ateno ficam
fragilizados.
Para a construo de uma poltica de qualidade do SUS, a humanizao deve ser
vista como uma das dimenses fundamentais, no podendo ser entendida como apenas um

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

programa a mais a ser aplicado aos diversos servios de sade, mas como uma poltica que
opere transversalmente em toda a rede SUS.
Com a implementao da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da Gesto
no SUS, trabalhamos para consolidar quatro marcas especficas:
1. Sero reduzidas as filas e o tempo de espera com ampliao do acesso e atendimento
acolhedor e resolutivo baseado em critrios de risco;
2. Todo usurio do SUS saber quem so os profissionais que cuidam de sua sade e os
servios de sade se responsabilizaro por sua referncia territorial;
3. As unidades de sade garantiro as informaes ao usurio, o acompanhamento de
pessoas de sua rede social (de livre escolha) e os direitos do cdigo dos usurios do SUS;
4. As unidades de sade garantiro gesto participativa aos seus trabalhadores e usurios
assim como educao permanente aos trabalhadores

Estratgias gerais
A implementao da PNH pressupe a atuao em vrios eixos que objetivam a
institucionalizao, difuso desta estratgia e principalmente a apropriao de seus resultados
pela sociedade.
1. No eixo das instituies do SUS pretende-se que a PNH faa parte do Plano Nacional,
dos Planos Estaduais e Municipais dos vrios governos, sendo pactuada na agenda de
sade (agenda de compromissos) pelos gestores e pelo Conselho de Sade
correspondente;
2. No eixo da gesto do trabalho, prope-se a promoo de aes que assegurem a
participao dos trabalhadores nos processos de discusso e deciso, fortalecendo e
valorizando os trabalhadores, sua motivao, o autodesenvolvimento e o crescimento
profissional;
3. No eixo do financiamento, prope-se a integrao de recursos vinculados a programas
especficos de humanizao e outros recursos de subsdio ateno, unificando-os e
repassando-os fundo a fundo mediante o compromisso dos gestores com a PNH;
4. No eixo da ateno, prope-se uma poltica incentivadora do protagonismo dos
sujeitos e da ampliao da ateno integral sade, promovendo a intersetorialidade;
5. No eixo da educao permanente, indica-se que a PNH componha o contedo
profissionalizante na graduao, ps-graduao e extenso em sade, vinculando-se
aos Plos de Educao Permanente e s instituies de formao;
6. No eixo da informao/comunicao, indica-se por meio de ao de mdia e discurso
social amplo a incluso da PNH no debate da sade;
7. No eixo da gesto da PNH, indica-se o acompanhamento e avaliao sistemtica das
aes realizadas, estimulando a pesquisa relacionada s necessidades do SUS na
perspectiva da humanizao.

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

Diretrizes gerais para a implantao da PNH


1. Ampliar o dilogo entre os profissionais, entre profissionais e populao, entre
profissionais e administrao, promovendo a gesto participativa;
2. As unidades de sade garantiro as informaes ao usurio, o acompanhamento de
pessoas de sua rede social (de livre escolha) e os direitos do cdigo dos usurios do
SUS;
3. As unidades de sade garantiro gesto participativa aos seus trabalhadores e usurios
assim como educao permanente aos trabalhadores.
O acolhimento como estratgia de interferncia no processo de trabalho
O acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura tica, no pressupe
hora ou profissional especfico para faz-lo, implica compartilhamento de saberes,
necessidades, possibilidades, angstias e invenes. Desse modo que o diferenciamos de
triagem, pois ele no se constitui como uma etapa do processo, mas como ao que deve
ocorrer em todos os locais e momentos do servio de sade. Colocar em ao o acolhimento
como diretriz operacional requer uma nova atitude de mudana no fazer em sade e implica:
Protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produo de sade;
Uma reorganizao do servio de sade a partir da reflexo e problematizao dos
processos de trabalho, de modo a possibilitar a interveno de toda a equipe
multiprofissional encarregada da escuta e resoluo dos problemas dos usurios;
Elaborao de projeto teraputico individual e coletivo com horizontalizao por linhas de
cuidado;
Mudanas estruturais na forma de gesto do servio de sade, ampliando os espaos
democrticos de discusso/deciso, de escuta, trocas e decises coletivas. A equipe neste
processo pode, tambm, garantir acolhimento para seus profissionais e s dificuldades de
seus componentes na acolhida demanda da populao;
Uma postura de escuta e compromisso em dar respostas s necessidades de sade trazidas
pelo usurio, que inclua sua cultura, saberes e capacidade de avaliar riscos;
Construir coletivamente propostas com a equipe local e com a rede de servios e gerncias
centrais e distritais.
Acolher com a inteno de desenvolver os problemas de sade das pessoas que procuram
a unidade por demanda espontnea.
Um profissional da equipe tcnica deve escutar a queixa, os medos e as expectativas,
identificar riscos e vulnerabilidade, acolhendo tambm a avaliao do prprio usurio e se
responsabilizar por dar uma resposta pactuada ao problema, conjugando as necessidades
imediatas dos usurios com o cardpio de ofertas do servio e produzindo um
encaminhamento responsvel e resolutivo demanda no resolvida. Nessa proposta de
funcionamento, o acolhimento deixa de ser uma ao pontual e isolada dos processos de
produo de sade e se multiplica em inmeras outras opes que, partindo do complexo
encontro do sujeito profissional de sade e sujeito demandante, possibilitam analisar:
A adequao da rea fsica;

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

As formas de organizao dos servios de sade;


A governabilidade das equipes locais;
Os modelos de gesto vigentes na unidade de sade;
O ato da escuta e a produo de vnculo;
O compartilhamento do conhecimento ou no de saberes para melhoria da qualidade
das aes de sade e o quanto estes saberes esto a favor da vida.
O acolhimento como dispositivo tcnico-assistencial permite refletir e mudar os
modos de operar a assistncia, pois questiona as relaes clnicas no trabalho em sade, os
modelos de ateno e gesto e as relaes de acesso aos servios. A avaliao de risco e
vulnerabilidade no pode ser considerada prerrogativa exclusiva dos profissionais de sade, o
usurio e a sua rede social tambm devem ser considerados neste processo. Avaliar riscos e
vulnerabilidade implica estar atento tanto ao grau de sofrimento fsico quanto psquico, pois
muitas vezes o usurio que chega andando, sem sinais visveis de problemas fsicos, mas
muito angustiado, pode estar mais necessitado de atendimento e com maior grau de risco e
vulnerabilidade.
A tecnologia de avaliao com classificao de risco pressupe a determinao de
maior ou menor agilidade no atendimento, a partir da anlise, sob a ptica de protocolo pr-
estabelecido, do grau de necessidade do usurio, proporcionando ateno centrada no nvel de
complexidade e no na ordem de chegada.
Alguns pontos crticos desse processo:
Ampliar o acesso sem sobrecarregar as equipes, sem prejudicar a qualidade das aes,
e sem transformar o servio de sade em excelente produtor de procedimentos.
Superar a prtica tradicional, centrada na exclusividade da dimenso biolgica, de
modo que amplie a escuta e que recoloque a perspectiva humana na integrao entre
profissionais de sade e usurios.
Reconfigurar o trabalho mdico no sentido de superar o papel central que ele vem
ocupando e integr-lo no trabalho de equipe, garantido o compartilhamento de saberes
para um ganho na potncia das diferentes categorias.
Transformar o processo de trabalho nos servios de sade, no sentido de aumentar a
capacidade dos trabalhadores de distinguir os problemas, identificar riscos e agravos e
adequar respostas complexidade dos problemas trazidos pelos usurios. Alm disso,
potencializar o trabalho de profissionais comuns e especializados, sem extrapolar as
competncias inerentes ao exerccio profissional de cada categoria.
Explicitar e discutir a proposta com a populao, conjunto de profissionais e atores
polticos, de forma a ampliar a escuta para os pontos assinalados e as criticas na
construo de novos saberes em sade.

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

Acolhimento com classificao de risco


A Classificao de Risco um processo dinmico de identificao dos pacientes que
necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos sade ou
grau de sofrimento.
Com a crescente demanda e procura dos servios de urgncia, observou-se um
enorme fluxo de circulao desordenada dos usurios nas portas dos prontossocorros,
tornando-se necessria a reorganizao do processo de trabalho destes servios de sade, de
forma a atender os diferentes graus de especificidade e resolutividade na assistncia realizada
aos agravos agudos, para que a assistncia prestada esteja em acordo com os diferentes graus
de necessidade ou sofrimento e no mais impessoal e por ordem de chegada.
A disponibilizao dessa tecnologia no deve abranger a todos os que procuram o
servio, em especial nos locais onde a demanda excessiva, ou corre-se o risco de se produzir
um novo gargalo na estrada; o contrrio disto uma hipertrofia neste servio podendo
prejudicar a constituio de outras equipes importantes na unidade. Desta forma a utilizao
da Avaliao/Classificao de Risco deve ser por observao (a equipe identifica a
necessidade pela observao do usurio, sendo aqui necessrio capacitao mnima para
tanto) ou por explicitao (o usurio aponta o agravo).
O fato de haver indivduos que passam na frente pode gerar questionamentos por
aqueles que se sentem prejudicados, no entanto isso pode ser minimizado com ampla
divulgao aos usurios na sala de espera do processo utilizado. queles que ainda resistam, o
processo de escuta deve ser exercitado utilizando-se a prpria tecnologia para tanto.

Objetivos da classificao de risco


Avaliar o paciente logo na sua chegada ao pronto-socorro, humanizando o
atendimento;
Descongestionar o pronto-socorro;
Reduzir o tempo para o atendimento mdico, fazendo com que o paciente seja visto
precocemente de acordo com a sua gravidade;
Determinar a rea de atendimento primrio, devendo o paciente ser encaminhado
diretamente s especialidades conforme indicado em cada situao. Exemplo:
ortopedia, ambulatrios, etc.;
Informar os tempos de espera;
Promover ampla informao sobre o servio aos usurios;
Retornar informaes a familiares.

Requisitos necessrios implantao da central de acolhimento e classificao de


risco
Estabelecimento de fluxos, protocolos de atendimento e de classificao de risco;
Qualificao das Equipes de Acolhimento e Classificao de Risco (recepo,
enfermagem, orientadores de fluxo, segurana);
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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

Sistema de informaes para o agendamento de consultas ambulatoriais e


encaminhamentos especficos;
Quantificao dos atendimentos dirios, perfil da clientela e horrios de pico;
Adequao da estrutura fsica e logstica das seguintes reas de atendimento bsico:
- rea de Urgncia
- rea de Pronto Atendimento
Acolhimento e classificao de risco na ateno s urgncias
A rea de urgncia, nessa lgica, deve ser pensada tambm por nvel de
complexidade, dessa forma otimizando recursos tecnolgicos e fora de trabalho das equipes,
atendendo ao usurio segundo sua necessidade especifica.
rea Vermelha rea devidamente equipada e destinada ao recebimento, avaliao e
estabilizao das urgncias clnicas e traumticas de maior gravidade/risco. Aps a
estabilizao estes pacientes sero encaminhados para outras reas;
rea Amarela rea destinada assistncia de pacientes crticos e semicrticos j
com teraputica de estabilizao iniciada;
rea Verde rea destinada a pacientes no crticos em observao, aguardando
vagas nas unidades de internao ou remoo para outros hospitais de retaguarda.
Pronto atendimento
rea Azul rea destinada ao atendimento de consultas de mdia e baixa
complexidade.
Processo de acolhimento e classificao de risco
O usurio ao procurar o pronto atendimento dever direcionar-se central de
acolhimento que ter como objetivos:
Direcionar e organizar o fluxo por meio da identificao das diversas demandas dos
usurios;
Determinar as reas de atendimento em nvel primrio (ortopedia, suturas, consultas);
Acolher pacientes e familiares na demanda de informaes do processo de
atendimento, tempo e motivo de espera;
Avaliao primria baseada no protocolo de situao queixa, encaminhando os casos
que necessitam para a classificao de risco pelo enfermeiro.
Aps o atendimento inicial, o paciente encaminhado para o consultrio de
enfermagem onde a classificao de risco feita baseada nos seguintes dados:
Situao/Queixa/Durao (QPPD);
Breve histrico (relatado pelo prprio paciente, familiar ou testemunhas);
Uso de medicaes;
Verificao de sinais vitais;
Exame fsico sumrio buscando sinais objetivos;
Verificao da glicemia e realizao de eletrocardiograma, se necessrio.

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A classificao de risco se dar nos seguintes nveis:


VERMELHOS: prioridade zero urgncia de prioridade absoluta com necessidade de
atendimento imediato.
AMARELOS: prioridade 1 urgncia de prioridade moderada exige atendimento com o
mximo de brevidade possvel.
VERDES: prioridade 2 urgncia de prioridade baixa. Aqui se incluem alguns grupos
prioritrios como idosos, gestantes, crianas e outros.
AZUIS: prioridade 3 urgncia de prioridade mnima, quadros agudos ou crnicos
agudizados de baixa complexidade atendimento de acordo com a ordem de chegada.

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Assistncia de Enfermagem ao Paciente em Estado Grave

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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