ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GAGAL NAFAS

(BANTUAN VENTILASI MEKANIK)

OLEH:

NAMA : MARIA Y. KOPOUW

NIM :

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JAYAPURA
2017
A. Pengertian
Kegagalan pernafasan adalah pertukaran gas yang tidak adekuat
sehingga terjadi hipoksia, hiperkapnia (peningkatan konsentrasi karbon
dioksida arteri), dan asidosis.
Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian
atau seluruh proses ventilasi untuk mempetahankan oksigenasi.

B. Penyebab gagal nafas

1. Penyebab sentral
a. Trauma kepala : contusio cerebri
b. Radang otak : encephalitis
c. Gangguan vaskuler : perdarahan otak , infark otak
d. Obat-obatan : narkotika, anestesi
2. Penyebab perifer
a. Kelainan neuromuskuler : GBS, tetanus, trauma cervical, muscle
relaxans
b. Kelainan jalan nafas : obstruksi jalan nafas, asma bronchiale
c. Kelainan di paru : edema paru, atelektasis, ARDS
d. Kelainan tulang iga/thoraks: fraktur costae, pneumo thorax,
haematothoraks
e. Kelainan jantung : kegagalan jantung kiri

C. Patofisiologi
Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot
intercostalis berkontraksi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanan
negatif sehingga aliran udara masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi
berjalan secara pasif .
Pada pernafasan dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan
udara dengan memompakan ke paru pasien, sehingga tekanan selama
 inspirasi adalah positif dan menyebabkan tekanan intra thorakal meningkat.
Pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga thoraks paling positif.

D. Pemeriksaan Diagnostik
Hb : dibawah 12 gr %
Analisa gas darah :
o pH dibawah 7,35 atau di atas 7,45
o paO2 di bawah 80 atau di atas 100 mmHg
o pCO2 di bawah 35 atau di atas 45 mmHg
o BE di bawah -2 atau di atas +2
Saturasi O2 kurang dari 90 %
Ro : terdapat gambaran akumulasi udara/cairan , dapat terlihat
perpindahan letak mediastinum
E. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan
pernafasan ventilator mekanik adalah :
1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan
produksi sekret
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan,
proses penyakit
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungandengan kelelahan, pengesetan
ventilator yang tidak tepat, obstruksi selang ETT
4. Cemas berhubungan dengan penyakti kritis, takut terhadap kematian
5. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan selang
ETT
6. Resiko tinggi komplikasi infeksi saluran nafas berhubungan dengan
pemasangan selang ETT
7. Resiko tinggi sedera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik,
selang ETT, ansietas, stress
8. Nyeri berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik, letak selang
ETT
 G. Rencana Keperawatan

Intervensi Rasional
1. Ketidak efektifan Tujuan : Klien akan 1.Auskultasi bunyi nafas tiap Mengevaluasi keefektifan
bersihan jalan nafas memperlihatkan 2-4 jam atau bila diperlukan bersihan jalan nafas
berhubungan dengan kemampuan meningkatkan 2.Lakukan penghisapan bila
peningkatan produksi dan mempertahankan terdengar ronchi dengan cara :
sekret keefektifan jalan nafas a.Jelaskan pada klien tentang Meningkatkan pengertian
tujuan dari tindakan sehingga memudahkan klien
Kriteria hasil : penghisapan berpartisipasi
- Bunyi nafas bersih b.Berikan oksigenasi dengan Memberi cadangan oksigen
- Ronchi (-) O2 100 % sebelum dilakukan untuk menghindari hypoxia
- Tracheal tube bebas penghisapan, minimal 4 5 x
sumbatan pernafasan Mencegah infeksi nosokomial
c.Perhatikan teknik aseptik,
gunakan sarung tangan steril,
 kateter penghisap steril Aspirasi lama dapat
d.Masukkan kateter ke dalam menyebabkan hypoksiakarena
selang ETT dalam keadaan tindakan penghisapan akan
tidak menghisap, lama mengeluarkan sekret dan
penghisapan tidak lebih 10 oksigen
detik Tekana negatif yang berlebihan
e.Atur tekana penghisap tidak dapat merusak mukosa jalan
lebih 100-120 mmHg nafas
f.Lakukan oksigenasi lagi Memberikan cadangan oksigen
dengan O2 100% sebelum dalam paru
melakukan penghisapan
berikutnya
g.Lakukan penghisapan Menjamin kefektifan jalan
berulang-ulang sampai suara nafas
nafas bersih
3.Pertahankan suhu humidifier Membantu mengencerkan
tetap hangat ( 35 37,8 C) sekret

. Gangguan pertukaran Tujuan : Klien akan .Cek analisa gas darah setiap Evaluasi keefektifan setting
gas berhubungan dengan memperlihatkan 10 30 mnt setelah perubahan ventilator yang diberikan
sekresi tertahan,proses kemampuan pertukaran gas setting ventilator Evaluasi kemampuan bernafas
penyakit, pengesetan yang kembali normal 2.Monitor hasil analisa gas klien
ventilator yang tidak tepat darah atau oksimetri selama
2. Kriteria hasil : periode penyapihan Sekresi menghambat
- Hasil analisa gas 3.Pertahankan jalan nafas kelancaran udara nafas
darah normal : bebas dari sekresi Deteksi dini adanya kelainan
PH (7,35 7,45) 4.Monitpr tanda dan gejala
PO2 (80 100 mmHg) hipoksia
PCO2 ( 35 45 mmHg)
BE ( -2 - +2)
- Tidak cyanosis

3.
4.
5.

2
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, peningkatan
sekresi, obstruksi ETT

Tujuan : Klien akan mempertahankan pola nafas yang efektif

Kriteria hasil :
a. Nafas sesuai dengan irama ventilator
b. Volume nafas adekuat
c. Alarm tidak berbunyi
d.

Intervensi Rasional
1.Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 Deteksi dini adanya kelainan atau
jam gangguan fungsi ventilator
2.Evaluasi semua alarm dan tentukan Bunyi alarm menunjukkan adanya
penyebabnya gangguan fungsi ventilator
3.Pertahankan alat resusitasi manual (bag Mempermudah melakukan pertolongan bila
& mask) pada posisi tempat tidur sewaktu-waktu ada gangguan fungsi
sepanjang waktu ventilator
4.Monitor slang/cubbing ventilator dari Mencegah berkurangnya aliran udara nafas
terlepas, terlipat, bocor atau tersumbat
5.Evaluasi tekanan atau kebocoran balon Mencegah berkurangnya aliran udara nafas
cuff
6.Masukkan penahan gigi (pada Mencegah tergigitnya slang ETT
pemasangan ETT lewat oral)
7.Amankan slang ETT dengan fiksasi yang Mencegah terlepasnya.tercabutnya slang
baik ETT
8.Monitor suara nafas dan pergerakan ada Evaluasi keefektifan pola nafas
secara teratur

Daftar Pustaka

Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta
Corwin, Elizabeth J, (2001), Buku saku Patofisiologi, Edisi bahasa Indonesia, EGC, Jakarta

Doengoes, E. Marilyn (1989), Nursing Care Plans, Second Edition, FA Davis, Philadelphia

Suprihatin, Titin (2000), Bahan Kuliah Keperawatan Gawat Darurat PSIK Angkatan I, Universitas Airlangga, Surabaya