PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUTER
Jl. Puter No. 3 Telp. (022) 2500334 Bandung 40133

KEPUTUSAN PUSKESMAS PUTER

NOMOR : 445/ -UPT Pusk Puter /2017

TENTANG
KEBIJAKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN DI
UPT PUSKESMAS PUTER

KEPALA UPT PUSKESMAS PUTER,

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang

bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di Puter perlu disusun kebijakan mutu dan
keselamatan pasien;
c. bahwa seluruh petugas Puskesmas berkewajiban memahami dan
berperan aktif dalam upaya perbaikan mutu dan keselamatan
pasien;
d. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a,b, dan c
diatas, diperlukan adanya keputusan kepala Puskesmas Puter
tentang Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Permenkes No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014,tentang Puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kota/Kota;
5. Peraturan Walikota Kota Bandung Nomor 413 Tahun 2010 tentang
susunan organisasi UPT Puskesmas di Lingkungan Pemerintah
Kota Bandung;
6. Keputusan Walikota Bandung Nomor 440/Kep.804-DPKAD/2016
Tentang Penetapan Unit Pelaksana Teknis Pusat kesehatan
Masyarakat Puter Untuk Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah ;
 7. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung Nomor
440/10061-Dinkes Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan Kota Bandung ;
8. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung Nomor
455.5/7074-Dinkes, tentang penunjukan UPT Puskesmas Yang
Akan Diakreditasi Tahun 2017 ;
9. Struktur Organisasi UPT Puskesmas Dan Jejaring Tingkat Kota
Bandung ;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN

MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN DI
PUSKESMAS PUTER;
: Kebijakan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas PUTER
KESATU sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;
KEDUA Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuanapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Bandung
pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS PUTER,

dr. Sylfie Virgianti

NIP.196409021989032006
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PUTER
NOMOR : 445/ -UPT Pusk Puter
TENTANG : KEBIJAKAN MUTU PUSKESMAS DAN
KESELAMATAN PASIEN DI
PUSKESMAS PUTER

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS PUTER

1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung jawab UKM
wajib berpartisipasi dalam program mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas.
3. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKP maupun UKM disepakati bersama
dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada masyarakat
4. Tata Nilai yang dikembangkan dan digunakan di lingkungan kerja Puskesmas Puter
adalah COMPAKSSSSS :
Cerdas : Bekerja dengan cerdas,efektif dan efisien
Obyektif : Melayani pelanggan secara obyektif
Maju : Komitmen bekerja untuk maju
Profesional : Profesional dalam pelayanan
Amanah : Menjaga kepercayaan masyarakat dalam melakukan
pelayanan
Kreatif : Bekerja dengan menerapkan ide-idekreatif
Senyum, Salam, : Dalam melayani pasien, dan sasaran program
Sapa, Sopan, dan menerapkan 5 S
Santun
5. Kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas dalam memberikan pelayanan disusun secara
bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja
6. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan visi, misi, dan
tujuan Puskesmas
7. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas PUTER dengan pendekatan
multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Penanggung jawab Manajemen Mutu.
8. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja manajemen, perencanaan
mutu/kinerja UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis
9. Indikator mutu kinerja meliputi indikator administrasi manajemen, indikator mutu
kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat(UKM), dan indikator layanan klinis atau Upaya
Kesehatan Perorangan(UKP), yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome.
10. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi paling tidak;
a Penilaian mutu kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
 d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
11. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi paling tidak:
a. Penilaian mutu kinerja UKM dan tindak lanjutnya
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain
12. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Tenaga klinis dan semua praktisi klinis wajib untuk berperan aktif dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
d. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien
yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
e. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator,
pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
f. Indikator mutu kinerja meliputi indikator layanan klinis atau Upaya Kesehatan
Perorangan(UKP), yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome.
g. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
h. Penerapan manajemen risiko diterapkan pelayanan klinis
i. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian tidak diharapkan,
kejadian nyaris cedera, kejadian tidak cedera dan keadaan potensial cedera.
j. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
k. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
l. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
m. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
13. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis maupun
penyelenggaraan UKM
14. Manajemen keselamatan pasien dalam pengelolaan UKM untuk mencegah kejadian
tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera,kejadian tidak cedera dan keadaan potensial
cedera.
15. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien
melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat sebagai
pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring,
evaluasi, dan tindak lanjut program-program kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan
keselamatan pasien.
16. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:
 a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan
Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis, standar
pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun
panduan dari Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.
17. Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan
Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap 6 bulan.
18. Berdasarkan pertimbangan 3 H + 1 P yang terdiri dari risiko tinggi ( high risk),
besarnya masalah( high volume), biaya tinggi(high cost) dan potensial
bermasalah( problem prone), maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam
peningkatan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan pendaftaran
c. Pelayanan Pemeriksaan Umum dan Ruang Tindakan
d. Pelayanan pemeriksaan Gigi
e. Pelayanan KIA
f. Pelayanan KB
g. Pelayanan Laboratorium
h. Pelayanan Farmasi/obat
i. Pelayanan konsultasi Gizi
j. Pelayanan Konsultasi Promosi Kesehatan
k. Pelayanan Imunisasi.
19. Menetapkan Program Mutu dan Keselamatan Pasien di Puskesmas Puter adalah
penilaian kinerja layanan klinis dengan tindak lanjut,penilaian pencapaian 6 sasaran
keselamatan pasien,kinerja dan perilaku SDM klinis dan rekredensial, penyusunan dan
monitoring pelaksanaan pedoman praktis klinis,pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi
KTD, KTC, KNC dan KPC,penyelenggaraan diklat mutu dan keselamatan pasien untuk
praktisi klinis, penerapan manajemen risiko pd area prioritas Peningkatan mutu dan
keselamatan pasien lab, peningkatan mutu dan keselamatan obat, keselamatan dan
evaluasi kontrak kerja klinis (PKS Klinis
20. Menetapkan area pengukuran indikator mutu klinis wajib dilakukan di bagian
pendaftaran, pemeriksaan umum dan ruang tindakan,pelayanan pemeriksaan
gigi,pelayanan Kia, pelayanan KB, pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi/obat,
pelayanan konsultasi gizi, pelayanan onsultasi promosi kesehatan dan pelayanan
imunisasi.
21. Tenaga klinis wajib terlibat dalam penyusunan indikator indikator klinis dan indikator
perilaku pemberi layanan klinis, yang dibahas dalam suatu rapat puskesmas, kemudian
 melakukan pengumpulan data, menetapkan target, melakukan analisa, evaluasi dan
tindak lanjut.
22. Menetapkan 6 Sasaran Keselamatan Pasien di Puskesmas Puter yaitu:
1). Ketepatan identifikasi pasien,
2). Komunikasi yang efektif,
3). Ketepatan prosedur atau tindakan medis,
4). Keamanan obat yang perlu diwaspadai yaitu high alert dan obat LASA (look alike
sound alike),
5). Pencegahan kemungkinan infeksi pada pasien dan petugas,
6). Pencegahan pasien jatuh,
23. Beserta target yang akan dicapai berdasarkan hasil pengumpulan data, kemudian
dilakukan analisa, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut.
24. Menetapkan bahwa identifikasi pasien mutlak harus dilakukan oleh setiap petugas
pemberi layanan sebagai bagian dari keselamatan pasien, dilaksanakan secara konsisten
di semua unit kerja yang berupa nama , tanggal lahir/umur, alamat dan nama kepala
keluarga.
25. Menetapkan pelaksanaan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh
tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan, secara evaluasi mandiri (self evaluation) atau
rekan (peer review) yang mengacu pada tata nilai Puskesmas Puter, dengan
penanggung jawab koordinator tim mutu, minimal 1 (satu) tahun sekali.
26. Tenaga klinis wajib menerapkan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam
melakukan pelayanan klinis di puskesmas, serta dilakukan evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam pelayanan klinis .
27. Tenaga klinis wajib terlibat dalam upaya peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien.
28. Hasil evaluasi dan tindak lanjut upaya peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
harus diinformasikan dan dikomunikasikan kepada seluruh karyawan puskesmas
melalui rapat puskesmas dan tercatat dalam notulen.

Ditetapkan di Bandung
pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS PUTER,

dr. Sylfie Virgianti

NIP.196409021989032006