Professional Documents
Culture Documents
DATA UMUM
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. Puskesmas :
7. Pemeriksa :
8. Tanggal Pemeriksaan :
Beri tanda ( V ) pada kolom yang tersedia, coret yang tidak perlu dan isilah titik titik pada
pernyataan di bawah ini.
I. ANAMNESIS
1. Apakah pernah mengalami gejala klinis akut dibawah ini ? Berapa frekuensi serangan pada 6
bulan terakhir ini?
Nama : ..
Umur : ..tahun, Jenis Kelamin : Laki laki/perempuan
Alamat : ..
Desa : ,
Puskesmas : , Kecamatan :
Kab/Kota : ,
(Berilah tanda V pada pernyataan ta/tidak; lingkari salah satu angka 1 s/d 7 pada pertanyaan yang
sesuai; dan isilah titik titik pada tempat yang tersedia)
Tanggal Pemeriksaan :
Kunjungan Ke : I II III IV V VI VII
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
a. Limfedema
- Lokasi
Kaki kiri dibawah lutut
Seluruh kaki kiri
Kaki kanan dibawah lutut
Seluruh kaki kanan
Tangan kiri dibawah siku
Seluruh tangan kiri
Tangan kanan dibawah siku
Seluruh tangan kanan
Payudara
Pulva
Buah zakar (skrotum)
Penis
Stadium : Kiri 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
Kanan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
Luka membaik
Tanggal Pemeriksaan :
Kunjungan Ke : I II III IV V VI VII
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
Perawatan Yang Diberikan
Hygiene membersihkan dgn air bersih & sabun
Pengobatan luka dngn salep antibiotik/antijamur
Meninggikan bagian tubuh yang bengkak
Latihan
Kompres dingin
Pengobatan simtomatik (demam, nyeri dsb)
Pengobatan dengan antibiotika local/sistemik
Perban elastic
Memakai alas kaki yang cocok
Serangan Akut
Berapa kali perbulan
Penderita Dirujuk
b. Hidrokel
Serangan Akut
Berapa kali perbulan
Keterangan :
Kunjungan I : Dua minggu setelah dimulainya perawatan pertama
Kunjungan II : Dua minggu setelah kunjungan I
Kunjungan III & IV : Setiap bulan
Kunjungan V, VI, VII : Setiap tiga bulan