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de Enfermagem
Braslia-DF.
Elaborao
Produo
APRESENTAO................................................................................................................................... 4
INTRODUO...................................................................................................................................... 7
UNIDADE I
AUDITORIA EM SADE............................................................................................................................ 9
CAPTULO 1
CONCEITUAO E HISTRICO DA AUDITORIA MDICA.............................................................. 9
CAPTULO 2
AUDITORIAS CONTBIL, FISCAL E AUTUARIAL............................................................................ 15
CAPTULO 3
AUDITORIA ANALTICA E AUDITORIA GOVERNAMENTAL............................................................. 17
CAPTULO 4
AUDITORIA DE CONTAS MDICAS E DE SEGUROS.................................................................... 19
CAPTULO 5
AUDITORIA DO INSS................................................................................................................ 22
CAPTULO 6
AUDITORIA E ARBITRAGEM...................................................................................................... 25
UNIDADE II
TRABALHOS DE AUDITORIA................................................................................................................... 27
CAPTULO 1
TRABALHOS EM SADE........................................................................................................... 27
CAPTULO 2
MODELOS ASSISTENCIAIS DOS SERVIOS DE SADE................................................................ 44
CAPTULO 3
FINANCIAMENTO DE SISTEMAS DE SADE................................................................................ 49
CAPTULO 4
MODELOS DE GESTO DOS SERVIOS DE ENFERMAGEM E AUDITORIA EM SADE.................... 57
REFERNCIAS..................................................................................................................................... 66
Apresentao
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa rene elementos que se entendem
necessrios para o desenvolvimento do estudo com segurana e qualidade. Caracteriza-se pela
atualidade, dinmica e pertinncia de seu contedo, bem como pela interatividade e modernidade
de sua estrutura formal, adequadas metodologia da Educao a Distncia EaD.
Pretende-se, com este material, lev-lo reflexo e compreenso da pluralidade dos conhecimentos
a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos especficos da rea e atuar de forma
competente e conscienciosa, como convm ao profissional que busca a formao continuada para
vencer os desafios que a evoluo cientfico-tecnolgica impe ao mundo contemporneo.
Elaborou-se a presente publicao com a inteno de torn-la subsdio valioso, de modo a facilitar
sua caminhada na trajetria a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profissional. Utilize-a
como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
4
Organizao do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os contedos so organizados em unidades, subdivididas em captulos, de
forma didtica, objetiva e coerente. Eles sero abordados por meio de textos bsicos, com questes
para reflexo, entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradvel. Ao
final, sero indicadas, tambm, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e
pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrio dos cones utilizados na organizao dos Cadernos de Estudos
e Pesquisa.
Provocao
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou aps algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questes inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faa uma pausa e reflita
sobre o contedo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocnio. importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experincias e seus sentimentos. As
reflexes so o ponto de partida para a construo de suas concluses.
Praticando
Ateno
5
Saiba mais
Sintetizando
Exerccio de fixao
Atividades que buscam reforar a assimilao e fixao dos perodos que o autor/
conteudista achar mais relevante em relao a aprendizagem de seu mdulo (no
h registro de meno).
Avaliao Final
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Introduo
Desde o sculo passado, existe uma grande preocupao com os gastos pblicos, especialmente, com
aqueles advindos da rede hospitalar. Economicamente falando essa atividade foi oficializada em
1968, a partir de deciso do Banco Central do Brasil (BCB). No que tange s questes de sade em
que se encontram decises governamentais, a auditoria tem ampliado seu campo de atuao para
a anlise da assistncia, que envolve aspectos quantitativos e qualitativos, ou seja, a avaliao da
eficincia do processo de ateno sade e a qualidade da ateno em sade para seus envolvidos,
a saber: paciente-hospital-operadora de sade.
Este caderno, portanto, tem o objetivo de proporcionar informaes acerca da Auditoria Mdica e
de Unidades de Enfermagem, com o compromisso de orientar os profissionais da rea de Auditoria
em Sade, para que possam desempenhar suas atividades com eficincia e eficcia.
Objetivos
Conhecer os aspectos relevantes dos tipos de auditoria na rea de sade.
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AUDITORIA EM UNIDADE I
SADE
CAPTULO 1
Conceituao e Histrico da
Auditoria Mdica
Conceito de Auditoria
O Instituto de Auditoria Interna do Brasil (AUDIBRA) afirma que a auditoria interna uma funo
de avaliao independente, criada dentro da organizao para examinar e avaliar suas atividades,
como um servio a essa mesma organizao.
Para o Dr. Lawrence Sawyer (2002), a funo do moderno auditor interno fazer aquilo que a
direo gostaria de fazer se tivesse tempo para fazer e soubesse como faz-lo. Porm, o Instituto de
Auditoria Interna (AUDIBRA) mostra, de modo claro, que do ponto de vista legal funo exclusiva
da rea contbil. Uma empresa de auditoria mdica que se disponha, no Contrato Social, a deixar
clara tal atribuio no objeto da empresa, ver-se- obrigada a ter scio-contador e registro no
Conselho Regional de Contabilidade (CRC).
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UNIDADE I AUDITORIA EM SADE
por auditores ligados a uma organizao/fonte pagadora que responsvel pelo pagamento de
tais contas.
Inclui-se na Auditoria Mdica Operacional a Auditoria de Contas classificada como visita hospitalar de
alta que ocorre aps a alta hospitalar do paciente. Porm, ainda no ambiente hospitalar, tal processo
ocorre antes dessa conta ser enviada para a fonte pagadora, tendo o auditor a posse do pronturio
mdico completo para anlise. Nesse caso, possveis irregularidades ou inconformidades podem ser
negociadas antes do envio da conta hospitalar fonte pagadora, com mtua e formal concordncia.
A outra possibilidade da auditoria de contas ser realizada nas instalaes da organizao pagadora.
Muitas vezes, a nica fonte de informao que os auditores internos (que fazem auditoria nas
dependncias da operadora de sade) possuem o formulrio de coleta de dados, que o auditor
externo preenche, e que chega na operadora junto com a fatura hospitalar.
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AUDITORIA EM SADE UNIDADE I
O fornecimento de material educativo e a educao continuada so gestos necessrios para que haja
uma constante atualizao do sistema de contas hospitalares (OGUISSO, 2003), oferecendo como
aliada a preparao, a informao e a atualizao dos conhecimentos cientficos e das habilidades
dos profissionais de Enfermagem, desenvolvendo-se o raciocnio crtico e a criatividade. O processo
educativo utilizado no trabalho em sade com o propsito de mudana nas informaes, atitudes ou
comportamentos. Nesse sentido, pertinente introduzir alguns conceitos de motivaes, dinmica
de grupos e metodologia didtica, procurando assim, delinear uma estrutura geral e ampla quanto
ao emprego do processo educativo na atividade de sade.
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UNIDADE I AUDITORIA EM SADE
Por se tratar de uma atividade que envolve recursos financeiros e interesses conflitantes, se fazem
necessrios por parte da equipe:
Conhecimento tcnico;
Para tanto a auditoria interna tem que demonstrar para os demais setores que ela parte do processo
e no um mero instrumento de coero, desenvolvendo treinamento e estando disponvel para o
auxilio quando se fizer necessrio. Ela tem como obrigao os pontos elencados a seguir:
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AUDITORIA EM SADE UNIDADE I
Portanto a funo da auditoria no pode ser confundida com atividade policialesca. Arrogncia e
prepotncia so as marcas do auditor incompetente e inseguro. A atribuio do auditor deve se
restringir anlise dos pronturios mdicos, entrevistas e exame do paciente quando necessrio,
e elaborao de relatrio de auditoria. O diretor clnico do hospital deve ser notificado da presena
do mdico auditor e de sua identificao, que por sua vez a comunicar aos colegas do corpo clnico
da instituio. O horrio ideal para a atividade da auditoria o comercial, no sendo de boa prtica
tcnica e tica auditar durante a noite.
Quanto a Enfermagem, ela tem buscado seu reconhecimento como cincia, fundamentando sua
existncia, aonde vem se desenvolvendo seu processo de reconhecimento do papel que lhe devido
dentro da assistncia humanizada. A partir da, pode se destacar o cuidado como um recurso
inserido ao servio de sade.
Segundo Motta (2008), a auditoria de Enfermagem vem tomando novas dimenses ao longo dos
anos e mostrando sua importncia dentro das instituies hospitalares e operadoras de planos de
sade. Assim expressa a autora:
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UNIDADE I AUDITORIA EM SADE
Faz-se importante destacar que pode existir variao nos tipos de auditoria executada. Mas no
se pode esquecer que o objetivo de tal ao assegurar a qualidade no atendimento e a clareza e
lealdade nas prestaes de contas do faturamento auferido pelas organizaes hospitalares.
Dessa forma, a atividade da Enfermagem traduz um dos principais pilares de sustentao dos
servios de sade que, dada a sua natureza e como toda atividade relacionada sade, deve ter
como foco a ateno na qualidade da assistncia de Enfermagem, para estar em consonncia com as
expectativas do cliente que busca respostas para os problemas que o afligem; e, ao mesmo tempo,
atender as necessidades das instituies de sade, para se manterem no mercado competitivo Muito
embora a preocupao com a qualidade na prestao dos servios de sade advenha de datas remotas
(FONSECA et al., 2005), e os mecanismos para a sua avaliao, caracterizados tanto pela formao
de opinies como por conselhos cooperativos, sejam to antigos quanto os servios de sade,
somente no decorrer do sculo XX (REIS et al., 1990), especialmente em suas ltimas dcadas,
que a auditoria surge como importante ferramenta de mensurao da qualidade nas instituies de
cuidados de sade, a qual pode ser conceituada, sobretudo, como um processo educativo, em que
no se busca responsveis por possveis falhas, mas sim, o questionamento acerca de resultados
adversos detectados, pois permite que a equipe de Enfermagem, a partir de dados ofertados pela
auditoria, possa, com maior veemncia, avaliar os aspectos positivos e negativos da assistncia que
oferece aos seus clientes (KURCGANT, 2006; SOUZA; MOURA; FLORES, 2002).
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CAPTULO 2
Auditorias Contbil, Fiscal e Autuarial1
O equilbrio atuarial, representa a garantia de equivalncia, a valor presente, entre o fluxo das
receitas estimadas e das obrigaes projetadas, apuradas atuarialmente, a longo prazo, devendo
as alquotas de contribuio do sistema serem definidas a partir do clculo atuarial que leve em
considerao uma srie de critrios, como a expectativa de vida dos segurados e o valor dos
benefcios de responsabilidade do respectivo RPPS, segundo a sua legislao.
De acordo com a legislao previdenciria, aos RPPS devero ser garantidos os equilbrios financeiro
e atuarial, em conformidade com a avaliao atuarial inicial e as reavaliaes realizadas em cada
exerccio financeiro, para a organizao e reviso do plano de custeio e de benefcios (art. 8o). A
avaliao atuarial dos RPPS dever observar os parmetros estabelecidos nas normas de aturia
aplicveis aos RPPS definidas pela Portaria MPS no 403/2008.
Desta forma, o ente estatal e os servidores respondem solidariamente pela manuteno do equilbrio
financeiro e atuarial do sistema, devendo a contribuio do ente estatal ser, no mximo, equivalente
ao dobro da contribuio do segurado ativo.
1 BRASIL. Ministrio da Previdncia Social. Estudos. Contabilidade aplicada aos regimes prprios de Previdncia Social. 2009
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UNIDADE I AUDITORIA EM SADE
A garantia de que os servidores pagaro suas contribuies a mesma de que recebero seus
proventos de aposentadoria. Importante frisar que o ente federativo poder, a qualquer tempo,
aportar ativos aos RPPS, no intuito de promover o seu equilbrio atuarial.
A Nota Tcnica Atuarial dever ser encaminhada SPS, como parmetro para observncia do Equilbrio
Financeiro e Atuarial dos RPPS, at a data de exigncia do DRAA no exerccio de 2010, contendo
os elementos mnimos estabelecidos pela legislao previdenciria, devidamente assinada pelo
representante legal do ente, pelo dirigente da unidade gestora dos RPPS, e pelo aturio responsvel.
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CAPTULO 3
Auditoria Analtica e Auditoria
Governamental
Tipos de Auditoria
Auditoria Analtica
baseada na anlise dos documentos, relatrios e processos, e objetiva a identificao de situaes
consideradas incomuns e passveis de avaliao, bem como conferncia quantitativa (qualitativa
da conta hospitalar e adequao de valores). Subsidia o trabalho operativo e delineia o perfil da
assistncia e os seus controles.
A Auditoria Analtica, executada na maioria das vezes por auditores internos, surgiu como uma
ramificao da auditoria externa, considerando que esta efetuava os trabalhos de auditoria de
balano, porm o grau de profundidade dos exames operacionais no eram to relevantes, pois o
seu objetivo final era transmitir um parecer sobre as Demonstraes Financeiras.
Com a grande evoluo das empresas brasileiras, e considerando ser impossvel um controle
interno adequado, sem a presena de profissionais especializados na reviso desses controles,
foi que a figura da auditoria analtica, exercida pelo auditor interno, passou a ser valorizada e
difundida nas organizaes.
Atualmente existe uma interligao e cooperao muito grande, entre a auditoria externa e interna,
pois ambas se complementam na busca da proteo do patrimnio de uma entidade.
Auditoria Operacional
baseada na observao direta dos fatos, documentos e situaes, objetiva a avaliao do atendimento
as normas e diretrizes, atravs de verificao econmica, cientifica e contbil da documentao mdica,
bem como, se necessrio, o exame do paciente.
As Auditorias Operacionais podem examinar, em um mesmo trabalho, uma ou mais das principais
dimenses de anlise, que so:
Efetividade;
Economicidade;
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UNIDADE I AUDITORIA EM SADE
Compromisso;
Objetivos definidos;
Insumos;
Recursos alocados;
Ao/Produo;
Aes desenvolvidas;
Eficincia;
Eficcia.
A maior aplicao da Auditoria Operacional era realizada em empresas industriais, mas seu enfoque
construtivo, as tcnicas aplicadas e os resultados positivos que a caracterizam, so igualmente
aplicveis a entidades governamentais, instituies financeiras ou a quaisquer outras organizaes,
desde que a auditoria interna possua a necessria independncia.
De uma forma geral, a Auditoria Operacional se caracteriza pelo enfoque e pela capacidade profissional
do auditor, e no pela aplicao de mtodos distintos. Auditorias Operacionais raramente so
executadas mediante a aplicao de procedimentos especiais ou distintos das auditorias tradicionais.
Ao invs disso, elas representam a aplicao do talento, do conhecimento e de tcnicas sobre os
controles operacionais existentes na empresa. Por essas razes, no consideramos ou propomos
qualquer separao ou diferenciao e classificao entre os auditores, mas nos preocupamos com o
enfoque operacional que caracteriza o moderno auditor operacional (interno/externo).
A lgica e real extenso do escopo da auditoria interna nas operaes foi reconhecida quando da
reviso, em 1957, da Declarao de Responsabilidade do Auditor Operacional. A natureza dos
objetivos :
O auditor operacional deve, dessa forma, estar a par de todas as fases das atividades
da empresa, nas quais ele possa vir a servir aos gestores da organizao.
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CAPTULO 4
Auditoria de Contas Mdicas e
de Seguros
Objetivo
Promover o aprimoramento do profissional atuante no sistema de sade com nfase na regulao,
anlise e auditoria de prestao de servios, mediante a introduo de conhecimento tcnico e
metodologias para os processos de controle, focando: Perspectivas e Tendncias do Mercado de
Sade; Regulao e auditoria no sistema suplementar; Composio da conta mdico-hospitalar:
dirias, taxas, materiais e medicamentos, honorrios mdicos e tabelas adotadas; Avaliao de
procedimentos de diagnose e terapia e utilizao de tecnologia; Rediscusso de Modelos Assistenciais
vigentes e alternativas assistncia hospitalar (cuidados domiciliares, atendimento pr-hospitalar,
monitoramentos entre outros).
A Auditoria de Contas Mdicas Hospitalares pode ser realizada atravs de dois processos operacionais.
Auditoria mdica
AUDITORIA MDICA (Resoluo do CFM no 1.614/2001 Adaptado)
A auditoria mdica caracteriza-se como ato mdico, por exigir conhecimento tcnico pleno e
integrado da profisso.
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UNIDADE I AUDITORIA EM SADE
As empresas de auditoria mdica e seus responsveis tcnicos devero estar devidamente registrados
nos Conselhos Regionais de Medicina e de Enfermagem das jurisdies onde seus contratantes
estiverem atuando.
Na funo de auditor, o mdico dever identificar-se, de forma clara, em todos os seus atos, fazendo
constar, sempre, o nmero de seu registro no Conselho Regional de Medicina.
O diretor tcnico ou diretor clnico deve garantir ao mdico/equipe auditora todas as condies para o
bom desempenho de suas atividades, bem como o acesso aos documentos que se fizerem necessrios.
O mdico, na funo de auditor, no pode, em seu relatrio, exagerar ou omitir fatos decorrentes
do exerccio de suas funes. Poder o mdico, na funo de auditor, solicitar por escrito ao mdico
assistente, os esclarecimentos necessrios ao exerccio de suas atividades. Concluindo haver
indcios de ilcito tico, o mdico, na funo de auditor, obriga-se a comunic-los ao Conselho
Regional de Medicina.
O mdico, na funo de auditor, tem o direito de acessar, in loco, toda a documentao necessria,
sendo-lhe vedada a retirada de pronturios ou cpias da instituio, podendo, se necessria,
examinar o paciente, desde que devidamente autorizado por ele, quando possvel, ou por seu
representante legal.
vedado ao mdico, na funo de auditor, autorizar, vetar, bem como modificar procedimentos
propeduticos e/ou teraputicos solicitados, salvo em situao de indiscutvel convenincia para
o paciente, devendo, nesse caso, fundamentar e comunicar por escrito o fato ao mdico assistente.
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AUDITORIA EM SADE UNIDADE I
O mdico, na funo de auditor, no pode ser remunerado ou gratificado por valores vinculados
glosa. [...]
Benefcios do servio
Auditoria de seguros
Os seguros de sade acompanham o servio de assistncia domiciliria por meio de auditorias.
Tm como objetivos caracterizar o perfil dos auditores de seguros de sade que atuam na rea da
assistncia domiciliria e descrever o processo de auditoria por eles realizado.
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CAPTULO 5
Auditoria do INSS2
Texto explicativo
As atividades da Auditoria tm por objetivo detectar irregularidades nas reas de gesto administrativa e
na concesso de benefcios previdencirios do Seguro Social, atuando de forma preventiva e corretiva
nos rgos e unidades descentralizadas do INSS, e abrangem misses ordinrias, que so misses
preventivas executadas ao longo do ano, e misses extraordinrias, estabelecidas por determinao
do MPS.
Atividades prospectivas, tendo por base questes relevantes e consultas junto s unidades envolvidas,
permitem identificar temas de carter crtico para a administrao, com maior probabilidade de
ocorrncia de desvio de normalidade.
So apresentadas tabelas com informaes sobre setores auditados e irregularidades apuradas por
clientela, segundo as Unidades da Federao; irregularidades por clientela e grupos de espcies,
segundo as Unidades da Federao; benefcios irregulares por espcies e tipo de irregularidade;
constataes e recomendaes de auditoria em gesto interna por tema e Unidade da Federao,
e constataes e recomendaes de auditoria na concesso de benefcios por tema e Auditoria
Regional. e, demonstrativo das atividades da auditoria geral e das auditorias estaduais por
Unidades da Federao.
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AUDITORIA EM SADE UNIDADE I
Exemplo:
Em 2005, foram auditados 100 setores da rea de benefcios do INSS, o que correspondeu a
uma diminuio de 7,4% das localidades auditadas, quando comparada com o ano anterior.
Foram constatados indcios de irregularidade em 1,9 mil benefcios, dos quais 83,6% so da
clientela urbana e 16,4% da clientela rural. Na clientela urbana, as principais espcies com
indcios de irregularidade foram as aposentadorias por tempo de servio e os auxlios-doena
com, respectivamente, 80,6% e 5,5% do total. Na clientela rural, h indcios de irregularidade
principalmente nas aposentadorias por idade e nas penses por morte, cujas participaes no
total foram de 76,5% e 9,1%, respectivamente.
Durante o ano de 2005, ocorreram 1,9 mil constataes de auditoria na rea de gesto interna. Os
principais temas foram: contratao de servios continuados, com 41,2%, e oramento, finanas
e contabilidade, com 27,3% do total. Ocorreram 752 constataes de auditoria nas concesses de
benefcios, sendo que as principais foram as falhas e incorrees nas formalizaes de processos de
benefcios, com 24,3%, e disfunes detectadas na compensao previdenciria entre os diversos
regimes de previdncia, com 11,2% do total.
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UNIDADE I AUDITORIA EM SADE
As recomendaes de auditoria na rea de gesto interna, em 2005, atingiram 2,2 mil casos. O tema
contratao de servios continuados participou com 41,7% e oramento, finanas e contabilidade
com 28,3% do total. As recomendaes de auditoria nas concesses de benefcios foram 870, das
quais as falhas e incorrees nas formalizaes de processos de benefcios participaram com 21,6%
e as falhas e incorrees detectadas na converso de atividades exercidas em condies especiais
foram 11,5% do total.
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CAPTULO 6
Auditoria e Arbitragem3
Arbitragem
A cada instante o homem desafiado a romper com os limites e a resolver problemas provocados
pelas intensas mudanas havidas na sociedade.
As inovaes representam as grandes conquistas humanas, que ocorrem num contexto terico
formulado, amadurecido e desenvolvido no prprio exerccio da prtica.
Com esse propsito deve ser obsevado que o rpido desenvolvimento da tecnologia de informao e de
comunicao e o encaminhamento para uma sociedade independente requerem conhecimento mais
especfico, lanam novos desafios e criam novas oportunidades para o planejamento empresarial. A
difuso da informao significa uma nova fase da caminhada do homem.
Sendo assim, o cenrio, tanto nacional como internacional, vem sofrendo uma srie de transformaes
nos ltimos anos, dentre as quais se destacam a globalizao dos mercados, a formao de blocos
regionais e o comrcio preferencial entre pases.
Portanto, o ambiente empresarial atual est marcado pela derrubada de barreiras comerciais dentro
de uma crescente globalizao da economia. Todo esse processo leva as empresas a uma adaptao
s mudanas impostas por esse mercado, fazendo com que o processo decisrio seja mais rpido,
mais preciso e dinmico. H uma acirrada competio e uma crescente presso por qualidade, sendo
a mudana de paradigmas recurso inteligente para manter a empresa em atividade e em excelncia
diante da concorrncia.
Nas Organizaes, a administrao busca resolver seus impasses e conflitos com mais ousadia e
celeridade, pois da nfase dada nessas resolues depender o sucesso de suas negociaes com
clientes, fornecedores, scios e empregados.
Com esse Cenrio, surgem como formas de soluo rpida e amigvel a mediao e a arbitragem.
A mediao um mtodo extrajudicial de resoluo de conflitos em que um terceiro, neutro e
imparcial, mobiliza as partes litigantes para um acordo. O mediador ajuda as partes a identificar,
discutir e resolver as questes do conflito, transformando o paradigma adversarial em cooperativo.
Haja vista que a arbitragem, democrtica e legtima, uma justia capacitada e qualificada cujo
objetivo solucionar conflitos patrimoniais diretamente relacionados ao campo de atuao do
3 CONSELHO REGIONAL DE CONTABILIDADE DO RIO GRANDE DO SUL. Comisso de Estudos de Mediao e Arbritagem.
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UNIDADE I AUDITORIA EM SADE
Ao longo dos tempos o homem tem passado por alguns estgios no que diz respeito resoluo dos
conflitos de interesses. Na Antiguidade, buscou-se superar o individualismo dos homens e impor o
direito acima das vontades dos particulares por meio de solues amigveis e imparciais: pessoas
de confiana mtua eram chamadas para resolver os litgios. Naquela poca, geralmente a tarefa
era confiada aos sacerdotes, que garantiam as solues de acordo com a vontade dos deuses, e aos
ancios, que conheciam os costumes do povo.
Conflito significa qualquer situao em que exista uma oposio pessoal, interpessoal ou grupal
relativamente a algum interesse ou valor. Conflitos originam-se quando as pessoas contestam
ideias, atitudes, comportamentos, pois elas se apegam aos seus pontos de vista e lutam por eles.
Na maioria dos casos, os conflitos de interesses entre pessoas so de tal forma insuperveis que se
busca o Judicirio para solucionar o problema. Ocorre que o processo judicial, em muitos casos,
acaba por no satisfazer de forma plena os interesses de qualquer das partes, visto que o Judicirio
se vale de uma ferramenta legal para conduo de seu processo, ou seja, a conduo do processo
feita com base numa lei processual, que prioriza o entendimento de vencedor e vencido.
Quando surge o procedimento de resoluo pacfica de conflitos, no se pode ter em mente que
haver vencedores e vencidos, mas, sim, partes que, junto com um especialista no assunto, buscam
uma alternativa conjunta, melhor para ambos os lados, com vistas a compor o litgio de forma
razovel e eficaz para os envolvidos.
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TRABALHOS DE UNIDADE II
AUDITORIA
CAPTULO 1
Trabalhos em Sade4
Introduo
A auditoria mdica uma atividade que existe desde a dcada de 1970, pela necessidade de maior
controle sobre as contas mdicas hospitalares pagas pelo poder pblico, e sendo um conjunto de
atividades desenvolvidas, tanto para controle, quanto para avaliao de aspectos especficos e do
sistema (CALEMAN, 1998). No entanto, ainda esta atividade continua no reconhecida como uma
especialidade pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), sendo apenas uma atividade mdica, por
meio da RESOLUO CFM no 1.627/2001.
Nela, a atividade de auditoria mdica est citada no rol das funes do mdico: As atividades de
coordenao, direo, chefia, percia, auditoria, superviso e ensino dos procedimentos mdicos
privativos incluem-se entre os atos mdicos e devem ser exercidos unicamente por mdico.
27
UNIDADE II TRABALHOS DE AUDITORIA
Gesto em sade
A gesto em sade quase to antiga quanto a Sade Pblica. A Sade Pblica sempre recorreu
a vrias especialidades e campos de conhecimento, nasceu interdisciplinar quando esta expresso
sequer fora ainda cunhada. A Sade Pblica baseou-se na medicina, microbiologia, zoologia,
geologia, entre outras cincias, para pensar explicaes para o processo sade e doena. Dessa
juno, nasceria tanto a administrao sanitria quanto a epidemiologia. Foi, portanto, ainda nos
primrdios da Sade Pblica que ocorreu a constituio de um campo de conhecimentos, denominado
administrao sanitria e de prticas em sade. Encarregava-se de pensar a administrao de um
pedao do Estado, os nascentes departamentos, escolas e laboratrios de sade pblica, mas,
distinguia-se da Administrao de Empresas porque procurava articular a gesto s prticas
consideradas eficazes para debelar os problemas coletivos de sade. Tratava-se, portanto, de uma
rea que procurava compatibilizar conhecimentos sobre administrao pblica com procedimentos
sanitrios considerados eficazes no combate a epidemias. A administrao em sade na medicina
de mercado apresentava menos especificidades; em geral, adaptava elementos da teoria geral a
hospitais e clnicas.
A administrao sanitria, em seus primrdios, importou muitos conceitos e modos de operar do campo
militar. Da gesto de conflitos armados e de guerras, a Sade Pblica importou a ideia de considerar
a doena, os germes e as condies ambientais insalubres como inimigos. Sendo inimigos havia de
5 CAMPOS, Gasto Wagner de Souza Campos; CAMOS, RosanaTereza Onorio. Gesto em Sade.
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TRABALHOS DE AUDITORIA UNIDADE II
Buscando superar a perspectiva restrita das teorias administrativas tm sido desenvolvidas anlises
que procuram ampliar e democratizar a gesto. Discute-se a gesto participativa, o controle social
dos gestores pela sociedade civil e vrias formas de cogesto em sade.
6 RELATRIO FINAL da 10 CONFERNCIA NACIONAL DE SADE Construindo um modelo de ateno sade para a qualidade
de vida
29
UNIDADE II TRABALHOS DE AUDITORIA
[...]
2. Cumprir as decises dos Conselhos de Sade, bem como submeter a eles, para
discusso e aprovao, as normas, propostas oramentrias, prestaes de contas e
projetos de lei, previamente ao envio aos Legislativos;
30
TRABALHOS DE AUDITORIA UNIDADE II
Pblicas devem ser precedidas em quinze dias pelo envio de relatrio padronizado
contendo, entre outros dados:
[...]
31
UNIDADE II TRABALHOS DE AUDITORIA
Ser competitivo no ameaar ou matar o concorrente, mas apenas ser mais bem
informado, mais observador e mais gil do que o concorrente. A concorrncia, no
mnimo, to inteligente quanto ns.
Certamente voc j ouviu algum dizer, ou voc mesmo j constatou em algum momento, que
perdeu uma grande oportunidade. Muitos podem dizer que isso foi azar. Mas, na realidade, foi
simplesmente a falta de informao organizada e a falta de planejamento contnuo.
[...]
Para se fazer um bom planejamento, em primeiro lugar, fundamental que se tenha um sistema
de informao formal, tambm denominado de Sistema de Informao de Marketing (SIM) ou de
Inteligncia Competitiva.
Esse SIM pode ser uma base de dados simples, na qual voc armazena, de maneira organizada,
dados e notcias que considera importantes, sobre a concorrncia e sobre outra grande variedade de
temas, como, por exemplo, economia, demografia, epidemiologia, tendncias mundiais em termos
de comportamento e valores, mudanas tecnolgicas, alteraes em legislaes especficas e outros
dados que considerar importantes e que possam influenciar o seu negcio, tanto em curto, como em
longo prazo.
32
TRABALHOS DE AUDITORIA UNIDADE II
Isso fundamental para que voc passe a ter uma viso muito alm da do seu bairro ou cidade, uma
vez que as mudanas mundiais chegaro muito rapidamente ao seu Pas ou bairro.
Nestes ltimos 30 anos foi possvel observar que muitas empresas, indiferentemente de seu tamanho
ou tipo de atividade, passaram a incorporar esse hbito. Afinal, estamos na era da informao e essa
a diferena entre as empresas que existem e as que deixaram de existir.
Para muitas indstrias, lojas, empresas, e mesmo pessoas, ou principalmente para pequenos
empresrios e profissionais liberais, fazer planejamento pode significar tentar adivinhar o futuro.
Jamais conseguiremos adivinhar o futuro. O que pode ser feito um exerccio em relao ao futuro,
de tal maneira que no tenhamos surpresas quando ele chegar, ou para que nos preparemos para
os possveis e diversos cenrios futuros. como participar de uma maratona. necessrio treinar e
praticar a corrida continuamente, possivelmente por vrios anos e no apenas iniciar um ms antes
do evento.
Quando se fala em planejamento, muitas vezes as pessoas imaginam apenas tabelas com possveis
fluxos de caixa. A isso se denomina oramento e no planejamento.
a definio de premissas;
H muitos conceitos que permeiam toda a atividade de planejamento, que poder ser realizada
solitariamente pelo proprietrio ou lder de uma farmcia, consultrio, clnica, hospital ou empresa.
Entretanto, quanto maior a estrutura, mais recomendvel a participao dos escales seguintes,
uma vez que eles detm muitas informaes internas e externas, fundamentais para se conhecer e
avaliar a realidade do negcio.
33
UNIDADE II TRABALHOS DE AUDITORIA
definio de fundamentos;
anlises de dados;
definio de estratgia;
Definio de fundamentos
Os fundamentos so os aspectos filosficos e crenas da organizao. Normalmente os fundamentos
foram ou so originados pelo fundador ou pelo principal executivo de uma empresa ou organizao,
indiferentemente de seu tamanho ou atividade.
muito importante entender esses fundamentos, uma vez que eles definiro a personalidade da
empresa, que essencialmente a personalidade do nmero um ou lder do negcio.
Quando se fala em personalidade de um negcio, empresa ou mesmo pessoa, pode ser feita uma
correlao direta com marca, ou seja, o seu nome. O de sua farmcia, clnica ou empresa diretamente
associado a caractersticas intangveis, qualitativas que tero a preferncia ou a antipatia de
determinados pblicos.
Traduzindo: o seu negcio poder ser visto como simptico ou antiptico, honesto, organizado,
confivel, inovador ou outra infinidade de sentimentos despertados pelos seus clientes e fornecedores,
dependendo deles seus fundamentos, que essencialmente, so as caractersticas percebidas pelos
diferentes pblicos em relao ao seu negcio.
Como poder ser percebido, todos esses conceitos de fundamentos se permeiam mutuamente,
existindo um limite muito tnue entre um e outro em suas definies tericas, mas que podero ser
o grande diferencial de sua empresa em relao s concorrentes.
Viso
Como j mencionado, a viso est estreitamente relacionada com o sonho do fundador ou lder
da empresa. Conceitualmente, a viso entendida como a maneira como eu gostaria que o meu
negcio, empresa ou atividade venha a ser reconhecida pelo mundo, em algum tempo no futuro,
sem data certa.
Est diretamente relacionada imagem que eu gostaria de ter no futuro. Poder envolver tambm
aspectos quantitativos, mas sem data marcada.
Apenas para exemplificar, a viso pode ser definida como ser a farmcia com manipulao mais
integrada comunidade que atendo ou a tecnologicamente mais avanada e inovadora, ou ainda
a definio que mais represente o seu sonho.
34
TRABALHOS DE AUDITORIA UNIDADE II
Negcio
muito importante saber definir qual o seu negcio. O negcio pode ter um conceito restrito
ou especializado, ou poder ter um conceito amplo. Como exemplo: o negcio pode ser fazer
diagnstico por imagem - e assim no defino qualquer especialidade dentro do diagnstico por
imagem. Isso significa que a empresa atende a qualquer tipo de especialidade mdica que exija
diagnstico por imagem.
Mas tambm posso definir o meu negcio, como ultraespecializado em diagnstico por imagem
para especialidades como: ortopedia, oncologia, odontologia etc.
No caso de uma farmcia com manipulao pode ocorrer o mesmo, ou seja, pode-se definir o
negcio como sendo de manipulao em geral, mas com especializao em Dermatologia, Nutrio,
Geriatria, Pediatria etc.
Normalmente essa definio se inicia com: prestao de servios de sade, para pacientes portadores
de patologias XX, oriundos de convnios, seguradoras ou particulares, na Cidade/Estado ou Pas
YY, que necessitem de tratamento ZZ.
Normalmente, a definio do negcio faz parte dos primeiros pargrafos do seu contrato social, no
qual necessrio definir a principal atividade de sua empresa.
Tecnicamente isso tambm chamado de core business, ou seja qual a atividade corao do seu
trabalho ou negcio. Isso muito importante, uma vez que se refletir diretamente em toda a sua
comunicao, na escolha de seus colaboradores, no seu preparo tcnico, na variedade de produtos
que oferecer em sua loja, clnica ou negcio e em toda a sua administrao.
Misso
A misso pode ser explicada como sendo o motivo da existncia, ou da abertura do seu negcio.
Quando se pergunta, de maneira genrica, porque alguma pessoa ou um grupo abre um determinado
negcio ou empresa, a resposta mais comum ganhar dinheiro. Entretanto, para se ganhar (ou
perder) dinheiro, no necessariamente temos que abrir uma empresa ou fazer uma sociedade.
Podemos, tambm, simplesmente aplicar na bolsa de valores, comprar ouro, ou fazer qualquer
outro tipo de investimento, sem termos que gerar e gerir uma empresa.
A misso tem em si um conceito filosfico e alguma maneira de religiosidade, ou seja, fazemos algo
em que acreditamos. Afinal, deve ter sido isso tambm que nos levou a estudar, a nos dedicar ou a nos
especializar em alguma coisa. Afinal, todos os seres e objetos que existem, existem por algum motivo.
35
UNIDADE II TRABALHOS DE AUDITORIA
Mesmo que essa misso no seja consciente, ela certamente existe. Assim, o empresrio ou
empreendedor necessita questionar profundamente o motivo de sua existncia e do papel que
desempenhar nesse universo.
muito difcil redigir a misso de qualquer negcio. Ela exige uma anlise filosfica profunda,
que a de se responder: porque ou para que eu ou a minha empresa existe/existimos. A resposta,
certamente, no ser somente ganhar dinheiro.
A misso um pensamento muito maior que esse e o lucro ser a resposta de que a sua misso ou
existncia so importantes e reconhecidas.
Dificilmente a misso de uma empresa se modifica no tempo, mesmo que a empresa tenha 50 ou
100 anos de existncia. Podem se modificar os objetivos, o tamanho, a diversificao de atividades,
as regies geogrficas onde atua, mas o motivo da existncia, frequentemente, permanece o mesmo.
Essa observao importante para as geraes de herdeiros, que muitas vezes esquecem esses
fundamentos, modificam profundamente a postura do negcio e, geralmente, conseguem extinguir
a empresa na terceira gerao.
Valores
Os valores, essencialmente, so os mandamentos de uma pessoa ou empresa. Os valores tambm
podem ser chamados de princpios que regem uma pessoa ou organizao. So as caractersticas
dessa empresa e das pessoas que a administram ou que nelas trabalham.
Nesses valores esto contidos os conceitos de certo, errado, bonito, feio, justo, injusto, tico ou no
tico e outros aspectos que o fundador ou nmero um assim os considera. So esses os aspectos e
sintomas que o pblico cliente identifica.
Esses valores so transmitidos pelo lder da organizao. Esses valores se refletem no comportamento
desse lder, que ser o modelo copiado por seus subordinados ou mesmo associados.
36
TRABALHOS DE AUDITORIA UNIDADE II
Esses valores devero reger o processo de recrutamento, seleo e treinamento de seus colaboradores.
Enfatizamos este aspecto de atrao e seleo de seus colaboradores, uma vez que a sua rea de Recursos
Humanos dever adotar esse critrio para selecionar os candidatos. Porque isso importante? Porque
princpios e valores so ensinados na educao domstica. J esto prontos dentro do indivduo. Em
outras palavras, valores no so treinveis. Ou a pessoa os tem ou no os tem.
humanidade no sentido de ser uma pessoa que respeita e entende outras pessoas,
tratando-as como gente e no como um cdigo de barras;
confidencialidade;
A questo tica, atualmente muito discutvel, tem que ser resolvida internamente. Ou somos
ticos ou entramos no jogo da falta de tica, avaliando muito bem os riscos que queremos ou
podemos correr.
A pessoa-cliente, por mais simples que seja, percebe a existncia ou no de tica. Podemos enganar
algumas pessoas por algum tempo, mas no todas as pessoas o tempo todo, conforme Winston
Churchil.
Reforamos a questo dos valores e princpios como o principal aspecto a ser considerado no
momento da seleo de seus colaboradores. Em outras palavras, ao selecionar um novo colaborador,
verifique se os princpios ou valores pessoais desse candidato coincidem com os seus. Se sim,
verificar rapidamente que a sua adaptao, motivao e desempenho se desenvolvero de maneira
harmnica, facilitando todo o processo de aprendizado. Se no, verificar que essa pessoa ter
muitas dificuldades em atender s suas expectativas, pois criar uma srie de problemas e excees,
uma vez que no acredita e no segue os mesmos mandamentos que os seus.
37
UNIDADE II TRABALHOS DE AUDITORIA
Ainda em relao a esses fundamentos, certamente o leitor j deve ter visto todas essas palavras e
conceitos publicados nas paredes e livretos das mais diferentes empresas e organizaes. Algumas
at os colocam nos cartes de visitas de seus funcionrios ou em tringulos sobre a mesa.
Estes quatro fundamentos (viso, misso, negcio e valores) so convices e fazem parte ou
necessitam estar incorporadas por todas as pessoas da sua empresa. Portanto, sero perceptveis aos
seus clientes/pacientes/acompanhantes/familiares e outros pblicos por meio do seu comportamento
e da postura de seus colaboradores.
isto que construir a imagem do seu negcio ou empresa, por tempo indeterminado. isso, tambm,
que poder destruir a sua imagem pessoal ou empresarial.
A construo dessa nova lgica de programao foi um processo compartilhado que envolveu
diversos setores do Ministrio da Sade, experincias acumuladas de Secretarias Estaduais e
Secretarias Municipais de Sade, Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade [...].
38
TRABALHOS DE AUDITORIA UNIDADE II
[...]
O Ministrio da Sade definiu algumas reas estratgicas, refletidas em polticas especficas para
orientar o processo de programao:
Sade da Criana;
Sade do Adolescente;
Sade da Mulher;
Sade do Idoso;
Sade do Adulto;
Sade Bucal;
Sade do Trabalhador;
Sade Mental;
Urgncias;
Meningite;
Malria;
Hepatites virais;
Hansenase;
Tuberculose;
DST/AIDS.
A programao partindo de reas estratgicas possibilita ao gestor uma melhor viso do processo
de planejamento e integra de forma mais efetiva as aes bsicas e de mdia complexidade, na
medida em que os dois nveis da ateno passam a compor um mesmo momento do processo de
programao. Considerando a forma de financiamento da ateno bsica, por valores per capita, a
programao ser somente fsica para esse nvel de complexidade. Ressalta-se que a organizao da
assistncia, tendo como principal porta de entrada a ateno bsica, condio fundamental para
a estruturao das demais reas, bem como para a viabilizao dos fluxos estabelecidos atravs da
Programao Pactuada e Integrada.
39
UNIDADE II TRABALHOS DE AUDITORIA
Alm das reas estratgicas definidas pelo gestor federal, os gestores estaduais e municipais devem
acrescentar outras reas e ou aes de sade, considerando seus planos de governo.
Possibilitar uma programao com base em reas estratgicas, favorece a definio de novos
parmetros para alm das sries histricas de produo. Desta forma foi desenvolvido um trabalho
com todas as reas tcnicas do Ministrio da Sade, considerando suas polticas especficas, bem
como consensos de especialistas e experincias de servios, com o objetivo de propor parmetros
para programao de aes de sade, com base na realidade nacional.
outros exames;
Radiodiagnstico;
neuroradiodiagnstico;
angiografias;
Densitometria ssea;
Ressonncia Magntica;
41
UNIDADE II TRABALHOS DE AUDITORIA
Tomografia;
Radiologia Intervencionista;
Hemodinmica;
Nefrologia;
DPA;
DPAC;
DPI;
HD;
Oncologia;
Quimioterapia;
Oncologia Clnica;
Hematologia;
Oncologia Pedritica;
Reabilitao;
Sade auditiva;
fonoteparia;
Bolsas de Colostomia;
Reabilitao fsica;
Sade do Trabalhador;
42
TRABALHOS DE AUDITORIA UNIDADE II
Litotripsia;
Hemoterapia;
coletas;
exames imunohematolgicos;
sorologia total;
processamento;
pr transfusional;
transfusional;
outros procedimentos.
Todas as aes de alta complexidade e algumas da mdia complexidade (sade do trabalhador, parte
da reabilitao e exames para diagnstico e acompanhamento das hepatites virais), que apresentam
caractersticas de estarem concentradas em alguns plos, sero programadas com lgica descendente,
onde as referncias sero definidas a partir dos municpios que realizam este tipo de atendimento,
definindo sua rea de abrangncia e mantendo consonncia com a regionalizao definida.
43
CAPTULO 2
Modelos Assistenciais dos Servios
de Sade
Modelos Assistenciais em Sade: desafios e perspectivas definidos por Alusio Gomes da Silva
Jnior e Carla Almeida Alves
O modelo assistencial diz respeito ao modo como so organizadas, em uma dada sociedade, as aes
de ateno sade, envolvendo os aspectos tecnolgicos e assistenciais. Ou seja, uma forma de
organizao e articulao entre os diversos recursos fsicos, tecnolgicos e humanos disponveis
para enfrentar e resolver os problemas de sade de uma coletividade.
A partir da dcada de 1930, a poltica de sade pblica estabeleceu formas mais permanentes de
atuao com a instalao de centros e postos de sade para atender, de modo rotineiro, a determinados
problemas. Para isso, foram criados alguns programas, como pr-natal, vacinao, puericultura,
tuberculose, hansenase, doenas sexualmente transmissveis e outros.
44
TRABALHOS DE AUDITORIA UNIDADE II
Esses programas eram organizados com base nos saberes tradicionais da biologia e da velha
epidemiologia que determinavam o bicho a ser atacado e o modo de organizar o ataque, sem
levar em conta aspectos sociais ou mesmo a variedade de manifestaes do estado de sade de um
ser de acordo com a regio e/ou populao e, por isso, denominamos Programa Vertical.
Neste modelo institudo a partir da dcada de 1930, em que se estruturaram as redes estaduais de
sade, a assistncia era voltada para os segmentos mais pobres da populao. Os segmentos mais
abastados procuravam o cuidado de sua sade nos consultrios mdicos privados. Nessa dcada
ainda, era de Getulio Vargas, as Caps, criadas nos anos 1920, transformaram-se em Instituto de
Aposentadoria e Penso (Iaps). O que antes era CAP de uma determinada empresa passou a ser um
Instituto de Aposentadoria e Penso de uma determinada categoria profissional (por exemplo: Iapi,
Iapetec, IAPM etc). Cada instituto dispunha de uma rede de ambulatrios e hospitais para assistncia
doena e recuperao da fora de trabalho. O modelo de medicina voltado para a assistncia doena
em seus aspectos individuais e biolgicos, centrado no hospital, nas especialidades mdicas e no uso
intensivo de tecnologia chamado de medicina cientfica ou biomedicina ou modelo flexneriano, em
homenagem a Flexner, cujo relatrio, em 1911, fundamentou a reforma das faculdades de medicina
nos EUA e Canad. Essa concepo estruturou a assistncia mdica previdenciria na dcada de
1940, expandindo-se na dcada de 1950, orientando tambm a organizao dos hospitais estaduais
e universitrios.
Nos anos 1950, outras categorias profissionais aderiram ao modelo dos Iaps, formando novos
institutos e, consequentemente, novos servios foram inaugurados para assistir os respectivos
trabalhadores e seus dependentes. A poltica de sade pblica reforou o investimento em centros e
postos de sade com seus programas verticalizados.
A instaurao do governo militar no ano de 1964 determinou novas mudanas. Unificou os Iaps
no Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), mas manteve o foco na assistncia sade
individual, pois as aes de sade pblica eram de responsabilidade dos governos estaduais e
do Ministrio da Sade. Alm disso, expandiu o modelo biomdico de atendimento por meio do
financiamento e compra de servios aos hospitais privados, o que serviu para expandir o setor
privado de clnicas e hospitais, assim como o consumo de equipamentos e medicamentos. Isso no
garantiu a excelncia na assistncia sade.
45
UNIDADE II TRABALHOS DE AUDITORIA
[...]
Outro ponto que evidencia os limites da biomedicina que quanto mais cara maior a dificuldade
de acesso para as populaes com condies econmicas precrias, cujas demandas so as maiores
dos servios de sade.
Do ponto de vista tecnolgico, ocorreu um predomnio no uso das chamadas tecnologias duras
(dependem do uso de equipamentos) em detrimento das leves (relao profissional-paciente), ou
seja, prima-se pelos exames diagnsticos e imagens fantsticas, mas no necessariamente cuida-se
dos pacientes em seus sofrimentos. Entretanto, a biomedicina tornou-se o modelo hegemnico na
prestao de servios de sade no Brasil e em muitos pases do mundo.
[...]
Vrios municpios organizaram redes de unidades de sade para ateno primria com a ajuda das
universidades, como Niteri, Londrina, Campinas, e outros. Essas experincias serviram de base
para o Movimento de Reforma Sanitria que culminou na VIII Conferncia Nacional de Sade,
em 1986. As diretrizes dessa Conferncia ganharam forma de lei na Constituio de 1988 e na
46
TRABALHOS DE AUDITORIA UNIDADE II
Ateno sade deve ser integral, ou seja, cada cidado deve ser compreendido em
suas dimenses biolgicas, psicolgicas e sociais. As equipes de profissionais e a rede
de servios devem articular-se para garantir a oferta de intervenes em promoo de
sade, preveno de doenas, cura e controle de agravos e reabilitao dos doentes.
A rede hierarquizada de servios deve oferecer tecnologias, complementares entre
si, em diversos nveis de complexidade, conforme a necessidade dos usurios. Em
uma dimenso poltica, os setores do governo e da sociedade devem articular-se
intersetorialmente em polticas que promovam a sade e previnam agravos.
Toda essa organizao, em seus diversos nveis, precisa ser discutida, acompanhada
e avaliada no cumprimento de seus objetivos por estruturas de controle pela
sociedade. A lei no 8.142, de 1990, garante a existncia de conselhos de sade em
nveis municipal, estadual e nacional. A organizao da sociedade pode e deve
participar de instncias de deciso locais/regional e nacional, para o exerccio do
controle social. Esse controle tambm exercido cotidianamente pelos cidados ao
utilizarem e avaliarem os servios e as aes polticas que interfiram na qualidade
de vida da populao.
47
UNIDADE II TRABALHOS DE AUDITORIA
[...]
48
CAPTULO 3
Financiamento de sistemas de sade
[...] O que s vezes considerado um progresso nas cincias sociais pode no ser
nada mais do que o triunfo de uma ideologia sobre outra.
(U. Reinhardt).
Nos ltimos anos, o debate internacional tem se concentrado fortemente em torno da crise dos
sistemas de sade, com nfase nos aspectos relacionados com a crise do financiamento, que em
muitos pases foram justificativa para reformas que introduziram mudanas nas formas de gesto
e nos mecanismos de financiamento, em geral acompanhadas de propostas de restries ao acesso
e oferta de servios.
Muitos desses argumentos e dessas propostas esto presentes no cenrio nacional contemporneo,
apresentados como caminhos inexorveis ou solues inevitveis. Para que seja possvel um
posicionamento claro sobre essas medidas racionalizadoras necessrio conhecer um pouco
melhor o seu contedo e situ-las nos contextos polticos e sociais em que emergiram.
[...]
Em uma clssica anlise da evoluo dos sistemas de Proteo Social, a de Titmuss 18 (1963), que
procurou identificar padres comuns em diferentes sociedades, trs tipos bsicos foram descritos.
49
UNIDADE II TRABALHOS DE AUDITORIA
O primeiro, que o autor designou residual, se caracteriza pela concepo da poltica social como
interveno a posteriori, para introduzir correes e resolver problemas no equacionados atravs
dos canais regulares de satisfao das necessidades (mercado, famlia). A distribuio da renda se faz
predominantemente atravs dos salrios e os indivduos buscam no mercado obter o atendimento
s suas necessidades. As aes de proteo social tm carter residual, seletivo, visando atingir
grupos particulares e resolver problemas especficos, atravs de programas de assistncia pblica,
de natureza compensatria. O caso tpico seria o sistema prevalecente nos EUA.
O segundo tipo, por ele chamado de meritocrtico particularista, coloca a proviso das necessidades
dependente de status, mrito, capacidade ou forma de insero no mercado de trabalho. A poltica
social, que tem ao corretiva e complementar, respeita e reproduz as diferenciaes socioeconmicas.
Para Titmuss, correspondia ao caso da Alemanha. Um outro analista, Ascoli (apud AURELIANO;
DRAIBE, 1989, p. 19) subdividiu essa categoria em 2 subgrupos:
As diversas formas de conceber e organizar os sistemas de proteo social, determinadas por fatores
culturais, polticos e sociais resultaram, assim, em diferentes configuraes dos sistemas de sade,
que se expressam em variaes quanto ao mix pblico-privado, quanto responsabilidade estatal na
gesto e quanto amplitude do acesso e da cobertura. Essas experincias histricas nos permitem
identificar sistemas exclusivamente estatais, em que o Estado responsvel pelo financiamento,
proviso e produo de servios; sistemas mistos com presena predominante do sistema estatal
na oferta de servios; sistemas mistos em que o Estado financia e regula, sendo a produo de
servios responsabilidade de entes privados; sistemas mistos com presena predominante de
seguros privados. Nas sociedades capitalistas, os casos extremos, em relao a cobertura e acesso,
so sistemas que oferecem cobertura integral e acesso universal, por um lado, e aqueles que
asseguram um elenco restrito de servios apenas a grupos especificas (focalizao de clientela).
Tambm as formas de financiamento, nas diversas configuraes do sistema de proteo social,
variaram segundo a organizao dos sistemas tributrios nacionais, com diferentes pesos para
50
TRABALHOS DE AUDITORIA UNIDADE II
Os tipos polares dessa diversidade podem ser exemplificados pelos sistemas de sade da Inglaterra
e dos Estados Unidos.
O Servio Nacional de Sade (NHS) britnico foi constitudo em 1946, a partir de princpios de
cidadania, solidariedade e justia social, com o objetivo de atender s necessidades de ateno
sade e fornecer servios, sob controle governamental, a todos os cidados.
51
UNIDADE II TRABALHOS DE AUDITORIA
(ROEMER, 1991). O gasto governamental ingls com o sistema de sade correspondia, em 1993, a
5,2% do PIB, a menor proporo de toda a Europa Ocidental. E esses valores permitem oferecer a
maior cobertura e alcanar melhor ndice de aprovao pela populao
A maior parte das funes estatais desempenhada pelos estados, por meio de agncias especificas
que atuam sob coordenao e fiscalizao federal. Financiadas em importante proporo com
recursos federais, so responsveis pelo controle de doenas transmissveis, sade ambiental,
ateno materno infantil de carter preventivo, proviso de servios s populaes pobres etc.
52
TRABALHOS DE AUDITORIA UNIDADE II
razo pela qual no se pode comparar de modo significativo os sistemas de sade de duas naes
em termos de sua eficincia relativa, se essas duas naes tem padres diferentes de equidade, que
passam pelas classes socioeconmicas. (REINHARDT, apud NASSIF, 1998).
Consequncia inicial das importantes transformaes sociais que se instalavam na esfera econmica,
com mudanas na estrutura e nos processos produtivos, bem como nas relaes comerciais e
financeiras entre os pases, caractersticas hoje resumidas na expresso globalizao, as crises dos
sistemas de proteo social se transformaram no foco de ateno do discurso poltico e ideolgico sob
inspirao neoliberal, que ganhou hegemonia na dcada de 1970. O iderio neoliberal propugnava
o Estado Mnimo e a substituio da regulao estatal pela regulao do mercado. O foco era
principalmente a restrio de direitos sociais, colocada como indispensvel para a recuperao do
equilbrio fiscal.
Alguns analistas j ento alertavam que o impasse no era financeiro, era poltico. O crescimento
do gasto era real, mas solues financeiras tericas existiam. A questo que cada uma delas
implicava a modificao do equilbrio social preexistente entre os indivduos, as categorias sociais
e os agentes econmicos. Existia realmente uma crise do Welfare State, mas o que a expresso
impasse financeiro designava, de fato, era o grau de socializao tolervel de um certo nmero de
bens e servios. (ROSANVALLON, 1981)
53
UNIDADE II TRABALHOS DE AUDITORIA
O crescimento do volume de recursos exigido para a ateno sade nas diversas sociedades, no
entanto, inegvel e est associado a um conjunto de fatores que convergem de modo a determinar
uma crescente espiral de custos.
Mas, sem dvida, o mais importante fator de crescimento do gasto o modelo, que privilegia, em
grande parte dos pases, o componente de assistncia mdica e hospitalar, propulsionado por um
processo de medicalizao que est permanentemente convertendo em patologias que exigem
54
TRABALHOS DE AUDITORIA UNIDADE II
atendimento mdico a todos os padecimentos humanos (MENDES, 1996) e que potencializa, assim,
o crescimento da demanda por servios.
[...]
H uma quase unanimidade nos diagnsticos sobre o sistema de sade brasileiro. Com maior
ou menor nfase, todos apontam como problemas centrais a insuficincia dos montantes e a
irregularidade no fluxo de financiamento; a rigidez remanescente da centralizao do sistema;
a falta de flexibilidade na gesto das unidades; o modelo de atencioso hospitalocntrico; a baixa
qualidade e resolutividade dos servios ofertados criados e a insuficiente presena de aes de
promoo da sade e de preveno de doenas. Essa situao exige intervenes precisas sobre
os diversos determinantes. E esse o n crtico no debate atual. A percepo dos determinantes
decorrncia da viso da realidade que preside a anlise. Ou, em outras palavras, dos valores ticos
derivados da tica poltica do analista.
No caso brasileiro, a predominncia de uma viso economicista, preocupada com o excessivo gasto
social e orientada por pressupostos ideolgicos afinados com a ideia do Estado mnimo, estabeleceu
os rumos das propostas de Reforma do Estado. Como alerta Reinhardt (apud NASSIF, a economia
normativa procura definir o que deve ser feito. Devido ao fato de que as polticas de sade pblica
quase sempre redistribuem o privilgio econmico entre os membros de uma sociedade, tais receitas
econmicas quase sempre envolvem julgamentos morais que seriam melhor deixados para a arena
poltica. E, na arena poltica brasileira a forte coalizo das foras conservadoras, apoiadas num
poderoso esquema, conseguiu impor a importantes setores sociais a noo de que as alternativas
55
UNIDADE II TRABALHOS DE AUDITORIA
de Reforma propostas eram inevitveis. Discordar desses caminhos significa submeter-se a eptetos
pejorativos, tais como atrasado, jurssico etc.
No que se refere ao papel do Estado, a proposta oficial estabeleceu quatro categorias para os setores
de atuao do Estado: ncleo estratgico, atividades exclusivas do Estado, servios no do Estado e
produo para o mercado.
[...]
56
CAPTULO 4
Modelos de Gesto dos Servios de
Enfermagem e Auditoria em Sade
Nos artigos pesquisados identificamos o estudo de Greco (2004), comentando que ao longo dos
tempos, a palavra administrao foi sendo substituda por gerncia ou gesto que comeou a ser
discutida mundialmente como um recurso estratgico significando dentre outras coisas qualquer
posio de direo ou chefia que tenha o objetivo de alcanar as metas previstas, atravs da aglutinao
de esforos.
Essa crise do paradigma gerencial tradicional baseada nos ensinamentos de Taylor, Fayol e seus
seguidores modernos, que consideram uma boa organizao a que possui um organograma detalhado,
com nfase na diviso do trabalho, no planejamento das funes, na descrio de cargos, nos manuais
de tarefas e procedimentos, o que gera estruturas fixas, permanentes e rgidas (GRECO, 2004).
Na enfermagem nos dias de hoje, gerncia de unidade consiste na previso, proviso, manuteno,
controle de recursos materiais e humanos para o funcionamento do servio, e gerncia do cuidado
que consiste no diagnstico, planejamento, execuo e avaliao da assistncia, passando pela
delegao das atividades, superviso e orientao da equipe (GRECO, 2004). Assim os enfermeiros
compreendem que administrar cuidar e quando planejam, organizam, avaliam e coordenam, eles
tambm esto cuidando. (VAGHETTI et al; 2004)
A funo gerencial pode ser conceituada como sendo um instrumento capaz de poltica e tecnicamente,
organizar o processo de trabalho com o objetivo de torn-lo mais qualificado e produtivo na oferta
de uma assistncia de enfermagem universal, igualitria e integral. (GRECO, 2004)
A gerncia tem sido colocada como rea estratgica para a transformao das prticas de sade,
pela sua posio intermediria entre as estruturas centrais, com poder de definio de diretrizes
polticas e a prestao direta de servios (MELO; NASCIMENTO, 2003). Portanto, a gerncia
pode ser encarada como um instrumento para a efetivao das polticas, pois ela pode favorecer a
manuteno ou a transformao de um determinado contexto.
8 AGUIAR, Ana Beatriz de Almeida et al. In: Gerncia dos servios de enfermagem: um estudo bibliogrfico.
57
UNIDADE II TRABALHOS DE AUDITORIA
Para Gaidzinski et al. (2004), a gerncia como a arte de pensar, de decidir e de agir; a arte de
fazer acontecer e de obter resultados. um gerenciamento no como um processo apenas cientfico
e racional, mas tambm como um processo de interao humana que lhe confere, portanto, uma
dimenso psicolgica, emocional e intuitiva.
De acordo com Greco (2004), o mercado profissional espera que o enfermeiro tenha capacidade para
trabalhar com conflitos, enfrentar problemas, negociar, dialogar, argumentar, propor e alcanar
mudanas, com estratgias que o aproximem da equipe e do cliente, contribuindo para a qualidade
do cuidado, ou seja, espera-se do enfermeiro uma capacidade para gerenciar.
Ciampone e Kurcgant (2004) afirmam que as diretrizes curriculares nacionais propem que as
competncias especficas para preparar enfermeiros para o exerccio da administrao/gesto em
enfermagem/sade, so: planejamento e organizao de servios de enfermagem/sade; gerncia
de servios de enfermagem/sade; gesto do trabalho enfermagem/sade; planejamento e gesto
financeira; gesto de recursos fsicos e materiais; gesto da informao em enfermagem/sade;
desenvolvimento de poltica e planificao de propostas de ateno a enfermagem/sade; gesto
de processo de cuidar em enfermagem; elaborao de estratgias de avaliao, controle, auditoria e
acreditao de servios de sade/enfermagem e coordenao da educao em servio.
No entanto, de acordo com Vale e Guedes (2004), as competncias definidas nas Diretrizes
Curriculares Nacionais (DCN), apesar de atender a grande parte dos interesses da categoria, tm
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TRABALHOS DE AUDITORIA UNIDADE II
suscitado crticas e rejeies na sua compreenso e implementao, fato justificado pela concepo
tecnicista de que a qualificao, muitas vezes, est atrelada produo no modelo de organizao
capitalista do trabalho.
Em relao s dificuldades enfrentadas pelos gerentes, destaca-se a tenso existente entre o direito
dos pacientes e as prerrogativas dos profissionais, a qual precisa ser equacionada pelo gestor como
um dos pontos delicados e centrais da boa assistncia sade. (ALVES et al., 2004)
Assim, imprescindvel que os gerentes sejam capazes de minimizar as dificuldades a que esto
expostos e aprendam a lidar com a nova situao, podendo desempenhar, satisfatoriamente, seu
papel no processo de restaurao do sistema de sade.
Para atender s novas demandas impostas pelo SUS, o setor sade tradicionalmente se ancorou
no preparo tcnico dos profissionais, exigindo um gerente com perfil diferenciado. Esse preparo
enfatiza os processos diagnsticos e teraputicos, relegando a um segundo plano a formao de um
corpo gerencial adequadamente qualificado para atuar em contextos especficos, como os hospitais,
as unidades secundrias e as unidades bsicas de sade. Os profissionais que, ao longo do tempo, se
dividiam entre a clnica e a gerncia, no mais correspondem ao perfil necessrio.
Portanto, muito alm de capacitar profissionais de sade com competncia tcnica especializada,
necessrio o desenvolvimento de pessoas comprometidas com o processo de gesto, que exige
qualidades como a criatividade, a inovao, a intuio, a emoo, a capacidade de se relacionar e,
principalmente, a capacidade de manter-se atualizado. fundamental ainda, a esses profissionais,
incorporar no conceito de qualidade do gestor a inteligncia emocional, a competitividade, a parceria,
a qualidade de vida no trabalho, e em particular, o desenvolvimento da competncia interpessoal.
O profissional que adquire sua competncia interpessoal possui maior capacidade para lidar com
problemas, desafios, para potencializar talentos e gerir trabalho em um clima de confiana e satisfao.
Ele deixa de olhar apenas para si, podendo tornar-se capaz de compreender a complexidade das
relaes entre seres humanos. Alm disso, h uma melhora no desempenho global das organizaes,
gerando mais lucros e/ou servios de melhor qualidade.
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UNIDADE II TRABALHOS DE AUDITORIA
Nesse processo, a criatividade fundamental, pois permite ao gestor a proposio de projetos que
sejam inovadores na busca de novos resultados e novas formas de comportamento individual e
organizacional. Com atitude inovadora, o gestor possibilita o desenvolvimento de atividades que se
constituem desafios para a criatividade individual e coletiva. A aceitao de novas ideias leva a ruptura
de prticas preestabelecidas, levando as pessoas a reavaliar seus valores, atitudes e comportamentos
e, certamente conduzir a um processo de realinhamento coletivo muito mais produtivo e prazeroso.
(BEZERRA; MUNARI, 2004)
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TRABALHOS DE AUDITORIA UNIDADE II
Essas constataes podem ser consequncias do ensino das escolas, que ainda mantm inseridos
nos contedos programticos, ora focalizando o modelo tradicional de gerncia, unidimensional e
linear, ora contextualizando esses contedos com abordagens e vises de mundo mais abrangentes
e modernas, compatvel com as atuais polticas de sade. (CIAMPONE; KURCGANT, 2004)
De acordo com Munari e Bezerra (2004), na atualidade, as discusses e tendncias na rea da sade
apontam para a melhoria nos modelos de gesto orientada para os clientes, para o aperfeioamento
do desempenho das instituies prestadoras desses servios, quer na rea pblica ou privada.
Esse processo requer dos profissionais de Enfermagem a ampliao de seus conhecimentos, bem
como a busca contnua, de recursos e habilidades que possibilitem uma prtica efetiva e inovadora
de suas atividades sintonizada como contexto de transformaes da sociedade contempornea.
Greco (2004) destaca que, na prtica, os enfermeiros desempenham a funo gerencial. As gerncias
de unidade e do cuidado esto diretamente associadas, uma vez que o enfermeiro ao gerenciar recursos
em geral deve estar voltado para o processo assistencial e no deve se distanciar da qualidade da
assistncia.
De acordo com Magalhes e Duarte (2004), uma tendncia atual que busca a quebra de paradigmas
tradicionais de administrao a nfase no capital humano das organizaes. Sendo assim,
acredita-se que a melhor forma do enfermeiro estimular seus funcionrios consider-los como
peas fundamentais desse processo, e como tal, investir no potencial de cada um, para alcanar
os objetivos desejados.
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UNIDADE II TRABALHOS DE AUDITORIA
Em sntese, o que essas estratgias significam que o enfermeiro, em sua prtica de gerenciamento,
deve aprender a lidar com o conhecimento do seu grupo. Esse um de seus desafios nos dias de hoje.
Uma estratgia j comentada o desenvolvimento da liderana dos grupos de trabalho, que deve
promover condies para um ambiente criativo. Outra proposta a inovao operacional aplicada
Enfermagem que significa adotar maneiras novas de atender um cliente, realizar procedimentos,
preencher um pronturio ou qualquer outra atividade, visando reduzir os custos, os erros e aumentar
a produtividade. (MAGALHES; DUARTE, 2004)
Esse processo precisa ser estimulado, tanto nas instituies de sade, como na graduao, numa
tentativa de transformar os modelos tradicionais de ensino e prticas de gesto em Enfermagem.
Desse modo, podemos ter um processo com repercusses na construo de novos conhecimentos
de gesto em Enfermagem, introduzindo novos valores para a tomada de decises, com reflexos em
condies de trabalho e remunerao decentes, visando tambm autonomia e liberdade de exercer
a profisso. (MAGALHES; DUARTE, 2004)
Uma perspectiva bastante atual de gerenciar o cuidado de enfermagem mediante disposio dos
recursos necessrios, preparar a equipe para oferecer uma assistncia de qualidade, realizar auditorias
com o objetivo de dar apoio s aes educativas e a reviso dos processos, oferecendo assim excelncia
ao cuidado. (GRECO, 2004)
claro que essas propostas no sero concretizadas em curto prazo, at porque necessrio ter
conscincia de que implant-las no nada fcil, porm preciso ter coragem, j que com muita
luta, muitas mudanas podem acontecer.
A forma como o mercado tem se comportado frente a essas novas tendncias de trabalho traz tona
a estratgia das cooperativas.
As cooperativas so formalmente definidas como sociedades que se constituem para prestar servios
a seus associados, visando o interesse comum e sem o objetivo do lucro. Podem ser formadas por
vinte participantes no mnimo, denominados cooperados, que, ao ingressar, integralizam um capital
em quotas. (GUIMARES et al., 2004)
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TRABALHOS DE AUDITORIA UNIDADE II
Algumas caractersticas, competncias que o enfermeiro gerente deve possuir envolvem um saber
apreendido no ambiente de trabalho, cujo conhecimento no processo de insero no cargo poder
contribuir para a qualidade do seu trabalho. Isso sinaliza que no interior do servio e no fora dele, que
o saber sobre gerenciamento pode ser construdo e que ele pode ser incluso em processos educativos
microlocalizados, a exemplo dos treinamentos introdutrios. (MELO; NASCIMENTO, 2003)
O treinamento introdutrio na rea da sade tem como finalidade principal tornar o indivduo apto
para realizar tarefas especficas, e ele no deve ser encarado, como uma prtica educacional relacionada
modelagem de comportamento e a aquisio de habilidade motora. (MELO; NASCIMENTO, 2003)
Na atualidade, a gerncia em enfermagem deve ser entendida como um instrumento que contribui
significativamente para que a assistncia de enfermagem se torne um modelo de produo de
servio, que seja capaz de assegurar qualidade para toda a organizao.
Dentre as vrias estratgias de gesto que foram apresentadas pelos diferentes autores para lidar
com essa complexidade, destacamos um movimento comum nas organizaes modernas, que a
sua preocupao em trabalhar com o cliente interno, de maneira a ouvir suas sugestes, fazer com
que participe das tomadas de decises e desenvolva um nvel de satisfao crescente na organizao.
Nesse caso os funcionrios so os clientes internos e a utilizao do endomarketing justifica-se pelo
efeito direto na satisfao dos clientes externos, alm do aumento da produtividade do funcionrio
em funo do seu bem-estar. (WEIRICH et al., 2004)
Embora a temtica que envolve a questo da gerncia e a gesto dos servios de enfermagem
seja ampla, acreditamos que nosso estudo deixa alguns pontos importantes para reflexo acerca
da formao de enfermeiros com maior satisfao profissional, com competncia para gerenciar
servios de sade, empregadores mais satisfeitos com o desempenho desses profissionais e, acima
de tudo, clientes assistidos com mais dignidade e qualidade a que tm direito.
Tendo em vista que a Enfermagem passa por uma reforma curricular, entendemos que o momento
para reflexo sobre a responsabilidade que as instituies de ensino tm em formar e lanar no
mercado de trabalho, profissionais para desempenhar aes gerenciais nos servios de enfermagem
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UNIDADE II TRABALHOS DE AUDITORIA
e de sade, que sejam comprometidos com o desenvolvimento de pessoas como forma de fortalecer
as metas das organizaes.
Na busca de referncias em dois anos das REBEn`s percebemos que, as temticas gerncia e
gesto em enfermagem so pouco trabalhadas no meio cientfico, pois dos treze artigos analisados,
onze pertenciam a uma edio temtica da revista, os quais colaboraram muito para a construo
deste estudo. Acreditamos ser necessria uma maior publicao de artigos referentes ao assunto
abordado, pela sua relevncia.
Compreendemos que para se realizar uma gerncia de qualidade nos dias de hoje preciso que se
reconheam as transformaes, no plano econmico, poltico e tecnolgico que vm passando as
organizaes de um modo geral, o que no uma tarefa fcil e faz com que no campo da gerncia
tambm estejamos vivendo uma crise profunda, que leva a busca de uma mudana de paradigma.
Concluso
Ao longo do texto, foi procurado desmistificar o conceito de que a auditoria da qualidade no
tem nada haver com a auditoria contbil ou analtica, como muitas pessoas relacionadas rea de
qualidade afirmam.
Embora a auditoria da qualidade no seja uma atividade privativa dos contadores, aquelas pessoas
que j exercem trabalhos de auditoria contbil, ou analtica, tero maior facilidade de compreenso
de mais este tipo de auditoria.
Uma auditoria da qualidade est basicamente voltada para a gesto dos processo produtivos, uma
fez que a famlia ISO 9000, foi desenvolvida inicialmente a fim de buscar qualidade e produtividade
fabril, no obstante atualmente estar voltada tambm para outros objetivos.
Embora sejam auditorias com finalidades distintas, a sistemtica de aplicao semelhante, tendo
o mesmo objetivo, quer seja: reviso de metodologias de trabalho, buscando uma adequada gesto
dos processos.
Nesse contexto, acreditamos que os contadores que j exercem atividades de auditoria deveriam ter um
maior relacionamento e envolvimento com as auditorias da qualidade, considerando as quantidades
enormes de semelhanas que existem nessas atividades, alm da carncia de profissionais no mercado.
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PARA (NO) FINALIZAR
A percepo daquilo que certo e errado entre os profissionais da equipe multidisciplinar uma das
principais contribuies no processo de auditoria hospitalar, tornando mais eficiente a assistncia
ao paciente por meio de melhor controle sobre o pronturio. Por ser uma rea onde ainda existe
a atuao de poucos profissionais, tem-se necessidade de melhorar a orientao aos mdicos e
enfermeiros quanto a importncia de sua contribuio, bem como sobre os benefcios de tal servio.
Voc tem um desafio a enfrentar para promover seu desenvolvimento pessoal e profissional, para
repensar e redefinir suas funes, preparando-se cada vez mais para sua atuao nos servios de sade
e, consequentemente na assistncia aos clientes com a disgnidade e qualidade a que tm direito.
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