Professional Documents
Culture Documents
Nama :
ASE
Tanggal Lahir :
SSMENT RESTRAINT No. RM :
(ditempelkan label)
1. Keluhan utama:
5. Keadaan umum:
TD : Suhu : SPO2:
Nadi : RR : MOP :
6. Pemeriksaan fisik :
Kepala :
Dada :
Abdomen :
Ekstremitas :
pasien gelisah
pasien tenang
RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH CILACAP
Jln. Ir. H. Juanda No. 20 Cilacap
Telp : (0282) 542396 Fax (0282) 541065, E-mail:rsifc@yahoo.co.id Kode Pos 53235 CM 37
b. Apakah terdapat cara yang memungkinkan pasien untuk dapat bergerak dengan
aman? Ya Tidak
c. Apakah terdapat alat bantu yang dapat mengingatkan kemampuan pasien untuk
mandiri? Ya Tidak
e. Apakah pasien bersedia untuk berjalan sambil di papah (di temani oleh staf)
ya Tidak
f. Dapatkah pasien di tempatkan di kamar yang lebih dekat dengan nursing station
dimana pasien tersebut dapat di observasi dengan lebih baik? Ya Tidak
( )