Professional Documents
Culture Documents
Se trata de un cuadro que aparece despus de fracturas cerradas de los huesos largos, es ms frecuente en
jvenes. Suele presentarse tras un intervalo libre de 2 a 3 das tras el traumatismo
Sntomas
Etiologa: desconocida, no est clara la embolizacin de la grasa del canal medular seo.
Prevencin y tratamiento
Complicaciones
Locales
1. Infeccin puede aparecer ms frecuentemente en fracturas cerradas tratados con materiales de
osteosntesis
2. Distrofia simptico refleja que puede provocar un sndrome doloroso regional
3. Sndromes compartimentales
4. Retardos y ausencia de consolidacin
TRASTORNOS DE LA CONSOLIDACIN
1. RETARDOS DE CONSOLIDACIN
Es un enlentecimiento en la evolucin del callo, es un callo perezoso pero la fractura termina por consolidar
sin modificacin del tratamiento aunque lo hace ms tarde. Puede tardar hasta el doble de tiempo de lo
normal. Siempre es muy difcil de diferenciar de la pseudoartrosis.
Los huesos ms vascularizados pegan mejor que los menos vascularizados. El hueso esponjoso pega antes
que el laminar.
2. PSEUDOARTROSIS
Se le llama as porque clsicamente una fractura que no consolida lleva a la aparicin de una
pseudoarticulacin, con un neocpsula y lquido sinovial interpuesto entre los fragmentos por lo tanto,
consiste en una interrupcin completa de la consolidacin que puede llevar a la aparicin de una falsa
articulacin a nivel del trazo de fractura y presenta movilidad anormal. Esta llega a hacerse indolora y puede
sustituir al movimiento de la articulacin vecina en las fracturas metafisarias. Se forma una cavidad con una
membrana pseudosinovial y liquido en su interior. Son ms frecuentes a nivel diafisario y su incidencia est
entre el 3-4,5% de las fracturas de esa localizacin. Se considera un diagnstico probable de pseudoartrosis
si a partir del 6 mes de fractura y/o si en los 3 meses consecutivos los controles radiogrficos no muestran
evolucin positiva de la consolidacin, el diagnstico seguro seria si vemos que la fractura tarda ms de 9
meses en consolidar. Aunque se ha dicho que llega a hacerse indolora en sus comienzos suele estar
acompaada de dolor.
Difisis: la tibia tiene una arteria nutricia nica que penetra por su tercio
medio, a nivel del tercio distal no hay inserciones musculares, los vasos
periostales son escasos y en el fragmento distal de la tibia queda con un
aporte vascular muy precario.
Interrupcin de la vascularizacin de uno de los fragmentos: en todos, el
fragmento proximal intraarticular queda sin vascularizacin: odontoides,
escafoides carpiano, cuello femoral y astrgalo.
Fracturas abiertas con prdida de sustancia. Para una buena consolidacin se requiere masa celular
regeneradora. Para el desarrollo del callo es preciso pues una masa celular critica por debajo de la
cual no se produce la consolidacin.
Necrosis muscular postraumtica: para el desarrollo del callo es preciso una masa celular crtica por
debajo de la cual no se produce la consolidacin. La necrosis muscular postraumtica elimina una
fuente importante de vasos y clulas indiferenciadas.
Desperiostizacin de los fragmentos principales: la necrosis sea, la perdida de fragmentos
corticales y la destruccin del periostio dificultan la regeneracin sea.
Fragmentos seos aislados que se transforman en cuerpos extraos en el foco de fractura, no
consolidan y favorecen la infeccin. Son lesiones que nunca van a curar por si solas y por tanto
debemos instaurar un tratamiento adecuado desde el inicio, sin esperar a que se instaure el proceso
de pseudoartrosis.
Factores mecnicos
Inestabilidad de la fractura
Es importante que los fragmentos estn fijos y estables porque si no, en el periodo de consolidacin, con
cada movimiento muscular, el callo cartilaginoso y los puentes vasculares que atraviesan el canal medular se
rompen tantas veces que la proliferacin se agota y se interrumpe la consolidacin con un callo periostal
desarrollado que se osifica hasta la lnea de fractura.. Es fundamental el reposo para la angiognesis y
ontognesis posterior. Esto es la pseudoartrosis hipertrfica, donde existe una masa celular regeneradora
suficiente. Si eliminamos la movilidad excesiva en principio debera consolidarse la fractura.
Contencin inestable de los fragmentos
Hay una movilidad anormal a nivel del foco y los puentes vasculares que atraviesan el canal medular
y el callo cartilaginoso se rompen.
Se detiene el proceso de consolidacin con un callo periostal desarrollado que se osifica hasta la
lnea de fractura
Provocados por tratamientos mal indicados, por ejemplo tratamiento con escayolas, osteosntesis
insuficiente (no dan la estabilidad que se necesita la fractura para consolidar), tambin pueden producirse
por errores tcnicos o por una infeccin yatrgena
Es el hueso que intenta pegar pero el tratamiento insuficiente o malo hace que haya una falta de
consolidacin. El intento por parte del hueso de consolidar hace que veamos un intento de callo periostal
pero se mantiene la antigua lnea de fractura.
En la radiografa veremos que los extremos seos estn ensanchados (imagen en pata de elefante)
Causado sobre todo por la reduccin del potencial osteognico por mala vascularizacin y lesin de partes
blandas.
1. Pseudoartrosis vitales
En estas faltara hueso, masa celular regenerativa y vasos por lo tanto no habr callo.
b. Perdida sea de ms de 1 cm
b. Con acortamiento
c. Defecto y acortamiento.
Diagnstico
Clnico
Dolor con las solicitaciones mecnicas, cuando llevan ms de 2 o 3 meses con una escayola y le sigue
doliendo debemos sospechar que va a aparecer una pseudoartrosis. La pseudoartrosis establecidas pueden
desaparecer cuando aparece la neoarticulacin. NO hay dolor en reposo.
Hay una inmovilidad anormal y dolorosa del foco (a medida que pasa el tiempo duele menos, llegando a ser
indolora).
Diagnstico
Radiogrfico
Desde el punto de vista radiogrfico debemos pensar que estamos ante una pseudoartrosis cuando vemos
una detencin de la evolucin hacia la consolidacin del callo. Persiste la lnea de fractura en controles
radiogrficos seriados (un control al mes a partir del tercer mes, durante 3 meses
consecutivos), no debemos esperar 9 meses para diagnosticarla, si vemos que
durante 3 meses de controles y despus de estos la radiografa sigue igual hay que
pensar que el paciente tiene una pseudoartrosis. Adems la fractura se hace ms lisa
(se pierde la lnea dentada), los bordes se regularizan porque esos dientes se van
lijando, se regulariza la lnea de fractura y por tanto parece ms ensanchada, se suele
cerrar el canal medular y adems aparecen zonas esclerosadas, encontraremos pues
un oprculo que cierre los canales medulares evitando que salga sangre (es un tapn
de hueso) y tambin impide la consolidacin, se suelta el material de osteosntesis e
incluso los tornillos pueden romperse.
Cuando hay dudas recurriremos a gammagrafa (para diferenciar entre las vitales o
avitales), TAC (para analizar la persistencia de la lnea de fractura) o RMN, estas dos
ltimas tienen limitado su uso por la presencia de material de osteosntesis.
Tratamiento
Hipertrficas:
Atrficas
Adems de estabilidad debemos dar aporte de estmulos biolgicos: debemos quitar los tejidos necrticos,
dar cobertura a las partes blandas, lo que se hace con colgajos de vecindad (por ejemplo con los gemelos
cuando la localizacin es en la tibia proximal, en la distal no vale porque el gemelo no llega y por eso usamos
el recto anterior del abdomen o el dorsal ancho), por ultimo reconstruiremos los defectos seos.
Colocacin de un anillo fijo al fragmento diafisario que se traslada hacia el defecto hasta cerrarlo.
o Otra de las posibles tcnicas es el injerto pediculado (del peron o de la costilla). En el caso
del peron (este tiene una arteria nica), le tomamos junto a su vaso y lo llevamos a la zona
del defecto, le colocamos al lado del hueso afectado y suturamos con una arteria cercana as
intentamos que contine la vascularizacin del miembro. Cuando funciona permite rellenar
el espacio sin esperar tanto tiempo, lo que tiene que hacer el hueso es consolidar que suele
ser ms fcil porque es un hueso vivo, es efectivo cuando no se pone en un hueso de carga
(fmur y tibia) como en el humero, por tanto primero debera consolidar y luego
hipertrofiarse, al cabo de un tiempo, ms o menos un ao se hipertrofiara y podra sustituir
al hueso original. Para evitar problemas en el miembro inferior debemos mantener el
malolo peroneo unido a la tibia con la sindesmosis, cortaremos siempre por la sindesmosis
y pondremos un tornillo para mantener esa unin)
o Podemos aadir inductores de la consolidacin, se aaden a la zona para estimular la
respuesta celular y por tanto que consoliden. Entre estos destacan mensajeros celulares
como BMP y derivados plaquetarios.