Captulo 34

Plano de Tratamento

Fermin A. Carranza, Henry H. Takei

Sumrio do captulo

PLANO-MESTRE PARA O TRATAMENTO TOTAL

Extrair ou Preservar um Dente
SEQUNCIA DE PROCEDIMENTOS TERAPUTICOS
EXPLICANDO O PLANO DE TRATAMENTO PARA O PACIENTE

Depois que o diagnstico e o prognstico tiverem sido estabelecidos, o tratamento

planejado. O planejamento deve abranger objetivos a curto e longo prazos.
Os objetivos a curto prazo so a eliminao de todos os processos infecciosos e
inflamatrios que causam problemas periodontais e outros problemas orais que
podem impedir a sade sistmica do paciente. Basicamente, os objetivos a curto prazo
visam trazer a cavidade oral a um estado de sade. Isso pode requerer procedimentos
periodontais, bem como outra terapia odontolgica, como endodntica ou correo de
patologias da mucosa oral. Encaminhamentos a outras especialidades mdicas e
odontolgicas podem ser necessrios.
Do ponto de vista periodontal, os objetivos a curto prazo so importantes, uma
vez que eles consistem na eliminao da inflamao gengival e correo das condies
que causam e perpetuam isso. Isso inclui no apenas a eliminao de depsitos
radiculares mas tambm a erradicao ou reduo de bolsas e estabelecimento de um
bom contorno gengival e relaes mucogengivais que levam a boa sade periodontal.
Restaurao de leses cariosas e a correo de restauraes defeituosas podem
tambm ser necessrias.
Os objetivos a longo prazo so a reconstruo de uma dentio saudvel que
preencha todos os requisitos estticos e funcionais. Planejamento a longo prazo
envolve a considerao de reabilitao prottica, que pode requerer tratamento com
implantes, incluindo preparo cirrgico do stio do implante. Alm disso, a necessidade
de tratamento ortodntico deve ser avaliada. O impacto financeiro do tratamento a
longo prazo requer cuidadosa considerao e entendimento do paciente. Tambm
devem ser consideradas a idade e condio sistmica do paciente. O plano de
tratamento o projeto para o gerenciamento do caso. Ele inclui todos os
procedimentos necessrios para o estabelecimento e a manuteno da sade oral e
envolve as seguintes decises:

Necessidade de tratamento de emergncia (dor, infeces agudas).

Dentes que vo requerer extrao.
Tcnicas de terapia da bolsa periodontal (cirrgicas ou no cirrgicas).
Terapia endodntica.
Necessidade de correo oclusal, incluindo terapia ortodntica.
Utilizao da terapia de implante.
Necessidade de remoo de cries e colocao de restauraes provisrias e finais.
Reabilitaes protticas que podem ser necessrias e quais dentes sero os pilares
se for utilizada uma prtese fixa.
Decises concernentes a consideraes estticas na terapia periodontal.
Sequncia da terapia.

Desdobramentos imprevistos durante a terapia podem obrigar a uma modificao

do plano de tratamento inicial. Todavia, exceo das emergncias, nenhum
tratamento deve ser iniciado at que o plano de tratamento tenha sido estabelecido.

Plano-mestre para o tratamento total

O alvo do plano de tratamento o tratamento total, isto , a coordenao de todos os

objetivos de curto e longo prazos com o propsito de criar uma dentio funcional em
um quadro periodontal saudvel. O plano-mestre do tratamento periodontal inclui
diferentes reas de objetivos teraputicos para cada paciente, de acordo com suas
necessidades. Ele baseado no diagnstico, na gravidade da doena, nos fatores de
risco, e em outros fatores delineados em captulos anteriores.

Extrair ou Preservar um Dente

O tratamento periodontal requer um planejamento de longo prazo. Seu valor para o
paciente medido em anos de funcionamento saudvel de toda a dentio e no pelo
nmero de dentes mantidos no momento do tratamento. O tratamento direcionado
para o estabelecimento e a manuteno da sade do periodonto em toda a boca, em vez da
tentativa de esforos espetaculares de firmar dentes sem insero.
Nas duas ltimas dcadas, a substituio de um dente perdido por implante tem
se tornado uma modalidade teraputica previsvel. Portanto, tentativas de salvar
dentes problemticos pode pr em perigo dentes adjacentes e levar perda do osso
necessrio para terapia com implantes. Dentes no limite do prognstico sem
esperana no contribuem para a utilidade total da dentio. Tais dentes se tornam
fontes de problemas para o paciente, depreciando o valor do servio maior prestado
pelo estabelecimento da sade periodontal no restante da cavidade oral.
A remoo, a manuteno ou a manuteno temporria (provisria) de um ou
mais dentes parte muito importante do plano de tratamento total. O dente deve ser
extrado nas seguintes condies:

Se estiver com tanta mobilidade que a funo se torne dolorosa.

Se puder causar abscessos agudos durante a terapia.
Se houver qualquer uso para ele no plano de tratamento total.

Em alguns casos, um dente pode ser mantido temporariamente, postergando-se a

deciso de extrair at aps a finalizao do tratamento. Um dente nessa categoria,
deve ser mantido nas seguintes condies:

Se mantiver os contatos posteriores; o dente pode ser removido aps o

tratamento, quando puder ser substitudo por um implante ou qualquer tipo de
prtese.
Se mantiver os contatos posteriores e puder ser funcional aps a colocao de
implante em reas adjacentes. Quando o implante estiver restaurado, esses
dentes podem ser extrados.
Em reas anteriores estticas, um dente pode ser mantido durante a terapia
periodontal e removido quando o tratamento estiver completo e um
procedimento restaurador permanente puder ser executado. A reteno desse
dente no pode colocar em risco os dentes adjacentes. Essa abordagem evita a
necessidade de dispositivos temporrios durante a terapia.
A extrao de dentes condenados tambm pode ser executada durante a cirurgia
periodontal de dentes adjacentes. Essa abordagem reduz o nmero das consultas
necessrias para cirurgia na mesma rea.

Na formulao do plano de tratamento, alm da funo apropriada da dentio,

consideraes estticas desempenham papel importante. Diferentes pacientes
valorizam a esttica diferentemente, de acordo com sua idade, sexo, e posio social.
O clnico deve avaliar cuidadosamente e considerar o resultado final esttico do
tratamento que ser aceitvel para o paciente, sem pr em risco a necessidade bsica
de manuteno da sade.
Com a utilizao prevista de implantes, dentes problemticos devem ser
cuidadosamente avaliados com relao a se sua remoo e reposio por um implante
pode constituir um curso melhor e mais satisfatrio da terapia.
Em casos complexos, consultas interdisciplinares com outras reas de
especializao so necessrias antes que um plano final possa ser feito. A opinio de
ortodontistas e protticos especialmente importante para a deciso final nesses
pacientes.
Avaliao e terapia oclusais podem ser necessrias durante o tratamento, o que
pode requerer planejamento para ajuste oclusal, (Caps. 49 e 50), ortodntico e
esplintagem. A correo de bruxismo e de outros hbitos parafuncionais tambm
podem ser necessrios.
As condies sistmicas devem ser cuidadosamente avaliadas, pois podem requerer
precaues especiais durante o curso do tratamento periodontal. A resposta tecidual
aos procedimentos do tratamento pode ser afetada ou a preservao da sade
periodontal pode estar ameaada depois que o tratamento estiver completo. O mdico
do paciente deve sempre ser consultado quando ele apresentar problemas sistmicos
que possam afetar a terapia periodontal.
A terapia periodontal de suporte tambm de importncia suprema para a
manuteno do caso. Tal terapia requer todos os procedimentos para a manuteno
da sade periodontal depois que esta tiver sido alcanada. Ela consiste em instruo
de sade oral e terapia de manuteno em intervalos regulares, de acordo com as
necessidades do paciente.

Sequncia de procedimentos teraputicos

A terapia periodontal uma parte inseparvel da terapia odontolgica. A lista de

procedimentos apresentados no Quadro 34-1 inclui procedimentos periodontais (em
itlico) e outros procedimentos no considerados como do campo de atuao do
periodontista. Esses procedimentos esto listados em conjunto no Quadro 34-1 para
enfatizar o ntimo relacionamento da terapia periodontal com outras fases da terapia
executada por dentistas generalistas ou outros especialistas.

Quadro 34-1 Fases da Terapia Periodontal

Fase Preliminar

Tratamento das emergncias:

Dentrias ou periapicais
Periodontais
Outras

Extrao de dentes condenados e reposio provisria, se necessrio (pode ser postergada para
um momento mais conveniente)

Fase no Cirrgica (Terapia da Fase I)

Controle de placa e educao do paciente:

Controle da dieta (em pacientes com cries rampantes)

Remoo de clculo e alisamento radicular
Correo de fatores irritantes restauradores e protticos
Remoo de cries e restaurao (temporria ou final, dependendo se foi determinado um
prognstico definitivo para o dente e da localizao da crie)
Terapia antimicrobiana (local ou sistmica)
Terapia de ocluso
Movimentao ortodntica menor
Esplintagem e prtese provisria

Avaliao da Resposta Fase no Cirrgica

Nova checagem:

Profundidade de sondagem e inflamao gengival

Placa e clculo, cries

Fase Cirrgica (Fase II da Terapia)

Terapia periodontal, incluindo a colocao de implantes

Terapia endodntica

Fase Restauradora (Terapia da Fase III)

Restauraes finais
Dispositivos protticos fixos e removveis
Avaliao da resposta aos procedimentos restauradores
Exame periodontal

Fase de Manuteno (Terapia da Fase IV)

Nova checagem peridica:

Placa e clculo
Condio gengival (bolsas, inflamao)
Ocluso, mobilidade dentria
Outras alteraes patolgicas

A sequncia na qual as fases dessa terapia so executadas pode variar em algum

grau em resposta s necessidades do caso. Todavia, a sequncia de preferncia, que
cobre a maioria dos casos, mostrada na Figura 34-1.

Figura 34-1 Sequncia de preferncia da terapia periodontal.

Apesar das fases do tratamento terem sido numeradas, a sequncia recomendada

no segue os nmeros. A fase I, ou fase no cirrgica, direcionada para a eliminao
dos fatores etiolgicos das doenas gengivais e periodontais. Quando executada com
xito, essa fase interrompe a progresso da doena dentria e periodontal.
Imediatamente aps a concluso da terapia da fase I, o paciente deve ser posto na
fase de manuteno (fase IV) para preservar os resultados obtidos e evitar qualquer
deteriorao e recidiva adicionais da doena. Durante a fase de manuteno, com
suas avaliaes peridicas, o paciente entra na fase cirrgica (fase II) e na fase
restauradora (fase III) do tratamento. Essas fases incluem a cirurgia periodontal para
tratar e melhorar a condio dos tecidos periodontais e circundantes. Isso deve incluir
regenerao da gengiva e do osso para melhorar a funo e esttica, a colocao de
implantes e tratamento restaurador.

Explicando o plano de tratamento para o paciente

A discusso a seguir inclui sugestes para a explicao do plano de tratamento para o

paciente.
Seja especfico. Diga para seu paciente: Voc tem gengivite ou Voc tem
periodontite; ento, explique exatamente o que so essas condies.
Evite afirmaes vagas. No use frases, como: Voc tem problemas com sua
gengiva, ou Algo deve ser feito com relao sua gengiva. Os pacientes podem
no entender o sentido de tais afirmaes, desconsiderando-as.
Comece sua argumentao com uma observao positiva. Converse sobre os dentes
que podem ser mantidos e o benefcio a longo prazo que eles podem apresentar. No
comece sua argumentao com a afirmao: Os seguintes dentes tm de ser
extrados. Isso cria uma impresso negativa, que aumenta a postura errnea de
desesperana que o paciente j possa ter no que se refere sua boca. Deixe claro que
todo esforo ser feito para manter tantos dentes quanto possvel, mas no se
delongue com relao aos dentes perdidos do paciente. Enfatize que o objetivo
essencial do tratamento impedir que os outros dentes se tornem to gravemente
comprometidos quanto os dentes perdidos.
Apresente o plano de tratamento inteiro como uma unidade. Evite criar a impresso
de que o tratamento consiste em procedimentos separados, em que alguns ou todos
possam ser selecionados pelo paciente. Deixe claro que as restauraes e prteses
dentrias contribuem para a sade da gengiva tanto quanto a eliminao da
inflamao e das bolsas periodontais. No fale de modo a ter a gengiva tratada e
ento cuidar mais tarde das restauraes necessrias, como se estes fossem
tratamentos no relacionados.
Os pacientes frequentemente procuram por orientao do dentista com perguntas
como as seguintes:

Vale a pena tratar meus dentes?

Voc os trataria se tivesse o meu problema?
Por que eu apenas no prossigo do modo como estou at que os dentes realmente
me incomodem e ento eles sejam extrados?

Explique que fazer nada ou manter dentes comprometidos condenados tanto

quanto possvel desaconselhvel pelas seguintes razes:
1. A doena periodontal uma infeco microbiana, tendo as pesquisas
claramente demonstrado ser ela um importante fator de risco para doenas graves
com risco de vida, como derrame, doena cardiovascular, doena pulmonar e
diabetes, bem como para bebs prematuros com baixo peso ao nascimento em
mulheres na idade frtil. A regulao da condio periodontal elimina um srio risco
potencial de doena sistmica, que em alguns casos se classifica como alto na tabela
de risco, como o tabagismo.
2. No possvel colocar restauraes ou pontes fixas em dentes com doena
periodontal no tratada, pois a utilidade da restaurao ficaria limitada pela condio
incerta das estruturas de suporte.
3. O fracasso na eliminao da doena periodontal no apenas resulta na perda
de dentes j gravemente envolvidos, mas tambm encurta o perodo de vida de outros
dentes. Com um tratamento apropriado, esses dentes podem servir como alicerce para
uma dentio saudvel e funcional.
Portanto, o dentista deve deixar claro para o paciente que, se a condio
periodontal for tratvel, melhores resultados so obtidos com um tratamento
imediato. Se a condio no for tratvel, os dentes devem ser extrados.
responsabilidade do dentista advertir o paciente acerca da importncia do
tratamento periodontal. Portanto, caso se pretenda que o tratamento tenha sucesso, o
paciente deve estar suficientemente interessado em preservar seus dentes naturais e
manter a higiene oral necessria. Indivduos que no ficam incomodados pela ideia de
perder seus dentes geralmente no so bons candidatos ao tratamento periodontal.

Transferncia cientfica
O Planejamento do tratamento no deve resultar em apenas uma lista de procedimentos, mas deveria
incluir fases. A fase preliminar inclui o tratamento de emergncia e seguido pela fase I no
cirrgica, que leva fase II, a fase cirrgica, depois a fase III, a fase restauradora e a fase final a de
manuteno. Parte dessa abordagem para o planejamento do tratamento a incorporao de
reavaliao exaustiva do estado periodontal na concluso de cada fase. Este novo conjunto de dados
atualizados sobre a condio periodontal do paciente ento usado para validar ou modificar o plano
de tratamento inicial.
O envolvimento do paciente essencial, os dentistas precisam desenvolver boas habilidades de
comunicao para que os pacientes sejam informados e motivados para otimizar a sua condio
periodontal e tenham suas vidas melhoradas por uma adentio saudvel e funcional.