RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH CILACAP

Jln. Ir. H. Juanda No. 20

CILACAP
Telp.(0282) 543396 Fax. (0282) 541065, Email:rsifc@yahoo.co.id Kode Pos 53235

Nama :
ASSESMENT MEDIS RAWAT INAP PASIEN
Tanggal lahir :
NEONATUS
No RM :

ASSESMENT MEDIS RAWAT INAP PASIEN NEONATUS

Di isi oleh Dokter
Tanggal: Pukul:
STATUS OBSTETRI STATUS NEONATUS
Umur ibu : GPA: Bayi lahir tanggal : Jam : .
Riwayat Obstetri : . Jenis Kelamin : LK / PR
Umur kehamilan : . BB lahir :.
Komplikasi selama kehamilan : PB lahir :
Komplikasi persalinan : Resusitasi (O2 intubasi intra trachea/pompa
udara berulang )..
Gol Darah Ibu : A B O AB Rh .
Gol Darah Ayah : A B O AB Rh .
KK Pecah Jam : Warna : .
Jenis Partus : . .
Indikasi : . .
Penilaian APGAR SCORE
0 1 2 APGAR SCORE 1 5 10
Tidak Ada 100 100 Denyut Jantung
Tidak Ada Tidak Teratur Baik Pernapasan
Lemah Sedang Baik Tonus Otot
Tidak Ada Meringis Menangis Peka Rangsang
Biru/Putih Ujung-ujung biru Merah Jambu Warna
Nilai Total

Tanda Tangan Dokter

( )

STATUS NEONATUS LANJUT

Tanggal : Jam :

1. PEMERIKSAAN FISIK
 A. Keadaan umum
Nadi Suhu : Pernapasan :
Kesan Umum Pergerakan :
Kulit : Warna Tonus :
Turgor Suara :
Sikap
Reflek : Moro Memegang :
Mengisap Tonus leher :

B. Kepala
Bentuk : Caput succedaneum :+/- *
Suturae : Cephal hematom :+/- *
Fontanella :
Mata : Telinga :
Hidung : Mulut :
C. Leher :..
D. Thorax :..
E. Abdomen :..
F. Genitalia :..
G. Anus / rectum :..
H. Ekstremitas :..
I. Tulang punggung:..
J. Anomali lain :..

STEMPEL TELAPAK KAKI

KANAN KIRI

2. Assesmen :
3. Rencana pengelolaan :
...

Tanda tangan DPJP

(..)
 RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH CILACAP
Jln. Ir. H. Juanda No. 20
CILACAP
Telp.(0282) 543396 Fax. (0282) 541065, Email:rsifc@yahoo.co.id Kode Pos 53235

Nama :
ASSESMENT KEPERAWATAN NEONATUS Tanggal lahir :
No RM :

ASSESMENT KEPERAWATAN RUANG : Tgl masuk :

NEONATUS KELAS : Dari : Poliklinik / IGD / KB
Tgl pengkajian: II. Diagnosa Medis:
Pengkajian diperoleh dari:
Pasien sendiri
Keluarga
I. Identitas Pasien
Nama :
Tgl lahir :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Nama bapak/ibu :
Anak ke :
Alamat / no telepon :

III. Biaya : ASKES ASTEK VI. Riwayat Kelahiran:

PRIBADI LAIN-LAIN: I. Intra Natal
Kelas : VIP/ VVIP I II III Umur kehamilan : kurang bulan:mg
sesuai umur kehamilan serotinus
IV. Riwayat Penyakit:
Jenis persalinan : spontan forsep

VE SC ILA

Penyulit persalinan : preskep lintang

gemeli lain lain

Komplikasi peralinan : KPD solusio previa

ekslamsia/preeklamsi placenta previa

lain lain :
V. Keluhan Utama Saat Ini:
II. Post Natal

BBL :.gr PB:cm LK:...cm

LD :.cm LP:.cm LLA:.cm

Trauma lahir : tidak ada ada

APGAR SCORE : 1 menit. 5 menit.

Usaha Nafas : spontan dengan bantuan

Resusitasi : ya tidak
VII. Pemeriksaan Fisik 2. Dada : simetris asimetris
1. Kepala kelainan..
Bentuk : normal kelainan 3. Perut :
Sutura : tepat overlaping Bentuk : distensi normal
Mata : simetris asimetris kelainan.
Konjungtiva : anemis tak anemis Tali pusat : layu segar kemerahan
sekret bau
Sclera : ikterus tak ikterus 4. Genetalia : normal kelainan kongenital
Telinga : normal tak normal 5. Anus : paten kelainan:.
Hidung : normal tak normal 6. Ekstremitas:
Mulut : kering cyanosis Atas : sama tidak sama
stomatitis Bawah : sama tidak sama
Reflek hisap : lemah kuat Bentuk : normal kelainan
Reflek telan : lemah kuat ROM : bebas terbatas
Leher : normal lain-lain

7. Sistem Pernafasan Masalah keperawatan:

Usaha nafas : spontan bagging Bersihan jalan nafas
ventilator CPAP Pola nafas tidak efektif
Tipe nafas : perut dada Gangguan pertukaran gas
Frekuensi : x/menit
Inspeksi : lendir retraksi dada
nafas cuping hidung
Palpasi : simetris asimetris
premitus krepitasi
Perkusi : sonor hipersonor
redup
Auskultasi : vesikuler ronchi
wheezing mendengkur
peristaltik
Lendir :
Jumlah : banyak tidak
Warna : jernih kuning lain-lain
8. Sistem kardiovaskuler Masalah Keperawatan :
Bunyi jantung : normal abnormal Perfusi jaringan tidak efektif
Tekanan darah : .mmHG Penurunan cardiac output
Hipotermi
Nadi : keras lemah teratur
hipertermi
tidak teratur / menit
Suhu : OC
Akral : dingin hangat cyanosis
Kapillary refill : < 3 detik > 3 detik
9. Sistem neurologis: Masalah keperawatan:
Kesadaran : CM apatis somnolen Gangguan perfusi jaringan cerebral
sopporus coma Kerusakan mobilitas fisik
Nilai PCS motorik : ...(1-6) Resiko injuri internal
Verbal : (1-5)
Buka mata : ..(1-4)
Pupil : isokor anisokor
Reflek cahaya:
Kanan : reaksi (+) reaksi (-)
Kiri : reaksi (+) reaksi (-)
Reflek : moro menggenggam rooting
babinski palmer grasp
Kejang : ya tidak lama:
Pergerakan : kaki R/L : kuat lemah
Tangan R/L: kuat lemah
Hasil lab : kadar bilirubin

10. Sistem gastrointestinal Masalah keperawatan :

Buang air besar : .. Konstipasi
Pola : . Resiko untuk konstipasi
Konstintensi : . Diare
Warna : .. Gangguan keseimbangan cairan dan
Inspeksi : kembung datar elektrolit
Palpasi : hepar : teraba tidak teraba Resiko terhadap aspirasi
Lien : teraba tidak teraba
Perkusi : tympani pekak
Auskultasi : bising peristaltic
Peristaltic : ya tidak
Muntah : ya tidak
11. Sistem perkemihan Masalah keperawatan:
Buang air kecil : lancar inkontinen Kerusakan eliminasi urine
menetes retensi DC Gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit
Warna : jernih keruh
Retensi urine
Frekuensi : .x/hari

12. Sistem integument Masalah keperawatan:

Warna: kemerahan pucat sianosis Kerusakan integritas kulit
jaundice, Kramer : . Resiko untuk kerusakan integritas kulit
Turgor : baik sedang buruk
UKK : ada tidak ada
Lokasi :
13. Nutrisi Masalah keperawatan:
Status gizi : baik sedang Pola minum bayi tidak efektif
buruk cukup Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari
BBL : .gr BB sekarang : gr kebutuhan tubuh
Intake enteral : . cc/24 jam Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari
PASI ASI Oral NGT kebutuhan tubuh
Intake parenterl : . cc/24 jam Resiko ketidakseimbangan nutrisi : kurang
IV line dari kebutuhan
Gangguan keseimbangan cairan

14. Psikososial : Masalah keperawatan:

Status anak : diharapkan Koping keluarga tidak efektif
tidak diharapkan Ketidakmampuan koping keluarga
Respon orang tua bayi : Kecemasan orang tua
baik tidak cukup
Orang terdekat yang dapat dihubungi :
...
No Telp.: .
15. Orientasi Masalah keperawatan:
Administrasi dan pembayaran : sudah Kurang pengetahuan tentang:
belum
Konsultasi dokter : sudah belum
Jam berkunjung : sudah belum
Ruang tunggu : sudah belum
Jam meneteki / menyusui : sudah
belum
VIIi. PROGRAM TERAPI DOKTER IX. DATA PENUNJANG




. .






.

CILACAP, ..
Perawat yang mengkaji

(tanda tangan dan nama terang)