Professional Documents
Culture Documents
SEJAHTERA BANJARBARU
I. PENGKAJIAN
- Identitas Klien
Nama : Ny. Y
Umur : 70 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan Terakhir : SD
Kota Banjarmasin
Nama : Dr.W
Umur : -----
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Banjarmasin
V. SOSIALISASI
- Hubungan dengan petugas.
Klien mampu berkomunikasi dengan baik kepada petugas, serta apa yang ditanyakan oleh
petugas mampu di jawab klien dengan baik.
- Hubungan dengan teman sewisma.
Klien di wisma tidur berdua sekamar dengan Ny. J dan hubungannya cukup baik, dan klien
mampu bersosialisasi dengan baik dengan penghuni - penghuni lain di Wisma Melati.
b. Pola Nutrisi
Klien mampu makan 3x sehari dengan menu berupa nasi, ikan, sayur-sayuran, serta klien
menghabiskan porsi makanan yang disediakan oleh panti. Tapi klien tidak menyukai ikan.
c. Pola Eliminasi
Klien BAB 1x sehari dengan konsistensi padat lembek serta tidak ada keluhan lain dalam
BAB, BAK klien 4-5x sehari tetapi bisa juga tergantung dari banyaknya cairan yang
diminum klien.
d. Pola Aktivitas
Kemampuan perawatan diri klien seperti makan/minum, mandi, toileting, berpakaian,
mobilitas fisik semuanya dapat dilakukan klien secara mandiri.
f. Pola Perseptual
Pendengaran, penciuman, pengecapan, dan penglihatan klien baik, tidak mengalami
gangguan serta tidak ada keluhan lain.
i. Psikososial
Klien tampak tenang dan ceria serta tidak mengeluh tentang keadaan dirinya.
j. Sistem Nilai dan Keyakinan
Klien beragama islam, klien sering mengikuti acara acara kerohanian di musholla yang ada
di panti.
Saat pengkajiaan klien terorientasi baik terhadap tempat, waktu dan orang. Kesadaran klien
compos mentis. Pemeriksaan tanda vital pada hari Rabu 14 Maret 2012 jam 10.00 WITA :
TD = 150/110 mmHg. Respirasi = 25 x/menit.
B. Kulit
Kulit tampak bersih, kekenyalan dan kelembaban kulit kurang karena proses degenaratif
(menua), warna kulit kuning langsat. Keadaan kulit kering dan keriput.
Struktur kepala simetris, kulit kepala bersih, rambut sebagian beruban, rambut klien pendek
dan ikal, tidak ada luka maupun peradangan serta benjolan pada kepala klien. Klien
menyatakan kepalanya sering pusing. Tidak ada keluhan pada pergerakan leher, tidak ada
sakit pada tenggorokan klien, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid pada leher klien. Tidak
ada suara serak dan peradangan pada leher klien. Dan juga tidak ada lesi atau luka.
D. Mata
Struktur mata simetris, keadaan mata cukup bersih, tidak ada peradangan pada mata klien.
E. Penciuman
Struktur hidung simetris, tidak ada kelainan pada bentuk hidung, tidak ada nyeri pada hidung,
tidak ada sekret maupun cairan yang keluar dari rongga hidung. Fungsi penciuman masih
baik, yaitu klien masih dapat membedakan bau parfum dan bau balsem.
F. Pendengaran / Telinga
Struktur telinga kanan dan telinga kiri simetris, tidak ada kelainan pada bentuk luar, ada
sedikit serumen (kotoran) pada telinga, tidak ada cairan yang keluar dari telinga klien, fungsi
pendengaran menurun karena faktor usia sehingga kalau berbicara dengan klien harus harus
dengan suara yang agak keras. Klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
G. Mulut
Mulut dan gigi bersih, sebagian gigi sudah ada yang tanggal. Tidak ada peradangan pada
mulut, fungsi mengunyah agak terganggu apabila makan makanan yang agak keras karena
gigi klien sudah tidak lengkap lagi. Klien masih dapat membedakan rasa manis, asam, asin,
dan pahit. Fungsi pembicaraan masih baik, yaitu isi pembicaraan klien masih dapat
dimengerti. Tidak ada mual dan muntah.
Struktur dada simertis, pola nafas teratur dengan frekuensi 25 x/menit, tidak ada bunyi nafas
tambahan, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan dalam bernafas. Pengembangan dada
simetris sewaktu bernafas. Tidak ada massa (benjolan) dan lesi maupun peradangan pada
dada klien. Tidak ada spuntum (dahak) dan darah yang keluar.
I. Perut, Abdomen
Keadaan kulit sekitar perut bersih, tidak ada nyeri tekan pada perut klien. Tidak ada acites
(bengkak) pada perut klien, tidak ada lesi atau luka, tidak ada peradangan, tidak ada
pembesaran hati (hepar).
J. Genitalia/Reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan. Klien sudah berhenti menstruasi (menoupause). Klien
mengatakan tidak ada nyeri sewaktu BAB maupun BAK.
Pada ekstremitas (lengan) atas tidak ada kelainan dan tidak ada keterbatasan gerak, tidak ada
oedema (bengkak). Pada eksterimitas bawah (kaki dan tungkai) tidak terdapat oedema
(bengkak). Terdapat bekas tanda gatal-gatal dan hitam, tidak ada bekas luka. Klien dapat
melakukan aktivitas dengan baik dan tanpa bantuan orang lain.
X. ANALISA DATA
Nadi : 86 x/mnt
RR : 25 x/mnt
Suhu : 36,2 C
2. DS :
keletihan.
DO : menua
nampak berhati-hati.
Diagnosa
No Tujuan Rencana intervensi Rasionalisasi
Keperawatan
berlebihan bisa
menyebabkan sakit
kepala.
- Klien terhindar
dari cedera.
XIII. IMPLEMENTASI DAN CATATAN
PERKEMBANGAN
Tgl x si
1. Rabu 1.
I Menganjurkan S:
t akut. akan
leher. O:
3. Menciptakan Tanda
lingkungan tanda
tenang. TD :
4. Mengajarkan 150/11
teknik 0
2. I distraksi. N :
I5. Menganjurkan 86
14 untuk t
Mare menghindari/m RR :
t eminimalkan 25
2012 aktivitas yang x/meni
dapat t
meningkatkan Suhu :
sakit 36,2 C
kepala/nyeri. A:
1. Mengajarkan Masala
klien cara h
untuk belum
menggerakan teratasi
badan agar P:
lagi. nsi
2. Menganjurkan dilanju
lebih sering
menggerakan
kakinya.
3. Menganjurkan
klien untuk
lebih berhati- S:
berjalan. mengat
4. Menganjurkan akan
bantuan merasa
apabila klien lemah
keletih
an.
O: - Di
depan
kamar
mandi
dan
WC
tampak
licin
dan
basah.
- Klien
tampak
tertatih
saat
berjala
n.
- Usia
klien:
70
Tahun
A:
Masala
belum
teratasi
P:
Interve
nsi
dilanju
tkan
1. Kami 1.
I Menganj S: Klien
s urkan mengat
15 tirah akan
t selama ya tidak
2. Melakuk dan
an nyeri.
massase O:
pada Tanda
kepala tanda
dan leher. Vital
3. Mencipta TD :
2. II kan 140/100
lingkunga mmHg
n nyaman N :
Kami dan 85
s 15 tenang. x/menit
Mare 4. Mengajar RR :
t kan 24
relaksasi Suhu :
dan 36,4 C
distraksi A:
seperti Masala
tarik h
nafas teratasi
yang P:
dalam Hentika
lewat n
hidung interven
dan si
keluarkan
lewat
mulut
secara S: Klien
perlahan. mengat
1. Mengajar akan
cara merasa
menggera letih
lemah itas.
lagi. O: - Di
2. Menganj depan
urkan kamar
klien mandi
untuk dan WC
lebih sudah
sering tidak
menggera licin
kan lagi.
kakinya. - Klien
3. Menganj masih
urkan tampak
klien tertatih
untuk saat
lebih berjalan
berhati- .
4. Membant 70
u klien Tahun
apabila A:
ingin Masala
beraktivit h
as yg teratasi
berat.
sebagia
P:
Interve
nsi
dilanjut
kan
lagi.
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Mandi. perawat.
P: Hentikan intervensi
A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi