Nama :

PENGKAJIAN TERMINASI Tanggal Lahir :

KEHAMILAN No. RM :

(ditempelkan label)

Masuk Kamar Bersalin

Tanggal : Pukul :

Anamesis (KEHAMILAN SEKARANG) :

1. G : P: A:
Hari Pertama Haid Terakhir : Taksiran Partus :

2. Gejala dan Tanda Utama :

A. Abortus Inkomplit :
Perdarahan terus menerus
Serviks Terbuka
Uterus Terasa Kram / Nyeri Perut Bawah
Perdarahan Sedang Hingga Masif (Banyak)
Uterus Sesuai Usia Kehamilan
Ekspulsi Sebagian Hasil Konsepsi

B. KET :
Denyut Nadi Cepat dan lemah (>100 x/menit)
Hipotensi
Hipovolemia
Abdomen akut dan nyeri pelvis
Distensi abdomen
Nyeri lepas
Nyeri goyang portio
Pucat

C. Placenta Previa :
Perdarahan tanpa nyeri dengan usia gestasi diatas 22 minggu
Darah segar kehitaman dengan bekuan
Perdarahan dapat terjadi setelah miksi atau defekasi aktifitas fisik, kontraksi braxton
hicks
Trauma atau coitus
Tidak ada nyeri

D. Solusio Placenta :
 Perdarahan dengan nyeri intermiten atau menetap
Warna darah kehitaman dan cair tetapi mungkin terdapat bekuan bila solusio relative
baru
Bila ostium terbuka, terjadi perdarahan dengan warna merah segar
Anemia berat
Gawat janin

E. Ruptura Uteri :
Nyeri hebat sebelum perdarahan dan syok, yang kemudian hilang setelah terjadi
Syok atau tachikardi
Djj tidak ada
Gerak janin tidak ada
Bentuk uterus abnormal
Nyeri tekan dinding perut dan bagian bagian janin mudah di palpasi

F. Pre eklampsia berat

Tekanan darah 160/110 MMHg
Oliguria dan proteinuria
Nyeri epigastrium
Gangguan penglihatan, seperti pandangan kabur,diplopia (pandangan ganda), ambliopia
(pengurangan penglihatan)
Nyeri kepala yang hebat di daerah frontal
Edema paru dan cyanosis
Gangguan kesadaran

G. Eklampsia
Tanda tanda pre eklampsia berat disertai kejang atau koma

H. Keluar cairan pervaginam

KPD bila :
Ketuban pecah tiba tiba
Cairan tampak di introitus vagina
Tidak ada his dalam 1 jam

I. Gawat janin
Gerak janin berkurang atau hilang
DJJ abnormal
Bradikardi < 100 x/menit
Tachikardi > 180 x/menit
Cairan ketuban bercampur mekonium

J. Kematian janin
Gerakan Janin : tidak ada
DJJ tak ada
 3. Diagnosis : Ibu :
Bayi :
Prognosis : Ibu :
Bayi :
Rencana : partus/vaginam partus percoban sectiosecaria

Tanggal / Pukul

Tanda tangan

Nama