ASUHAN KEPERAWATAN PADA NYS

DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE RUANGAN IGD NON BEDAH

DI RUMAH SAKIT WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Oleh :

NURDIANA, S.Kep

16.04.057

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) (
)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

2017
 LAPORAN ANALISIS KASUS KGD

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 35 tahun
Alamat : JL. Anoa No.36 Bau bau
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : wiraswasta
Tgl masuk : 12.09.2017
Tgl pengkajian : 12.09.2017
Diagnosa Medis : CKD

2. Tindakan Pra Hospital

Tidak ada tindakan pre hospital pada Tn.A

3. Triage
a. Keluhan Utama : Sesak nafas
b. Riwayat keluhan utama : Dialami sehari sebelum masuk rumah sakit.
Klien merasa lemas dan lemah, klien rutin hemodialisa sejak 2 tahun yang
lalu dengan jadwal 2kali seminggu (rabu dan minggu)
c. TTV
TD : 200 / 120 mmHg
N : 100 x / menit
S : 36.7 C
P : 30 x / menit
Berat badan : 50 kg

1. Pengkajian Primer
a. Airway : tidak ada sumbatan jalan napas
b. Breathing : frek. Napas 30x/menit, pasien mengatakan sesak ketika
bernapas, terpasang simple face mask 7 liter permenit

2
 c. Circulation : TD: 200 / 120 mmHg, N: 100 x / menit, S : 36.7 C, P : 30 x
/ menit
d. Disability : Compos mentis, GCS : E:4 V:5 M:6
e. Exposure : Tidak ada peningkatan suhu, S : 36,7oc

4. Pengkajian sekunder
AMPLE
A : pasien mengatakan tidak memiliki alergi
M : pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat apapun.
P : pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu
L : pasien mengatakan terakhir hanya minum air putih
E : pasien masuk rumah sakit dengan keadaan lemas

Pengkajian head to toe

a. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala normosefal, wajah simetris, distribusi
rambut menyebar dan berwarna hitam, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan.
b. Mata
Inspeksi : Tidak ada perdarahan subkujungtiva, konjungtiva tidak
anemis,
Palpasi : Tidak teraba adanya massa, tidak ada lesi.
c. Hidung
Inspeksi : Tidak terdapat rinorhea dan edema, terpasang nasal kanula
3 liter permenit
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
d. Telinga
Inpeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, daun telinga masih lentur,
tidak ada penumpukan serumen
3
 Palpasi : Tidak teraba massa
e. Mulut
Inspeksi : Tidak terdapat stomatitis, terdapat 2 gigi caries.
f. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil
g. Dada dan paru-paru
Inspeksi : Ada pengembangan dada, simetris antar kedua lapang
paru, ada penggunaan otot bantu nafas dada
Palpasi : Frekuensi nafas : 30x/i, irama teratur
Auskultasi : tidak terdengar suara napas tambahan
h. Jantung
Perkusi : Suara pekak, batas atas intekostal 3 kiri, batas kanan linea
paasteral kanan, batas kiri linea mid clavicularis kiri, batas bawah
intercostals 6 kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.
i. Abdomen
Terjadi pembesaran abdomen, peristaltic ada : 13x/i
j. Genetalia
Tidak ada kelainan genetalia
k. Integumen
Warna kulit pucat, turgor kulit elastis, CRT <2 detik.
l. Ekstremitas
Ekstremitas atas : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, tidak
tampak clubbing finger, jari tangan tampak pucat, terpasang infuse NaCl
0,9% 20 tetes/menit dibatasi. Nadi kuat.
Ekstremitas bawah : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap.
Kekuatan otot
5 5
4 4
Aktivitas : Aktivitas pasien dibantu
5. Pemeriksaan penunjang
4
LABORATORIUM : 12-09-2017
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
WBC 8.7 4.00-10.00 10^3/uL
RBC 2.75 4.00 6.00 10^6/uL
HGB 7.1 12.0 16.0 g/dL
HCT 22.1 37.0 - 48.0 %
MCV 80.4 80.0-97.0 fL
MCH 25.8 26.5 33.5 pg
MCHC 32.1 31.5 35.0 g/dL
PLT 150 150-400 10^3/uL
RDW-SD 47.4 37.0-54.0 fL
RDW-CV 16.2 10.0-15.0 %
PDW 10.5 10.0-18.0 fL
MPV 9.6 6.50-11.0 fL
P-LCR 22.5 13.0-43.0 %
PCT 0.14 0.15-0.50 %

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hematologi
Koagulasi
PT 12.2 10-14 Detik
APTT 30.1 22.0-30.0 Detik
Kimia Darah
Glukosa
GDS 97 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 337 10-50 mg/dl
Kreatinin 26.40 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl

5
 Fungsi Hati
SGOT 26 <38 U/L
SGPT 55 <41 U/L
Elektrolit
Natrium 138 136-145 mmol/l
Kalium 7.6 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 103 97-111 mmol/l

6 Terapi Medical : Obat-obatan

Infuse NaCl 0,9% 20 tetes /menit
Asam traneksamat 50mg/8 j / intravena
Adona 1mpl/ drips
Amiodipiase 10 g/24jam/intravena

6
 ANALISA DATA

No Data focus Analisa Masalah

1 Data subjektif: Resiko
GGK/CKD Ketidakefektifan
1) Klien mengatakan sudah mengalami

penyakit ini selama 2 tahun terakhir Produksi eritropeitin perfusi jaringan
ginjal
2) Keluarga Klien mengaku ada
Anemia renal
riwayat hipertensi, riwayat
Kadar Hb
hemodialisa sejak 2 tahun yang lalu

dengan jadwal 2 kali seminggu Oksihemaglobin

(rabu dan minggu)
Transport O2
Data objektif (Faktor risiko)
CRT > 2 detik
1) Keadaan umum lemah

2) Waktu Pengisian kapiler > 2 detik Risiko Ketidakefektifan perfusi
jaringan ginjal
3) Pasien dengan riwayat, HipertensI
4) Peningkatan nilai ureum kreatinin
yaitu : Nilai Ureum 337 (10-50
mg/dl), Nilai kreatinin 26.40
(<1,4)g/dl
5) Tanda tanda Vital :
TD : 200 / 120 mmHg
N : 100 x / menit
S : 36.7 C
P : 30 x / menit

2 Data subjektif :
GGK/CKD Ketidakefektifan
Klien mengeluh sesak napas Sejak

kemarin, Retensi Na+ Pola Napas

Data ojektif :
CES (cairan ekstratubular)
1) Keadaan umum lemah
Preload
2) Klien sesak napas

3) Pernapasan retraksi dinding dada Kerja jantung

4) Pernapasan cuping hidung
Hipertropi ventrikel kiri
5) Hasil auskultasi : Suara napas
Tekanan atrium kiri
vesikuler kedua lapang paru

6) Pernafasan di bantu oksigen simple Volume dan vena pulmonalis

7
 face mask 7 liter permenit Edema paru

7) Tanda tanda Vital :
Sesak Napas
TD : 200 / 120 mmHg
Ketidakefektifan Pola Napas
N : 100 x / menit
S : 36.7 C
P : 30 x / menit

3 Data subjektif:
GGK/CKD Gangguan
Klien mengeluh sesak kemarin,

Data objektif: Retensi Na+ Pertukaran Gas

1) Keadaan umum lemah
CES (cairan ekstratubular)
2) Klien sesak napas
Preload
3) Hasil perkusi : Suara napas

Vesikuler kedua lapang paru Kerja jantung

4) Pernafasan di bantu Oksigen simple
Hipertropi ventrikel kiri
face mask 7 liter permenit
Tekanan atrium kiri
TD : 200 / 120 mmHg

N : 100 x / menit Volume dan vena pulmonalis

S : 36.7 C
Edema paru
P : 30 x / menit
Kapiler Paru

Pertukaran gas inadekuat
AGD

Gangguan Pertukaran Gas

8
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosis Tanggal Tanggal

Keperawatan ditemukan teratasi
1 Domain 4: Aktivitas/Istirahat 12.09.2017
Kelas 4: Respon Kardiovaskuler/Pulmonal
Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan ginjal
(00203)
2 Domain 4: Aktivitas/Istirahat 12.09.2017
Kelas 4: Respon Kardiovaskuler/Pulmonal
Ketidakefektifan pola napas(00032)
3 Domain 3: Eliminasi dan Pertukaran 12.09.2017
Kelas 4: Fungsi Respirasi
Gangguan pertukarann gas (00030)

9
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No Diagnosis Keperawatan
1 Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
(00203) berhubungan dengan anemia renal dibuktikan
dengan:
Data subjektif:
3) Klien mengatakan sudah mengalami penyakit ini
selama 2 tahun terakhir
4) Keluarga Klien mengaku ada riwayat hipertensi,
riwayat hemodialisa sejak 2 tahun yang lalu dengan
jadwal 2 kali seminggu (rabu dan minggu)
Data objektif (Faktor risiko)
6) Keadaan umum lemah
7) Waktu Pengisian kapiler > 2 detik
8) Pasien dengan riwayat, HipertensI
9) Peningkatan nilai ureum kreatinin yaitu : Nilai
Ureum 337 (10-50 mg/dl), Nilai kreatinin 26.40
(<1,4)g/dl
10) Tanda tanda Vital :
TD : 200 / 120 mmHg
N : 100 x / menit
NOC
Domain II: Kesehatan Fisiologi
Kelas E: Jantung Paru
Tujuan: 0404 Perfusi Jaringan: Organ Abdominal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1x45 menit diharapkan (0404) Perfusi Jaringan:
Organ Abdominal dengan indicator hasil:
1) 040424 Tekanan darah sistolik dalam rentang
normal (120 mmHg)
2) 040425 Tekanan darah diastolik dalam rentang
normal (80 mmHg)
3) 040426 Nilai rata-rata tekanan darah dalam
rentang normal (60-150 mmHg)
4) 040402 Output urin dalam rentang normal
(1200-1500 ml/hari)
5) Nitrogen Urea Darah (BUN) dalam rentang
normal (10-50 mg/dl)
6) 040419 Kreatinin Plasma dalam rentang normal
(<1,4 g/dl)
10
NIC
Domain 2: Fisiologi: Kompleks
Kelas N: Manajemen Perfusi Jaringan
Intervensi:
4150 Pengaturan Hemodinamik (31-45 menit)
halaman 304
1) Monitor adanya tanda dan gejala masalah
pada status perfusi seperti dingin di ujung kaki
dan tangan, elevasi di tingkat serum kreatinin
dan BUN, Hiponatremia
2) Monitor dan catat tekanan darah sistolik dan
diastolik, denyut jantung, irama dan denyut
nadi
3) Monitoring denyut nadi perfier, pengisian
kapiler, suhu dan warna ekstremitas
4) Monitor rata-rata tekanan darah (MAP)
5) Monitor output urine
Intervensi:
4030 Pemberian Produk-produk darah (lebih dari
S : 36.7 C Tujuan: 0422 Perfusi Jaringan
P : 30 x / menit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1x45 menit diharapkan (0422) Perfusi Jaringan
dengan indicator hasil:
1) 042202 Aliran darah melalui pembuluh darah
ginjal normal
2) 042203 Aliran darah melalui pembuluh darah
gastrointestinal normal
3) 042206 Aliran darah melalui pembuluh darah
jantung normal
4) 042207 Aliran darah melalui pembuluh darah
paru-paru normal
5) 042208 Aliran darah melalui pembuluh darah
serebral normal
1 jam) halaman 263
1) Cek instruksi pemberian tranfusi
2) Verifikasi kesedian pasien dan keluarga
(informed consent)
3) Cek produk darah yang telah disiapkan
4) Cek kembali pasien dengan benar, tipe darah,
tipe Rh, jumlah unit, waktu kadaluarsa
5) Siapkan tranfuset dengan sistem filter yang
tepat untuk produk darah
6) Utamakan sistem pemberian dengan cairan
isotonic saline
7) Monitor tanda-tanda vital (sebelum, selama
dan sesudah)

6) 042207 Aliran darah melalui pembuluh darah
perifer normal
7) 042207 Aliran darah melalui pembuluh darah
pada tingkat sel normal
8) Monitor adanya reaksi tranfusi
9) Monitor dan atur jumlah cairan selama
tranfusi
10) Hentikan tanfusi jika terjadi reaksi darah dan
pertahankan vena tetap terbuka dengan salinr
11) Dokumentasikan waktu tranfusi

Intervensi:

11
 4200 Terapi Intravena (IV) (I5 menit) halaman 435
1) Ikuti prinsip 7 benar pemberian obat
2) Cek rute pemberian obat
3) Encerkan obat-obatan dari ampul atau vial
dengan tepat
4) Berikan obat-obatan intravena dengan tepat

2 Ketidakefektifan pola napas (00032) berhubungan Domain II: Kesehatan Fisiologi Domain 2: Fisiologi: Kompleks
dengan edema paru dibuktikan dengan: Kelas E: Jantung Paru Kelas K: Manajemen Pernapasan
Data subjektif : Tujuan : 0415 Status Pernapasan Intervensi:
Klien mengeluh sesak napas Sejak kemarin, Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3350 Monitor Pernapasan (15 menit) halaman 236
Data ojektif : 1x30 menit diharapkan (0415) Status Pernapasan 1) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
8) Keadaan umum lemah dengan indicator hasil: usaha napas)
9) Klien sesak napas 1) 041501 Frekuensi pernapasan dalam batas 2) Monitor pergerakan dada, kesimetrisan,
10) Pernapasan retraksi dinding dada normal (16-24 kali/menit) penggunaan otot bantu napas, dan retraksi
11) Pernapasan cuping hidung 2) 041510 Tidak ada penggunaan otot bantu nafas pada otot dada.
12) Hasil auskultasi : Suara napas vesikuler kedua 3) 041511 Tidak ada Restraksi dada
3) Posisikan pasien head up 30-45 derajat
lapang paru 4) 041529 Tidak ada Pernapasan cuping hidung
13) Pernafasan di bantu Oksigen simple face mask 7 Intervensi:
liter permenit 3320 Terapi Oksigen (15 menit) halaman 444
14) Tanda tanda Vital : 1) Siapkan peralatan oksigen dan berikan berikan
TD : 200 / 120 mmHg melalui sistem humidifier

12
 N : 100 x / menit 2) Monitor aliran oksigen
S : 36.7 C 3) Berikan oksigen sesuai intruksi
P : 30 x / menit
3 Gangguan pertukarann gas (00030) berhubungan Domain II: Kesehatan Fisiologi Domain 2: Fisiologi: Kompleks
dengan ketidakseimbangan analisis gas darah dubuktikan Kelas E: Jantung Paru Kelas G: Manajemen Elektrolit dan Asam Basa
dengan: Tujuan: 1402 Status Pernapasan: Pertukaran Gas Intervensi:
Data subjektif: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1914 Manajemen Asam Basa :Alkalosis
Klien mengeluh sesak kemarin, 1x45 menit diharapkan (1402) Status Pernapasan: Respiratorik (31-45 menit) halaman 152
Data objektif: Pertukaran Gas dengan indicator hasil: 1) Monitor cairan input dan output
5) Keadaan umum lemah 1) 040208 Tekanan parsial oksigen di darah arteri 2) Monitoring cairan klorida sesuai kebutuhan
6) Klien sesak napas (PaO2)normal (80-100 mmHg) 3) Monitor penurnan nilai SaO2
7) Hasil perkusi : Suara napas Vesikuler kedua lapang 2) 040209 Tekanan parsial karbondioksida di
Intervensi:
paru darah arteri (PaCO2) normal (35-45 mmHg)
2009 Manajemen Elektrolit : Hiponatremia (16-30
8) Pernafasan di bantu Oksigen simple face mask 7 3) 040209 pH arteri normal (7,35-7,45 mmHg)
menit) halaman 176
liter permenit 4) 040210 Saturasi oksigen normal (80-100%)
TD : 200 / 120 mmHg
1) Monitor manifestasi kardiovaskuler akibat
hiponatremia misalnya peningkatan tekanan
N : 100 x / menit
darah atau sebaliknya, kulit dingin dan pucat.
S : 36.7 C
P : 30 x / menit 2) Monitor fungsi ginjal (ureum dan kreatinin)
3) Berikan cairan tinggi natrium
4) Berikan obat diuretic jika diinstruksikan

13
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/tanggal Diagnosis Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

1 12.09.2017 Risiko Ketidakefektifan perfusi 14.00 1) Memonitoring danya tanda dan gejala masalah pada Jam 21.00 Wita
jaringan perifer (00203) status perfusi seperti dingin di ujung kaki dan S:
tangan, elevasi di tingkat serum kreatinin dan BUN, Klien mengatakan badannya terasa dingin
Hiponatremia O : TD 115/70 mmHg, Nadi 96, dan pengisian
Hasil : Dingin diujung kaki dan tangan, Peningkatan kapiler >2 detik
nilai ureum kreatinin yaitu : Nilai Ureum 337 (10-50 A : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
mg/dl), Nilai kreatinin 26.40 (<1,4)g/dl selama 1x45 menit (0404) Perfusi Jaringan:
14.05 2) Memonitoring dan mencatat tekanan darah sistolik Organ Abdominal dengan hasil:
dan diastolik, denyut jantung, irama dan denyut nadi 1) 040424 Tekanan darah sistolik dalam
Hasil : TD 200 / 120 mmHg, Nadi 98, irama teratur. rentang normal (120 mmHg)
14.10 3) Monitoring denyut nadi perfier, pengisian kapiler, 2) 040425 Tekanan darah diastolik dalam
suhu dan warna ekstremitas rentang normal (80 mmHg)
Hasil : pengisian kapiler >2 detik 3) 040426 Nilai rata-rata tekanan darah
14.15 4) Memonitoring output urine dalam rentang normal 85 mmHg(70-100
Hasil : 150 cc mmHg)
14.20 5) Pemberian obat-obatan intravena dengan tepat 4) 040402 Output urin tidak ada dalam
rentang sangat berat (1200-1500 ml/hari)
Hasil :
- Furosemide 40 mg/8 jam/IV P : Lanjutkan Intervensi setiap 15 menit
- IFVD NaCl 0.9% 500cc/24 jam = 10 Tpm 1) Status hemodinamik klien meliputi
- Cefixime 200 mg/12jam/intravena tekanan darah, status pernapasan, saturasi
- Aminefron 3x2 tab/hari oksigen dan MAP
2) Monitor output urine

14
 3) Monitor keadaan pasien selama dan
sesudah tranfusi darah

2 12.09.2017 Ketidakefektifan Pola Napas (00032) 15.15 1) Mengkaji pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha S :
napas) Klien mengatakan masih sesak
Hasil : RR 30 kali/menit, Pernapasan cepat dan O : RR 28x/menit, ada Pernapasan
dalam. A : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
15.20 2) Mengkaji pergerakan dada, kesimetrisan, 1x30 menit (0415) Status Pernapasan

penggunaan otot bantu napas, dan retraksi pada otot dengan hasil:

dada. 1) 041501 Frekuensi pernapasan diatas nilai

Hasil : Pergerakan dada simetris normal 43 kali/menit (16-24 kali/menit)

15.25
3) Posisikan pasien semi fowler 30-45 derajat
Hasil : Pasien diposisikan he semi fowler 30 derajat
15.30
4) Memberikan oksigen sesuai intruksi
Hasil : Pemberian Oksigen simple face mask 7 liter
permenit
15.35
6) Penatalaksanaan pemberian obat diuretic
Hasil : Furosemide 40 mg/8 jam/IV
2) 041510 Ada penggunaan otot bantu nafas
3) 041511 Ada Restraksi dada
4) 041529 ada Pernapasan cuping hidung
P : Lanjutkan Intervensi setiap 15 menit
1) Monitor pola pernapsan klien
2) Pertahankan posisi head-up 30 derajat
3) Pertahankan pemberian simple face mask
7 liter permenit
4) Monitor aliran oksigen

15
3 12.09.2017 Gangguan pertukarann gas (00030) 16.00 1) Monitoring cairan input dan output
Hasil : Cairan Input NaCl 0,9% 500 ml dan Output
berupa urine 150 cc
16.05 2) Monitoring cairan klorida sesuai kebutuhan
Hasil : Pemberian cairan NaCl 0,9 %
16.10 5) Monitoring fungsi ginjal (ureum dan kreatinin)
Hasil : Nilai Ureum 337 (10-50 mg/dl), Nilai
kreatinin 26.40 (<1,4)g/dl
16.15 6) Penatalaksanaan pemberian cairan dan elektrolit
Hasil: Aminefron 3x2, Raivas 0,1 mg/kgBB/menit.
16
S : Klien mengatakan sesak
O : Terpasang cairan Nacl 20 tts/menit
A : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x45 menit Status Pernapasan:
Pertukaran Gas dengan hasil:
1) 040210 Saturasi oksigen normal 99 %
(80-100%)
P : Lanjutkan Intervensi setiap 15 menit
1) Monitor pola pernapsan klien dan status
hemodinamik klien
2) Monitor pemberian cairan dan elektrolit
3) Pertahankan posisi head-up 30 derajat
4) Pertahankan pemberian oksigen simple
face mask 7 liter permenit
 CATATAN PERKEMBANGAN KONDISI PASIEN

No Hari/tanggal Jam Catatan Perkembangan Kondisi Pasien

1 15 Agusutus 2017 14.00 1) Klien sesak napas
2) Pengunaan otot bantu pernapasan
3) Tanda-tanda vital: HR 156 x/menit, TD : 200/79 mmHg, RR : 43 x/menit, S : 36,0 C, MAP
91 mmHg, SpO2 99 %.

14.15 1) Klien sesak napas

2) Pengunaan otot bantu pernapasan
3) Tanda-tanda vital (Via Monitor) : HR 155 x/menit, TD : 117/81 mmHg, RR : 42 x/menit, S :
36,0 C, MAP 93 mmHg, SpO2 96 %.

14.30
1) Klien sesak napas
2) Pengunaan otot bantu pernapasan
3) Tanda-tanda vital (Via Monitor) : HR 154 x/menit, TD : 150/90 mmHg, RR : 42 x/menit, S :
36,0 C, MAP 90 mmHg, SpO2 90 %.

21.00
1) Klien sesak napas
2) Pengunaan otot bantu pernapasan
3) Tanda-tanda vital (Via Monitor) : HR 150 x/menit, TD : 119/76 mmHg, RR : 43 x/menit, S :
36,0 C, MAP 90 mmHg, SpO2 97 %.
21.15
1) Klien sesak napas

17
 2) Pengunaan otot bantu pernapasan
3) Tanda-tanda vital: HR 86 x/menit, TD : 90/50 mmHg, RR : 20 x/menit, S : 36,0 C, SpO2 99
%.
21.30

1) Klien sesak napas

2) Pengunaan otot bantu pernapasan
3) Tanda-tanda vital: HR 89 x/menit, TD : 90/50 mmHg, RR : 26 x/menit, S : 36,0 C, MAP
63,3 mmHg (rendah), SpO2 98 %.
22.00

1) Klien sesak napas

2) Pengunaan otot bantu pernapasan
3) Tanda-tanda vital: HR 86 x/menit, TD : 90/50 mmHg, RR : 22 x/menit, S : 36,0 C, MAP
63,3 mmHg (rendah), SpO2 99 %

18
19