FICHA SOCIAL DE SALUD

Comunidad: ___________________________________________ Sub-sector: _________________________________________ Fecha: ___________________________

Apellidos de la Familia: _________________________________ Direccin: __________________________________________ Encuestador: ______________________

I DATOS DEL GRUPO FAMILIAR:

Nombre y Apellido Edad Sexo Filiacin Nivel de Profesin Ocupacin Inmunizacin Tiempo Enfermedad Sitio de Mtodo Control Adolescentes Embarazada
Instruccin Oficio de crnica control Planif. Si / No
Acord. No Acord. Est. Trab. Desc.
Citologa familiar
 II RIESGOS DE SALUD III ANTECEDENTES FAMILIARES DE SALUD IV CARACTERISTICAS DE LA VI TIEMPO DE PERMANENCIA
Personas de 60 y ms 2 Si/No QUIEN? VIVIENDA Menores de 1 aos
Flia de 5 hijos y ms 2 Quinta De 1 a 4 aos
Diabetes
Madre con solo 6to Grado 2 Casa De 5 a 10 aos
Hipertension Arterial Apartamanto
Sin Practicar Deporte 1 Ms de 10 aos
Vacunas Incompletas 1 Obesidad Rancho
Problemas Crnicos Jefe de Flia 2 Infarto Otro VII ESTRATIFICACION SOCIAL
Problemas Crnicos Conyugu 2 Tenencia: Propia 1.- Profesin de Jefe de Familia
Enf. Cerebro Vascular
Problemas Crnicos Hijos 2 Pagando Prof. Universit. Alto. Comerc.Gerente 1
Cncer Alquilada
Problemas Crnicos otros 2 Prof. Tecn. Medios. Comerc.product. 2
Obesidad 1 Asma Cedida Empleados. S / prof. Univers. Peq Comerc. 3
Desnutricin 1 Enf. Mentales Otro Obreros Especializados 4
Sedentarismo 2 Techo: Platabanda Obreros no especializados 5
Retardo Mental
Consumo de Alcohol 1 Asbestro 2.-Nivel de Instruccin de la Madre
Epilepsia Zinc
Colesterol y Triglicridos altos 2 Universitaria o Equivalente 1
Riesgo Laboral 1 Alcoholismo Tejas Secundaria Completa o T.S.U. 2
Cares Dental 1 Otros Acerolit Secundaria Incompleta o M.T. 3
Hacinamiento 1 Otro Primaria o Alfabeta 4
Fauna Nociva 1 Paredes: Bloque Analfabeta 5
V SEVICIOS BSICOS SI NO Ladrillo
Vivienda en zona de Riesgo 1 3.- Fuente de Ingresos
Drogas 1 Agua Baharete Fortuna heredada o adquiridad 1
Fuma 2 Telfono Madera Ganancias, beneficios, honorarios 2
Nios descalsos y desnudos 1 Red de Cloacas Cartn Zinc Sueldo mensual o quincena 3
Antecedentes positivos Enferm 2 Otros Salario semanal 4
Pozo Sptico
Arrestos por delitos graves 2 Piso: Cermica Donacin pblica o privada 5
Letrina Granito
Casa tipo rancho 2 4.-Condicin de la Vivienda
Vivienda sin agua 2 Suelo Cemento Optimas, ambiente de lujo 1
Vivienda sin disposicin de 2 Electricidad Tierra Optimas, ambiente s/lujo, espaciosa 2
excretas Otro Buenas, espacios reducidos 3
Aseo Urbano
No utiliza aseo urbano 2 N de Ambientes: Espaciosa o reducida, regular cond. 4
Acumula Basura N de Habitaciones Rancho, sola habitacin, inadecuada 5
Bote en terreno N de Baos
cercano N de Mascotas:
PUNTAJE: _________________ Quema Basura N de Perros
Observacin: N de Gatos PUNTAJE: _________________
N de Aves
RIESGOS: _________________ N Otros
Observacin: ESTRATO SOCIAL: _________________