UNIVERSIDAD DE MAGALLANES

CARRERA DE ENFERMERA

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS SEGN MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

VALORACIN ENFERMERA:
ALUMNA: KRISS CASTRO FERNANDEZ
Antecedentes generales:

Nombre: Mara V. A.C Edad: 75 aos Escolaridad: bsica incompleta

Situacin laboral: duea de casa
Personas con las que vive: hija (J. G.A) Domicilio: Chacabuco #0151
Persona que proporciona informacin: hija Previsin de salud: FONASA B
Documentos que proporcionan informacin: Ficha Clnica y Hoja de Enfermera

Antecedentes de Salud:

Diagnstico mdico: Escaras necrticas trocantereas, y multi-escaras.

Procedimientos quirrgicos actuales: ciruga de cadera (hace 4 meses aprx); escarectoma (5-11-13)
Mdico responsable: Dr. Ross / Dr. Urrea
Hospitalizaciones anteriores: SI CR: Quirrgico N cama: 301- C
Causa de Consulta (en palabras de la usuaria): Hija refiere que hace aproximadamente 5 meses su madre
sufre una cada, la cual, la hace llevarla a urgencias, en donde se le indica una ciruga de cadera. Posterior a
la ciruga, la usuaria en casa no se pudo levantar ms y desde ah ella se encuentra postrada. Posterior a
esto la hija comienza a observar que haba zonas en la piel de su madre de color negro y que se haban
formado heridas, por lo cual la lleva a urgencias y la dejan hospitalizada por encontrarse multi- escarada y
en estas se observaba tejido necrtico.
Presencia de alergias: NO
Medicamentos que tomaba en domicilio: Eutirox al dia, Prolopa c/ 6 hrs, furosemida al da,
Sulfato ferroso 1 comp c/ 8 hrs, omeprazol 1 comp c/8 hrs, Quetiapina 1 al da.
Antecedentes enfermedades crnicas: HTA desde hace 20 aos Hipotiroidismo desde hace 20 aos,
Insuficiencia renal, artrosis, Parkinson desde hace 10 aos, marcapaso hace 5 aos, anemia en tratamiento.

Antecedentes mrbidos de importancia: multi- escaras, anemia en tratamiento, desnutricin

Antecedentes de enfermedad actual: usuaria adulto mayor de 75 aos, que se encuentra actualmente hace
4 meses postrada y la familia refiere que hace poco (unas semanas), comenz a presentar lesiones en la piel,
las cuales tenan un color negro.

Tratamiento mdico actual:

- Control de signos vitales c/ 4 hrs
- Reposo relativo
- Rgimen hiposdico fraccionado, mas ensure.
- Balance hdrico cada 12 horas.
 UNIVERSIDAD DE MAGALLANES
CARRERA DE ENFERMERA
- S. glucosalino 2000 cc + 1gr de KCl c/500cc c/24 hrs
- Ranitidina 50 mg E.V 17- 01- 09
- Paracetamol 1gr E.V 17-01-09
- Sulfato Ferroso 1 comp V.O 21-09
- Ac. Folico 5mg V.O -17-
- Clexane 40 mg - 21-
- Acantex 1gr EV -19-
- Eutirox - 07-
- Prolopa c/4 hrs 13- 19- 01- 07
- Metronidazol 500 mg EV

Exmenes actuales:

EXAMEN VALOR USUARIA VALOR NORMAL

Hematocrito 22.2 % 37 42%
Glicemia 76 mg 75- 115 mg
Creatinina 1,3 mg/dl 0,5 0,9 mg/dl
Nitrgeno ureico 31,6 mg/dl 6- 20 mg/dl
Urea 67,7 mg/dl 10 50 mg/dl
Bilirrubina total 0,27 mg/dl Hasta 1,1 mg/dl
Bilirrubina directa 0,11 mg/dl Hasta 0,30 mg/dl
Fosfatasas alcalinas 102 u/l 35-104 u/l
Protena C reactiva 27,9 mg/dl < 1mg/dl
Tiempo tromboplastina 40,3 segundos 25 a 35 seg
parcial
Recuento leucocitario 19,0 x 1013mm3
Recuento eritrocitos 2,50 x106 mm3

Otros exmenes:
ELECTROCARDIGRAMA: Resultado
Anormal: ritmo sinusal / long QTC intervalo

Examen de orina:
Urocultivo (+) desarrollo abundante para E. Coli
 UNIVERSIDAD DE MAGALLANES
CARRERA DE ENFERMERA

Antibiograma:

Amikacina Sensible
Ampicilina Resistente
Cefadroxilo Sensible
Ciprofloxacino Sensible
Ceftriaxona Sensible
Gentamicina Sensible

Valoracin fsica actual:

1. Examen fsico general:

Signos vitales:
P/A: 137/82 mmhg T: 36C axilar P: 60 lat/min (rtmico, blando, superficial) ) Sat: 98% Fio2
ambiental
Peso: 47 kg Talla: 1.50cm IMC:20,8 Composicin fsica: ectomorfo.
Diagnostico nutricional: Obesidad

- Nivel de conciencia: paciente se encuentra despierta y vigil . Pupilas simtricas, reflejo pupilar (+),
- Memoria: ausente
- Fascie: se observa un rostro tranquilo
- Lenguaje: solo se expresa con monoslabos
- Posicin fowler

- rganos de los sentidos:

- Visin: presente
- Olfato: no se observa
- Audicin: sin problemas a la escucha.
- Piel y fanreos: Edema, en zona generalizada, extremidades inferiores y superiores. La usuaria se
encuentra multi-escarada , tanto en la zona sacra, como interglutea,, escara trocanterea, en rodilla
izquierda, y en el 1/3 medio de la pierna derecha.

2. Examen Fsico Segmentario:

- Cara:
- Ojos: conjuntivas hidratadas, sin dificultad para apertura / cierre palpebral.
Boca: usuaria no presenta piezas dentales y no utiliza prtesis. Lengua: presencia de
lengua saburral.
 UNIVERSIDAD DE MAGALLANES
CARRERA DE ENFERMERA

- Abdomen: blando, depresible, indoloro.

- Extremidad superior:
- Derecha: edema ++, sin movilidad
- Izquierda: presencia de VVPP n 22 en dorso de la mano, del da de abril 2013. El usuario se
encuentra con suero fisiolgico 0,9% 2000 cc por da ms 1gr de KCL c/500 cc, pasando a 28 gts
por minuto, sin presencia de flebitis ni extravasacin, edema +++.
- Extremidad inferior:
- Derecha: ulcera en 1/3 medio de la extremidad, con tejido necrtico, actualmente apsito
bioactivo.

- Pie: ulcera en malolo externo, con tejido esfacelado.

- Izquierda: lcera en rodilla , se encuentra con tejido de granulacin, se encuentra con

apsito bioactivo.

- Pie: ulcera en malolo.

Genitales: en buenas condiciones higinicas,

Zona sacra: se encuentran dos lceras en la zona sacra de aproximadamente 10 cm de largo y 6 de ancho y
profundidad aprx 2,5 cm. Se encuentran con tejido esfacelado y de granulacin, el exudado es moderado y
sin olor. No observan signos de infeccin , actualmente con espuma hidrfilica.
 UNIVERSIDAD DE MAGALLANES
CARRERA DE ENFERMERA

Historia Enfermera:

La usuaria Mara .V.A.C, de 75 aos con previsin FONASA B, pertenece al grupo etreo adulto
mayor, vive con su hija (J.G) desde hace cuatro meses, que es la fecha que se encuentra postrada. Residen
en la calle Chacabuco # 0151, hace referencia que recibe una pensin.
La usuaria ingresa al C.R quirrgico el da 05 de noviembre del 2013, debido a encontrarse multi-
escarada, adems de presentar tejido necrtico en estas lceras. La hija de la usuaria refiere, que su madre
se encontraba anteriormente en domicilio, que presentaba movilidad con ayuda de un burrito
En una ocasin la usuaria tuvo una cada, por lo cual, se le traslado a urgencias en donde le indicaron
ciruga de cadera. Posterior a esto la usuaria no se pudo levantar ms de la cama, por lo cual refiere llevar
postrada hace aproximadamente 4 meses, luego de este suceso, la hija refiere que su madre ha sufrido
diversas hospitalizaciones en el C.R mdico, anteriormente por un sangrado interno no visible, a lo que se
le diagnostic una ulcera gstrica sangrante por medio de una endoscopia. Actualmente la usuaria se
encuentra con anemia. Posterior a esto se hospitaliza nuevamente en el C.R mdico por una neumona.
Actualmente en el centro de responsabilidad se le realizan curaciones diarias, pero al evaluar dichas
lceras, el mdico indica una escarectoma, la cual se le realiza el da 06/11, en la cual se produjeron
hallazgos de: escara trocanterea derecha (G 4) y escara iliaca derecha (G4) con signos de infeccin y
salida espontanea de abundante secrecin ptrida, ambas con 10 cm de dimetro. Escara sacra (G5) 3cm,
escara G2 interglutea, escara trocanterea izquierda G3 y adems se encuentra operada de prtesis de
cadera (hace 4 meses).

En relacin a la alimentacin de la usuaria en el hogar, la hija refiere que consuma sus cuatro
comidas diarias, el desayuno y la once consiste en leche con Quaker, el almuerzo y la cena consiste en
pollo fraccionado con verduras y de postre una fruta rallada. Adems comenta que no segua su rgimen
hiposdico en casa. Actualmente en el centro de responsabilidad contina con sus cuatro comidas diarias
con un rgimen hiposdico fraccionado, adems de una botella de ensure diaria.

Su ingesta de lquidos es de 1000 cc entre t, jugos hogar aproximadamente. En el CR quirrgico

consume 1000 cc de agua entre los que contamos: el t del desayuno y once. Adems se encuentra con
suero fisiolgico 0,9% 2000 cc por VVPP en 24hrs, por lo cual se encuentra pasando a un goteo de 28
gotas por min.

Su higiene corporal se encuentra en buenas condiciones. En el centro de responsabilidad se le

realiza aseo matinal y posteriormente en cada ocasin que sta lo requiera.
Al momento de realizar el examen fsico, se puede observar lengua saburral y edema generalizado
en el cuerpo. Adems de multi-escaras.
 UNIVERSIDAD DE MAGALLANES
CARRERA DE ENFERMERA

Tiene un patrn de eliminacin vesical en el hogar de 4 a 5 veces por da, actualmente en el centro de
responsabilidad se encuentra con sonda Foley. La eliminacin intestinal, la hija refiere que obra cada 3 o 4
das en el hogar y es de consistencia blanda y color oscuro por el consumo de sulfato ferroso. Actualmente
contina con un patrn similar.

Es una usuaria dependiente, que se encuentra postrada hace 4 meses, se le asiste en todas las
necesidades bsicas, adems se encuentra con un alto riesgo de cadas por lo cual siempre la cama debe
encontrarse con las barandas arribas.

Duerme 9 a 10 horas diarias, la hija comenta que su sueo es tranquilo e ininterrumpido ,adems
durante el da en el centro de responsabilidad quirrgico realiza siesta de aproximadamente 30 min por 2 a
3 veces durante el da.

Organizacin de los datos obtenidos:

Necesidades Manifestaciones de Manifestaciones de Datos a Considerar
Dependencia Independencia
Moverse y - cambio de posicin c/2
mantener Paciente dependiente horas
posturas -Riesgo de cadas alto
adecuadas. (puntaje 7)
Escala de nort-barten , con
alto riesgo de ulceras por
presin
-utilizacin de colchn anti
-escaras.

Eliminar por -eliminacin intestinal c/4 o 5 - paciente con sonda Foley

todas las vas das, de consistencia blanda. - balance hdrico C/12
corporales horas
- edema +++
- deposiciones oscuras y
blandas ( debido a
consumo de sulfato
ferroso)
 UNIVERSIDAD DE MAGALLANES
CARRERA DE ENFERMERA
Mantener la -Se le realiza aseo corporal - Lubricacin de la piel con
higiene diario. aceite emulsionado
corporal y la -Lubricacin de la piel c/ 2 -Paciente multi-ulcerada.
integridad de horas, en conjunto de En zona sacra, en
la piel cambios de posicin. trocnteres, rodilla
izquierda, en 1/3 medio de
la pierna derecha, en
malolos de ambos pies.

Evitar los -toma todos sus medicamento - FONASA B

peligros en casa. -inscrita en el programa
ambientales y -mantienen barandas en alto postrados del CESFAM 18
evitar lesiones en el C.R quirrgico. de septiembre.
- V.V.P.P en extremidad
superior en dorso de la
mano derecha, branula n
22, desde el da 11/11/13
- enseanza bsica
incompleta

Comer y beber - paciente no segua su - en el CR. Quirrgico, la -usuario no posee piezas

adecuadament rgimen hiposdico en usuaria come sus 4 comidas dentarias
e casa. diarias. -HTA
- actualmente en velador -Sin problemas para
de su cama del CR deglutir
quirrgico, la familia le -rgimen hiposdico
tiene un salero. fraccionado + 1 ensure
diario.
-IMC: 20,8 ( enflaquecida
para su edad)
-suero glucosalino
isotnico 2000cc + 1gr de
Kcl c/500 cc a 28 gts x
min.

Dormir y - - Paciente duerme aprx 9 a - la hija refiere que su

descansar. 10 horas diarias madre duerme de forma
ininterrumpidamente. tranquila.
 UNIVERSIDAD DE MAGALLANES
CARRERA DE ENFERMERA
Comunicarse -usuaria no utiliza lenguaje
con los dems claro, solo se comunica con
expresando monoslabos.
emociones,
necesidades,
temos, ect

Diagnsticos
Problemas de Colaboracin:
Real:
Insuficiencia renal crnica
Anemia en tratamiento
Marcapaso
Hipertensin arterial
Hipotiroidismo
Artrosis

Potencial:
- C.P Infeccin s/a escaras necrticas

Diagnstico de enfermera:
Reales:
1. Deterioro de la movilidad fsica r/c disminucin de la fuerza y control de masa muscular
m/p paciente postrada hace 4 meses.
2. Desequilibrio nutricional por defecto r/c baja ingesta calrica m/p IMC 20, 8, enflaquecida
para su edad.
3. Exceso de volumen de lquido r/c aumento de la retencin de lquidos isotnicos m/p edema
+++.
4. deterioro de la integridad cutnea r/c alteracin de la dermis y epidermis m/p ulceras por
presin en diversas zonas del cuerpo.

Autonoma:
Movilizacin y mantenimiento de una buena postura /suplencia total
Vestido y arreglo personal / suplencia total
Higiene y cuidado de la piel, mucosas y fanreos/ suplencia total
Mantenimiento de la seguridad del entorno /suplencia total
Movilizacin y mantenimiento de buenas posturas. /Suplencia total
Alimentacin e hidratacin /Suplencia total
Vestir/Desvestir/ Suplencia total
 UNIVERSIDAD DE MAGALLANES
CARRERA DE ENFERMERA

ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS:

.
Enfermera
Reales.
1. Que la usuaria durante su estada en el C.R quirrgico logre en conjunto de su familia logre realizar
movimientos pasivos.
2. Que la usuaria durante su estada en el C.R quirrgico logre aumentar la ingesta calrica.
3. Que la usuaria durante su estada en el C.R quirrgico en conjunto de su familia logre cumplir con el
tratamiento preestablecido.
4. Que la usuaria durante su estada en el CR quirrgico en conjunto de su familia logre mantener su piel hidratada

Programacin de intervenciones y actividades

08:00 Revisin hoja de enfermera y ficha clnica

hrs
08:10 Evolucin de la paciente
08:15 Valoracin de brazalete (2 nombres, 2 apellidos y run)
08:20 Valoracin va venosa perifrica ( condiciones y fecha de instalacin)
08:30 Control de signos vitales
09:00 Balance hdrico c/12 hrs
09:00 Asistencia en el desayuno
09- 11- 13- Cambio de posicin (decbito lateral derecho supino decbito lateral izquierdo), mas
15-17-19-21- lubricacin de la piel con aceite emulsionado
23- 01- 03-
05-07
10:00 Curacin diaria, con tull + apsito secundario en zona interglutea, en rodilla de pierna
izquierda, en 1/3 de la pierna derecha y en malolos.
Curacin con espuma hidrofilica + apsito secundario, en ulceras trocantereas.
10:30 Cambio de ropa de cama post-curacin
11:00 Realizar ejercicios pasivos
12:00 Asistencia en la alimentacin del almuerzo,

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS:
- Ranitidina 50 mg E.V 17- 01- 09
- Paracetamol 1gr E.V 17-01-09
- Sulfato Ferroso 1 comp V.O 21-09
- Ac. Folico 5mg V.O -17-
 UNIVERSIDAD DE MAGALLANES
CARRERA DE ENFERMERA
- Clexane 40 mg - 21-
- Acantex 1gr EV -19-
- Eutirox - 07-
- Prolopa c/4 hrs 13- 19- 01- 07
- Metronidazol 500 mg EV 17 01- 09

Proceso:

Indicador Identificacin correcta del paciente

Formula N de revisiones de brazalete correctamente (2 nombre 2 apellidos, R.U.N) x 100

N total de revisiones de brazalete programada
Umbral 100%
Fuente de informacin Observacin directa

Periodicidad Diario
Responsable Enfermera Supervisora

Indicador Cumplimiento de administracin

Formula N de medicamentos administrados correctamente x 100

N de medicamentos administrados
Umbral 100%
Dimensin Seguridad- competencia profesional
Fuente de informacin Observacin directa y supervisin

Periodicidad Diario
Responsable Enfermero/a Supervisor/a
UNIVERSIDAD DE MAGALLANES
CARRERA DE ENFERMERA