Diabetes Mellitus Tipo II PDF

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTONIO GUILLERMO URRELO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DR. WILMAN RUZ VIGO
CARRERA PROFESIONAL DE FARMACIA Y BIOQUMICA
FARMACOTERAPEUTICA
DIABETES MELLITUS TIPO II
INTEGRENTES
Bolaos Vargas, Wilder
Cabrera delgado susana
Mendoza Fernndez, Paquito Daniel
Yopla Quispe, Marycruz Eliana L.
Yopla Soto, Margarita
ASESOR
Q.F. Nues Galves, Carlos Elias
Cajamarca - Per
Setiembre - 2017
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CASO CLINICO DE DIABETES MELLITUS TIPO II
CAPITULO 1
EPIDEMIOLOGA.
1.1. A nivel Mundial.
El nmero de adultos con diabetes se ha cuadruplicado en el mundo en menos de cuatro
dcadas a 422 millones, y la enfermedad se est convirtiendo en un gran problema
en los pases ms pobres, es lo que revel el estudio temtico de la OMS publicado
el 7 de abril del 2016.
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FARMACIA Y BIOQUIMICA FARMACOTERAPEUTICA
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1.2. A nivel Latinoamericano.
En Amrica del Norte y el Caribe hay 44.3 millones de habitantes con
diabetes; en Sur y Centro Amrica cerca de 30 millones de personas son
afectadas por esta enfermedad.
1.3.A nivel Nacional.
En Per, la DM afecta al 7% de la poblacin. La DM tipo 2 representa el
96.8 % de los casos, la DM tipo 1 tiene una incidencia de 0.4/100.000/ao
y la diabetes gestacional complicada el 16% de los embarazadas.
En el 2016, el 2,9% de la poblacin de 15 y ms aos de edad fue
diagnosticado con diabetes mellitus, mantenindose en el mismo valor
que el 2015. Siendo la poblacin femenina la ms afectada (3,2%)
respecto a la masculina (2,7%). Asimismo, por regin natural, en el 2016,
el mayor porcentaje de personas con diabetes fueron las residentes de
Lima Metropolitana (4,6%) y en menor porcentaje las residentes de la
Sierra (1,8%).
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El tratamiento mdico se refiere al reporte de la experiencia de haber
recibido medicamentos, para tratar la diabetes mellitus diagnosticada por
un profesional de la salud.
En el 2016, el 70,4% de las personas que refirieron haber sido
diagnosticadas con diabetes recibieron o compraron los medicamentos
con receta mdica, al menos una vez, para controlar la enfermedad. Se
advierte una reduccin de 3,2 puntos porcentuales con respecto al 2015.
Por regin natural, en el 2016, las personas de 15 y ms aos de edad que
accedieron a medicamentos para tratar la diabetes fue de 76,5% en el
Resto Costa; en la Selva 70,7%; en Lima Metropolitana 70,0% y el menor
porcentaje en la Sierra (63,2%).
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A nivel de regin, en el 2016, los mayores porcentajes de personas de 15 y
ms aos de edad diagnosticadas con diabetes y que accedieron a un
tratamiento mdico, residen en la Provincia Constitucional del Callao (20,6%),
Provincia de Lima (20,4%), Piura (19,6%), Tumbes (19,5%), Loreto (19,4%),
Ica (19,4%); y los menores porcentajes se ubican en Ucayali (11,0%), Madre
de Dios (13,7%) y Hunuco (13,8%).
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1.4. A nivel Local. En el departamento de Cajamarca la Diabetes mellitus
est ubicado en el puesto doce de las principales causas de mortalidad.
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CAPITULO II
ETIOLOGA
2.1. Gentica
No se han identificado los genes principales para esta enfermedad, pero hay pruebas
cientficas a favor de una fuerte predisposicin gentica, como la concordancia para
presentarla en gemelos monocigticos (30-90%), el aumento del riesgo en grupos
familiares (2-4 veces ms frecuente en familiares de primer grado) y las diferencias entre
grupos tnicos.
El estudio gentico no sigue un patrn mendeliano definido. Muchos genes pueden estar
involucrados. Recientemente se ha demostrado que una citocina de la familia del factor
de necrosis tumoral alfa (TNF-_), denominada TRAIL, puede desempear un papel
patognico importante en la resistencia insulnica (RI) y, en particular, en la lesin
vascular que ocurre a lo largo de la historia natural de la enfermedad por actuar no slo
en la apoptosis y la regulacin inmunitaria, sino tambin en la biologa vascular. Restaurar
la expresin de TRAIL podra mejorar la funcin vascular en la diabetes avanzada.
a. Obesidad: La DM2 con mucha frecuencia cursa con obesidad o est asociada a
otros factores que integran el SM, y los pacientes que no son obesos suelen tener
una mayor proporcin de grasa abdominal.
La DM2 es la ms comn de las malas compaas de la obesidad por su
frecuente asociacin, muy superior a la que sera previsible, y ambas constituyen
las epidemias gemelas.
Desde un punto de vista prctico, la DM2 se asocia tambin a un conjunto
heterogneo de formas de DM con diversas alteraciones genticas, metablicas o

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clnicas. Es til diferenciarla en dos grandes grupos: DM2 asociada a la obesidad
y DM2 no asociada a la obesidad.
En todas las edades, el riesgo de tolerancia alterado a la glucosa o la DM2 aumenta
con el incremento del peso. La obesidad acta en parte induciendo la RI y la
regresin de la obesidad, disminuye el riesgo de DM2 y, si el paciente es diabtico,
mejora su control.
b. Resistencia insulnica: La RI es la disminucin de la capacidad de la insulina
endgena y exgena para ejercer sus acciones biolgicas en los tejidos diana
(hgado, tejido graso y msculo) en concentraciones que son eficaces en sujetos
no diabticos. Es un hecho constante en la DM2, puede estar presente durante aos
antes del inicio de la enfermedad y predice el inicio de la diabetes. La RI es
fundamental para el desarrollo de la DM2, pero sin el fracaso de la secrecin de
insulina por las clulas ` no habr diabetes establecida.
Esta RI, compensada en una primera fase por un aumento de la secrecin de
insulina (hiperinsulinemia compensadora), la hiperglucemia por s misma y la
elevacin de los cidos grasos libres (AGL) (que inhiben a su vez la secrecin de
insulina y el paso de proinsulina a insulina), contribuyen al deterioro de las clulas
` y a la progresin de las manifestaciones vasculares de la enfermedad.
c. Frmacos
Antipsicticos atpicos
Algunos estudios sugieren que los pacientes con esquizofrenia presentan una
prevalencia de DM superior a la de la poblacin general, pero no se conoce bien
la causa.
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Una revisin de 17 estudios sugiere que el tratamiento con olanzapina y clozapina
se asocia con un mayor riesgo de desarrollar DM 2, en comparacin con aquellos
pacientes que no estn tratados o reciben tratamientos con neurolpticos clsicos.
Diurticos y betabloqueantes
La Gua de Prctica Clnica de HTA del National Institute for Clinical Excellence
(NICE) sugiere un mayor riesgo de desarrollar diabetes cuando se utiliza una
combinacin de betabloqueantes y diurticos tiazdicos.
Diurticos y betabloqueantes
La Gua de Prctica Clnica de HTA del National Institute for Clinical Excellence
(NICE) sugiere un mayor riesgo de desarrollar diabetes cuando se utiliza una
combinacin de betabloqueantes y diurticos tiazdicos.
Otros frmacos
Otros frmacos implicados en el desarrollo de diabetes son: glucocorticoides,
anticonceptivos orales, ciclosporina, cido nicotnico, antirretrovirales
inhibidores de la proteasa, hormonas agonistas de la gonadotropina, clonidina y
pentamidina.
d. Factores ambientales asociados
Edad. La prevalencia de la DM2 aumenta significativamente con la edad,
alcanzando el 10-15% en mayores de 65 aos y el 20% en mayores de 75 aos,
y est en relacin con la disminucin progresiva de la sensibilidad a la insulina.
CAPITULO III
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ANALISIS DEL CASO
Paciente mujer de 61 aos de edad, diabtica tipo 2, hipertensa, que consulta por
calambres y parestesias en ambas pantorrillas, manifestando en ocasiones, dolor
quemante en igual topografa. No refiere alivio con el reposo y se ha intensificado en los
ltimos 4 meses.
Datos (+) del examen fsico: TA 135-95mm Hg. IMC 32. PC 118 cm. Hepatomegalia no
dolorosa de 13 cm de altura percutoria. Piel seca y descamativa con intertrigo mictico
en ambos pies, hiperqueratosis en base de hallux y taln bilateral, monofilamento (+) 2/6,
ndice tobillo-brazo 0,9 bilateral, apalestesia bilateral distal de ambos miembros
inferiores.
Laboratorio datos (+): glucemia ayuno 215 mg%, Hb A1c 8.6%, cl de creatinina 110
ml/min, proteinuria (+). Col total 220mg%, HDL col 35 mg%, TG 420mg%.
Ecografa abdominal: Hgado graso. Riones de tamao, forma y ecorrespuesta normal.
Tratamiento: Enalapril 20 mg/da + CDF (glimepirida 2mg+ metformina 850mg) 2 veces
/da+ atorvastatina 20 mg/da
CALAMBRES Y PARESTESIAS EN AMBAS PANTORRILLAS
El adormecimiento usualmente surge debido a dao o enfermedad de los nervios. El
adormecimiento con frecuencia se asocia con o es precedido por sensaciones anormales
parecidas al dolor que son descritas frecuentemente como sensacin de alfileres y agujas,
pinchazos o ardor; estas reciben el nombre de parestesias. El adormecimiento es una
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prdida de sensacin mientras que la parlisis usualmente involucra la prdida de la
capacidad de mover el rea y la prdida de las sensaciones. El trmino "adormecimiento"
tambin es usado algunas veces para referirse a adormecimiento o desprendimiento
emocional. Cualquier sntoma de adormecimiento o sensacin anormal debe ser
consultado inmediatamente con el mdico.
Por lo general, los calambres en las piernas son ms frecuentes durante la noche,
principalmente en los dos extremos del descanso, ya sea justo cuando est entrando en las
primeras etapas del sueo como cuando apenas se despierta. Si bien no hay una nica
causa, la mayora de ellas son adjudicadas a los malos hbitos de alimentacin y el hecho
de llevar una vida sedentaria.
EXAMENES FISICOS:
HIPERTENSION ARTERIAL
La hipertensin arterial (HTA) es una
enfermedad crnica caracterizada por
un incremento continuo de las cifras de
presin sangunea en las arterial.
Aunque no hay un umbral estricto que permita definir el lmite entre el riesgo y la
seguridad, de acuerdo con consensos internacionales, una presin sistlica sostenida
por encima de 139 mm Hg o una presin diastlica sostenida mayor de 89 mm Hg, estn
asociadas con un aumento medible del riesgo cardiovascular y por tanto, se considera
como una hipertensin clnicamente significativa.
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GRADO DE OBECIDAD:
El IMC o bien, ndice de Masa Corporal, te dice si
eres obeso o no. Te asustas con un nmero y a
veces no tienes ni idea de qu se trate o si es
bueno o malo tal o cual calificacin.
El ndice de masa corporal es sencillamente un
nmero que indica la relacin entre tu altura y tu
peso. Ese resultado nos ayuda a establecer tu
nivel de riesgo a padecer enfermedades relacionadas principalmente con un exceso de
grasa: enfermedades del corazn, presin alta, diabetes mellitus tipo 2, problemas para
respirar, algunos tipos de cncer, entre otros.
Entonces, si tu IMC es de 30.4 significa que ests clasificado con obesidad grado I en un
riesgo moderado de tener las enfermedades que mencion al inicio. A ms peso, mayor
riesgo, por qu? porque la altura no la vamos a modificar, pero el peso si puede ser
muy variable.
HEPATOMEGALIA NO DOLOROSA DE 13 CM DE ALTURA PERCUTORIA:
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El trmino hepatomegalia se emplea para definir un aumento del tamao del hgado por encima
del valor aceptado como normal para la edad (Tabla 1). En general, se considera patolgica la
palpacin del borde inferior heptico ms de 3,5 cm por debajo del reborde costal derecho en
recin nacidos y lactantes y por encima de 2
cm en nios mayores. El tamao se delimita
midiendo la distancia entre el borde superior,
determinado por percusin, y el inferior,
determinado por palpacin, debajo del
reborde costal derecho en la lnea media
clavicular. Hay que saber distinguir aquellas
situaciones clnicas que pueden condicionar la
palpacin de una falsa hepatomegalia
Anomalas morfolgicas de la caja torcica: pectus excavatum, trax estrecho por constitucin
astnica.
Procesos respiratorios que cursan con descenso del diafragma: broncoespasmo, neumotrax.
Variante normal del lbulo heptico derecho: Lbulo de Riedel.
Masas abdominales: quiste de coldoco, masa retroperitoneal, abscesos perihepticos,
vescula biliar distendida.
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PIEL SECA Y DESCAMATIVA CON INTERTRIGO MICTICO EN AMBOS PIES:
Es una enfermedad que proviene de una infeccin
en la piel. sta se desarrolla mediante la
transpiracin y los roces, en cuyo proceso los
hongos buscan los pliegues de la piel para anidarse,
principalmente en las axilas, la ingle, debajo de los
senos y entre los dedos.
Sntomas del intertrigo
http://www.hongosenlapiel.com/intertrigo/
Esta condicin puede causar:
Erupcin de color marrn rojizo o rojo
Rash o picazn en la piel
Mal olor
Piel crujiente o agrietada
HIPERQUERATOSIS EN BASE DE HALLUX Y TALN BILATERAL:
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La hiperqueratosis es un trastorno caracterizado por el engrosamiento de la capa
externa de la piel, que est compuesta de queratina,
una fuerte protena protectora. Puede ser causado por
friccin, conllevando la aparicin de callos,
callosidades, inflamacin crnica, eccema o trastornos
genticos como la ictiosis ligada al cromosoma
X o ictiosis (piel extremadamente seca).
Estas son como resultado de una sobrecarga
continuada y estas pueden ser puntuales o generalizadas.
Las puntuales se presentan en alguna de las cabezas metatarsales, por dos patologas
frecuentes, un metatarsiano largo o plantar flexionado, consecutivo tambin a un dedo

https://es.wikipedia.org/wiki/Hiperqueratosis
en garra. Y la generalizada fundamentalmente en las cabezas metatarsales centrales,
por patologa asociada como un Hallux Valgus (juanete) o un pie cavo.
MONOFILAMENTO (+) 2/6:
En tres estudios prospectivos, el monofilamento identific a pacientes con alto riesgo
de ulceracin, con una sensibilidad de 66% a 91% y una especificidad de 34% a 86%, un
valor predictivo positivo de 18% a 39% y un valor predictivo negativo de 94% a 95% para
predecir la evolucin a lcera.
Estudios de pruebas diagnsticas II El test se realiza con el monofilamento 5,07 SWM
(10 g) presionando en cuatro puntos plantares de cada pie: primer dedo (falange distal),
y base del primer, tercer y quinto metatarsiano. El test se considera positivo cuando al
menos hay un punto insensible. El monofilamento no se puede utilizar en ms de 10
pacientes sin un periodo de recuperacin de 24 h.

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NDICE TOBILLO-BRAZO 0,9 BILATERAL, APALESTESIA BILATERAL DISTAL DE AMBOS
MIEMBROS INFERIORES.
ndice Tobillo-Brazo: el ndice Tobillo-Brazo es el resultado de dividir la Presin Arterial
Sistlica (PAS) de cada tobillo entre el valor de la Presin Arterial Sistlica ms alta de
cualquiera de las arterias braquiales. En nuestro medio la prueba suele realizarse
mediante el uso de Doppler o un esfigmoman- metro. Se considera una actuacin apta
tanto para pacientes sintomticos como asintomticos
NDICE TOBILLO BRAZO:
0,9-1,4 Normal 0,7-0,9 Enfermedad arterial obstructiva
perifrica leve.
0,5-0,7 Enfermedad arterial obstructiva perifrica
moderada.
<0,5 Enfermedad arterial obstructiva perifrica
grave.
>1,4 Calcificacin arterial, indica alto riesgo cardiovascular
Fuente: MedPub Journals. http://www.archivosdemedicina.com/medicina-de-familia/gua-de-prctica-clnica-en-el-pie-
diabtico.pdf
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Un pie diabtico es un pie con heridas o lceras en una persona que padece de diabetes.
El pie diabtico se produce debido a la disfuncin de los nervios perifricos en estos
pacientes. En Espaa la diabetes mellitus afecta a ms del 13% de la poblacin adulta
mayor de 18 aos y su prevalencia sigue aumentando ao tras ao. Enfermera es la
encargada de realizar las curas a dichos
pacientes. Este trabajo trata sobre una revisin
bibliogrfica sobre el pie diabtico, en qu
consiste, los cuidados que requiere, su
tratamiento y su relacin con la labor actual de
enfermera en dicho campo.
Neuropata autonmica
Disestesias
El pie pierde su humedad natural y se predispone
a fisuras e infecciones
Disminucin en la sudoracin
Disminucin en la funcin de las glndulas
sebceas
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GLUCEMIA AYUNO 215 MG%:
Fuente: AACE (American Association Of Endocrinologist), ADA (American Diabetes Associaton)Revista para mdicos de Puerto Rico 2015.
http://www.galenusrevista.com/Nuevas-guias-para-el-diagnostico.html
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FUENTE: http://es.Medindia.Net/patients/calculators/bloodsugar_chart.Asp
Hb A1c 8.6%:
Hay estudios, como el DCCT y el UKPDS, que establecen que con una hemoglobina glucosilada
menor del 7%, se reduce considerablemente el riesgo de padecer enfermedades micro y
macro vasculares.
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Fuente: Instituto Mexicano de Diabetes, A.C. Modelo de Atencin y Educacin en Diabetes. IMD. Dinponible
en:http://www.imd.org.mx/estudios.htm
CL DE CREATININA 110 ML/MIN:
Fuente:http://www.onmeda.es/exploracion_tratamiento/valores_rinones-valores-normales-4446-5.html
PROTEINURIA (+).
Hay diferentes opciones para determinar o cuantificar la presencia de protenas en la
orina. El "dipstick" tiene la ventaja de ser un mtodo rpido y barato, sin embargo,
ofrece muchos falsos positivos. Se basa en un mtodo colorimtrico y da los resultados
en rangos:
negativo (0-10 mg/dL),
trazas (10-20 mg/dL),

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+(30 mg/dL),
++(100 mg/ dL),
+++(300 mg/dL)y
++++(1000 mg/dL).
Es bastante sensible para la albmina, pero no detecta protenas pequeas como las
macro y micro globulinas ni las protenas Bence Jones
COL TOTAL 220MG%, HDL COL 35 MG%, TG 420MG%.
https://tuchequeo.com/perfil-lipidico-valores-normales-de-lipidos-en-sangre/.
- http://www.revespcardiol.org/es/comentarios-guia-esc-eas-2016-sobre/articulo/90460567
HGADO GRASO:
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Se le conoce como esteatosis heptica. Debemos decir, en primer lugar, que es una
enfermedad benigna; no obstante, de
no tratarse adecuadamente, puede
derivar en dolencias ms serias a largo
plazo.
Lo que ocurre, a grandes rasgos, es
que en nuestro hgado se almacenan
los cidos grasos y los triglicridos, que
hacen que este rgano, vital para
nuestro organismo, se enferme. Se colapsa, por as decirlo, de modo que ya no realiza
sus funciones de metabolizacin y depuracin de sustancias txicas con la misma
eficacia que antes.
Debes saber tambin que cuando hay un exceso de grasa en el hgado, este sufre
pequeas heridas constantes que intenta reparar. Aparecen cicatrices, pequeas
lesiones permanentes que se conocen tambin como cirrosis. Es importante tenerlo
en cuenta.
Qu produce el hgado graso?
Mucha gente asocia de inmediato el hgado graso a problemas con el alcohol o a hbitos
de vida algo nocivos. No es del todo cierto. Existen ms factores que pueden provocarlo,
de ah que valga la pena tenerlos en cuenta:
Problemas de sobrepeso u obesidad.
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Trastornos metablicos heredados.
A partir de los 50 aos, el riesgo de padecer un exceso de grasa en el hgado es ms
probable, todo ello debido a una mala alimentacin mantenida durante todo ese
tiempo.
El abuso continuado de determinados medicamentos tambin puede originar este
problema. Un ejemplo? Los antiinflamatorios, los analgsicos, la aspirina, el
tamoxifeno e, incluso, los esteroides.
Debemos tener tambin mucho cuidado con los triglicridos. De no tratar
adecuadamente el colesterol malo, a largo plazo, puede aparecer un exceso de grasa en
el hgado.
La diabetes tipo 2 tambin suele ser una causa que debemos tener en cuenta.
OBJETIVOS TERAPEUTICOS:
Disminuir gradualmente los niveles normales de la glucosa en la paciente
Lograr que el paciente tenga un estado nutricional normal con un peso razonable
y adecuado
Contribuir en mejorar su calidad de vida, con un cambio de estilo de vida.
Prevenir y disminuir la progresin de las complicaciones crnicas de la diabetes.
Disminuir gradualmente la presin arterial hasta obtener los valores ideales
Contribuir en mejorar su calidad de vida
Reducir la morbimortalidad en la poblacin
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CAPITULO IV
FISIOPATOLOIA
INTRODUCCION
La diabetes mellitus pertenece a un grupo de enfermedades metablicas y es consecuencia
de la deficiencia en el efecto de la insulina, causada por una alteracin en la funcin
endocrina del pncreas o por la alteracin en los tejidos efectores, que pierden su
sensibilidad a la insulina.1 Los islotes pancreticos estn constituidos por cuatro tipos
celulares: clulas , , y PP o F, las cuales sintetizan y liberan hormonas como insulina,
glucagn, somatostatina y el polipptido pancretico, respectivamente. Durante la
diabetes mellitus, la glucemia se eleva a valores anormales hasta alcanzar concentraciones
nocivas para los sistemas fisiolgicos, provocando dao en el tejido nervioso
(neuropatas), alteraciones en la retina (retinopata), el rin (nefropata) y en
prcticamente el organismo completo, con un pronstico letal si no se controla.2 La
diabetes mellitus representa un grave problema de salud pblica. Su incidencia oscila
entre el 1-2% de la poblacin mundial. El tipo ms frecuente es la diabetes no
insulinodependiente (DMNID), o tipo 2. Segn el INEGI, en el 2010 fue la segunda causa
de muerte en mujeres y varones en Mxico: en ese ao se registraron 592,018
defunciones, cuyas principales causas fueron las enfermedades del corazn, la diabetes
mellitus y los tumores malignos. La mortalidad es ms prevalente en mujeres que en
hombres. La Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT) 2012 muestra que se
increment la prevalencia de diabetes hasta en 9.1% en la poblacin mexicana,
principalmente en mujeres con ms de 40 aos. El estudio de esta enfermedad se ha
convertido en una prioridad, dadas su prevalencia y complejidad. En esta revisin se
estudian algunos mecanismos que se alteran durante la diabetes, como la secrecin de

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insulina y la sealizacin del receptor para insulina, adems de aqullos que participan
en la prdida de la integridad de las clulas pancreticas. Los nuevos hallazgos en
relacin con la muerte de las clulas han permitido explorar el diseo de nuevas
estrategias para determinar el pronstico de la enfermedad, as como el diseo de nuevas
terapias para impedir la muerte de las clulas y, posiblemente, la terapia celular para
suplantar y revertir el proceso patolgico.
Liberacin y accin de la insulina
La liberacin de insulina es un proceso indispensable en la homeostasis del cuerpo como
respuesta al aporte energtico del consumo de alimentos. Su liberacin es inducida
principalmente en respuesta al incremento de glucemia, pero al mismo tiempo es regulada
por diversas sustancias (nutrimentos, hormonas gastrointestinales, hormonas
pancreticas, neurotransmisores del sistema nervioso autnomo, entre otras). La glucosa,
los aminocidos, los cidos grasos y los cuerpos cetnicos favorecen la secrecin de
insulina, al igual que la activacin del receptor 2-adrenrgico y la estimulacin del
nervio vago, mientras que los receptores 2-adrenrgicos inhiben la liberacin de
insulina. La despolarizacin de la clula provoca la liberacin de insulina; el proceso
inicia con el aumento de la concentracin plasmtica de carbohidratos: la fructosa y la
glucosa ingresan en la clula a travs del transporte facilitado mediado por el
transportador de glucosa 2 (GLUT2). El GLUT2 es un transportador de glucosa con baja
afinidad, se expresa en el hgado, rin, clulas del pncreas y en la membrana
basolateral de las clulas epiteliales del intestino delgado. El GLUT2 participa en la
regulacin de la secrecin de insulina: slo permite el transporte de glucosa cuando la
concentracin plasmtica alcanza el umbral de afinidad como sustrato de GLUT2
(>70mg/dL), y en respuesta conduce a la liberacin de la cantidad requerida de insulina
para mantener la concentracin de glucosa. Despus de la ingesta de alimento, el hgado,

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por su parte, es capaz de incorporar la glucosa a travs del GLUT2 para convertirla
rpidamente en glucgeno (polmero de carbohidratos como almacn de los mismos). De
forma inversa, durante el perodo postprandial tardo (perodo comprendido entre 6 y 8
horas de ayuno), el glucgeno sufre degradacin para generar molculas de glucosa, que
salen de la clula heptica a la circulacin sistmica, preservando de esta manera la
glucemia en valores fisiolgicos; por lo anterior, el GLUT2 es un transportador
bidireccional que puede transportar glucosa desde la sangre al tejido o desde el tejido
hacia la sangre, segn se requiera. El GLUT2 tiene tambin la capacidad de transportar
fructosa, por la presencia de un segmento existente en GLUT5 (transportador de fructosa
clsico), y sustituye el presente en GLUT de alta afinidad por la glucosa, como el GLUT1.
El GLUT5 es un transportador especfico para fructosa que se expresa fundamentalmente
en las clulas del ribete en cepillo del intestino delgado, donde modula la absorcin de
fructosa desde el lumen a la clula epitelial intestinal, y no reconoce a la glucosa.
Rodolfo Daniel Cervantes-Villagrana y col. Fisiopatologa de la diabetes y los
mecanismos de muerte de las clulas pancreticas 100 www.medigraphic.org.mx Tras
el ingreso de la glucosa (o fructosa) al interior de la clula mediante el GLUT2, el
carbohidrato es fosforilado (glucosa-6-fosfato, G- 6-P) por la glucocinasa; este proceso
determina la velocidad de gluclisis y de los subsecuentes procesos oxidativos que
culminan con el incremento en la relacin ATP/ADP del citosol. Finalmente, la
despolarizacin de la clula ocurre a causa del cierre de los canales de K+ sensibles a
ATP (KATP), incrementando el potencial de membrana hasta alcanzar la apertura de
canales de Ca2+ dependientes de voltaje tipo L. La entrada de Ca2+ citoslico induce la
fusin de la vescula exoctica que contiene insulina con la membrana plasmtica.3,10,11
El canal KATP es un octmero compuesto de cuatro subunidades Kir 6.2 y cuatro SUR1;
ambos tipos de subunidades tienen dominios de unin a nucletidos. La subunidad Kir
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6.2 se encarga de la respuesta inhibidora inducida por la unin con ATP. La subunidad
SUR1 tiene sitios de unin para el ADP y el diazxido (que favorecen la apertura del
conducto), as como para las sulfonilureas y meglitinida (ambas inhiben la apertura
conducto); por lo tanto, algunas mutaciones en las subunidades alteran la liberacin de
insulina. Las protenas cinasa C y A (PKC y PKA, respectivamente) participan en la
fosforilacin de protenas que promueven la exocitosis de insulina; adems, pueden
fosforilar al canal KATP, facilitando su cierre.
Transduccin de seales del receptor a insulina
La insulina es un miembro de la familia de pptidos denominada factores de crecimiento
insulinoides (IGF). El IGF-1 o somatomedina es un mediador de la hormona del
crecimiento; los receptores de insulina y de IGF-1 tienen una relacin tan estrecha que la
insulina puede unirse con baja afinidad al receptor de IGF-1 y viceversa.14 El receptor
de insulina est presente en todas las clulas de los mamferos, tiene actividad
tirosinacinasa intrnseca y est conformado por dos subunidades y dos . Las
subunidades son extracelulares y tienen el sitio de unin a ligando, mientras que las
subunidades son hidrofbicas y atraviesan la membrana, tienen un dominio con varios
residuos de tirosina, un dominio tirosinacinasa y un sitio de unin a ATP. Cuando se une
la insulina al receptor, la subunidad influye en la para accionar la tirosinacinasa, se
autofosforila en residuos de tirosina, y esto inicia la actividad de cinasa contra otras
protenas como los sustratos del receptor de insulina (IRS-1 a 4), que junto con la protena
Shc participan como protenas de andamiaje para otras. El receptor de insulina se
internaliza inmediatamente despus de la unin con insulina, lo que puede llevar a su
degradacin o reciclaje. La actividad de la tirosinacinasa disminuye por el AMPc o la
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fosforilacin de residuos de serina/ treonina en la subunidad ; con frecuencia, la PKC y
la PKA fosforilan los residuos serina/treonina del receptor para fi nalizar la sealizacin,
pero esta modifi cacin postraduccional puede producir insulinorresistencia inducida por
la secrecin excesiva de catecolaminas en situaciones adversas;2 adems, las diversas
cinasas serina/treonina tambin fosforilan los IRSs como mecanismo de
retroalimentacin negativa del receptor a insulina. La mutacin en el sitio del ATP o el
reemplazo de los residuos de tirosina en el receptor de insulina produce su
desensibilizacin a pesar de la unin de la insulina. Existen dos isoformas del receptor
para insulina producto del procesamiento alternativo del RNAm, el IR-A y B. En el
msculo y pncreas se expresa principalmente el receptor IR-A y es colocalizado con el
IRS-1, mientras que en el hgado, el tejido adiposo blanco y pardo, y en los riones se
expresa el IR-B junto con el IRS-3. La va transduccional de cada receptor lleva a dos
seales distintas, el IR-A sealiza fundamentalmente vas antiapoptticas, mientras que
el IR-B sealiza la diferenciacin celular. El efecto de la insulina sobre las clulas
promueve la supervivencia para mantener la funcin e integridad de las mismas. Los IRS
son molculas que participan en la sealizacin de insulina para el crecimiento,
supervivencia y metabolismo. El IRS-1 y -2 inducen la translocacin de GLUT1 y
GLUT4 a la membrana celular; el IRS-3 y -4 actan de manera negativa en la sealizacin
del receptor IGF-1 por supresin del IRS-1 y -2. Estudios sugieren que el IRS-1
incrementa la secrecin de insulina inducida por glucosa y sulfonilureas en las clulas .
20 Los IRS pueden activar a la fosfatidilinositol-3-cinasa (PI3K), enzima que fosforila
fosfatidilinositol-4,5- bifosfato (PIP2) para producir fosfatidilinositol- 3,4,5-trifosfato
(PIP3) como segundo mensajero para activar diferentes protenas como la protena cinasa
B (PKB/Akt), la cual, dentro de sus funciones, activa factores de transcripcin,15 activa
la sintasa de glucgeno y participa en la antiliplisis; la PKB participa en la translocacin
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29
de GLUT4 Revista de Endocrinologa y Nutricin Un polimorfi smo en el IRS-1 de
humano se asocia con la resistencia a la insulina y el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2
a travs de la inhibicin del sitio tirosinacinasa.
Clasificacin y epidemiologa de las hiperglucemias
Las hiperglucemias se clasifican principalmente en diabetes tipo 1, tipo 2, hiperglucemias
asociadas a mutaciones y algunas hiperglucemias producto de circunstancias traumticas
o secundarias a otras enfermedades. En el cuadro I se enlistan algunas hiperglucemias y
su clasificacin desde el punto de vista de su etiologa.
Fisiopatologa y aspectos moleculares de la diabetes tipo 1
La diabetes tipo 1, tambin conocida como diabetes insulinodependiente, inicia
comnmente desde la infancia y se considera una enfermedad inflamatoria crnica
causada por la destruccin especfica de las clulas en los islotes de Langerhans del
pncreas. Como se mencion anteriormente, estas clulas tienen como funcin primordial
la secrecin de insulina en respuesta al incremento en la glucemia. Existen distintas
causas por las cuales puede ocurrir la destruccin de los islotes: virus, agentes qumicos,
autoinmunidad cruzada o, incluso, una predisposicin gnica. Durante la etapa previa al
inicio de la diabetes tipo 1, en el 80% de los individuos se detectan anticuerpos contra
antgenos citoplasmticos o membranales de las clulas pancreticas como la
descarboxilasa del cido glutmico 65 y 67 (GAD65 y 67), la protena de choque trmico
65 (Hsp-65), y contra insulina.15 Sin embargo, la mayor susceptibilidad para desarrollar
diabetes tipo 1 se encuentra en los genes del antgeno leucocitario humano (HLA clase
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II) del cromosoma 6, que contribuyen con el 50% del riesgo, y son asociados algunos
polimorfi smos genticos en los sitios de unin del pptido. Mediante la identificacin de
estos anticuerpos en personas sanas, se establece el riesgo de desarrollar la enfermedad;
por ejemplo, la presencia de anticuerpos contra insulina confiere un riesgo pequeo,
mientras que la combinacin de anticuerpos contra clulas de los islotes y contra GAD o
contra insulina representa un riesgo alto para desarrollar diabetes tipo 1.
Fisiopatologa de la diabetes tipo 2
La obesidad mrbida se asocia con el desarrollo de diferentes enfermedades, entre las que
destacan la diabetes y la hipertensin. La obesidad es una consecuencia de la ingesta
continua y desregulada de alimento rico en contenido energtico que no es aprovechado
como consecuencia de una baja actividad metablica y/o sedentarismo, por lo tanto, se
almacena y acumula en tejido graso. Durante esta situacin, el pncreas tiene una
hiperactividad por la concentracin alta y constante de glucosa en sangre, con una
secrecin de insulina elevada para conservar la glucemia en niveles normales. Las causas
que desencadenan la diabetes tipo 2 se desconocen en el 70-85% de los pacientes; al
parecer, influyen diversos factores como la herencia polignica (en la que participa un
nmero indeterminado de genes), junto con factores de riesgo que incluyen la obesidad,
dislipidemia, hipertensin arterial, historia familiar de diabetes, dieta rica en
carbohidratos, factores hormonales y una vida sedentaria. Los pacientes presentan niveles
elevados de glucosa y resistencia a la accin de la insulina en los tejidos perifricos. Del
80 al 90% de las personas tienen clulas sanas con capacidad de adaptarse a altas
demandas de insulina (obesidad, embarazo y cortisol) mediante el incremento en su
funcin secretora y en la masa celular. Sin embargo, en el 10 al 20% de las personas se
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presenta una deficiencia de las clulas en adaptarse, lo cual produce un agotamiento
celular, con reduccin en la liberacin y almacenamiento de insulina. La diabetes tipo 2
se asocia con una falta de adaptacin al incremento en la demanda de insulina, adems de
prdida de la masa celular por la glucotoxicidad. Sin embargo, el receptor a insulina
presenta alteraciones en su funcin. Cuando la insulina se une a su receptor en clulas del
msculo, inicia las vas de sealizacin complejas que permiten la translocacin del
transportador GLUT4 localizado en vesculas hacia la membrana plasmtica para llevar
a cabo su funcin de transportar la glucosa de la sangre al interior de la clula. La
sealizacin del receptor termina cuando es fosforilado en los residuos de serina/treonina
en la regin intracelular para su desensibilizacin, y finalmente esto permite la
internalizacin del receptor. Rodolfo Daniel Cervantes-Villagrana y col. Fisiopatologa
de la diabetes y los mecanismos de muerte de las clulas pancreticas
Diabetes tipo MODY (maturity-onset diabetes of the young) y otras
hiperglucemias
La glucocinasa (hexocinasa IV) es una enzima que funciona como un sensor
de glucosa y cataliza su fosforilacin; se expresa en tejidos que regulan el
metabolismo de la glucosa, como el hgado y pncreas. Las mutaciones en el
gen de dicha enzima ocurren en cierto tipo de diabetes del adulto de inicio
juvenil (maturity-onset diabetes of the young, MODY2), y llevan a una
disminucin en la capacidad de fosforilar la glucosa. Cuando las clulas se
someten a dosis altas de glucosa de manera crnica, disminuye la cantidad y
la actividad de la glucocinasa; adems, la glicacin de factores de

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32
trascripcin del gen de glucocinasa, reduce el ARNm y se revierte con
aminoguanidina.30 En la diabetes gestacional, el aumento de estrgenos y
progesterona produce hiperplasia de las clulas del pncreas y, por
consiguiente, se afecta el metabolismo de los carbohidratos, aumentando la
secrecin de insulina. Durante la segunda mitad del embarazo (a partir de las
24-28 semanas), el metabolismo de los carbohidratos se afecta al aumentar
la produccin de somatostatina corinica humana placentaria, prolactina,
cortisol y glucagn, lo que contribuye a una diminucin de la tolerancia a la
glucosa y a mayor resistencia a la insulina. Tambin se ha determinado
hipovitaminosis D; al administrar esta vitamina, la hiperglucemia
gestacional disminuye de manera rpida y transitoria, quiz porque incrementa la
sensibilidad a la glucosa. La defi - ciencia de vitamina D resulta en una resistencia a la
insulina, incrementa la sntesis y secrecin de insulina, quiz por la activacin de canales
de Ca2+ dependientes de voltaje mediante un mecanismo transduccional desconocido;
cabe resaltar la presencia del receptor citoslico/nuclear de vitamina D en las clulas .
La entrada de Ca2+ facilita la exocitosis, as como la activacin de endopeptidasas que
convierten proinsulina en insulina. Los glucocorticoides como la dexametasona en exceso
disminuyen el IRS-1 e incrementan el IRS-2; adems, disminuyen la actividad de la PI3K
y PKB en adipocitos. Las mismas alteraciones se presentan en hepatocitos infectados con
el virus de la hepatitis C en la va transduccional del receptor a insulina.En los pacientes
diabticos se detecta hipercortisolemia, que es una de las causas de la defi ciencia en la
cicatrizacin de heridas, porque los glucocorticoides disminuyen la sntesis de colgeno
tipo I y II. En algunos pacientes con diabetes tipo 2 se ha diagnosticado la enfermedad de
Cushing, que consiste en un adenoma hipersecretor de la hormona corticotropina (ACTH)

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en la glndula pituitaria, que provoca hipercortisolemia; la extraccin del tumor por
ciruga mejora la sensibilidad a la insulina, as como la tolerancia a la glucosa.
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Muerte de las clulas -pancreticas en la diabetes tipo 1
Los mecanismos de destruccin o muerte de las clulas -pancreticas son diversos, pero
involucran una respuesta autoinmune mediada por anticuerpos especfi cos contra
protenas de las clulas , as como la actividad directa de clulas inmunes, como clulas
T citotxicas (CTc) y natural killer (NK). En el diagnstico de diabetes tipo 1, los
primeros anticuerpos detectados son contra insulina. Los autoanticuerpos pueden ser
transferidos desde la madre diabtica tipo 1 al feto durante el embarazo. Los anticuerpos
contra insulina permanecen en el neonato por un ao, y los dirigidos contra GAD
(decarboxilasa del cido glutmico), hasta ms de 18 meses.22 Adems, los anticuerpos
contra la albmina srica bovina y la casena producen una inmunidad cruzada con la
insulina y las clulas del pncreas; estudios muestran que el consumo de leche de vaca
a temprana edad puede ser diabetognica en nios con familiares con diabetes tipo 1. La
destruccin de las clulas se asocia principalmente con la activacin de dos vas apopt-
ticas: la va por la perforina-granzima y la va del ligando Fas (FasL).Estos inductores
apoptticos son sintetizados en CTc y NK; la perforina, la granzima y algunas citocinas
infl amatorias son liberadas sobre la superfi cie de la clula objetivo. Por otro lado, el
FasL se localiza como una protena integral en la membrana de la clula T y reconoce a
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35
un receptor de la muerte conocido como Fas o CD95, el cual se encuentra implicado en
el desarrollo de diabetes tipo 1 y 2.35 Los ratones con una mutacin en el gen del receptor
Fas no desarrollan diabetes, y los anticuerpos ZB4 capaces de antagonizar a Fas muestran
una proteccin de las clulas . 23 El exceso crnico de glucosa exacerba el dao en el
pncreas, produce toxicidad en las clulas -pancreticas (glucotoxicidad) e involucra la
activacin de la apoptosis por el receptor Fas a travs del incremento en la produccin de
IL-1. 23 La glucotoxicidad induce la produccin de IL-1 en la clula y, en
consecuencia, la sobreexpresin de Fas en la membrana. El incremento de la expresin
de la protena inhibitoria FLICE (FLIP) inhibe la apoptosis inducida por la activacin del
receptor Fas y por las citocinas mediante el bloqueo de la activacin de la caspasa 8; por
el contrario, la sealizacin del receptor Fas se dirige a la proliferacin. Sin embargo, la
excesiva estimulacin con glucosa puede disminuir la expresin de FLIP, facilitando la
va de apoptosis.26 La expresin de Fas inducida por citocinas requiere la activacin del
factor nuclear B (NFB), ste se encuentra en el citoplasma de manera normal unido a
una protena inhibidora de B (IB) y es activado por la fosforilacin de IB (por la cinasa
IKK) y su posterior degradacin en proteosoma. La glucosa, la IL-1 y el incremento de
Ca2+ intracelular inducen la activacin de NFB; por lo tanto, el bloqueo de la va de
este factor de transcripcin evita la apoptosis inducida por citocinas; por ejemplo, el
bloqueo de la actividad de IKK por el salicilato de sodio (frmaco antiinfl amatorio no
esteroideo) protege a las clulas de apoptosis por glucosa e IL-1, previene el
incremento del receptor de prostaglandinas EP3, disminuye los niveles de AMPc y la
produccin de ON.23 La bsqueda de una estrategia efi caz de inmunomodulacin es un
reto actual. El bloqueo del FasL o del receptor Fas con anticuerpos puede ser un blanco
teraputico til para evitar la apoptosis de las Rodolfo Daniel Cervantes-Villagrana y col.
Fisiopatologa de la diabetes y los mecanismos de muerte de las clulas pancreticas
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104 www.medigraphic.org.mx clulas ; sin embargo, la repercusin de los efectos
adversos es desconocida.38 En cultivos celulares de los islotes, la glucotoxicidad puede
revertirse con insulina o con los factores de crecimiento insulinoide (IGF-1 y IGF-2), que
incrementan la supervivencia de las clulas por activacin de las protenas ERK1/2,
PI3K y mTOR va IRS-2. La hiperglucemia produce la glicacin de molculas celulares,
incrementa las especies reactivas del oxgeno y activa la familia de protenas cinasas
activadas por mitgeno (MAPKs).39 En clulas epiteliales del intestino, los altos niveles
de glucosa disminuyen los niveles de glutation, fomentando la generacin de estrs
oxidativo; sin embargo, puede ser revertido por el uso del antioxidante cido -lipoico y
la inhibicin de NFB incrementa los niveles de glutation. Tambin, el incremento de
glucosa promueve la actividad de iNOS, mientras que la inhibicin de NFB evita el
incremento de actividad de iNOS.40 La citocina proinfl amatoria TNF induce apoptosis
de las clulas , y su efecto se potencia por el IFN.
Muerte de las clulas -pancreticas en la diabetes tipo 2
La mayora de los triglicridos del cuerpo se encuentran en el tejido adiposo (>95%), y
la liplisis determina el suministro de cidos grasos sistmicos; la insulina y las
catecolaminas son los principales reguladores de este proceso. La insulina tiene un efecto
antilipoltico, y durante la diabetes se pierde, incrementa la liplisis e induce
hipertrigliceridemia mediante la produccin de lipoprotena de muy baja densidad
(VLDL), proceso que contribuye a la aterognesis. Las cadenas largas de cidos grasos
en el plasma normalmente son reguladas por la insulina, y durante la resistencia a la
insulina, incrementan y producen toxicidad de clulas (lipotoxicidad), que junto con la
toxicidad de la glucosa dan el fenmeno diabtico (glucolipotoxicidad). El tejido adiposo
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tiene la capacidad de liberar diversas protenas diabetognicas como el TNF, la IL-6,
leptina, adipocitocinas, resistina y cidos grasos libres, los cuales incrementan en la
obesidad y pueden afectar a las clulas , mientras que la adiponectina disminuye.43,44
La leptina es una hormona sintetizada en el tejido adiposo; acta en el centro de saciedad
localizado en el hipotlamo, donde disminuye el apetito al inducir la sensacin de
saciedad; durante la obesidad, el receptor para leptina en el sistema nervioso se
desensibiliza, lo cual evita la saciedad y favorece el incremento gradual en la ingesta de
alimento. Mientras tanto, en el pncreas la leptina puede inducir apoptosis en las clulas
porque inhibe la biosntesis de insulina, incrementa reacciones in- flamatorias y produce
estrs oxidativo. Durante la diabetes autoinmune, la administracin de leptina acelera el
proceso diabetognico, fenmeno que relaciona a la obesidad con la diabetes. La resistina
produce aumento de citocinas como la IL-6 y TNF al activar el NFB, mientras que la
adiponectina es antiinfl amatorio por supresin de fosforilacin de IB y, por lo tanto,
inactivacin de NFB.23,26 En general, la prdida en el equilibrio en la concentracin
local y sistmica de citocinas deletreas y protectoras de la funcin de las clulas
culmina con la muerte celular.46 La liplisis es el proceso en el que los triglicridos son
hidrolizados a mono- y diglicridos intermedios hasta cidos grasos y glicerol mediante
la activacin de la lipasa sensible a hormona (HSL). La insulina estimula la lipasa de
lipoprotena (LPL), que se encarga de fraccionar en partculas a las lipoprotenas unidas
a triglicrido para que, de esta manera, puedan incorporarse al tejido adiposo. Algunos
cidos grasos libres y lipoprotenas son proapoptticos para la clula , otros son
protectores, de tal manera que la exposicin prolongada por ejemplo, de palmitato
parece ser altamente txica, mientras que el cido graso monosaturado como el oleato
protege a la clula de apoptosis inducida por el palmitato y la glucosa.26 Las terapias
modernas que se encuentran en investigacin consideran el uso de clulas troncales o
37
38
precursoras pancreticas que puedan reprogramarse para la generacin de clulas
funcionales con la capacidad de integrarse en el pncreas como una estrategia teraputica
en diabetes.
El Dr. Rizza, en su presentacin en el congreso de la Asociacion Americana de Diabetes
del 2010, discuti la importancia de la resistencia a la insulina en el hgado, concluyendo
que la produccin endgena heptica de glucosa es fundamental en la hiperglucemia tanto
de ayunas como postprandial, a travs de la neoglucognesis y el aumento 20 de la
glicogenlisis, ambos modulados por la produccion inapropiada de glucagn.
Dao de la clula beta
Este proceso se asocia con una predisposicin gentica, de tal manera que no todos los
individuos desarrollarn DM2, a pesar de presentar RI. El proceso del dao de la clula b
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39
tiene relacin con la produccin de estrs oxidativo, derivado de la oxidacin de la
glucosa (glicogenlisis) y de la oxidacin de los AGL (beta oxidacin). Como se observa
en la figura 3, el estrs oxidativo disminuye factores de transcripcin (expresados en
pncreas y duodeno, de donde deriva su nombre, PDX-1) que ayudan a la reparacion y
regeneracin de la clula b
39
40
CAPITULO V
REGULACION A TRAVES DE FARMACOS Y TRATAMIENTO NO
FARMACOLOGICO
5.1. REGULACION A TRAVES DE FARMACOS
5.1.1. FRMACOS ESTIMULANTES DE LA SECRECIN DE INSULINA
Existen varios tipos de molculas que facilitan o estimulan la secrecin de insulina como
consecuencia de su interaccin con los canales de potasio dependientes de ATP descritos
anteriormente.
40
41
Estos canales estn constituidos por cuatro subunidades Kir6.2, que forman el canal, y
cuatro unidades que regulan su estado de actividad, SUR1, con las que pueden interactuar
molculas de sulfonilureas en un sitio probablemente diferente al sitio especfico de unin
del ATP. A la misma subunidad SUR1 pueden unirse molculas de derivados de la
meglitinida, semejantes en su estructura molecular a la porcin no sulfonilureica de la
glibenclamida, y molculas de una nueva clase de compuestos que son derivados de la
fenilalanina. Estas molculas tienen distintos grados de afinidad por el receptor, de
permanencia en su fijacin al receptor, de su disociacin, etc., lo que explica las
diferencias en la intensidad y duracin de los efectos farmacolgicos
A. SULFONILUREAS
1. Caractersticas qumicas
Son derivados de las sulfamidas, en los cuales la estructura sulfonilurea constituye el
grupo esencial de la actividad hipoglucemiante. Diversas sustituciones en el anillo
bencnico y en el grupo urea han originado compuestos cuyapotencia y propiedades
farmacocinticas difieren notablemente.
41
42
2. Mecanismo de accin y efectos farmacolgicos
Es preciso distinguir entre la accin a corto y a largo plazo. A corto plazo, las sulfonilureas
provocan la liberacin de insulina preformada en las clulas del pncreas porque
aumentan su sensibilidad a la glucosa. Para ello, actan con gran afinidad sobre los sitios
de unin del dominio transmembrana 12 a 17 en la subunidad SUR1 de los canales de K+
dependientes de ATP, a los que se une la tolbutamida. A los sitios del dominio 1 a 5 se
unira la meglitinida, que forma parte de la molcula de glibenclamida. Esta doble unin
posiblemente explique la alta afinidad de la glibenclamida, y su potencia y la prolongada
actividad sobre la clula .
La interaccin de las sulfonilureas con SUR1 induce cambios en su configuracin y en
molculas fijadoras de nucletidos del Kir6.2. Como consecuencia de esta accin, el canal
se cierra y la despolarizacin causada facilita la secrecin de insulina.
Para ello es preciso que las clulas sean funcionantes. Esta accin liberadora es
potenciada por otros estmulos, como el de la propia glucosa, si bien es apreciable incluso
en clulas que han perdido su sensibilidad a la glucosa.
Los canales KATP junto con las protenas reguladoras SUR no son exclusivos de las
clulas del pncreas, sino que aparecen en varios tejidos: SUR2A en miocitos
esquelticos y cardacos, SUR2B en clulas de fibra lisa vasculares y no vasculares, etc.;
la glimepirida se une a otras molculas: SURX.
La consecuencia inmediata y el efecto fundamental es la reduccin de las concentraciones
plasmticas de glucosa. En gran medida este descenso se debe a la disminucin de la produccin
heptica de glucosa, al aumentar las cantidades de insulina del pncreas que llegan al hgado. El
descenso en los niveles de glucemia disminuye la glucotoxicidad a la que son sensibles las clulas
del pncreas. El descenso de la glucemia se traduce en la consiguiente mejora de los sntomas
42
43
agudos propios de la diabetes. El descenso de la glucemia es proporcional a la potencia, variable
de un frmaco a otro, y a la concentracin plasmtica del producto, pudiendo ocasionar
hipoglucemia. Es ms problemtica la eficacia hipoglucemiante de las sulfonilureas a largo plazo,
la cual depende en gran medida de la capacidad de la clula de responder a elevadas
concentraciones de glucosa.
Interaccin de las sulfonilureas con su receptor
Figura N3. Las interacciones
propuestas implicadas en la
modulacin de nucleotide-
dependiente gating de K ATP
canales por sulfonylureas. Se
ilustran dos pares de subunidades
SUR / K IR 6.2, un par cardaco a la
izquierda y un par de clulas a la derecha, alrededor de un poro central. Los SURs rodean K IR 6.2
consistente con la ausencia de datos, lo que sugiere que contribuyen a la va de permeacin.
El triplete de puntos indica la ubicacin de las seales de retencin ER, que aseguran que slo los canales
completamente montados llegar a la membrana plasmtica. Nuestros datos de canales quimricos se
utilizaron para la posicin de los dominios de TMD basado en el hallazgo de que TMD1-5 especifica la
isoforma diferencias en la cintica, que presumiblemente requiere su mayor proximidad con la puerta K
IR 6.2. El C-terminal de SUR se coloca cerca del C-terminal segmento citoplsmico de K IR 6.2 sobre la base
de la especificacin de la isoforma diferencias en IC 50 (ATP) por los ltimos 42 aminocidos de SUR. El
poro K IR se basa en el canal bacteriano KcsA sin implicar un embalaje exacto de M1 y M2, que puede ser
diferente en K IR s. El filtro de selectividad K + est formado por los grupos carbonilo de cadena principal
(= O) del motivo -GFG. Dos iones deshidratados de K + (esferas ms pequeas) ocupan el filtro, un K +
43
44
hidratado mayor,ion se estabiliza por dipolos de hlice de poro en la cavidad central. Las hlices internas
M2 alinean el conducto acuoso dentro del campo elctrico transmembrana. El acceso cerrado al poro
se controla mediante movimientos de rotacin de translacin de cuerpos rgidos compuestos por el M2
-helicoidal y posiblemente el segmento adyacente del extremo C . Una periodicidad en la accesibilidad
de cistena a Cd 2 + en estos segmentos es consistente con el modelo. El movimiento de las hlices internas
est indicado por sus diferentes posiciones en las dos mitades del poro, el par izquierdo se ilustra en un
estado abierto con la orientacin de la hlice M2 que permite un acceso cerrado al poro. No inhibidor de
nucletidos se muestra en la propuesta de baja afinidad C-terminal ATP-sitio de unin de K IR 6.2. Ambos
NBFs en SUR estn ocupados y se dibujan para indicar las interacciones cooperativas de Mg 2 +
independientes de alta afinidad ATP vinculante en NBF1 y de baja afinidad MgADP vinculante en NBF2. El
par correcto ilustra un estado cerrado inducido por glibenclamida. El sitio de unin a glibenclamida
consiste en un sitio de unin a benzamido (meglitinida) (anillo de benceno en puntos) sobre TMD1-5 y un
sitio de unin a sulfonilurea (tolbutamida) en TMD12-17, de acuerdo con observaciones anteriores y los
datos presentados aqu y en. La afinidad ms alta de las sulfonilureas de segunda generacin, como la
glibenclamida, para SUR surgen presumiblemente de la unin en ambos sitios. Se muestra una molcula
de tolbutamida desplazada por azido-yodoglibenclamida. Las interacciones cooperativas entre NBF1 y
NBF2 se interrumpen por el cambio conformacional (mostrado aqu como un cambio en la orientacin de
TMD1-5 y 12-17) inducido por la unin a sulfonilurea, en consonancia con las observaciones de Ueda. Este
conmutador conformacional reposiciona la hlice M2 para formar un estado interburst cerrado. Esto
requiere un N-terminal intacto en K IR 6.2. Por lo tanto, la inhibicin de la sulfonilurea de alta afinidad de
(SUR1 / K IR 6.2) 4 canales in vivo se determina mediante una integracin de las seales inhibidoras del
sitio (s) de unin a la sulfonilurea ocupada y del sitio o sitios inhibidores de ATP, los cuales se estabilizan
un estado cerrado de larga duracin del poro (K IR 6,2)
44
45
Mecanismo de accin
Figura 4. La unin de la sulfonilurea o
meglitinida cierra el canal Kir6.2, evitando
el flujo de salida de potasio y
despolarizando as la membrana
plasmtica. La despolarizacin abre los
canales de calcio dependientes del voltaje
local, aumentando la afluencia de calcio y
activando el calcio dependiente
sealizacin de protenas que controlan la
exocitosis de insulina. Los GLP-1RA
mejoran la liberacin de insulina inducida
por nutrientes principalmente a travs de una potenciacin mediada por cAMP-EPAC2 de la exocitosis de
grnulos. DAG, diacilglicerol; EPAC2, factor de intercambio de nucletidos guanina rap 4; GLUT,
isoforma transportadora de glucosa; IP _ {3}, inositol - 1,4,5 - trisfosfato; Rap1, protena 1 relacionada con
Ras; PKA, protena quinasa A; PKC, protena quinasa C; PLC, fosfolipasa C.
Las sulfonilureas ejercen acciones adicionales. Por una parte, parece que favorecen la
exocitosis de insulina por algn otro mecanismo no dependiente del canal de K+. Pueden
tambin aumentar la accin hipoglucemiante de la insulina exgena incluso en animales
pancrea tectomizados y facilitar el transporte de hexosas y la sntesis de glucgeno en
clulas aisladas en cultivo. Se piensa que puede deberse a una accin sobre el receptor
insulnico o en algn proceso posterior a su activacin. En algunos sistemas se demostr
que los hipoglucemiantes orales aumentaban el nmero de receptores insulnicos, pero
hay clulas en las que potencian la accin insulnica sin que incrementen el nmero de
receptores. Por eso predomina la idea de que su accin mantenida se establece a nivel
45
46
posreceptor, con lo que aumenta la utilizacin perifrica de glucosa. La glimepirida es
probablemente ms activa en msculo y tejido adiposo, en los que aumenta la produccin
de diacilglicerol y la proteincinasa C. Aumentan la expresin de transportadores de
glucosa GLUT4, y la translocacin de stos, y de GLUT1, en adipocitos de ratas
normales u resistentes a la insulina. Producen activacin no dependiente de la insulina
del metabolismo del sustrato del receptor de la insulina, IRS. Tambin parece que
reducen a la larga la secrecin de glucagn pancretico, pero esto puede ser
simplemente el resultado de un mejor funcionamiento de la clula pancretica. La
glibenclamida induce aumento de las concentraciones de leptina.
Aparece un fallo secundario cuando el paciente pierde su capacidad para producir insulina como
resultado de la progresiva prdida de capacidad para segregarla en la evolucin natural de la
DM de tipo 2, tal vez como resultado de la glucotoxicidad o gluco y lipotoxicidad combinadas,
glucosilacin del receptor de la sufonilurea, o cualquier otro mecanismo.
En muchos casos, pero no en todos, se percibe esta incapacidad de responder a la glucosa, tanto
en pacientes tratados con sulfonilureas, como en los no tratados con agentes hipoglucemiantes
orales. La presencia de resistencia a la insulina, caracterstica de este tipo de diabetes, como se
ha sealado, ser un factor sobreaadido que puede acelerar la aparicin de un fallo secundario
a las sulfonilureas; el ms frecuente es la incapacidad de realizar dieta adecuada y la persistencia
de la obesidad. Las sulfonilureas pueden producir efectos no relacionados con la glucemia. La
clorpropamida tiene propiedades antidiurticas e inhibe la alcohol deshidrogenasa, por lo que
puede producir reacciones de tipo disulfiram en presencia de alcohol. La gliclazida tiene efectos
antitrombticos, al parecer por reducir la agregacin plaquetaria, por lo que podra ser til en
el tratamiento de las microangiopatas diabticas.
46
47
3. Caractersticas farmacocinticas
Se indican en la siguiente tabla. Todas las sulfonilureas se absorben muy bien por va
oral. Se fijan fuertemente a protenas, entre el 88 y el 99%. Las que, adems, presentan
un volumen de distribucin pequeo (clorpropamida, tolbutamida y glipizida) sern ms
susceptibles de sufrir interacciones por desplazamiento de protenas. Se metabolizan en
proporcin variable; en algunos casos, los metabolitos mantienen cierta actividad
hipoglucemiante. La eliminacin renal es muy variada, pero en general la insuficiencia
renal prolonga e incrementa la accin hipoglucemiante de manera notable; la gliquidona,
sin embargo, se elimina de manera casi exclusiva por la bilis. Atraviesan la barrera
placentaria y pasan a la leche materna.
4. Reacciones adversas
La ms frecuente es la hipoglucemia, que puede ser de intensidad variable, a veces muy
intensa e incluso mortal. La duracin del episodio es tambin variable, a veces sostenida,
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aunque se trate con soluciones de glucosa. La duracin de estas hipoglucemias ha sido en
muchas ocasiones ms prolongada en pacientes tratados con glibenclamida o
clorpropamida, tal vez en relacin con sus ms prolongadas semividas plasmticas o de
activacin del receptor; por ello, su empleo ha de ser restringido e incluso evitado en los
ancianos, y en los enfermos hepticos y renales, y deben tenerse en cuenta las
interacciones que incrementen la actividad de estos frmacos. La posibilidad de la
aparicin de hipoglucemia y su anticipacin y tratamiento exigen las mismas actitudes
educacionales del paciente que en el caso del empleo de insulina. Suelen provocar
aumento de peso.
En ocasiones producen molestias gastrointestinales ligeras y reacciones de
hipersensibilidad de diverso tipo, localizadas o generalizadas, en la piel (prurito,
dermatitis exfoliativa, eritema multiforme y fotosensibilidad) y en mdula sea (anemia
hemoltica, leucopenia, trombocitopenia y agranulocitosis). En ocasiones se ha descrito
ictericia colestsica por clorpropamida.
La posible toxicidad cardiovascular adjudicada a la tolbutamida por el estudio del UGDP
cuando se administra de forma crnica no fue confirmada posteriormente, pero dicho
estudio sirvi, al menos, para insistir en la necesidad de ajustar muy bien el tratamiento
de cada diabtico y de utilizar la dieta y el ejercicio como mtodos imprescindibles del
tratamiento.
5. Interacciones con frmacos
5.1. Farmacocinticas
La actividad hipoglucemiante guarda estrecha relacin con las concentraciones
plasmticas de las sulfonilureas, por lo que las posibles interacciones de otros frmacos
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con ellas adquieren particular importancia clnica. Muchas de ellas se han observado en
relacin con la tolbutamida y la clorpropamida y no con otros frmacos del grupo, pero
es conveniente tenerlas presentes como actitud preventiva.
Debido a su elevada unin a protenas pueden ser desplazadas por dosis altas de salicilato,
ciertas sulfamidas, las pirazolidindionas y el clofibrato; este desplazamiento produce una
elevacin pasajera de las concentraciones de sulfonilurea libre, por lo que su repercusin
clnica es tambin corta. Ms importancia tiene la inhibicin de la biotransformacin por
parte del dicumarol, el cloranfenicol, las pirazolidindionas y el sulfafenazol, lo que
provoca un aumento mantenido de la actividad hipoglucemiante. Igual repercusin tiene
la inhibicin de la secrecin renal, que puede ser producida por salicilatos, probenecida y
pirazolidindionas. La induccin enzimtica reducir la actividad hipoglucemiante; esto es
lo que ocurre con la rifampicina, el fenobarbital y el alcohol cuando se ingieren cantidades
grandes de forma crnica.
5.2. Farmacodinmicas
Diversos frmacos interfieren en la accin de las sulfonilureas porque actan sobre
distintos aspectos de la regulacin de la glucemia. Las tiazidas, la furosemida y el
diazxido inhiben la liberacin de la insulina, y los glucocorticoides y los anticonceptivos
aumentan la gluconeognesis, por lo que todos ellos se oponen a la actividad de las
sulfonilureas. En cambio, la accin hipoglucemiante puede ser incrementada por los
salicilatos, que aumentan la secrecin de insulina y favorecen, a dosis elevadas, la
gluclisis, y por los -bloqueantes, que reducen la gluconeognesis y suprimen la
respuesta adrenrgica a la hipoglucemia. Tambin la ingestin aguda de alcohol puede
aumentar la hipoglucemia al inhibir la gluconeognesis
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B. DERIVADOS DE LA MEGLITINIDA
La meglitinida es la secuencia no sulfonlica de la sulfonilurea glibenclamida; esta
fraccin es capaz de unirse por su cuenta a la subunidad SUR1 del canal de K+
dependiente de ATP. De la meglitinida derivan dos anlogos: la repaglinida, que es un
enantimero S activo de un derivado del cido carbamoilmetilbenzoico, y la nateglinida,
que es un derivado de la D-fenilalanina.
1. Mecanismo de accin y acciones farmacolgicas
Al igual que las sulfonilureas, ambos productos se fijan a la subunidad SUR1 del canal
de K+ dependiente de ATP en las clulas del pncreas, provocan su cierre, despolarizan
la clula, favorecen la entrada de Ca2+ y promueven la liberacin de insulina. Esta accin,
a diferencia de lo que ocurre con las sulfonilureas, es estrictamente dependiente de la
presencia de glucosa, ya que en su ausencia no son capaces de actuar. Sin embargo, los
sitios de fijacin a dicha subunidad y la dinmica de esa asociacin son diferentes de los
de la sulfonilurea, consiguiendo que la liberacin y secrecin de insulina estn ms
finamente ajustadas a los valores de la hiperglucemia posprandial; de este modo puede
haber un mejor control de los cambios de los valores de glucemia despus de las comidas.
Se han diferenciado al menos tres sitios diferentes de fijacin de las sulfonilureas y de la
repaglinida; uno de ellos, situado en los dominios 1-5 del receptor SUR, muestra alta afinidad
por la repaglinida y baja afinidad por la glibenclamida (3,6 frente a 14,4 nmol/L,
respectivamente), lo que se corresponde exactamente con las diferencias de potencia entre ambos
frmacos. Mutaciones puntuales realizadas en el sitio de fijacin de las sulfonilureas al canal de
K+ suprimen la accin de las sulfonilureas y de la nateglinida pero no la de la repaglinida. Tanto
la repaglinida como la nateglinida actan con mayor rapidez que las sulfonilureas y muestran
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selectividad por los canales de K+ dependientes de ATP de las clulas pancreticas, frente a las
sulfonilureas que tambin los inhiben en otros tejidos. Por otra parte, la inhibicin de la corriente
de K+ inducida por la nateglinida es ms breve que la inducida por las sulfonilureas y
repaglinida. Esto puede contribuir a que su accin sea ms breve. Adems, destaca el hecho de
que ambas favorecen tambin en el pncreas la liberacin de somatostatina, perono la de
glucagn.
Como consecuencia de todas estas acciones, ambos frmacos son particularmente
eficaces para reducir o controlar la hiperglucemia posprandial, uno de los mayores
problemas de la DM de tipo 2. Ello repercute en un mejor control de los niveles de
glucemia y HbA1C a lo largo del da, incluso si se analizan los valores despus del ayuno
nocturno. Por otra parte, su mayor dependencia de la presencia de glucosa (en relacin
directa con su concentracin), hace que el riesgo de hipoglucemia en ayunas o cuando se
omite la comida sea menor.
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La repaglinida se absorbe por va oral con rapidez (tmx < 1 h); se une a protenas
plasmticas (albmina) en ms del 98% y tiene una t1/2 de eliminacin inferior a 1 h a
causa de su rpida metabolizacin por CYP3A4 y glucuronidasas. La afectacin heptica
puede incrementar su concentracin, pero la afectacin renal leve o moderada no altera
la eliminacin del frmaco.
La nateglinida tambin se absorbe con rapidez, con una biodisponibilidad superior al
70% y un tmx de alrededor de 1 h; tomada 10 min antes de una comida grasa la absorcin
es an ms rpida, pero tomada despus de la comida la rapidez de absorcin disminuye.
Se une a protenas plasmticas en un 97%. La t1/2 de eliminacin es de alrededor de 1,5
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h. Es ampliamente metabolizada por las isoenzimas CYP3A4 y CYP2C9, eliminndose
los metabolitos por la orina. La cirrosis heptica ligera o moderada puede reducir el
aclaramiento.
Al igual que las sulfonilureas, pueden producir hipoglucemia dependiente de la dosis,
pero quiz la nateglinida lohaga con menor frecuencia que la repaglinida, y ambas con
menor intensidad que las sulfonilureas. Pueden producir algunas molestias
gastrointestinales moderadas y, rara vez, reacciones de hipersensibilidad. Tambin
pueden incrementar el peso de los pacientes. Pese a su intensa metabolizacin de carcter
microsmico, no se han descrito interacciones con los frmacos inhibidores habituales.
5.1.2. FRMACOS QUE DISMINUYEN LA RESISTENCIA A LA INSULINA
Puesto que la resistencia a la insulina es un problema fundamental en la DM de tipo 2, la
utilizacin de frmacos que puedan reducir esta resistencia se ha convertido en un
objetivo prioritario. A diferencia de los secretagogos, reducen los niveles de insulina y
ello puede ser tambin ventajoso porque a sus propiedades hipoglucemiantes pueden
aadir efectos beneficiosos sobre la dislipemia, la hipertensin o la actividad fibrinoltica.
Pertenecen a este grupo de frmacos las biguanidas y las tiazolidindionas.
A. BIGUANIDAS
Son derivados biguandicos de los que el nico actualmente aceptado es la metformina
1. Mecanismo de accin y acciones farmacolgicas

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La metformina es antihiperglucemiante, pero no es hipoglucemiante, por lo que no
produce hipoglucemia, sino que reduce la hiperglucemia basal y posprandial del
diabtico.
No afecta a la secrecin pancretica, pero no es activa en ausencia de insulina. Entre las
acciones que produce destacan las siguientes: aumento de la penetracin de glucosa en
los tejidos con aumento de su metabolismo, en particular de la gluclisis anaerbica;
reduccin de la gluconeognesis heptica y de la sntesis de glucosa, y reduccin de la
absorcin intestinal de la glucosa, si bien la repercusin de este efecto debe ser escasa en
seres humanos.
La metformina mejora el perfil dislipidmico de los diabticos: puede reducir los
triglicridos, las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) y el colesterol ligado a
lipoprotenas de baja densidad (LDL), y a veces incrementa el colesterol ligado a
lipoprotenas de alta densidad (HDL). Tambin puede mejorar el estado fibrinoltico y
reducir la agregacin plaquetaria.
Mecanismo propuesto para la metformina.
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Figura 4. La metformina penetra en el hepatocito a travs de OCT1 y se acumula en las mitocondrias donde
inhibe el complejo I. Esto conduce a una reduccin de ATP y al aumento concomitante en la AMP. Los
niveles elevados de AMP conducen a la activacin de la AMPK, aunque la metformina tambin puede
promover la activacin de la AMPK de manera directa. AMPK inhibe la transcripcin de genes
gluconeognicos previniendo la formacin del complejo CREB-CBP-CRTC2, tanto directamente como a
travs de SIRT1. Adems, la AMPK inhibe la lipognesis a travs de la fosforilacin ACC, ChREBP y
SREBP, lo que ayuda a mejorar la sensibilidad a la insulina. Tambin existen varios mecanismos
independientes de AMPK de la accin de la metformina. La reduccin del estado de energa celular puede
inhibir directamente el flujo gluconeognico. Adems, el aumento de AMP tiene un efecto inhibitorio efecto
sobre la adenilato ciclasa que conduce a la disminucin de la produccin de AMPc. Esto, a su vez, reduce
la actividad de PKA y sus objetivos descendentes, que incluyen CREB. La metformina tambin inhibe la
mGPD. Esto evita que el glicerol contribuya a la gluconeognesis y aumente el estado redox citoslico, lo
que a su vez hace que la conversin del lactato en piruvato sea desfavorable limitando as el uso de lactato
como sustrato gluconeognico.
En el hepatocito, la metformina inhibe la gluconeognesis, activa una proteincinasa
dependiente de AMP (AMPK), lo que reduce la actividad de la acetil-CoA-carboxilasa;
induce la oxidacin de cidos grasos y suprime la expresin de enzimas lipognicas. En
el msculo, la metformina activa tambin la AMPK y aumenta la captacin de glucosa,
un efecto que es aditivo al de la insulina. Esta activacin de la AMPPK suprime la
expresin del ARNm del factor de transcripcin SREBP-1, que es uno de los variados
factores implicados en la patogenia de la resistencia a la insulina. A nivel subcelular, las
biguanidas se fijan a la membrana mitocondrial, donde podran alterar los sistemas de
transporte.
Se ha comprobado en adipocitos y en clulas musculares que la metformina aumenta la
translocacin de transportadores GLUT4 desde la membrana microsmica a la
membrana plasmtica provocada por la insulina y bloquea la regulacin negativa de
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estos transportadores que se observa cuando la insulina acta de manera crnica. En
fibroblastos de individuos control y con DM de tipo 2 provoca aumento de la expresin
del gen de transportador GLUT1. Como consecuencia de su actividad metablica,
aumentan las concentraciones de lactato y piruvato; a largo plazo, disminuyen los
valores de colesterol y triglicridos, lo que puede ser til en diabticos con valores
aumentados de VLDL. El aumento de la actividad fibrinoltica puede deberse al aumento
de los valores del activador tisular del plasmingeno y a la reduccin de los del antgeno
de este activador y del PAI-1.
La metformina se absorbe bien por va oral; no se fija a las protenas plasmticas y no
sufre biotransformacin, y se elimina casi por completo por orina en forma activa (el 90%
de una dosis oral en 12 h). Su semivida de eliminacin plasmtica es de 2-4 h, por lo que
debe administrarse 2-3 veces al da, a no ser que se use un preparado de liberacin
prolongada.
Las ms frecuentes son las gastrointestinales: anorexia, nuseas, molestias abdominales
y diarrea, que aparecen en el 5-20% de los pacientes.
La reaccin ms grave, aunque infrecuente, es la acidosis lctica: la reduccin de la
gluconeognesis a partir de la alanina, el piruvato y el lactato puede facilitar la
acumulacin de cido lctico. La acidosis lctica puede llegar a ser letal, pero slo aparece
si se dan dosis txicas o dosis normales en pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia
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cardaca, enfermedad heptica, o el alcoholismo; es decir, situaciones en las que la anoxia
tisular o la alteracin del metabolismo celular favorece la produccin de lactato. No se
debe usar, por lo tanto, en estos pacientes y en situaciones en las que pueda haber
acumulacin de lactato (cetoacidosis diabtica, insuficiencia pulmonar, alcoholismo,
ayuno, dietas reductoras de peso y shock). El tratamiento requiere infusin de
bicarbonato, insulina, lquidos y potasio.
4. Aplicaciones teraputicas
La metformina puede emplearse en la DM de tipo 2, con los mismos objetivos y
condiciones de uso ya expuestos para otros agentes orales. Puede sustituir a stos cuando
no son tolerados o han fracasado, y administrarse en asociacin con estos agentes o con
insulina. De hecho, se ha comprobado que mejora el control de la glucemia en la DM de
tipo 1 cuya respuesta a la insulina sea inestable o con muestras de resistencia.
Pero dada la posibilidad de cetoacidosis diabtica enpacientes con DM de tipo 1, la
adicin de metformina a su rgimen insulnico se ha de realizar con sumo cuidado y en
general no es necesaria. Aventaja a las sulfonilureas por producir menos grados de
hipoglucemia y por sus efectos beneficiosos en las hiperlipemias. Se ha observado
tambin que disminuye ligeramente el peso corporal, a diferencia de lo que ocurre en los
pacientes tratados con sulfonilureas o con insulina, reduce de manera modesta la presin
arterial y puede mejorar algunos signos de hiperandrogenismo. Esta ltima caracterstica
hace que se utilice en el tratamiento del sndrome de ovarios poliqusticos, en el que a
veces facilita la fertilidad. La dosis es de 1-3 g/da, en 1-3 tomas diarias.
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B. TIAZOLIDINDIONAS (GLITAZONAS)
Son frmacos antihiperglucemiantes que se caracterizan por sensibilizar o incrementar la
accin de la insulina sin que aumente su secrecin, por lo que son tiles en situaciones en
las que se desarrolla la resistencia a la insulina. Pertenecen a este grupo la rosiglitazona,
la pioglitazona y la ciglitazona. La primera de ellas, la troglitazona, fue retirada por su
hepatotoxicidad.
1. Acciones farmacolgicas y mecanismo de accin
Se caracterizan por fijarse de manera directa y actuar sobre uno de los subtipos del
receptor nuclear activado por el proliferador de peroxisomas (PPAR-). Este receptor
pertenece a la superfamilia de receptores nucleares cuya activacin desencadena la
transcripcin del ADN (v. cap. 3, apartado VI). En el caso del PPAR, pertenece a la
subfamilia o clase II a la que tambin pertenece el receptor de la hormona tiroidea, del
cido retinoico y de la vitamina D. Cuando las tiazolidindionas se unen al heterodmero
en el que existen sitios de unin, activan a este receptor nuclear que se expresa en una
gran variedad de tejidos. La principal consecuencia de activar el PPAR- es el incremento
de la transcripcin de genes de enzimas que normalmente son inducidos por la insulina e
intervienen en el transporte y metabolismo hidrocarbonado y lipdico. Por lo tanto, la
actividad de estos frmacos exige la presencia de insulina cuya accin es facilitada o
incrementada.
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Las glitazonas aumentan la captacin de glucosa por parte de algunas clulas, incluidas
fibras musculares, la fijacin de la insulina a membranas (porque aumenta el nmero de
receptores) y la expresin de los transportadores GLUT1 y GLUT4. Aumenta la actividad
de la glucgeno sintasa en el msculo cardaco. Reduce la gluconeognesis heptica
porque inhibe la actividad de las correspondientes enzimas neoglucognicas e impide o
previene la inhibicin que la hiperglucemia es capaz de provocar sobre la cinasa del
receptor insulnico. Disminuyen la liberacin del factor de necrosis tumoral, presente en
el tejido adiposo que interviene en la aparicin de insulinorresistencia en animales.
Promueven la diferenciacin de preadipocitos que son ms sensibles a la insulina que los
adipocitos. Se produce una redistribucin de este tejido, con aumento del tejido
subcutneo perifrico y disminucin del perivisceral, que parece implicado en la
patogenia de la resistencia a la insulina.
Sus mltiples acciones mejoran la utilizacin perifrica de la glucosa y disminuye la
gluconeognesis heptica. En consecuencia, disminuyen las concentraciones de
glucemia, de insulina y de HbA1c, sin llegar a producir hipoglucemia. Incrementan la
captacin de cidos grasos y su conversin en derivados de acil-CoA, estimulan los
procesos de -oxidacin y reducen la sntesis de VLDL (v. cap. 55) y de triglicridos.
No todas estas acciones, sin embargo, son comunes a todas las glitazonas. La pioglitazona tiene
una actividad agonista parcial PPAR- adems de ser ligando de PPAR-, mientras que la
rosiglitazona es un agonista puro PPAR-. La pioglitazona parece producir un perfil ms
favorable (menos aterognico) en los lpidos plasmticos, elevando el colesterol HDL ms y el
colesterol LDL menos que la rosiglitazona; asimismo, aqulla reduce las concentraciones de
triglicridos mientras que sta las aumenta. Ambas pueden facilitar tambin la actividad de
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algunas enzimas microsomales, como algunas variantes del citocromo P450, pero la
rosiglitazona y pioglitazona, a diferencia del producto original troglitazona, no inducen la
CYP3A4, por lo que est sometido a menor riesgo de interacciones. Pueden reducir ligeramente
la presin arterial. La pioglitazona parece que acta de forma ms selectiva sobre el msculo
que la rosiglitazona, mientras que sta parece hacerlo preferentemente sobre el tejido adiposo.
La rosiglitazona se absorbe muy bien por va oral con un tmx de alrededor de 1 h. Se
une a protenas plasmticas (preferentemente la albmina) en un 99%. Es metabolizada
casi en su totalidad por N-desmetilacin e hidroxilacin (CYP2C8/9) y su t1/2 es de 3-4
h. La pioglitazona tiene una biodisponibilidad prxima al 80% con un tmx de 2 h. Se
une a las protenas plasmticas en ms del 99%. Es metabolizado por CYP3A4 y
CYP2C9, originando tres metabolitos activos (sobre todo el MIII) y otros inactivos. Su
t1/2 de eliminacin de 5-6 h para el producto original y de 16-24 h para los metabolitos.
Las ms frecuentes son la retencin de lquido con formacin de edemas, por expansin
del volumen vascular, lo que puede perjudicar a pacientes con insuficiencia cardaca y
originar edema pulmonar o derrame pleural. Producen tambin anemia, con reduccin de
los niveles de hemoglobina, y aumento de peso. Es prudente vigilar inicialmente la
funcin heptica. Pueden producir molestias gastrointestinales de diverso carcter.
Parecen disminuir la densidad mineral del esqueleto y se han asociado a fracturas
osteoporticas.
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Se ha abierto una controversia sobre el supuesto riesgo cardaco conferido por la
rosiglitazona. En un metaanlisis de ensayos tanto publicados como no publicados se
ha notificado un 43% mayor riesgo de infarto de miocardio en pacientes expuestos a la
rosiglitazona.
Los resultados preliminares de un estudio diseado para esclarecer este punto no han
aportado conclusiones firmes. La combinacin de la retencin de lquido y efectos
perjudiciales en el perfil de los lpidos aterognicos sugieren un posible mecanismo
patognico. Queda por dilucidar si este posible riesgo es especfico a la rosiglitazona o se
extiende a la clase entera.
INSULINA
En aos recientes, las naciones desarrolladas han sido testigos del incremento explosivo
de la prevalencia de diabetes mellitus (DM), vinculada predominantemente con
modificaciones del modo de vida y el aumento extraordinario en la obesidad que lleva
consigo. Las consecuencias metablicas de la hiperglucemia y la dislipidemia duraderas
que incluyen aceleracin de la ateroesclerosis, nefropatas crnicas y ceguera, imponen
una carga extraordinaria a las personas con diabetes mellitus y al sistema de salud pblica.
Son de suma importancia para superar este grave reto, ampliar los conocimientos sobre
la patogenia de la enfermedad y sus complicaciones, as como sobre el tratamiento y la
prevencin de la diabetes.
Historia. Pocos sucesos en la historia de la medicina son ms notorios que el descubrimiento de
la insulina. Aun cuando el descubrimiento se atribuye de manera apropiada a Banting y Best,
otros investigadores y colaboradores proporcionaron observaciones y tcnicas importantes que lo
hicieron posible. En 1869, un estudiante de medicina alemn,
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Paul Langerhans, not que el pncreas contiene dos grupos de clulas: las acinares, que secretan
enzimas digestivas, y las que estn agrupadas en islas, o islotes, que sugiri tenan una segunda
funcin. Las pruebas directas de esta funcin se obtuvieron en 1889, cuando Minkowski y von
Mering mostraron que los perros con pancreatectoma muestran un sndrome similar al de la
diabetes en seres humanos.
Se hicieron muchos intentos por extraer la sustancia pancretica que se encarga de la regulacin
de la glucemia. A principios del decenio de 1900, Gurg Zuelzer, un internista en Berln, intent
tratar a un diabtico con extractos de pncreas. Si bien el paciente mostr mejora temporal, volvi
a caer en coma y muri cuando se agot el abasto de extracto.
Un estudiante en la University of Chicago, E. L. Scott, hizo otro intento temprano por aislar un
principio activo en 1911. Con el uso de extractos alcohlicos del pncreas (no muy diferentes de
los usados a la postre por Banting y Best), Scott trat a varios perros diabticos con resultados
alentadores; empero, careci de medidas claras de control de la glucemia, y su profesor consider
que los experimentos no eran concluyentes en el mejor de los casos. Entre 1916 y 1920, un fi
silogo rumano, Nicolas Paulesco, efectu una serie de experimentos en los cuales se encontr
que las inyecciones de extractos pancreticos redujeron el azcar y las cetonas urinarias en perros
diabticos. Aunque public los resultados de sus experimentos, su importancia slo se apreci
por completo muchos aos ms tarde.
Frederick Banting, un joven cirujano canadiense que desconoca gran parte de este trabajo previo,
convenci a un profesor de fisiologa en Toronto, J.J.R. Macleod, para que le permitiera tener
acceso a un laboratorio con el fi n de investigar el principio antidiabtico del pncreas. Banting
supuso que los tejidos de los islotes secretaban insulina, pero que la hormona quedaba destruida
por digestin proteoltica antes de la extraccin o durante la misma. Junto con un estudiante de
medicina de 40 aos, Charles Best, intent superar el problema al atar los conductos pancreticos.
El tejido acinar mostr degeneracin y los islotes quedaron sin alteraciones; a continuacin, se
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extrajo el tejido restante con etanol y cido. De este modo, Banting y Best obtuvieron un extracto
pancretico que fue eficaz para disminuir la glucemia en perros diabticos.
El primer paciente que recibi los extractos activos preparados por Banting y Best fue Leonard
Thompson, de 14 aos de edad. Este joven acudi al Toronto General Hospital con glucemia de
500 mg/100 ml (28 mM). A pesar de control rgido de la dieta (450 kcal/da), sigui excretando
cantidades grandes de glucosa y, sin insulina, el pronstico ms probable era la muerte despus
de algunos meses. La administracin de los extractos fabricados por Banting y Best indujo
reduccin de la concentracin plasmtica de glucosa y de la excrecin urinaria de la misma. Se
aplicaban inyecciones diariamente. La excrecin de glucosa disminuy de ms de 100 a incluso
7.5 g/da y la persona mostr mejora clnica extraordinaria. De este modo, el tratamiento de
restitucin con la hormona recin descubierta, insulina, haba interrumpido lo que era claramente
un trastorno metablico por lo dems letal.
Banting y Best encararon muchos estudios y tribulaciones durante el ao subsecuente. Fue difcil
obtener extractos activos de manera reproducible. Esto condujo a una mayor participacin de
Macleod; Banting tambin busc la ayuda de J.B. Collip, un qumico con experiencia en la
extraccin de adrenalina y la purificacin de la misma. A la postre se obtuvieron extractos
estables, y pacientes de muchas regiones de la parte no latina de Amrica pronto recibieron
tratamiento con insulina de fuentes porcinas y bovinas. En la actualidad, como resultado de la
tecnologa de DNA recombinante, se utiliza insulina humana para la teraputica.
En 1923 se otorg con notoria rapidez el Premio Nobel de Medicina y Fisiologa a Banting y
Macleod, y de inmediato surgi un furor por el crdito. Banting anunci que compartira la mitad
de su premio con Best, y Macleod hizo lo mismo con Collip
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Propiedades clnicas. La insulina fue purificada y cristalizada por Abel unos aos despus de
haber sido descubierta. Sanger defini la secuencia de aminocidos de dicha hormona en 1960 y
fue sintetizada en 1963; en 1972 Hodgkin et al., dilucidaron su estructura tridimensional. La
insulina fue la hormona con la cual Yalow y Berson crearon su tcnica de radioinmunoensayo
(Kahn y Roth, 2004).
Las clulas (o B) de los islotes pancreticos sintetizan insulina a partir de un precursor de cadena
nica de 110 aminocidos llamado preproinsulina. Despus de translocacin a travs de la
membrana del retculo endoplsmico rugoso, el pptido seal N-terminal de 24 aminocidos de
la preproinsulina se desdobla con rapidez hasta formar proinsulina. Aqu, la molcula se pliega y
se forman enlaces disulfuro. En el momento de la conversin de la proinsulina humana en insulina
en el complejo de Golgi, se eliminan mediante protelisis cuatro aminocidos bsicos y el
conector restante o pptido C. Esto da lugar a las dos cadenas de pptidos (A y B) de la molcula
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de insulina, que contiene un enlace disulfuro al interior de la subunidad (A) y dos entre ambas
subunidades (A y B). La cadena A por lo general est compuesta de 21 residuos de aminocidos
y la cadena B tiene 30; de este modo, la masa molecular es de unos 5 734 daltones. Aun cuando
la secuencia de aminocidos de la insulina ha conservado mucha homogeneidad en el transcurso
de la evolucin, hay variaciones importantes que explican diferencias tanto de la potencia
biolgica como de la inmunogenicidad
(De Meyts, 1994). En casi todas las especies hay un gen nico que codifica para la insulina, y un
producto protenico nico. Empero, las ratas y los ratones tienen dos genes que codifican para la
insulina y sintetizan dos molculas que difieren entre s por dos residuos de aminocidos en la
cadena B. La estructura cristalina revela que las dos cadenas de insulina forman una estructura
muy ordenada, con varias regiones helicoidales en las cadenas tanto A como B. Las cadenas
aisladas de insulina son inactivas.
En solucin, la insulina puede existir como un monmero, dmero o hexmero. Dos molculas de
Zn2 estn coordinadas en el hexmero y esta forma de insulina quiz se almacena en los grnulos
de la clula pancretica. Se cree que el Zn2 tiene una participacin funcional en la formacin
de cristales, y que la cristalizacin facilita la conversin de proinsulina en insulina, as como el
almacenamiento de la hormona.
Tradicionalmente, la insulina es hexamrica en las preparaciones demasiado concentradas que se
utilizan en teraputica. Cuando la hormona se absorbe, y la concentracin disminuye hasta cifras
fisiolgicas (nanomolares), se disocia hacia monmeros, y lo ms probable es que el monmero
sea la forma biolgicamente activa de la insulina. Ahora se dispone de insulina monomrica para
tratamiento.
Por medio de estudios de insulinas purificadas a partir de una amplia variedad de especies, y
mediante modificacin de la molcula, se ha obtenido mucha informacin acerca de la relacin
entre estructura y actividad de la insulina. Una docena de residuos no variables en las cadenas A
y B forman una superficie que interacta con el receptor de
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insulina. Esos residuos, GlyA1, GluA4, GlnA5, TyrA19, AsnA21, ValB12, TyrB16, GlyB23,
PheB24, PheB25 y TyrB26, se superponen con dominios que tambin participan en la
dimerizacin de la insulina (De Meyts, 1994). Los residuos LeuA13 y LeuB17 quiz formen parte
de una segunda superficie de unin. La insulina se une a superficies localizadas en las regiones
N-terminal y C-terminal de la subunidad del receptor, incluida una regin con alto contenido de
cistena en la cadena del receptor. En la mayor parte de los casos hay correlacin muy estrecha
entre la afinidad de una insulina por el receptor de la misma y su potencia para desencadenar
efectos sobre el metabolismo de la glucosa. Las insulinas humana, bovina y porcina son
equipotentes; la de cobayo sudamericano es mucho menos potente, en tanto algunas provenientes
de aves son mucho ms.
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La insulina es miembro de una familia de pptidos relacionados denominada factores del
crecimiento insulinoides (insulin-like growth factors, IGF). Dos de estos factores (1 y 2) tienen
masas moleculares de unos 7 500 daltones, y estructuras homlogas a la de la proinsulina.
Empero, los equivalentes cortos del pptido C en la proinsulina no se eliminan a partir los IGF.
En contraste con la insulina, dichos factores se producen en muchos tejidos y pueden tener una
funcin de mayor importancia en la regulacin del crecimiento que en la del metabolismo. Esos
pptidos, en particular el IGF-1, son los mediadores probables del efecto de la hormona del
crecimiento, originalmente llamados somatomedinas.
La relaxina, hormona uterina, pudiera ser un pariente lejano en esta familia de polipptidos,
aunque netamente su receptor es diferente de los de la insulina y del factor del crecimiento
insulinoide 1. Los receptores para insulina y el IGF-1 tambin muestran relacin estrecha (Nakae
et al., 2001). De este modo, la insulina puede unirse al receptor de IGF-1 con afinidad baja y
viceversa. Las acciones de la insulina favorecedoras del crecimiento parecen estar mediadas en
parte por el receptor de IGF-1, y es posible que haya discordancia entre la potencia metablica de
un anlogo de la insulina y su capacidad para favorecer el crecimiento. Por ejemplo, la proinsulina
slo tiene 2% de la potencia metablica de la insulina in vitro, pero tiene 50% menos potencia
que la insulina como estimulante de la mitognesis.
SNTESIS, SECRECIN, DISTRIBUCIN Y DESINTEGRACIN DE LA
INSULINA
Produccin de insulina. Los fenmenos moleculares y celulares que participan en la
sntesis, el almacenamiento y la secrecin de insulina por la clula , y la desintegracin
final de la hormona por sus tejidos blanco se han estudiado en gran detalle y han servido
como un modelo en el estudio de otros tipos de clulas en los islotes pancreticos. El
islote de Langerhans est compuesto de cuatro tipos de clulas, cada una de las cuales
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sintetiza y secreta una hormona polipeptdica distinta: insulina en la clula (B),
glucagon en la clula (A), somatostatina en la clula (D) y polipptido pancretico en
la clula PP o F. Las clulas conforman hasta 60 a 80% del islote y constituyen su
centro. Las clulas , y F forman un manto discontinuo, de una a tres clulas de grosor,
alrededor de este centro.
Las clulas en el islote estn conectadas por uniones estrechas que permiten el paso de molculas
pequeas y hacen posible el control coordinado de grupo de las clulas. Las arteriolas entran en
los islotes y se ramifican hacia la masa capilar parecida a glomrulo en el centro de las clulas .
A continuacin, los capilares pasan al anillo del islote y presentan coalescencia hacia vnulas
recolectoras. La sangre fluye en el islote desde las clulas hacia las y . De este modo, la
clula es el detector primario de glucosa para el islote, y los otros tipos de clulas probablemente
quedan expuestas a concentraciones en particular altas de insulina.
Como se mencion, la insulina se sintetiza como un precursor de cadena nica en el cual las
subunidades A y B estn conectadas por el pptido C. El producto de traduccin inicial,
preproinsulina, contiene una secuencia de 24 residuos de aminocidos principalmente hidrfobos,
fijos al amino terminal N de la cadena B. Esta secuencia seal se requiere para la relacin y
penetracin de la preproinsulina naciente en la luz del retculo endoplsmico rugoso; se desdobla
con rapidez, y a continuacin se transporta la proinsulina en vesculas pequeas hacia el complejo
de Golgi, donde se tapona en grnulos secretores junto con la enzima o las enzimas que se
encargan de su conversin en insulina. La conversin de proinsulina en insulina empieza en el
complejo de Golgi, contina en los grnulos secretores, y es casi completa en el momento de la
secrecin. De este modo, se liberan hacia la circulacin volmenes equimolares de pptido C e
insulina. El pptido C no posee funcin biolgica identificada, pero constituye un ndice til de
secrecin de insulina para diferenciar entre los individuos que se han aplicado en forma facticia
insulina, y los tumores insulingenos. A partir de las clulas tambin se liberan pequeas
cantidades de proinsulina y de proinsulina des-31,32.
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Esto quiz manifiesta dos fenmenos: exocitosis de grnulos en que la conversin de proinsulina
en insulina no es Completa, o secrecin por otra va. Puesto que la semivida de la proinsulina en
la circulacin es mucho ms prolongada que la de la insulina, hasta 20% de la insulina
inmunorreactiva en plasma es, en realidad, proinsulina e intermediarios. Dos endopeptidasas
dependientes de Ca2, que se encuentran en los grnulos de las clulas de los islotes y en otras
clulas neuroendocrinas, se encargan de la conversin de proinsulina en insulina. Esas
endoproteasas, PC2 y PC3, tienen dominios catalticos relacionados con los de la subtilisina y
causan desdoblamiento en las secuencias de lisina-arginina (Lys-Arg) o arginina-arginina (Arg-
Arg) (Steiner et al., 1996). La PC2 desdobla de modo selectivo la unin entre el pptido C y la
cadena A. La PC3 desdobla de modo preferencial la unin entre el pptido C y la cadena B, pero
tambin posee alguna accin en la unin con la cadena A. Aunque hay al menos otros dos
miembros de la familia de las endoproteasas (PC1 y furina), PC2 y PC3 parecen ser las enzimas
de las cuales depende el procesamiento de proinsulina hacia insulina.
Regulacin de la secrecin de insulina. La secrecin de insulina es un proceso regulado de
manera estrecha, diseado para proporcionar concentraciones estables de glucosa en la sangre
tanto en ayuno como en la alimentacin. Esta regulacin se logra por medio de la interrelacin
coordinada de diversos nutrimentos, hormonas gastrointestinales, hormonas pancreticas y
neurotransmisores del sistema nervioso autnomo. La glucosa, los aminocidos, los cidos grasos
y los cuerpos cetnicos favorecen la secrecin de insulina. Los islotes de Langerhans poseen una
abundante inervacin por nervios tanto adrenrgicos como colinrgicos. La estimulacin de
receptores adrenrgicos 2 inhibe la secrecin de insulina, en tanto los agonistas de los receptores
adrenrgicos 2 y la estimulacin del nervio vago aumentan la liberacin. En general, cualquier
circunstancia que activa al sistema nervioso autnomo, como hipoxia, hipoglucemia, ejercicio,
hipotermia, intervencin quirrgica o quemaduras graves, suprime la secrecin de insulina
mediante estimulacin de los receptores adrenrgicos 2. Es predecible que los antagonistas de
estos ltimos receptores aumenten las cifras plasmticas basales de insulina, y que los
antagonistas de los receptores adrenrgicos 2 las disminuyan.
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La glucosa es el principal estmulo para la secrecin de insulina en seres humanos y es un factor
permisivo esencial en los efectos de muchos otros secretagogos (Matschinksy, 1996). El azcar
es ms eficaz para desencadenar secrecin de insulina cuando se administra por va oral que por
va intravenosa porque la ingestin de glucosa (o alimentos) induce la liberacin de hormonas
gastrointestinales y estimula la actividad vagal. Varias hormonas gastrointestinales favorecen la
secrecin de insulina. Las ms potentes de esas son el pptido inhibidor gastrointestinal
(gastrointestinal inhibitory peptide, GIP) y el pptido parecido a glucagon 1 (glucagonlike peptide
1, GLP-1). La liberacin de insulina tambin es estimulada por gastrina, secretina, colecistocinina,
pptido intestinal vasoactivo, pptido liberador de gastrina y enteroglucagon.
La secrecin de insulina es bifsica cuando es desencadenada por glucosa: la primera fase alcanza
un mximo despus de 1 a 2 min y es de corta duracin, en tanto la segunda fase tiene inicio tardo
pero duracin ms prolongada. Los datos de investigaciones recientes han permitido tener una
idea general de la forma en que la glucosa estimula la secrecin de insulina.
En forma bsica, la clula en reposo est hiperpolarizada, y su despolarizacin es el fenmeno
que culmina en la secrecin de insulina. La serie de fenmenos que culminan en la
despolarizacin comienza con el incremento en la concentracin de glucosa plasmtica. La
glucosa penetra en la clula por medio de transporte facilitado, mediado por GLUT2, subtipo
especfico de transportador de glucosa, y como paso siguiente, por accin de la glucocinasa, dicho
carbohidrato es fosforilado hasta la forma de glucosa-6-fosfato (glucose-6-phosphate, G-6-P).
El incremento en la cantidad de sustrato oxidable (glucosa y G-6-P)incrementa la produccin de
trifosfato de adenosina (adenosine triphosphate, ATP), y con ello aumenta la proporcin entre
ATP y el difosfato de adenosina (adenosine diphosphate, ADP) y tal situacin inhibe un conducto
de potasio sensible a ATP. Esa disminucin en la conductancia de potasio hace que aumente Em,
con lo cual se abre un conducto de calcio sensible al voltaje. El calcio intracelular acta como
secretagogo de insulina y tambin tiene la misma accin en la secrecin de muchos productos
vesiculares. La penetracin de calcio en la clula tambin activa a varias fosfolipasas, con lo cual
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se producen eicosanoides y trifosfato de inositol (inositol triphosphate, IP3) y se movilizan las
reservas intracelulares de calcio.
El conducto de potasio sensible a ATP en clulas secretoras de insulina es un octmero compuesto
de cuatro subunidades Kir 6.2 y cuatro SUR1. Ambos tipos de subunidades contienen dominios
de unin a nucletido; Kir 6.2 al parecer media la respuesta inhibidora a ATP; SUR1 se liga a
ADP, al diazxido activador de conducto, y a las sulfonilureas y meglitinida inhibidoras de
conductos (y promotores de la secrecin de insulina). Las mutaciones en las protenas del
conducto pueden hacer que se altere la secrecin de insulina (vase Proks et al., 2004).
Tambin aumentan las concentraciones de calcio libre en reaccin a la estimulacin de la
fosfolipasa C por accin de acetilcolina y colecistocinina y por hormonas que incrementan las
concentraciones intracelulares de monofosfato de adenosina (adenosine monophosphate, AMP)
cclico. En el interior de la clula los receptores acoplados a protena G (G protein-coupled
receptors, GPCR) respecto a glucagon, GIP y GLP- 1 se acoplan a Gs para estimular la
adenililciclasa; la somatostatina y los agonistas del receptor adrenrgico 2 se acoplan a Gi para
disminuir la produccin celular de AMP cclico.
La hexocinasa que interviene en tal proceso es una isoforma especfIca, la glucocinasa, cuya
expresin se circunscribe ms bien a las clulas y los tejidos que intervienen en la regulacin del
metabolismo de glucosa, como el hgado y las clulas pancreticas.
Su Km relativamente grande (10 a 20 mM) le confiere una participacin reguladora importante
en las concentraciones fisiolgicas de glucosa. La capacidad de los azcares para experimentar
fosforilacin y ms adelante gluclisis guarda relacin ntima con su facultad de estimular la
liberacin de insulina.
La participacin de la glucocinasa como sensor de la glucosa se dedujo del vnculo de las
mutaciones del gen de dicha enzima con una forma de diabetes del adulto de inicio juvenil
([maturity-onset diabetes of the young, MODY2], una forma gentica rara de la enfermedad.
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Dichas mutaciones que menoscaban la capacidad de la glucocinasa para fosforilar la glucosa
aumentan el nivel umbral para la liberacin de insulina estimulada por glucosa.
Casi todos los nutrimentos y las hormonas que estimulan la secrecin de insulina tambin
aumentan la biosntesis de la hormona. Aun cuando hay correlacin estrecha entre los dos
procesos, algunos factores influyen sobre una va, pero no sobre la otra. Por ejemplo, la
disminucin de las concentraciones extracelulares de Ca2+ bloquea la secrecin de insulina sin
influir sobre la biosntesis. Por lo general hay una relacin recproca entre las velocidades de
secrecin de insulina y glucagon a partir del islote pancretico. Esta reciprocidad refleja tanto la
influencia de la insulina sobre la clula como la concentracin de glucosa y otros sustratos.
Adems, la somatostatina, una tercera hormona de las clulas de los islotes, puede regular la
secrecin de ambas hormona. El glucagon estimula la liberacin de somatostatina, y esta ltima
puede suprimir la secrecin de insulina, pero no constituye una infuencia fisiolgica importante.
Dado que el aporte de sangre en el islote fluye desde el centro de clulas hacia las clulas y ,
la insulina puede actuar como una hormona paracrina que inhibe la liberacin de glucagon, pero
la somatostatina debe pasar por la circulacin para llegar a las clulas y . De este modo, en
tanto que la insulina afecte la secrecin de glucagon y polipptido pancretico, no est clara la
participacin de la somatostatina de los islotes.
Distribucin y desintegracin de insulina. La insulina circula en la sangre como el
monmero libre y su volumen de distribucin se aproxima al volumen de lquido
extracelular. En situaciones de ayuno, el pncreas secreta unos 40 g (1 unidad [U]) de
insulina por hora hacia la vena porta, para alcanzar una concentracin de la hormona en
la sangre portal de 2 a 4 ng/ml (50 a 100 U/ml), y en la circulacin perifrica de 0.5
ng/ml (12 U/m]) o alrededor de 0.1 nM. Despus de ingerir una comida, hay aumento
rpido de la concentracin de insulina en la sangre portal, seguida por un incremento
paralelo pero ms pequeo en la circulacin perifrica.
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Un objetivo de la teraputica con insulina es imitar este modelo, pero esto es difcil
lograrlo con inyecciones por va subcutnea. La semivida de la insulina en plasma es de
unos 5 a 6 min en sujetos normales y en pacientes con diabetes no complicada. Esta cifra
puede estar aumentada en diabticos que presentan anticuerpos contra insulina. La
semivida de la proinsulina es ms prolongada que la de la insulina (unos17 min), y esta
protena suele explicar alrededor de 10% de la insulina inmunorreactiva en el plasma.
En pacientes con insulinoma, el porcentaje de proinsulina en la circulacin suele hallarse
aumentado y puede ser de hasta 80% de inmunorreactividad.
Dado que la proinsulina slo tiene alrededor de 2% de la potencia de la insulina, la
concentracin de insulina biolgicamente eficaz es un poco ms baja que la estimada por
medio de inmunovaloracin. El pptido C se secreta en cantidades equimolares con la
insulina; empero, su concentracin molar en el plasma es ms alta debido a su depuracin
heptica ms baja y semivida mucho ms prolongada (unos 30 min). El pptido C sirve
como un marcador para la secrecin de insulina aguda.
La insulina se desintegra principalmente en hgado, riones y msculo (Duckworth,
1988). Alrededor de 50% de la que llega al hgado por medio de la vena porta se destruye
y nunca llega a la circulacin general. Se filtra en los glomrulos renales, y se resorbe en
los tbulos, lo que tambin la desintegra. El deterioro grave de la funcin renal parece
afectar ms la velocidad de desaparicin de la insulina circulante que la hepatopata. La
desintegracin de la insulina en hgado opera cerca de su capacidad mxima y no puede
compensar la desintegracin renal disminuida de la hormona. Los tejidos perifricos
como la grasa tambin inactivan a la insulina, pero esto posee menor importancia desde
el punto de vista cuantitativo.
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La desintegracin proteoltica de la insulina en hgado ocurre de manera primaria despus de
internalizacin de la hormona y su receptor y, en menor grado, en la superficie celular. La va
primaria para la internalizacin es la endocitosis mediada por receptor. El complejo de insulina y
su receptor se internaliza hacia vesculas pequeas denominadas endosomas, donde se inicia la
desintegracin (Duckworth, 1988). Tambin se libera algo de insulina hacia los lisosomas para
desintegracin. El grado en que la clula desintegra la insulina internalizada vara mucho con el
tipo de clula. En los hepatocitos, ms de 50% de la insulina internalizada se desintegra, en tanto
la mayor parte se libera intacta a partir de las clulas endoteliales.
Este fenmeno parece relacionarse con la participacin de dichas clulas en la transcitosis de
molculas de insulina desde el espacio intravascular hacia el extravascular. La transcitosis tiene
importancia en la liberacin de insulina hacia sus clulas blanco en tejidos donde las clulas
endoteliales forman uniones estrechas, entre ellos el msculo estriado y el tejido adiposo. Varias
enzimas han quedado comprendidas en la desintegracin de la insulina. La enzima primaria
desintegradora de sta es una tiolmetaloproteinasa, que se localiza principalmente en los
hepatocitos, pero tambin se han encontrado molculas relacionadas desde el punto de vista
inmunitario en msculo, riones y cerebro (Duckworth, 1988). Casi toda la actividad de enzima
desintegradora de insulina parece citoslica, lo cual genera la pregunta con respecto al modo en
que la insulina vesicular internalizada se relaciona con la enzima desintegradora, aunque esta
actividad tambin se ha encontrado en endosomas. Tambin se ha descrito una segunda enzima
desintegradora de insulina (Authier et al., 1994). No se han establecido las participaciones
relativas de tales enzimas. La enzima desintegradora de insulina tambin puede participar en la
desintegracin de otras hormonas, entre ellas glucagon.
Acciones celulares de la insulina. La insulina desencadena una notoria gama de
respuestas biolgicas. Los tejidos blanco de importancia para la regulacin de la
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homeostasia de glucosa por la insulina son hgado, msculo y grasa, pero la insulina
tambin ejerce potentes efectos reguladores sobre otros tipos de clulas. La insulina es la
hormona primaria que se encarga de controlar la captacin, utilizacin y almacenamiento
de nutrimentos celulares. Sus acciones anablicas incluyen la estimulacin del uso y
almacenamiento intracelulares de glucosa, aminocidos y cidos grasos, en tanto que
bloquea procesos catablicos, como la desintegracin de glucgeno, grasa y protena.
Logra esos propsitos generales por medio de estimulacin del transporte de sustratos y
iones hacia las clulas, favorecimiento de la translocacin de protenas entre
compartimientos celulares, activacin e inactivacin de enzimas especficas, y
modificacin de las cantidades de protenas al alterar la velocidad de transcripcin de
genes y traduccin de mRNA especfico.
Algunos efectos de la insulina aparecen en el transcurso de segundos o minutos, entre
ellos la activacin de los sistemas de transporte de glucosa y iones, la modificacin
covalente (esto es, fosforilacin o desfosforilacin) de enzimas, y algunas acciones sobre
la transcripcin de genes (o sea, inhibicin del gen que codifica para la carboxicinasa de
fosfoenolpiruvato) (OBrien y Granner, 1996).
Otros efectos, como los que influyen sobre la sntesis de protenas y la transcripcin de
genes, pueden requerir algunas horas. Las acciones de la insulina sobre la proliferacin
de clulas y la diferenciacin de las mismas pueden tomar das. No est claro si esas
diferencias cinticas dependen del uso de diferentes vas mecnicas, o de la cintica
intrnseca de los diversos procesos.
Regulacin del transporte de glucosa. La estimulacin del transporte de glucosa hacia
tejidos muscular y adiposo es un componente crucial de la respuesta fisiolgica a la
insulina. La glucosa entra a las clulas por difusin facilitada mediante uno de una familia
de transportadores de glucosa. Se cree que cinco de esos (GLUT1 a GLUT5) participan

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en la difusin facilitada independiente de Na de glucosa hacia las clulas (Shepherd y
Kahn, 1999). Los transportadores de glucosa son glucoprotenas de membrana integrales,
con masas moleculares de unos 50 kDa, y cada uno posee 12 dominios helicoidales que
abarcan la membrana. La insulina estimula el transporte de glucosa, al menos en parte, al
favorecer la translocacin dependiente de energa de vesculas intracelulares que
contienen los transportadores de glucosa GLUT4 y GLUT1 hacia la membrana
plasmtica.
Este efecto es reversible; los transportadores vuelven al fondo comn intracelular en el
momento en que se elimina la insulina. La regulacin fallida de este proceso tal vez
contribuya a la fisiopatologa de la diabetes mellitus tipo 2 (Shepherd y Kahn, 1999).
Regulacin del metabolismo de la glucosa. La fosforilacin de la glucosa asegura la
difusin facilitada de esta ltima hacia las clulas a favor de un gradiente corriente abajo.
Esta reaccin enzimtica, la conversin de glucosa en glucosa-6-fosfato (G-6-P) se logra
por medio de una familia de hexocinasas. Las cuatro hexocinasas (I a IV), al igual que
los transportadores de glucosa, estn distribuidas de manera diferente en los tejidos, y dos
estn reguladas por la insulina.
La hexocinasa IV, una enzima de 50 kDa, denominada ms a menudo glucocinasa, se
encuentra en relacin con el GLUT2 en el hgado y las clulas pancreticas. Hay un gen
que codifi ca para la glucocinasa, pero en los dos tejidos se utilizan diferentes primeros
exones y promotores (Printz et al., 1993). La insulina regula el gen que codifica para la
glucocinasa en hgado.
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La hexocinasa II, una enzima de 100 kDa, se encuentra en relacin con GLUT4 en los
msculos estriado y cardaco, as como en el tejido adiposo. Al igual que el GLUT4, la
insulina regula a la hexocinasa II a nivel transcripcional.
A la condicin de obesidad y, por lo tanto, con la resistencia a la insulina (RI), pero se
requiere adicionalmente de un deterioro de la funcin de la clula b pancretica. Para
vencer la RI, la clula b inicia un proceso que termina en el aumento de la masa celular,
produciendo mayor cantidad de insulina (hiperinsulinismo), que inicialmente logra
compensar la RI, y mantener los niveles de glucemia normales; sin embargo, con el
tiempo, la clula b pierde su capacidad para mantener la hiperinsulinemia compensatoria,
producindose un dficit relativo de insulina con respecto a la RI. Aparece finalmente la
hiperglucemia, inicialmente en los estados post-prandiales y luego en ayunas, a partir de
lo cual se establece el diagnstico de DM2(34). Resistencia a la insulina La RI es un
fenmeno fisiopatolgico en el cual, para una concentracin dada de insulina, no se logra
una reduccin adecuada de los niveles de glucemia. Debido a su relacin con la obesidad,
por definicin todo obeso debera tener RI, salvo que sea metablicamente sano, como
puede suceder en aquellos pacientes que realizan ejercicio con frecuencia. El ndice
HOMA-IR (Homeostatic model assesment, por sus iniciales en ingls) nos permite
calcular de una manera simplificada la RI: HOMA-IR= [Insulina UI/mL * Glucemia
mg/dL]/405 Aun cuando no existe un valor normal para el HOMA-IR, en un estudio
chileno se estableci como punto de corte 3,5, por encima del cual identificaban los
pacientes con factores de riesgo asociados a RI, bsicamente aquellos con sndrome
metablico. El adipocito parece orquestar todo el proceso; sta es una clula que
bsicamente acumula cidos grasos (AG) en forma de triglicridos (TG) pero que adems,
a travs de mltiples seales, conocidas como 19 adipocinas, puede influenciar otros

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rganos. Su capacidad de almacenamiento se ve limitada por su tamao; al alcanzar ocho
veces el mismo, no puede seguir almacenando AG, generando migracin de stos a
rganos que en condiciones normales no lo hacen, como son el msculo esqueltico (ME)
y el hgado. El ME es el principal rgano blanco de la insulina, ya que all se deposita por
efecto de la insulina el 80% de la glucosa circulante; la llegada de los AG bloquea las
seales de la insulina, lo que lleva a RI en el tejido muscular esqueltico. Como se observa
en la figura 2, la unin de la insulina a su receptor fosforila el sustrato del receptor de
insulina 1 (IRS 1) en los aminocidos tirosina, activando la va de la fosfoinositol 3 cinasa
(PI3-K), la cual a su vez activa la translocacion de los transportadores de la glucosa, Glut-
4, desde el citoplasma hasta la membrana celular, generando poros que permiten la
entrada de la glucosa a la clula. Con la llegada de los AG libres (AGL) se activa el
diacilglicerol (DAG) y posteriormente la protena cinasa C; sta a su vez fosforila el IRS
pero ya no en los aminocidos tirosina sino en los aminocidos serina como consecuencia
de sto el IRS ya no queda disponible para la insulina, ocasionando la RI.
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TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
El tratamiento no farmacolgico y en particular la reduccin de peso en el obeso, sigue
siendo el nico tratamiento integral capaz de controlar simultneamente la mayora de los
problemas metablicos de la persona con DM2, incluyendo la hiperglucemia, la
resistencia a la insulina, la hipertrigliceridemia y la hipertensin arterial. Se pueden lograr
cambios significativos con una reduccin de un 5 a 10% del peso (evidencia nivel 1) y
por consiguiente ste debe ser siempre uno de los primeros objetivos del manejo de la
diabetes en el paciente con sobrepeso (recomendacin A). El tratamiento no
farmacolgico comprende tres aspectos bsicos: plan de alimentacin, ejercicio fsico y
hbitos saludables.
1. Plan de alimentacin
1.1. Caractersticas generales
El plan de alimentacin es el pilar fundamental del tratamiento de la diabetes. No es
posible controlar los signos, sntomas y consecuencias de la enfermedad sin una
adecuada alimentacin. En lneas generales ste debe tener las siguientes
caractersticas:
Debe ser personalizado y adaptado a las condiciones de vida del paciente. Cada
individuo debe recibir instrucciones dietticas de acuerdo con su edad, sexo, estado
metablico, situacin biolgica (embarazo, etctera), actividad fsica, enfermedades
intercurrentes, hbitos socioculturales, situacin econmica y disponibilidad de los
alimentos en su lugar de origen (recomendacin D).
Debe ser fraccionado. Los alimentos se distribuirn en cinco a seis porciones diarias
de la siguiente forma: desayuno, colacin o merienda, almuerzo, colacin o
merienda, comida o cena y colacin nocturna (sta ltima para pacientes que se
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aplican insulina en la noche). Con el fraccionamiento mejora la adherencia a la dieta,
se reducen los picos glucmicos postprandiales, y resulta especialmente til en los
pacientes en insulinoterapia (recomendacin D).
La sal deber consumirse en cantidad moderada (seis a ocho gramos) y slo
restringirse cuando existan enfermedades concomitantes (hipertensin arterial,
insuficiencia cardaca, insuficiencia renal) (recomendacin D).
No es recomendable el uso habitual de bebidas alcohlicas (precaucin). Cuando
se consuman, deben siempre ir acompaadas de algn alimento, ya que el exceso de
alcohol puede producir hipoglucemia en personas que utilizan hipoglucemiantes
orales o insulina. Est contraindicado en personas con hipertrigliceridemia
(contraindicacin B).
Las infusiones como caf, t, aromticas y mate no tienen valor calrico intrnseco
y pueden consumirse libremente (recomendacin D).
Los jugos tienen un valor calrico considerable y su consumo se debe tener en
cuenta para no exceder los requerimientos nutricionales diarios. Es preferible que se
consuma la fruta completa en lugar del jugo (recomendacin D). Los jugos pueden
tomarse como sobremesa pero nunca para calmar la sed (recomendacin D). La sed
indica generalmente deshidratacin cuya principal causa en una persona con diabetes
es hiperglucemia. En estos casos se debe preferir el agua. Las bebidas energticas
contienen azcar y no se aconsejan tampoco para calmar la sed (precaucin).
Es recomendable el consumo de alimentos ricos en fibra soluble. Dietas con alto
contenido de fibra especialmente soluble (50 g/ da) mejoran el control glucmico,
reducen la hiperinsulinemia y reducen los niveles de lpidos (evidencia nivel 2).
1.2 Nutricin adecuada
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Est dirigida a contribuir a la normalizacin de los valores de la glicemia durante las 24
horas, y a favorecer la normalizacin de los valores lipdicos. Estos objetivos se deben
lograr sin afectar la calidad de vida de los enfermos y deben contribuir a evitar la
hipoglucemia. Las modificaciones en la alimentacin, el ejercicio y las terapias
conductuales favorecen la disminucin del peso y el control glucmico; su combinacin
aumenta la eficacia. Las dietas con alto contenido en fibra y una proporcin adecuada de
hidratos de carbono, con alimentos de bajo ndice glucmico, son eficaces en el control
de la glucemia. El consumo de alcohol debe ser en cantidades limitadas.
Los paneles de recomendacin de las diferentes guas mantienen, para las personas
diabticas:
50%-60% de aporte de las necesidades energticas en forma de hidratos de
carbono
15% en forma de protenas
Menos del 30% en forma de grasas
Al paciente se le deben indicar el nmero de caloras por kg de peso que requiere de
acuerdo con su nivel de actividad fsica. Si tiene sobrepeso (recordar formula: IMC: peso
kg/talla m2) se le impone un dficit de 400-600 cal/da. El clculo del valor calrico total
(VCT) depender del estado nutricional de la persona y de su actividad fsica y es igual
al peso ideal de la persona por el gasto calrico por trabajo.
Por otra parte, los carbohidratos, cuando representan el 50%-60% de una alimentacin
energticamente adecuada, tienen un efecto neutro sobre la glucemia. Deben ser
fundamentalmente polisacridos (granos, arroz, papa).
81
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Las grasas son los nutrientes con mayor densidad calrica y menor poder de saciedad. Se
reconocen tres tipos de ellas:
Saturadas: elevan notoriamente el colesterol de LDL (cLDL), incrementan el
riesgo cardiovascular a largo plazo, se encuentran primordialmente en alimentos
de origen animal como: carne de res, cerdo y productos lcteos.
Monoinsaturadas: reducen el cLDL y los triglicridos (TG) e incrementan
levemente el colesterol de HDL (cHDL); reducen el riesgo cardiovascular a largo
plazo, se encuentran en aceite de oliva, aguacate, man.
Poliinsaturadas omega 6: tienen un efecto discreto de reduccin del cLDL y un
efecto neutro sobre los dems lpidos; se encuentran en aceite de maz, soya y
algodn.
Poliinsaturados omega 3: tienen un efecto importante de reduccin de TG
(consumos grandes) y un efecto positivo sobre el cHDL; disminuyen el riesgo
cardiovascular a largo plazo y se encuentran especialmente en la grasa de
pescados como el atn, bonito, jurel, sierra, salmn y aceites como el de canola.
cidos grasos trans: son cidos grasos mono o poliinsaturados, que han
cambiado la configuracin espacial de sus dobles enlaces como consecuencia del
calentamiento o la hidrogenacin, elevan el cLDL, hacen descender el cHDL, e
incrementan el riesgo cardiovascular a largo plazo, se encuentran en margarinas
vegetales de mesa y cocina. La proliferacin de las comidas rpidas aumenta el
consumo de grasas trans.
Colesterol: el consumo de colesterol no es el principal determinante del colesterol
plasmtico, pero influye en l. La alimentacin debe aportar menos de 200 mg de
colesterol por da. Los pacientes con DM2 deben ingerir 15%-20% del VCT en
forma de protenas. La ingesta de protenas no tiene ningn efecto sobre la
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glucemia y en cambio s incrementa de manera aguda la secrecin de insulina, las
protenas son potenciadores de esta secrecin. No existe evidencia que indique
que los pacientes con diabetes deben restringir el consumo de protenas, a menos
que tengan nefropata.
La fibra puede clasificarse en soluble (gomas, pectinas) e insoluble (celulosa,
hemicelulosas). Ambas reducen la absorcin del colesterol, pero slo se evidencia una
asociacin negativa con el riesgo cardiovascular para la fibra soluble. Los pacientes con
DM 2 deben ingerir al menos 30 g de fibra soluble por da. Esa recomendacin se alcanza
con 5 a 6 porciones de fruta y verdura al da (incluyendo las de las comidas) .
1. Revista scielo. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1560-
43812016000100009
2. Rivas Alpizar E, Zerquera Trujillo G, Hernndez Gutirrez C, Vicente Snchez B.
Manejo prctico del paciente con diabetes mellitus en la Atencin Primaria de Salud. Rev
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Finlay. 2011[citado 20 mar 2015]; 1(3):229-251. Disponible
en: http://revfinlay.sld.cu/index.php/finlay/article/view/69/1232
3. Prez Rodrguez A, Berenguer Gouarnaluses M. Algunas consideraciones sobre la
diabetes mellitus y su control en el nivel primario de salud. MEDISAN .2014 [citado 20
mar 2015]; 19(3):374-389. Disponible
en: http://www.medisan.sld.cu/index.php/san/article/view/83/html_50
4. Golberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, Regensteiner JG, Blissmer BJ, Rubin RR ,et
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2696.Disponibleen: http://care.diabetesjournals.org/content/33/12/2692.full.pdf+html
5. Hernndez Rodrguez J, Licea Puig ME. Papel del ejercicio fsico en las personas con
diabetes mellitus .Rev Cub Endocrinol. 2010 [citado 20 mar 2015]; 21(2):182-201.
Disponible en:http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-
29532010000200006&lng=es&nrm=iso&tlng=es
6. Nieto Martnez R. Actividad fsica en la prevencin y tratamiento de la Diabetes.
Rev Venezolana Endocrinol y Metab. 2010[citado 20 mar 2015]; 8 (2): 40-
43.Disponible en: http://www.saber.ula.ve/bitstream/123456789/31470/1/articulo2.pdf
2. Elaboracin
2.1 Clculo del valor calrico total
El valor calrico total (VCT) depender del estado nutricional de la persona y de su
actividad fsica.
La persona con sobrepeso (IMC>25) se manejar con dieta hipocalrica
(recomendacin D). Se debe calcular al menos una reduccin de 500 kcaloras diarias
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sobre lo que normalmente ingiere, aunque la mayora de las dietas hipocalricas
efectivas contienen un VCT entre 1.000 y 1.500 kcal diarias. Esto implica sustituir la
mayora de las harinas por verduras, restringir la grasa contenida en los productos
crnicos y limitar el consumo de aceite vegetal.
La persona con peso normal (IMC entre 19 y 25) debe recibir una dieta
normocalrica (recomendacin D). Si ha logrado mantener un peso estable con la
ingesta habitual, slo requiere modificaciones en sus caractersticas y
fraccionamiento, mas no en su VCT. Este se calcula entre 25 y 40 kcal por kg por da
segn su actividad fsica.
En la persona con bajo peso (IMC < 19) que no tenga historia de desnutricin, la
prdida de peso generalmente indica carencia de insulina. Por lo tanto slo puede
recuperarlo con la administracin simultnea de insulina y alimentos cuyo valor
calrico no tiene que ser necesariamente superior al normal (recomendacin D).
2.2 Proporcin de los nutrientes
Ingesta de protenas: se recomienda no excederse de 1 g por kg de peso corporal
al da.
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Ingesta de carbohidratos: stos deben representar entre el 50% y el 60% del valor
calrico total (VCT), prefiriendo los complejos con alto contenido de fibras solubles
como las leguminosas (granos secos), vegetales y frutas enteras con cscara. Aunque
cantidades moderadas de sacarosa (menos del 19% del VCT) no parecen tener un
efecto peor que su equivalente en almidones (evidencia nivel 2), conviene descartar
los azcares simples (miel, panela, melaza, azcar) porque generalmente se tienden
a consumir como extras (recomendacin D).
Ingesta de grasas: stas no deben constituir ms del 30% del VCT. Se debe evitar
que ms de un 10% del VCT provenga de grasa saturada (recomendacin D). Es
recomendable que al menos un 10% del VCT corresponda a grasas monoinsaturadas,
aunque esta medida no es posible en muchas regiones latinoamericanas. El resto debe
provenir de grasas poliinsaturadas. Los aceites monoinsaturados y el
eicosapentanoico (de pescado) tienen un efecto benfico sobre los triglicridos
(evidencia nivel 1 y 2 respectivamente). No es aconsejable exceder el consumo de
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300 mg diarios de colesterol (recomendacin D) En la Tabla 6.1 se describen las
principales fuentes de los diferentes tipos de grasas comestibles.
Ejemplo: un individuo de 70 kg debe consumir 70 g de protena que equivalen a 280
kcal (cada gramo aporta 4 kcal). Eso equivale al 20% del VCT si se le ha calculado
un VCT de 1.400 kcal. El 80% restante se puede repartir 50% para carbohidratos
(700 kcal) y 30% para grasas (420 kcal). Como un gramo de carbohidrato aporta 4
kcal y uno de grasa aporta 9 kcal, la distribucin anterior equivale a 175 y 47 gramos
respectivamente.
3. Uso de alimentos dietticos
Edulcorantes: el uso moderado de aspartame, sacarina, acesulfame K y sucralosa
no representa ningn riesgo para la salud y pueden recomendarse para reemplazar el
azcar (recomendacin D). Su valor calrico es insignificante. Esto incluye gaseosas
dietticas y algunos productos que aparte de los edulcorantes no tienen ningn otro
componente alimenticio (gelatinas, etctera). Por el contrario, edulcorantes como el
sorbitol o la fructosa s tienen valor calrico considerable y ste debe tenerse en
cuenta cuando se consumen como parte de productos elaborados. Siempre debe
considerarse el costo econmico adicional de este tipo de productos.
Productos elaborados con harinas integrales: la gran mayora de stos son
elaborados con harinas enriquecidas con fibra insoluble (salvado, etctera) que no
tiene ningn efecto protector sobre la absorcin de carbohidratos. Su valor calrico
suele ser similar al de su contraparte no diettica y por consiguiente deben ser
consumidos con las mismas precauciones. Adems tienen un alto costo y por lo tanto
no son aconsejables (precaucin).
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Lcteos dietticos: en general son elaborados con leche descremada que tiene
un valor calrico menor y un contenido de grasas saturadas mucho ms bajo, mientras
que su contenido relativo de calcio aumenta. Son recomendables y especialmente
tiles para las comidas suplementarias junto con las frutas (recomendacion D).
3.1 Modificaciones en presencia de comorbilidades
Hipercolesterolemia: restringir an ms el consumo de grasas de origen animal en
crnicos y lcteos, incrementar el consumo de pescado, preferir aceites vegetales
ricos en cidos grasos monoinsaturados o poliinsaturados y evitar alimentos con alto
contenido de colesterol (recomendacin A).
Hipertrigliceridemia: las recomendaciones son muy similares a las de la persona
obesa, con nfasis en la reduccin de peso, limitar el consumo de carbohidratos
refinados aumentando los ricos en fibra soluble y suprimir el alcohol (recomendacin
A).
Hipertensos: restringir la ingesta de sal a 4 g diarios. La medida ms sencilla es la
de no agregar sal a las comidas, sustituyndola por condimentos naturales
(recomendacin D).
4. Ejercicio fsico
Las ventajas fisiolgicas inmediatas de la actividad fsica son mejora de la accin
sistmica de la insulina de 2 a 72 h, mejora de la presin sistlica ms que la
diastlica y aumento de la captacin de glucosa por el msculo y el hgado. Adems,
a mayor intensidad de la actividad fsica, se utilizan ms los carbohidratos. La
actividad fsica de resistencia disminuye la glucosa en las primeras 24 h.
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A largo plazo, la actividad fsica mantiene la accin de la insulina, el control de la
glucosa, la oxidacin de las grasas y disminuye el colesterol LDL. Si se acompaa
de prdida de peso, es ms efectiva para mejorar la dislipidemia, sin embargo,
estudios recientes revelan que aunque no provoque prdida de peso, mejora
significativamente el control glucmico, reduce el tejido adiposo visceral, los
triglicridos plasmticos, mejora los niveles de xido ntrico, la disfuncin endotelial
y la depresin.
El ejercicio deber cumplir con las siguientes metas:
A corto plazo, cambiar el hbito sedentario, mediante caminatas diarias al ritmo del
paciente (recomendacin D).
A mediano plazo, la frecuencia mnima deber ser tres veces por semana en das
alternos, con una duracin mnima de 30 minutos cada vez (recomendacion C).
A largo plazo, aumento en frecuencia e intensidad, conservando las etapas de
calentamiento, mantenimiento y enfriamiento. Se recomienda el ejercicio aerbico
(caminar, trotar, nadar, ciclismo, etctera) (recomendacin D). El ejercicio intenso o
el deporte competitivo requiere de medidas preventivas, as:
Evaluacin del estado cardiovascular en pacientes mayores de 30 aos o con
diabetes de ms de diez aos de evolucin (hay riesgos mayores en caso de existir
retinopata proliferativa, neuropata autonmica y otras).
Las personas insulinorrequirientes, por el riesgo de hipoglucemia, deben consumir
una colacin rica en carbohidratos complejos antes de iniciar el deporte y tener a su
disposicin una bebida azucarada (recomendacin D). Eventualmente el mdico
indicar un ajuste de la dosis de insulina.
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No se recomiendan los ejercicios de alto riesgo donde el paciente no puede recibir
auxilio de inmediato (alpinismo, aladeltismo, buceo, etctera) (precaucin).
Debe hacerse nfasis en la revisin de los pies antes de cada actividad fsica
(recomendacin D).
Est contraindicada la actividad fsica en pacientes descompensados, ya que el
ejercicio empeora el estado metablico (precaucin).
5. Hbitos saludables
Es indispensable que toda persona con diabetes evite o suprima el hbito de fumar
(recomendacin D). El riesgo de desarrollar complicaciones macrovasculares
aumenta significativamente y es aun superior al de la hiperglucemia.
Fuente: Guia clnica ALAD:
http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/2010/Guias_ALAD_2009.pdf
6. TRATAMIENTO FITOTERAPEUTICO
Adems de la dieta y de los programas hidroterpicos, normalmente utilizamos
algunas plantas medicinales. Hay un conjunto de ellas de accin hipoglicemiante
manifiesta, con las cuales se puede hacer una combinacin. Una frmula que se
aplica en Chile incluye plantas como la raz de genciana ( Gentiana sp.), centaurea
(Centaurea aspera), eucaliptus (Eucaliptus globulus), hualtata (Senecio hualtata,
tambin conocida como hierba cana), nogal (Juglans regia), zarzaparrilla (Smilax
sp.) y zarzamora (Rubus fructicosus).
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91
Todas estas plantas tienen acciones hipoglicemiantes y al combinarse se produce
una cierta dinamizacin, es decir, se potencian entre s en sus acciones. De manera
que se puede preparar esta frmula y administrarla como una bebida durante el
da. Esta frmula est compuesta esencialmente por hojas, de manera que se puede
preparar perfectamente en una infusin. En general las hojas van bien en infusin.
Para tallos y cortezas, el mejor mtodo es una decoccin.
Otra planta que resulta muy til es la pata de vaca (Bauhinia candicans). En efecto,
esta planta ejerce una accin hipoglicemiante realmente excelente. En Chile,
donde es bastante comn, se ha estado estudiando en los laboratorios de la
Universidad de Chile y hay una serie de trabajos clnicos que demuestran su
eficacia. Es una planta que est en una fase muy activa de industrializacin para
comercializarse como un frmaco de tipo antidiabtico; contiene una sust;mcia
que ha sido bien identificada, el betacistoesterol, que posiblemente sea el
responsable de la accin hipoglicemiante.
Otra frmula es a base de morera (Morus sp.), hojas de nogal, eucaliptus, culen
(Psoralea glandulosa) y semillas de camo (Canna bis sativa), que tambin son
plantas de accin hipoglicemiante. Nosotros en la Clnica empleamos una frmula
con pata de vaca, morera, ortiga (Urtica sp.), nogal, zarzamora, escaramujo y
salvia (Salvia officinalis); la salvia tiene una accin hipoglicemiante bastante
buena tambin; se trata de una planta bien conocida y muy utilizada.
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Adems de la dieta, el enfermo diabtico puede ir tomando, durante el da,
infusiones preparadas a base de estas con las cuales se puede hacer una
combinacin.
Fuente: file:///D:/Downloads/Dialnet-TratamientoNaturistaDeLaDiabetes-
4984611.pdf
6.1 Ginseng Especies:
La raz del ginseng se ha utilizado. De las varias especies de ginseng, Panax
ginseng(Ginseng asitico) y Panax quinquefolius (ginseng americano) se utilizan
comnmente. Los constituyentes de todas las especies de ginseng incluyen
ginsenosidos, polisacridos, pptidos, Alcohol poliacetlico y cidos grasos. La
mayora de las acciones farmacolgicas del ginseng son Atribuido a los ginsensidos,
una familia de esteroides llamada saponinas esteroides.
Composicin qumica de los productos de ginseng y la potencia puede variar con el
extracto de la planta derivado, la edad de la raz, el lugar donde se cultiva, la estacin
de cosecha y Los mtodos de secado. Los datos de estudios en animales indican que
tanto el ginseng asitico, como el ginseng americano tienen una accin hipoglucmica
significativa. Este efecto reductor de la glucemia parece ser atribuido al ginsenosido
Rb-2 y ms especficamente a los panaxans I, J, K y L en el tipo 1Diabticos. Pero si
estos constituyentes tienen un efecto similar en el tipo 2 la diabetes es todava
desconocida
Hay algunas pruebas clnicas sobre la actividad hipoglucmica del ginseng. Sotaniemi
et al demostraron una reduccin en los niveles de glucosa en sangre en ayunas y
HbA1c en el tipo 2 Diabticos tratados con una dosis pequea (100-200 mg) de
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ginseng en relacin con placebo. El ginseng tambin elev el estado de nimo, mejor
el rendimiento psicofisiolgico y fsico actividad y peso corporal reducido40. Vuksan
et al tambin demostraron que 3 g de Ginseng, cuando se administr 40 minutos antes
de la comida de prueba, baj significativamente la sangre glucosa tanto en sujetos no
diabticos como en pacientes diabticos de tipo 2.
6.2 Momordica charantia/Meln amargo
Momordica charantia (MC), tambin conocido como meln amargo, Balsam pear o
karela, es una planta comnmente utilizada en La medicina tradicional por sus efectos
reductores de la glucosa (Shane, 2001; Chaturvedi et al., 2004; Sridhar et al.,2008).
Las partes utilizadas incluyen la planta entera, las frutas y las Son amargas debido a
la presencia de la momordicina qumica (Beloin et al., 2005). Los preparados
utilizados incluyen inyectables extractos de jugo, y trozos de meln frito, entre Otros
(Welihinda et al., 1986, Shane, 2001). Los Efecto reductor de la glucosa de su jugo
de fruta no maduro Demostrado en ambos modelos animales experimentales
(Welihinda et al., 1986) y ensayos clnicos en seres humanos (Srivastava et al., 1993).
Componentes activos de la fruta incluyen charantina, vicina y polipptido similar a
insulina (Lucy et al., 2002). Charantina extrada por alcohol de MC Consta de
esteroides mixtos y se inform que era ms Que la tolbutamida (un frmaco oral
reductor de la glucosa) en Un estudio en animales (Sarkar et al., 1996). Ha sido
mostrado
Para disminuir los niveles de glucosa en sangre cuando se inyecta subcutneamente
en pacientes con DM de tipo 1 (Baldwa et al., 1977). Administracin oral de
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preparaciones de meln amargo Tambin mostraron resultados significativos cuando
se Tipo 2 pacientes con DM (Srivastava et al., 1993).
Se han postulado varios mecanismos de accin Incluyendo: aumento de la secrecin
de insulina, accin similar a la insulina, Absorcin de glucosa en tejidos, sntesis de
glucgeno en msculo heptico, Oxidacin de la glucosa y disminucin de la
gluconeognesis heptica. Inflamacin portal heptica y lesiones testiculares en
perros en la administracin excesiva de cerasa (una Componente de la variedad
silvestre de MC) (Dixit et al., 1978). Eso Est adems contraindicado durante el
embarazo y cuando Otros agentes reductores de la glucosa (Basch et al. Al., 2003).
6.3 Trigonella foenum graecum (Fenogreco)
La alholva es una leguminosa. Sus semillas son ricas en alcaloides Trigonelina, cido
nicotnico y cumarina. Animales y Estudios en humanos han informado de que la
leguminosa baja Glucosa en la sangre y niveles de lpidos, as como aumenta el HDL
Colesterol (Ribes et al., 1984, Madar et al., 1988). Sus semillas son ricas en protenas,
saponinas y fibra. los Alto contenido de fibra es un mecanismo potencial del Efecto
benfico en pacientes con DM (Madar et al., 1988). Los mecanismos de accin
supuestos incluyen la Vaciamiento, disminucin de la absorcin e inhibicin de los
carbohidratos Transporte de glucosa por el contenido de fibras, as Aumento de los
receptores de insulina eritrocticos y la modulacin Utilizacin perifrica de glucosa.
La orina puede tener un arce Jarabe despus del consumo de alholva (Bartley et al.,
1981). Sin embargo, no se han reportado otros efectos secundarios, Est
contraindicado en el embarazo y cuando se usa Frmacos reductores de la glucosa,
anticoagulantes y MAO Inhibidores.
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6.4 Allium cepa (Cebolla) y Allium Sativum (Ajo)
Allium cepa y Allium sativum son miembros del lirio familia, que tiene disminucin
de la glucosa en la sangre, anti-oxidante, Efectos antihipertensivos y
antihiperlipidmicos (Sharma Et al., 1977; Sheela y Augusti, 1992). Aceites voltiles
en La cebolla cruda y el ajo han sido reportados a bajar el ayuno nivel de glucosa en
sangre tanto en ensayos con animales como en humanos (Jain Et al., 1973). Se cree
que los compuestos activos contienen compuestos que contienen besulfuro: disulfuro
de alilo propilo (APDS) en cebollas y disulfuro de dialilo (allian) en el ajo.
Estos compuestos activos reducen los niveles de glucosa Que compiten con insulina
(un disulfuro) para inactivar la insulina En el hgado, lo que resulta en un aumento de
los niveles de Insulina (Sheela y Augusti, 1992, Lucy et al., 2002)
Fuente: Journal of Diabetes and Endocrinology Vol. 3 (4), pp. 44-56, October
2012://www.academicjournals.org/article/article1379417805_Matheka%20and%2
0Alkizim.pdf.
6.5 Canela (Cinnamomum verum)
Canela ha comenzado a encontrar el favor con La ciencia moderna como un
tratamiento diabetes. El ingrediente activo, Metilhidroxi chalcona (MHCP), Ha
demostrado aumentar las clulas del cuerpo sensibilidad a la insulina. Esto ayuda a
mejorar la Eficacia de la insulina y aumentar la conversin de glucosa en energa.
Incluso Que la canela puede triplicarse La eficiencia de la insulina, sea natural o
inyectado. Tambin tiene propiedades antioxidantes Que ayudan a reducir los efectos
dainos de diabetes.
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Fuente:https://www.idconline.com/technical_references/pdfs/chemical_engineering
/NATURAL%20MEDICINES.pdf.
6.6 Smallanthus sonchifolius (YACN): efecto hipoglicemiante del extracto acuoso
de las hojas de smallanthus sonchifolius (yacn) en pacientes con diabetes
mellitus tipo 2
El presente estudio se realiz con el objetivo de evaluar el efecto hipoglicemiante de
las hojas de Smallanthus sonchifolius (yacn), en la forma de infusin (extracto
acuoso), administrada a pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Previa firma de su
consentimiento informado, participaron 206 personas de 30 a 70 aos de edad,
hombres y mujeres: 105 con diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 y 101
aparentemente sanas, como grupo control. Los pacientes diabticos tipo 2 fueron
personas que acuden al Servicio Acadmico Asistencial de Anlisis Clnicos
(SAAAC), al Gabinete de Atencin Farmacutica (GAF) de la Facultad de Farmacia
y Bioqumica, al Club de diabticos tipo 2 del Hospital Cayetano Heredia, y al Centro
de Salud (CERIT) Ral Patrucco Puig. De los 105 diabticos tipo 2 que reciban
tratamiento farmacolgico 46 estaban metablicamente controlados (Grupo A1) y 59
no (Grupo A2). Los sujetos aparentemente sanos fueron divididos en dos grupos: 60
sujetos normales (Grupo B1) y 41 sujetos sin diabetes mellitus tipo 2 con mal control
metablico (Grupo B2). A los Grupos A2 y B2 se les proporcion bolsas filtrantes de
hojas de yacn de 1 g cada una, para ser tomadas en infusin tres veces al da por 90
das. El Grupo A2 continu recibiendo glibenclamida. A todos se les determin en
ayunas la concentracin de glucosa, hemoglobina glicosilada (HbA1c) y
fructosamina, antes y despus del tratamiento. Al final del tratamiento, se encontr
que, la administracin de la infusin de hojas de yacn disminuy los valores de:
glucosa en 42,7 %, hemoglobina glicosilada en 21,7 % y fructosamina en 33,78 %,
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observndose una diferencia estadsticamente significativa con los valores basales. La
eficacia de la combinacin estudiada logra reducir las cifras de HbA1c en 4,5 % a los
30 das y 21,7 % a los 90 das. En conclusin, la infusin de hojas de Smallanthus
sonchifolius (yacn), administrada a pacientes con diabetes mellitus tipo 2, tiene un
efecto protector beneficioso sobre el control glucmico.
Fuente: Ciencia e Investigacin 2012; 15(1): 42-47 Facultad de Farmacia y Bioqumica
.http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ciencia/v15_n1/pdf/a08v15n1.pdf.
6.7 Diente de len (Taraxacum officinale)
El diente de len es una planta que pertenece a la familia de las Asterceas4. Crece
en prados de zonas templadas y proporciona vitaminas (tiamina, riboflavina),
electrolticos (potasio, calcio, magnesio, fsforo), hierro y fibra. Se ha empleado
tradicionalmente para tratar trastornos gastrointestinales. La Food and Drug
Administration (FDA) tiene aprobado el uso del extracto del diente de len como
aditivo alimentario, ms concretamente como preparado para aliar ensaladas y como
sucedneo de caf. Seguridad: La administracin por va oral del diente de len se
considera seguro cuando se ingiere en las cantidades contenidas en los alimentos
comercializados. En los estudios en humanos en los que se ha usado ha sido bien
tolerada, siendo los efectos adversos notificados con ms frecuencia los
dermatolgicos, por contacto directo. Sin embargo los datos sobre seguridad ms all
de los cuatro meses de uso son insuficientes. Se debe tener una precaucin especial
en pacientes que presentan alergia a la miel, manzanilla, crisantemos o cualquier
especie de la familia de las asterceas. El diente de len puede estimular la secrecin
biliar, por lo que no se recomienda su uso en pacientes con enfermedad biliar y/o con
insuficiencia heptica. Interacciones conocidas con medicamentos: El diente de len
puede causar un aumento de la secrecin de cido gstrico, por lo que puede reducir
97
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la eficacia de anticidos. Tambin puede incrementar el riesgo de sangrado, por lo
que se recomienda extremar la precaucin con el uso concomitante con
anticoagulantes o frmacos antiplaquetarios.
Eficacia: Los efectos hipoglucmicos del diente de len se ha demostrado en estudios
con animales, sin embargo no existen datos disponibles en humanos. Existe un caso
notificado en el que se sospech de la aparicin de hipoglucemia cuando se administr
diente de len junto a un rgimen de Neutral Hagedor Protamina (insulina NPH). El
uso de diente de len se considera seguro cuando se recomienda como parte de una
dieta natural. Sin embargo, debido a la falta de estudios en humanos, no se debe
recomendar como un agente para regular la glucemia en pacientes diabticos.
6.8 Nopal (Opuntia streptacantha)
El nopal es un gnero de plantas de la familia de las cactceas que consta de ms de
trescientas especies, todas oriundas del continente americano, y que habitan desde el
norte de Estados Unidos hasta la Patagonia, donde crecen de forma silvestre. Contiene
gran cantidad de fibra soluble y de pectina3, lo que puede interferir en la absorcin
intestinal de la glucosa15. Seguridad: Produce un aumento de volumen de las heces,
por lo que puede producir diarrea2. Por otro lado puede producir rinitis alrgica,
inflamacin nasal y asma4. A pesar de esto, el nopal es considerado seguro cuando se
usa como alimento4. Interacciones conocidas con medicamentos: El nopal puede
aumentar el sangrado cuando se combina con anticoagulantes o antiagregantes
plaquetarios4. Es un inhibidor enzimtico que acta a travs del sistema enzimtico
del citocromo P-450, por lo que puede aumentar los niveles en sangre de fmacos que
acten Vol. 26 N 1 2016 6 como sustrato. Tambin reduce los niveles plasmticos
98
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de colesterol, presentando un efecto aditivo cuando se combina con frmacos que
actan reducindolo. Eficacia: Las hojas y tallos del nopal han demostrado en estudios
realizados en animales, tanto pancreatectomizados como no pancreatectomizados,
reducir los niveles de glucosa en plasma15. En humanos, dosis de 100-600 mg/da
han demostrado tener efectos hipoglucemiantes en pacientes con DM23. Aunque los
estudios son escasos, el buen perfil de reacciones adversas que presenta junto a los
datos disponibles de eficacia en relacin a reducir los niveles de glucosa en sangre,
hace que se pueda recomendar con seguridad.
Fuente: Revista de la O.F.I.L. http://www.revistadelaofil.org/wp-
content/uploads/2016/02/Plantas-medicinales-en-el-tratamiento-de-la-diabetes-
mellitus-tipo-2.pdf
6.9 Goma guar (Cyamopsis tetragonolobus L.)
La goma guar es el producto que se obtiene por molienda de los endospermos de las
semillas de Cyamopsis tetragonolobus L. Se trata de una galactomanana, es decir, un
polisacrido heterogneo ramificado constituido por cadenas de D-manosa y unidades
de D-galactosa. La goma guar est indicada como hipoglucemiante e
hipocolesterolemiante y tambin como laxante mec- nico. En Espaa su empleo est
autorizado en el tratamiento coadyuvante de la DM, asociado a tratamientos dietticos
o farmacolgicos. El efecto hipoglucemiante se debe principalmente a la viscosidad
que alcanza el muclago en contacto con el agua, capaz de disminuir la velocidad de
absorcin de los hidratos de carbono y de retrasar el vaciado gstrico, lo que conlleva
una mejor utilizacin de la insulina endgena, disminuyendo la hiperglucemia y la
insulinemia posprandial. Asimismo, tambin contribuye a disminuir la
colesterolemia, principalmente el cLDL. Por otro lado, la goma guar, al igual que
otros muc- lagos, es un regulador intestinal, por lo que se puede utilizar en algunos
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casos de diarreas. Adems, produce sensacin de saciedad, por lo que tambin se
utiliza en dietas de adelgazamiento. Se recomienda administrar una dosis inicial de
4,5 g/da de goma guar en el desayuno, dosis que puede incrementarse a intervalos
semanales hasta 4,5 g/8 h en las comidas principales. Entre las numerosas especies
vegetales con posible actividad hipoglucemiante, algunas son conocidas y se utilizan
en los pases occidentales desde hace siglos, como son la goma guar y la alholva; otras
son menos conocidas y proceden de diferentes medicinas tradicionales, especialmente
de la china y la ayurvdica, como son Momordica charantia, Gymnema silvestre y
Anemarrhena asphodeloides Bunge. mente antes de la comida o mezclado con sta,
con abundante lquido, nunca en seco. Se considera que el consumo diario de hasta
20 g/da de goma guar parcialmente hidrolizada es seguro. La administracin de goma
guar puede originar flatulencia, nuseas y sensacin de hinchado. Su empleo est
contraindicado en caso de obstruccin intestinal o esofgica. No se encuentran
estudios especficos sobre su utilizacin durante el embarazo y lactancia, pero en
general se considera que al no absorberse no debe ocasionar problemas. Puede
interferir con otros frmacos, con lo que disminuira sus valores plasmticos, por lo
que se aconseja separar en el tiempo su administracin.
Fuente: mbito Farmacutico fitoterapia. file:///d:/downloads/13088633_s300_es.pdf
6.10 La Stevia y la moringa en la diabetes (mellitus)

El extracto de la hoja de Moringa Vitalmor, ha demostrado ser eficaz en la reduccin
de los niveles de azcar en la sangre dentro de las 3 horas de la ingestin, aunque
menos eficaz queel estandar de drogas hipoglucemiantes, glibenclamida. El efecto
aumenta con la dosis mayor. Tradicionalmente, la moringa Vitalmor se ha utilizado
durante aos sin informes de efectos secundarios negativos. El polvo de las hojas
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frescas de Moringa Vitalmor, parece proporcionar una larga duracin de la energa
necesaria cuando se utiliza con regularidad. A menudo informan de que se aguanta
mucho ms en eltrabajo, en casa y en el juego.
La mezcla de la Moringa Vitalmor y la Stevia, hacen de esta formula una de las ms
potentes en la lucha diaria para bajar el azcar en sangre.
STEVIA: Edulcorante contra la diabetes
Stevia, es un Edulcorante Natural alternativo a la sacarosa y a los Endulzantes
Artificiales. Su elevado sabor dulce proporciona el complemento ideal a los
alimentos, y al ser cero caloras, reduce el aumento de glucosa en la
sangre, protegiendo al organismo de enfermedades como la diabetes y obesidad,
entre otros. Ahora se cultiva en la selva amaznica.
El glicsido de stevia debe ser parte importante en la dieta de los pacientes
diabticos. La razn es su accin hipoglicmica que mejora la
circulacin pancretica, por ende estimula lasecrecin deinsulina, reduciendo el nivel
de glucosa en la sangre.
Muchos de lostrabajos a favor de la actividad hipoglicmica de la estevia provienen
deAmrica del Sur. En Brasil y Paraguay se la emplea como remedio para diabticos
a pesar de que la investigacin pertinente, no es concluyente.
Mdicos paraguayos sostienen que el extracto seco o el lquido tiene un efecto
extraordinario para curar la diabetes y que dicho beneficio se logra con una pequea
cantidad del edulcorante natural.
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Se ha demostrado una reduccin de 32.2% en el nivel de glucosa en pacientes adultos
que recibieron extracto lquido de Estevia (Oviedo et al., 1970; Alvarez et al., 1981).
Los naturistas en Brasil, por lo menos durante 50 aos, han recomendado cocimientos
o extractos de estevia para regular la glucosa en la sangre.
Jeppensen (2000) sostiene que el glicosido de estevia estimula a las clulas beta del
pncreas, generando una secrecin considerable de insulina, muy importante en el
tratamiento de diabetes mellitus tipo 2. Estudios realizados en Dinamarca, en el 2002,
reafirman esta teora.
En Taipei (Taiwn) encontraron que el estevisido posee un notable efecto
hipotensor. Es decir, un efecto vasodilatador, diurtico y cardiotnico (regula
presin y ltidos del corazn).
Fuente: https://www.vitalmor.com/diabetes/
Estudio de la Stevia (Stevia rebaudiana Bertoni) como edulcorante natural y su
uso en beneficio de la salud
Resumen La stevia, conocida tambin como El edulcorante milagroso, es
considerada el mejor sustituto del azcar debido a que es hasta 300 veces ms dulce
y no contiene caloras. Este arbusto, cultivado en los bosques de Brasil y Paraguay,
presenta en su composicin un alto porcentaje de glucsidos de esteviol (estevisido
y rebaudiosida A), los cuales le confieren un sabor dulce intenso y propiedades
teraputicas contra la diabetes, la hipertensin y la obesidad; adems ayuda al control
del peso, la saciedad y el hambre. Por su contenido en compuestos fenlicos, la stevia
acta tambin como un excelente antioxidante y anticancergeno; asimismo se ha
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demostrado que posee propiedades antibacterianas, anticonceptivas y diurticas. Este
trabajo de revisin tuvo como objetivo, recopilar informacin sobre los estudios
realizados a la stevia como alternativa al azcar y los beneficios de su consumo.
Fuente: Scientia Agropecuaria 5 (2014) 157 - 163
.http://www.scielo.org.pe/pdf/agro/v5n3/a06v5n3.pdf
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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTONIO GUILLERMO URRELO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA PROFESIONAL DE FARMACIA Y BIOQUMICA

DIABETES MELLITUS TIPO II

Bolaos Vargas, Wilder

Cabrera delgado susana

Mendoza Fernndez, Paquito Daniel

Yopla Quispe, Marycruz Eliana L.

Yopla Soto, Margarita

Q.F. Nues Galves, Carlos Elias

1.1. A nivel Mundial.

El nmero de adultos con diabetes se ha cuadruplicado en el mundo en menos de cuatro

dcadas a 422 millones, y la enfermedad se est convirtiendo en un gran problema

en los pases ms pobres, es lo que revel el estudio temtico de la OMS publicado

el 7 de abril del 2016.

1.2. A nivel Latinoamericano.

En Amrica del Norte y el Caribe hay 44.3 millones de habitantes con

diabetes; en Sur y Centro Amrica cerca de 30 millones de personas son

afectadas por esta enfermedad.

1.3.A nivel Nacional.

En Per, la DM afecta al 7% de la poblacin. La DM tipo 2 representa el

96.8 % de los casos, la DM tipo 1 tiene una incidencia de 0.4/100.000/ao

y la diabetes gestacional complicada el 16% de los embarazadas.

En el 2016, el 2,9% de la poblacin de 15 y ms aos de edad fue

diagnosticado con diabetes mellitus, mantenindose en el mismo valor

que el 2015. Siendo la poblacin femenina la ms afectada (3,2%)

respecto a la masculina (2,7%). Asimismo, por regin natural, en el 2016,

el mayor porcentaje de personas con diabetes fueron las residentes de

Lima Metropolitana (4,6%) y en menor porcentaje las residentes de la

El tratamiento mdico se refiere al reporte de la experiencia de haber

recibido medicamentos, para tratar la diabetes mellitus diagnosticada por

En el 2016, el 70,4% de las personas que refirieron haber sido

diagnosticadas con diabetes recibieron o compraron los medicamentos

con receta mdica, al menos una vez, para controlar la enfermedad. Se

advierte una reduccin de 3,2 puntos porcentuales con respecto al 2015.

Por regin natural, en el 2016, las personas de 15 y ms aos de edad que

accedieron a medicamentos para tratar la diabetes fue de 76,5% en el

Resto Costa; en la Selva 70,7%; en Lima Metropolitana 70,0% y el menor

porcentaje en la Sierra (63,2%).

A nivel de regin, en el 2016, los mayores porcentajes de personas de 15 y

ms aos de edad diagnosticadas con diabetes y que accedieron a un

tratamiento mdico, residen en la Provincia Constitucional del Callao (20,6%),

Provincia de Lima (20,4%), Piura (19,6%), Tumbes (19,5%), Loreto (19,4%),

Ica (19,4%); y los menores porcentajes se ubican en Ucayali (11,0%), Madre

de Dios (13,7%) y Hunuco (13,8%).

1.4. A nivel Local. En el departamento de Cajamarca la Diabetes mellitus

est ubicado en el puesto doce de las principales causas de mortalidad.

cientficas a favor de una fuerte predisposicin gentica, como la concordancia para

presentarla en gemelos monocigticos (30-90%), el aumento del riesgo en grupos

involucrados. Recientemente se ha demostrado que una citocina de la familia del factor

de necrosis tumoral alfa (TNF-_), denominada TRAIL, puede desempear un papel

patognico importante en la resistencia insulnica (RI) y, en particular, en la lesin

en la apoptosis y la regulacin inmunitaria, sino tambin en la biologa vascular. Restaurar

la expresin de TRAIL podra mejorar la funcin vascular en la diabetes avanzada.

una mayor proporcin de grasa abdominal.

La DM2 es la ms comn de las malas compaas de la obesidad por su

frecuente asociacin, muy superior a la que sera previsible, y ambas constituyen

las epidemias gemelas.

Desde un punto de vista prctico, la DM2 se asocia tambin a un conjunto

heterogneo de formas de DM con diversas alteraciones genticas, metablicas o

clnicas. Es til diferenciarla en dos grandes grupos: DM2 asociada a la obesidad

y DM2 no asociada a la obesidad.

En todas las edades, el riesgo de tolerancia alterado a la glucosa o la DM2 aumenta