PROMOSI KESEHATAN DAN PERAN SERTA MASYARAKAT

LAPORAN BULANAN PROGRAM PHBS

PUSKESMAS :
PEKON :
BULAN :
I. TATANAN RUMAH TANGGA
a. Hasil Penilaian PHBS Tatanan Rumah Tangga
1. Indikator Gabungan
Jumlah Jumlah rumah Jumlah rumah % RT (Rumah Tangga
No Nama Dusun
rumah dikunjungi ber-PHBS ber-PHBS)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah

2. Indikator Tunggal
Jumlah Jumlah rumah Jumlah rumah % RT (Rumah
No Indikator
rumah dikunjungi ber-PHBS Tangga ber-PHBS)
1 Persalinan ditolong tenaga kesehatan

2 Bayi diberi ASI Ekslusif

3 Menimbang bayi dan balita setiap bulan

4 Menggunakan air bersih

5 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir

6 Menggunakan jamban sehat

7 Memberantas jentik nyamuk di rumah

8 Makan buah dan sayur setiap hari

9 Melakukan aktifitas fisik setiap hari

10 Tidak merokok di dalam rumah

II. TATANAN SEKOLAH (INSTITUSI PENDIDIKAN)

a. Penilaian PHBS di sekolah
Jumlah Jumlah yang % RT sekolah ber-
No Tingkat Pendidikan Jumlah dinilai
yang ada ber-PHBS PHBS)
1 TK/PG/PAUD
2 SD/MI
3 SLTP/ MTS
4 SMU/SMA/SMK
Jumlah

b. Promosi PHBS di sekolah dasar

No Dusun Jumlah Jumlah SD/MI Jumlah SD/MI Jumlah SD/MI yang
 SD/MI Negeri yang
Swasta memiliki UKS
Negeri memiliki UKS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah

c. Intervensi yang dilakukan

Sasaran Media yang
No Jenis Intervensi Jumlah Satuan Pelaksana digunakan dan
Tema Penyuluhan
1 Advokasi
2 Demonstrasi/ kampanye
3 Pembuatan Percontohan
4 Pembinaan
5 Penggerakan dan pemberdayaan
6 Lain-Lain

III. TATANAN INSTITUSI PELAYANAN KESEHATAN

a. Penilaian PHBS di tempat pelayanan kesehatan
Jenis fasilitas pelayanan Jumlah Jumlah yang % Fasilitas Yankes
No Jumlah dinilai
kesehatan yang ada ber-PHBS ber-PHBS
1 Rumah sakit
2 Puskesmas
3 Pustu
4 Klinik/BP/RB/BPS/dll
Jumlah

b. Intervensi yang dilakuakan

Sasaran Media yang
No Jenis Intervensi Jumlah Satuan Pelaksana digunakan dan
Tema Penyuluhan
1 Advokasi
2 Demonstrasi/ kampanye
3 Pembuatan Percontohan
4 Pembinaan
5 Penggerakan dan pemberdayaan
6 Lain-Lain

IV. TATANAN TEMPAT KERJA

a. Penilaian PHBS di tempat kerja
Jumlah % Fasilitas
Jumlah Jumlah
No Jenis Tempat Kerja yang ber- Tempat kerja
yang ada dinilai
PHBS ber-PHBS
1 Kantor pemerintah
2 Industri (home industry)
 3 Kantor perusahaan swasta
4 Bank
5 Lain-lain baik formal maupun informal
Jumlah

b. Intervensi yang dilakuakan

Sasaran Media yang
No Jenis Intervensi Jumlah Satuan Pelaksana digunakan dan
Tema Penyuluhan
1 Advokasi
2 Demonstrasi/ kampanye
3 Pembuatan Percontohan
4 Pembinaan
5 Penggerakan dan pemberdayaan
6 Lain-Lain

V. TATANAN TEMPAT-TEMPAT UMUM

a. Penilaian PHBS di tempat-tempat umum
Jumlah Jumlah % Fasilitas
Jumlah
No Jenis Tempat-tempat umum yang yang ber- tempat umum
dinilai
ada PHBS ber-PHBS
1 Tempat ibadah
2 Pasar
3 Rumah makan
4 Angkutan umum
5 Lain-Lain
Jumlah

b. Intervensi yang dilakukan

Sasaran Media yang
No Jenis Intervensi Jumlah Satuan Pelaksana digunakan dan
Tema Penyuluhan
1 Advokasi
2 Demonstrasi/ kampanye
3 Pembuatan Percontohan
4 Pembinaan
5 Penggerakan dan pemberdayaan
6 Lain-Lain

VI. KEGIATAN PENYULUHAN

1. Jumlah petugas yang melakukan penyuluhan bulan lalu
2. Jumlah pertemuan lintas program
3. Jumlah pertemuan lintas sector
4. Jumlah penyuluhan massa
Sasaran di dalam gedung Sasaran diluar gedung
No Kegiatan
perorangan Kelompok Perorangan Kelompok
1 PHBS
2 ASI Ekslusif
3 KADARZI
4 KIA
5 P2M
6 Kesehatan Lingkungan
Jumlah
VII. KEGIATAN INOVATIF PENGEMBANGAN DAN PEMBINAAN PHBS
1. .
2. .....

Mengetahui
Ka UPT Puskesmas Rantau Tijang Rantau Tijang, 2017
Gasbinsa

ErmanSusilo.H, SKM
NIP,19610226 198202 1 001

PROMOSI KESEHATAN DAN PERAN SERTA MASYARAKAT

LAPORAN BULANAN PROGRAM PHBS

PUSKESMAS : KEDALOMAN
BULAN : DESEMBER 2016
VIII. TATANAN RUMAH TANGGA
b. Hasil Penilaian PHBS Tatanan Rumah Tangga

3. Indikator Gabungan
Jumlah Jumlah rumah Jumlah rumah % RT (Rumah Tangga
No Nama Pekon
rumah dikunjungi ber-PHBS ber-PHBS)
1 Kedaloman 630 20 10 50
2 Banjar Negeri 701 20 5 25
3 Suka Mernah 452 20 7 35
4 Ciherang 410 20 5 25
5 Suka Raja 310 0 0 0
6 Way Halom 301 20 9 45
7 Suka Damai 201 15 4 20
 8 Suka Banjar 321 15 9 45
9 Pariaman 182 20 7 35
10 Banjar Agung 301 20 9 45
11 Penanggungan 195 0 0 0
12 Darussalam 110 20 7 35
Jumlah 3930 190 72 37.89

4. Indikator Tunggal
Jumlah Jumlah rumah Jumlah rumah % RT (Rumah
No Indikator
rumah dikunjungi ber-PHBS Tangga ber-PHBS)
1 Persalinan ditolong tenaga kesehatan 3930 200 80 40

2 Bayi diberi ASI Ekslusif 3930 200 85 42.5

3 Menimbang bayi dan balita setiap bulan 3930 200 125 62.5

4 Menggunakan air bersih 3930 200 200 100

5 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir 3930 200 200 100

6 Menggunakan jamban sehat 3930 200 200 100

7 Memberantas jentik nyamuk di rumah 3930 200 180 90

8 Makan buah dan sayur setiap hari 3930 200 200 100

9 Melakukan aktifitas fisik setiap hari 3930 200 200 100

10 Tidak merokok di dalam rumah 3930 200 75 37.5

IX. TATANAN SEKOLAH (INSTITUSI PENDIDIKAN)

d. Penilaian PHBS di sekolah
Jumlah Jumlah yang % RT sekolah ber-
No Tingkat Pendidikan Jumlah dinilai
yang ada ber-PHBS PHBS)
1 TK/PG/PAUD 15
2 SD/MI 15
3 SLTP/ MTS 4
4 SMU/SMA/SMK 1
Jumlah 35
e. Promosi PHBS di sekolah dasar
Jumlah Jumlah SD/MI
Jumlah SD/MI Jumlah SD/MI yang
No Desa/ kelurahan SD/MI Negeri yang
Swasta memiliki UKS
Negeri memiliki UKS
1 Kedaloman 3 0 1 1
2 Banjar Negeri 2 0 2 1
3 Suka Mernah 1 1 2 1
4 Ciherang 2 0 2 1
5 Suka Raja 1 0 1 1
6 Way Halom 2 0 2 1
7 Suka Damai 1 1 2 1
8 Suka Banjar 1 0 1 1
9 Pariaman 0 0 0 0
10 Banjar Agung 0 0 0 0
11 Penanggungan 1 0 1 1
12 Darussalam 0 0 0 0
Jumlah 13 2 13 9

f. Intervensi yang dilakukan

Sasaran Media yang
No Jenis Intervensi Jumlah Satuan Pelaksana digunakan dan
Tema Penyuluhan
 1 Advokasi -
2 Demonstrasi/ kampanye
3 Pembuatan Percontohan
4 Pembinaan
5 Penggerakan dan pemberdayaan
6 Lain-Lain

X. TATANAN INSTITUSI PELAYANAN KESEHATAN

c. Penilaian PHBS di tempat pelayanan kesehatan
Jenis fasilitas pelayanan Jumlah Jumlah yang % Fasilitas Yankes
No Jumlah dinilai
kesehatan yang ada ber-PHBS ber-PHBS
1 Rumah sakit 0 0 0 0
2 Puskesmas 1 1 0 100
3 Pustu 2 2 0 100
4 Klinik/BP/RB/BPS/dll 15 15 0 0
Jumlah 18 18 0 100

d. Intervensi yang dilakuakan

Sasaran Media yang
No Jenis Intervensi Jumlah Satuan Pelaksana digunakan dan
Tema Penyuluhan
1 Advokasi 0 0 0 0
2 Demonstrasi/ kampanye 0 0 0 0
3 Pembuatan Percontohan 0 0 0 0
4 Pembinaan 16 0 16 0
5 Penggerakan dan pemberdayaan 0 0 0 0
6 Lain-Lain 0 0 0 0

XI. TATANAN TEMPAT KERJA

c. Penilaian PHBS di tempat kerja
Jumlah % Fasilitas
Jumlah Jumlah
No Jenis Tempat Kerja yang ber- Tempat kerja
yang ada dinilai
PHBS ber-PHBS
1 Kantor pemerintah 2 0 0 0
2 Industri (home industry) 2 0 0 0
3 Kantor perusahaan swasta 1 0 0 0
4 Bank 0 0 0 0
5 Lain-lain baik formal maupun informal 0 0 0 0
Jumlah 5 0 0 0

d. Intervensi yang dilakuakan

Sasaran Media yang
No Jenis Intervensi Jumlah Satuan Pelaksana digunakan dan
Tema Penyuluhan
1 Advokasi 0 0 0 0
2 Demonstrasi/ kampanye 0 0 0 0
3 Pembuatan Percontohan 0 0 0 0
4 Pembinaan 0 0 0 0
5 Penggerakan dan pemberdayaan 0 0 0 0
6 Lain-Lain 0 0 0 0

XII. TATANAN TEMPAT-TEMPAT UMUM

c. Penilaian PHBS di tempat-tempat umum
No Jenis Tempat-tempat umum Jumlah Jumlah Jumlah % Fasilitas
yang dinilai yang ber- tempat umum
 ada PHBS ber-PHBS
1 Tempat ibadah 35 0 0 0
2 Pasar 0 0 0 0
3 Rumah makan 5 0 0 0
4 Angkutan umum 20 0 0 0
5 Lain-Lain 0 0 0 0
Jumlah 60 0 0 0

d. Intervensi yang dilakukan

Sasaran Media yang
No Jenis Intervensi Jumlah Satuan Pelaksana digunakan dan
Tema Penyuluhan
1 Advokasi 0 0 0 0
2 Demonstrasi/ kampanye 0 0 0 0
3 Pembuatan Percontohan 0 0 0 0
4 Pembinaan 0 0 0 0
5 Penggerakan dan pemberdayaan 0 0 0 0
6 Lain-Lain 0 0 0 0

XIII. KEGIATAN PENYULUHAN

5. Jumlah petugas yang melakukan penyuluhan bulan lalu
6. Jumlah pertemuan lintas program
7. Jumlah pertemuan lintas sector
8. Jumlah penyuluhan massa
Sasaran di dalam gedung Sasaran diluar gedung
No Kegiatan
perorangan Kelompok Perorangan Kelompok
1 PHBS 2 0 5 6
2 ASI Ekslusif 3 0 5 4
3 KADARZI 2 0 3 4
4 KIA 7 0 2 4
5 P2M 2 0 4 3
6 Kesehatan Lingkungan 3 0 4 3
Jumlah 19 0 23 24

XIV. KEGIATAN INOVATIF PENGEMBANGAN DAN PEMBINAAN PHBS

3. . PHBS di RT
4. ..
5. ..

MENGETAHUI Kedaloman, 30 Desember 2016

Kepala UPT Puskesmas Kedaloman Pengelola Program

Dr. Eka Priyanto Puji Hatini, Amd. Keb

NIP. 1980041020091 009 NIP. 1377040520064 2 015