Journal Reading

Pemberian Antibiotik Profilaksis Setelah Infeksi Saluran Kemih

Pada Anak: Sistematic Review dari Randomized Controlled Trial

Disusun oleh :
Dwi Septiadi Badri G99141147
Dimas Alan Setiawan G99141148

Pembimbing :

dr. Septin W., Sp.A, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
2015

1
 Pemberian Antibiotik Profilaksis Setelah Infeksi Saluran Kemih Pada Anak:
Sistematic Review dari Randomized Controlled Trial

Relevance
Sebanyak 2-3% anak laki-laki dan 8-11% anak perempuan dilaporkan
memiliki infeksi saluran kemih (ISK) saat masa anak-anak. Walaupun dengan
diagnosis cepat dan tatalaksana, terdapat 5% risiko kerusakan jangka panjang untuk
terjadinya rekurensi dan komplikasi jaringan parut ginjal pada masa yang akan
datang. Karena itu biasanya diresepkan antibiotic profilaksis jangka panjang setelah
terjadi ISK, terlepas dari ada dan tidaknya faktor risiko semacam malformasi
anatomi, refluks vesico-uretral (RVU), jenis kelamin perempuan dsb. Sebagian besar
guidelines merekomendasikan profilaksis dalam manajemen ISK. Bagaimanapun,
data yang mendukung terbatas dan berdasar pada penelitian yang outdated. Maka dari
itu diperlukan untuk memeriksa bukti-bukti terbaik yang ada saat ini.
Sistematic review ini memunculkan pertanyaan: Apakah pada anak dengan
ISK (populasi), antibiotik profilaksis (intervensi), mencegah rekurensi, perlukaan
ginjal, komplikasi jangka panjang, dsb. (hasil) dibandingkan tanpa profilaksis
(perbandingan)?

Current Best Evidence

Pengumpulan literatur dilakukan untuk systematic review dan randomized
controlled trials (RCT) membandingkan antibiotic profilaksis dengan tanpa
profilaksis pada anak setelah mengalami episode ISK, mengabaikan kondisi pokok
ginjal. Percobaan membandingkan antibiotik yang berbeda tidak dipertimbangkan.
Hasil yang diperhatikan adalah rekurensi ISK, perlukaan baru atau perburukan
jaringan parut ginjal, komplikasi jangka panjang, biaya dan resistensi antibiotik.
Pencarian Medline (25 Mei 2010) menggunakan Mesh terms untuk ISK dan
antibiotic profilaksis dengan batasan Meta-Analysis, Randomized Contoled Ttrials,

2
Review, Semua anak :0-18 tahun, menghasilkan 66 sitasi. Pencarian serentak
Cochrane Library menggunakan kata kunci ISK dan antibiotic dalam Record title,
menghasikan 10 Cochrane review yang relevan, 4 review lainnya, 46 clinical trials,
1 HTA dan 4 economic evaluation. Terdapat dua Cochrane review yang relevan.
Yang pertama meneliti antibiotic profilaksis tetapi tidak melibatkan semua percobaan
yang ada, review ini juga mengkobinasikan percobaan terdahulu ( dengan definisi
ISK yang kurang tepat) dan penelitian yang sudah ada. Review yang lain meneliti
perlakuan pada anak dengan vesico-ureteral reflux (VUR) saja. Non-Cochrane review
dinyatakan tidak up to date, membutuhkan systematic review yang baru.
Lima belas sitasi yang dirangkum dari pencarian awal dan pemeriksaan
referensi untuk percobaan tambahan. Diantara itu 10 review tidak diikut sertakan
untuk alas an berikut: (i) bukan RCT (n=4)(11-14), (ii) definisi ISK tidak konsisten
dengan definisi yang ada (n=3)(15-17), (iii) cross-over study
tanpa komponen pengacakan, (iv) percobaan pada anak denganVUR tetapi tidak
sesudah ISK dan (v) deskripsi dari RCT yang sedang berjalan, tetapi datanya tidak
tersedia. Dengan demikian dari 5 RCT didapatkan bukti terbaik saat ini.
Rangkuman karakteristik dari percobaan adalah sebagai berikut. Semua
menggunakan co-trimoxazole pada dosis standar, tiga percobaan mengikutsertakan
co-amoxiclav atau nitrofurantoin, hanya satu yang dengan kontrol placebo. Dua
percobaan hanya melibatkan anak dengan VUR, satu peserta terdaftar telah
mengalami episode pyelonefritis akut. Dua percobaan melibatkan anak sampai
dengan umur 18 tahun. Bermacam hasil telah diperiksa yang termasuk dalam ISK dan
timbulnya jaringan parut. Satu percobaan memeriksa jaringan parut pada ginjal
namun tidak menunjukan hasil. Resiko bias rendah untuk tiga percobaan. Percobaan
ini melaporkan perhitungan jumlah sampel. Salah satunya tidak mencukupi jumlah
yang direncanakan dan percobaan yang lain memiliki kekuatan penghitungan sampel
sampai 70%.
Meta-analysis menunjukan bahwa risiko dari rekurensi ISK berkurang dengan
antibiotik profilaksis ketika semua anak (dengan VUR, tanpa VUR dan yang

3
statusnya tidak diketahui) dinggap sama (RR=0.73; CI=0.56-0.95; 3 trials; 1132
participants; I2=0%). Bagaimanapun , tidak ada keuntungan dari profilaksis ketika
anak dengan VUR (RR=0.82; CI=0.62-1.08; 5 trials; 809 participants; I2=0%) dan
tanpa VUR (RR=0.72; CI=0.43-1.20; 3 trials; 549 participants; I2=0%) diperiksa
secara terpisah. Antibiotik profilaksis tidak mencegah timbulnya atau perburukan
jaringan parut ginjal pada anak dengan VUR (RR=2.64; CI=0.53-13.03; 1 trial; 113
participants), tanpa VUR (RR=0.67; CI=0.13-3.48; 1 trial; 105participants)%) dan
kedua grup tersebut digabungkan (RR=1.00; CI=0.49-2.03; 3 trials; 667 participants;
I2=0%). Risiko dari efek samping meningkat dengan antibiotik (RR=3.08; CI=0.02-
549.95; 2 trials; 914 participants; I2=92%). Demikian juga, anak dengan profilaksis
menunjukan risiko rekurensi ISK dengan organime resisten yang lebih tinggi.
(RR=8.60; CI=0.86-85.81; 3 trials; 190 participants; I2=82%).

Critical Appraisal
Rekomendasi untuk antibiotik profilaksis pada ISK berdasar pada suatu
kemungkinan bahwa risiko terjadinya kasus yang berulang dapat meningkat serta
kerusakan ginjal yang dapat berlangsung lama dan menetap (melalui luka) termasuk
hipertensi dll. Data yang mendukung tidak begitu banyak dalam hal kuantitas (4 RCT
dengan 117 partisipan) dan kualitas. Selain itu, uji coba definisi ISK tidak
sepenuhnya diterima. Beberapa uji coba dengan metodologi yang lebih baik
melaporkan hasil yang berbeda, desain yang lebih baik terhadap RCT dan tinjauan
secara sistematis terhadap bukti sangat diperlukan. Pemeriksaan terhadap bukti saat
ini juga menimbulkan masalah-masalah berikut:
Definisi ISK merupakan masalah penting dalam RCT antibiotic profilaksis;
semua uji coba lama mendefinisikan ISK dengan cara yang tidak dapat diterima saat
ini, termasuk beberapa partisipan yang sebenarnya tidak menderita ISK (positif
palsu). Sebaliknya, pada uji coba baru-baru ini telah menggunakan definisi yang
diperketat, mengurangi risiko terjadinya positif palsu. Maka dari itu, menggabungkan
ujia coba lama dan baru mungkin diperlukan.

4
 Apakah demam penyerta adalah bagian yang diperlukan dalam ISK (untuk
mengurangi risiko terjadinya positif palsu)? Walaupun hal ini akan meningkatkan
spesifitas, pada kehidupan nyata, ISK sering ditangani meskipun demam tidak
ditemukan. Hal itu juga bisa dipertimbangkan bahwa sesuai dengan praktek modern
terhadap koleksi spesimen urin dan kriteria mikrobiologi dari ISK, demam
memperkuat diagnosis. Maka dari itu tinjauan ini tidak melihat ISK
symptomatic/febrile secara terpisah.
Haruskah anak dengan atau tanpa VUR dipertimbangkan secara terpisah?
Argumen yang sepihak mengatakan bahwa risiko terhadap ISK yang berulang lebih
tinggi dengan VUR, maka anak-anak ini harus di pantau secara berbeda. Sedangkan
argument yang menentang mengatakan bahwa risiko tidak tampak perbedaanya pada
penderita ISK dengan atau tanpa VUR, hubungan antara VUR dan renal scar tidak
begitu jelas, diagnosis sering baru dibuat setelah ISK, dan VUR sering sembuh
seiring waktu. Pada praktek klinik, profilaksis sering dimulai secara empiris terlepas
dari ada / tidaknya VUR. Maka tinjauan ini memeriksa antibiotik profilaksis secara
terpisah pada anak dengan dan tanpa VUR, dan juga gabungan keduanya.
Terapi antibiotik yang diperpanjang tidak bebas dari risiko; hal ini termasuk
risiko individu dan kelompok dari segi efek samping dan resisten antimikroba. Risiko
selanjutnya telah meningkat seiring tahun; maka pembenaran terhadap antimikroba
profilaksis saat ini, harus lebih ketat dari tahun-tahun sebelumnya Berdasarkan hal
tersebut, bukti terbaru lebih condong menjauh dari antibiotik profilaksis.
Bukti terbaru tidak dapat mengidentifikasi subgroup anak yang diuntungkan
oleh antibiotik profilaksis. Ini adalah masalah yang penting karena kebanyakan uji
coba tidak melibatkan anak dengan kelainan kongenital kompleks dan tingkatan yang
lebih tinggi dari VUR. Terdapat kemungkinan bahwa keseimbangan antara
keuntungan dan kerugian dari antimikroba profilaksis pada anak dengan risiko
komplikasi yang lebih besar berbeda dari mereka yang termasuk dalam uji coba
klinik, keputusan secara individual diperlukan karena tidak adanya bukti. Maka,

5
untuk penelitian kedepanya sebaiknya lebih fokus kepada grup dengan risiko tinggi
yang spesifik daripada ISK yang biasa.
Bukti yang bagus dari pengaruh kepatuhan terhadap profilaksis dalam jangka
panjang tidak tersedia. Ketidakpatuhan tampaknya dapat mengurangi efek yang
menguntungkan dari profilaksis. Sedangkan, kepatuhan yang baik saat uji coba klinik
dapat meningkatkan keuntungan.

Extendibility
Tak satu pun dari percobaan yang terdiri dari bukti terbaik saat ini dilakukan
di negara peneliti. Namun, tidak ada alasan untuk mencurigai bahwa anak-anak India
berperilaku berbeda dalam hal ISK atau risiko kekambuhan dan komplikasi. Maka,
bukti-bukti tersebut dapat digunakan untuk kepentingan peneliti. Di sisi lain, risiko
penggunaan antibiotik yang tidak seharusnya dan resistensi antimikroba yang
menetap bisa menjadi masalah yang lebih besar kepentingan peneliti, hal ini
memerlukan kewaspadaan lebih.