C o n s e jo d e S a lu b r id a d G e n e r a l
Prevencin y diagnstico oportuno de fiebre reumtica
CIE -10: I00 Fiebre reumtica sin complicacin cardaca
GPC: Prevencin y diagnstico oportuno de la fiebre reumtica
Definicin
La fiebre reumtica (CIE 10 100 fiebre
reumtica) es una enfermedad inflamatoria,
causada por una reaccin inmunolgica previa
a una infeccin farngea por estreptococo
beta hemoltico del grupo A (EBHGA) que
afecta principalmente al corazn, las
articulaciones, piel, tejido celular subcutneo
y sistema nervioso central. Su complicacin
ms seria, la cardiopata reumtica puede
resultar como consecuencia, una vez que el
episodio agudo se ha resuelto.
La infeccin por estreptococo beta hemoltico
del grupo A se asocia causalmente con la
fiebre reumtica como complicacin tarda.
Factores de riesgo para faringoamigdalitis
por estreptococo beta hemoltico grupo A
(EBHGA)
Invierno y temporada de lluvias
Hacinamiento
Exposicin a cambios bruscos de
temperatura
Contacto directo con personas enfermas
Acciones especficas de prevencin
primaria
Saneamiento bsico: vivienda con espacio, luz
y ventilacin adecuados, con disponibilidad
de agua potable, adecuada disposicin de
excretas y basura, as como un manejo
higinico de los alimentos.
Acciones especficas de educacin para la
salud
Sesiones de informacin y capacitacin sobre
infecciones estreptoccicas y prevencin de
fiebre reumtica.
Acciones de deteccin oportuna
Tamizaje mediante auscultacin cuidadosa en
nios escolares con soplo cardiaco.
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Criterios de riesgo de Centor para faringitis
por EBHGA (modificados por Warren
McIsaac y sus colaboradores).
Permiten diferenciar sta faringitis de la de
etiologa viral.
Inflamacin o exudados amigdalinos: +1
punto.
Adenopata cervical anterior dolorosa
(linfadenitis): +1 punto.
Ausencia de tos: +1 punto.
Fiebre o historia de fiebre igual o mayor
de 38C: +1 punto.
Edad menor de 15 aos: +1 punto; edad
mayor de 45 aos: -1 punto.
Cuando el resultado es de 3 o 4 puntos, el
riesgo amerita inicio de tratamiento
antibacteriano contra EBHGA la toma de
muestra para cultivo de exudado farngeo.
Tratamiento para faringoamigdalitis por
EBHGA
Nios: penicilina V, 20mg/kg de peso
corporal por da, divido en dos a tres
dosis, con dosis mxima de 500 mg tres
veces al da (250 mg tres veces al da
para nios pequeos) va oral, por 10
das. A continuacin, en los nios de
menos de 20 kg de peso corporal,
penicilina G benzatnica, 600,000 UI
intramuscular, dosis nica.
Adultos: penicilina V, va oral, a dosis de
500 mg dos veces al da por 10 das. A
continuacin, en los nios mayores de 20
kg de peso, adolescentes y adultos:
penicilina G benzatnica, 1, 200,000 UI
intramuscular, dosis nica.
En pacientes alrgicos a penicilina,
administrar succinato de eritromicina, va
oral, por diez das.
En nios, 40mg/kg de peso corporal por
da, en dos a cuatro dosis, y como dosis
mxima, 1 gr/da.
 Prevencin y diagnstico oportuno de fiebre reumtica
En adultos, 400 mg dos veces al da por
diez das.
Antecedentes a investigar en sospecha de
fiebre reumtica.
Faringoamigdaltis por EBHGA.
Condiciones de la vivienda adversas.
Familiares con fiebre reumtica.
Sntomas y signos ms comunes de la
fiebre reumtica
Criterios de Jones: el diagnstico de fiebre
reumtica se establece con la presencia, en un
primer episodio, de dos criterios mayores o de
un criterio mayor y dos menores, y en un
episodio recurrente, adems, con tres criterios
menores, ms la evidencia de un cuadro
precedente de infeccin por estreptococo
beta hemoltico del grupo A.
Criterios mayores
Poliartritis. Usualmente es asimtrica y
migratoria, pero puede ser aditiva, que
afecta grandes articulaciones.
Corea. Consiste en movimientos
involuntarios, incoordinados,
especialmente en manos, pies, lengua y
cara, que desaparecen con el sueo y
pueden afectar un solo lado del cuerpo
(hemicorea). Afecta con mayor
frecuencia a las mujeres en la
adolescencia. Se observa en signos
la incapacidad para mantener la
protrusin de la lengua.
Carditis. Afecta principalmente las
vlvulas mitral y artica. Al principio
produce regurgitacin valvular. Se
presenta como un soplo holosistlico
apical con o sin soplo de flujo
mesodiastlico, o un soplo diastlico
temprano en la base del corazn
(regurgitacin artica). Presenta un
aspecto caracterstico en la
ecocardiografa, que confirma el
diagnstico.
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Ndulos subcutneos. Son raros (menos
del 2%) y altamente especficos de fiebre
reumtica. Miden de 0.5 a 2.0 cm de
dimetro, son ndulos redondos, firmes,
libremente mviles e indoloros que se
agrupan sobre los codos, muecas,
rodillas, tobillos, el tendn de Aquiles, el
occipucio y las apfisis vertebrales
posteriores. Duran una a dos semanas
despus del inicio del cuadro de fiebre
reumtica.
Eritema marginado. Tambin tiene una
frecuencia menor del 2% y resulta
altamente especfico de fiebre reumtica.
Consiste en mculas o ppulas rosa
brillante que blanquean a la presin, son
indoloras y se extienden hacia los lados
con un patrn circular o serpiginoso.
Criterios menores
Fiebre: se identifica con la medicin de la
temperatura oral, timpnica o axilar,
mayor de 38 C.
Intervalo P-R prolongado, en el
electrocardiograma, de acuerdo con la
edad:
o 3 a 12 aos, ms de 0.16
segundos.
o 12-16 aos, ms de 0.18
segundos.
o + 17 aos, ms de 0.20
segundos.
Elevacin de reactantes de fase aguda el
nivel de PCR debe ser 30 mcg/l o el de
VSG 30 mm/hora.
Exmenes de laboratorio
El estndar de oro para el diagnstico de
EBHGA es el cultivo farngeo en placa de agar
sangre de cordero al 5%. La muestra debe
enviarse al laboratorio, en medio de
transporte Cary Blair o medio de transporte
de Amies.
Determinacin de antiestreptolisina O como
evidencia de infeccin previa por EBHGA:
4-5 aos, 120UI/ ml.
 Prevencin y diagnstico oportuno de fiebre reumtica
6-9 aos, 480 UI/ml.
10-14 aos, 320 UI/ml.
Signos y sntomas de fiebre reumtica que
orientan para la referencia a segundo nivel
de atencin.
La corea se asocia con carditis en un 71%.
Todo paciente con corea debe referirse al
segundo nivel de atencin para realizar
electrocardiograma y ecocardiograma.
El electrocardiograma permite verificar la
presencia del criterio menor de alargamiento
del QT.
Idealmente todos los pacientes con sospecha
de fiebre reumtica (primer episodio o
recurrencia) debern ser hospitalizados tan
pronto como sea posible, despus del inicio
de los sntomas.
Cuando se establezca el diagnstico posible,
probable o definitivo de fiebre reumtica y en
caso de ataque recurrente de fiebre
reumtica, el mdico de primer nivel deber
referir al segundo nivel de atencin para
estudio y seguimiento.
Ecocardiografa
Permite confirmar el diagnstico de
carditis de etiologa reumtica.
En los casos de valvulitis, se
visualizan los cambios anatmicos de la
regurgitacin mitral y otras evidencias
subclnicas de dao valvular reumtico.
En los cuadros de miocarditis y de
insuficiencia cardiaca, define la funcin del
ventrculo izquierdo y confirma la gravedad
de la valvulitis que siempre est subyacente.
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En los pacientes con pericarditis
confirma la presencia de derrame pericrdico
y permite verificar la existencia de
regurgitacin valvular inaudible o subclnica
por la presencia de frote pericrdico.
Manejo inicial mientras se realiza la
referencia y seguimiento de casos
Hasta que el diagnstico est
confirmado, es recomendable tratar el dolor
articular con paracetamol. Los salicilatos son
recomendados como primera lnea de
tratamiento debido a la amplia experiencia en
fiebre reumtica aguda. Deber iniciarse en
pacientes con artritis o artralgias severas tan
pronto como el diagnstico se haya
confirmado. El naproxeno ha sido usado
exitosamente en pacientes con FRA y es una
alternativa segura en caso de intoleracia a
salicilatos.
El medicamento inicial para el manejo
de la corea severa es la carbamazepina. En
casos refractarios, se puede utilizar cido
valproico. La inmunoglobulina intravenosa es
recomendada para tratar la corea severa
refractaria, por la recuperacin ms rpida; sin
embargo, no reduce la incidencia de
enfermedad valvular a largo plazo.
Para el control de la carditis, el
esteroide de eleccin es la prednisona o
prednisolona. La metilprednisolona se indica
en casos severos.
El cuidado dental rutinario es muy
importante en pacientes con historia de fiebre
reumtica y/o cardiopata reumtica y resulta
primordial previo a ciruga valvular, en donde
debe valorarse y tratarse toda la patologa
oral-dental
 Prevencin y diagnstico oportuno de fiebre reumtica

Prevencin y manejo de la fiebre reumtica en el primer nivel de atencin.

Farimgoamigdalitis de
repeticin

Investigar sistemticamente la presencia de criterios de Centor.

Edad (3-14: +1; 15-44:0; 45-ms: -1)
Ausencia de tos (+1).
Fiebre de ms de 38C (+)1.
Adenopata cervical anterior (+1).
Exudado amigdalino (+1).

4-5 Puntaje? 0-1

2-3
Solicitar cultivo ( AEL-O serologa).
Iniciar antimicrobiano emprico. Solicitar cultivo ( AEL-O serologa).
Manejo sintomtico. Esperar resultado. Manejo sintomtico.
Manejo sintomtico. Cultivo opcional.
En caso de cultivo positivo iniciar antimicrobiano.

Paciente con soplo cardiaco

o insuficiencia cardiaca.

Investigar sistemticamente la presencia o ausencia de otros

criterios de jones mayores y menores para fiebre reumtica:
Mayores: Menores:
Artritis Fiebre.
Corea VSG 30 mm/h o PCR 30 mg/L.
Ndulos subcutneos ECG con P-R alargado
Paciente con (antecedente de)
Eritema marginado (no se suma a carditis).
faringoamigdalitis y corea.

Referencia a electrocardiograma y ecocardiograma

Paciente con (antecedente de)

faringoamigdalitis y artritis

Se
No confirma carditis?

Cultivo de exudado farngeo, antiestreptolisinas O

serologa para EBHGA, si no los tiene. S
Recuento de criterios de Jones
Se
confirma infeccin
S actual o previa por
No
EBHGA?

Diagnstico diferencial:
si no hay otros diagnsticos,
se cataloga como posible fiebre
Suma
reumtica.
dos mayores o uno mayor
y dos menores en primer No Observacin peridica.
episodio, o tres menores en
Valorar repetir ecocardiograma en
episodio recurrente?
dos a tres semanas.
Considerar tratamiento proflctico
con penicilina G benzatnica.

Referencia a cardiologa
Diagnstico definitivo de
S fiebre reumtica.
en segundo o tercer
nivel de atencin.