FORMATO DE CANALIZACIN DE ALUMNOS A Fecha de emisin:

PSICOLOGA 30/03/2012
Rev. 00
Sistema de Gestin de la Calidad
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DATOS DEL ALUMNO FECHA CITA:

CARRERA:
HORA:
NOMBRE DEL ALUMNO: CUATRIMESTRE:
NOMBRE DEL TUTOR: GRUPO:

OBSERVACIONES OBSERVACIONES GENERALES

Aspectos personales:
Estado de nimo depresivo ( )
Problemas de autoestima y autoconcepto ( )
Problemas de ansiedad y/o angustia ( )
Aspectos sociolgicos:
Indisciplina ( )
Problemas de integracin ( )
Problemas familiares ( )
Aspectos acadmicos:
Dificultades de concentracin ( )
Falta de motivacin acadmica ( )
( )
Bajo rendimiento acadmico
OTROS (especifique):

EL TUTOR REQUIERE NOTIFICACIN PERIDICA DE LOS AVANCES DEL CASO?

SI E-MAIL: ___________________________________
NO