Parmetros de alto riesgo

derivados del SPECT gatillado

Workshop
Nuclear Medicine Applications
in Cardiology, Nephrology and
Neurology
La Habana, Cuba
January 25-29, 2010

Dr. Fernando Mut

Montevideo, Uruguay
 Caso clnico 622507

M.E.R. - Mujer de 79 aos.

Sobrepeso, hipertensa, dislipmica, ex-tabaquista.

Historia de angor de esfuerzo grado I-II de un ao de evolucin, sin
caracteres claros de progresividad.
Disnea de esfuerzo estable grado II.
ECG basal: RS 78 cpm, HVI, trastornos leves de repolarizacin.
ECO basal: HVI, FEVI normal sin alteraciones segmentarias.
Se solicita estudio de perfusin miocrdica (MIBI - gated SPECT) con
dipiridamol (dificultad para el pedaleo, HVI).

Prueba de dipiridamol:
PA inicial: 180/90 mmHg. PA intratest: 140/70 mmHg.
Sntomas: No.
Signos: No.
Ritmo y conduccin: sin cambios.
ST: 2,2 mm.
 Caso clnico 622507
V5 aVF
Caso clnico 622507
 Caso clnico 622507

FEVI post-estrs = 62%

FEVI reposo = 72%

 Caso clnico 622507
En suma:

ST = descenso 2,2 mm con dipiridamol.

Isquemia en territorio de la DA.
SSS = 10.
Dilatacin transitoria VFD (1,37) y VFS (1,88) prom. 1,62.
Cada de 10 pts. FEVI entre reposo y post-estrs.
Captacin VD post-estrs > reposo

ALTO RIESGO PARA EVENTOS CARDIACOS

Estudios de perfusin miocrdica y
estratificacin de riesgo

Riesgo = probabilidad de sufrir eventos coronarios

mayores (infarto de miocardio no fatal o muerte cardaca)
durante el ao siguiente a la realizacin del estudio.

Riesgo bajo = tasa de eventos < 1% anual

Riesgo moderado = tasa de eventos 1 - 3% anual

Riesgo elevado = tasa de eventos > 3% anual
Parmetros de valor pronstico en SPECT cardaco

Isquemia en territorio de la DA
Isquemia en al menos 2 territorios
SSS > 8
Captacin pulmonar del trazador
Volmenes fin de distole y fin de sstole
Dilatacin transitoria del VI
FEVI global en reposo
FEVI global en el post-stress
Diferencia FEVI (atontamiento) >10%
Morfologa del VI
Captacin aumentada/disfuncin del VD
Indice de reversibilidad = isquemia

SDS = summed difference score = SSS - SRS

SSS = 8 SRS = 2 SDS = 6

SSS y estratificacin de riesgo

Hachamovitch et al., Circ 1998

Relacin entre dilatacin transitoria,
extensin y severidad de la EC

1.3 (13)

(17)
1.2
Indice de Dilat. (28)
Transitoria (10)
1.1 (23)
Area VI esf.
Area VI rep.
1

0.9
No enf Enf 1 vaso 2 vasos 3 vasos
cor. leve > 90 % > 90 % > 90 %

Weiss AT et al., J Am Coll Cardiol 1987

TID en pacientes con perfusin normal
5.0
p=0.01

n=1.560 p=0.01
4.0
Eventos totales (%/ao)

3.2
p=0.014
3.0

2.0 1.8

1.0
1.0 0.7

0.0
EJERCICIO VASODILATADORES
Controles (3 cuartiles menores de TID)
Mayor cuartil de TID
Abidov et al., JACC 2003
ndice de dilatacin transitoria TID
(no gated): Lmites normales

Reposo 201Tl/post-farmacolgico 99mTc-sestamibi o tetro

TID < 1.27 (dipi) Williams, Circ 2000;102(18):II-546
TID < 1.35 (adeno) Williams, Circ 2000;102(18):II-546
TID < 1.36 (adeno) Abidov , JNM 2004;45(12):1999 (QGS)
TID < 1.40 (dobu) Williams, Circ 2000;102(18):II-546

Reposo 201-Tl/post-esfuerzo 99mTc-sestamibi

TID < 1.22 Mazzanti, JACC 1996;27:1612 (QGS)
TID < 1.23 Kritzman, JNM 2001;42:50P (4D-MSPECT)

Protocolo de un da post-esfuerzo/reposo 99mTc-sestamibi

TID < 1.14 Kritzman, JNM 2001;42:50P (4D-MSPECT)
Lmites normales de parmetros en QGS post-
estrs: FEVI y volmenes ventriculares

8 frames/ciclo, Tc-99m

Gnero FEVI VFD VFS

Sharir et al. M+F 45% 120 ml 70 ml

(Circ 1999)

Sharir et al. F 51% 102 ml 46 ml

(JNC 2006) (60 ml/m2) (27 ml/m2)
M 43% 149 ml 75 ml
(75 ml/m2) (39 ml/m2)
 Comportamiento de la FEVI por gated SPECT
(8 frames) en sujetos con baja prevalencia de EC

FEVI FEVI Delta Valor p

estrs (%) reposo (%) FEVI (%)
DIP 52.549.83 51.219.46 2.9110 ns
(n=24)
EX
(n=35)
57.258.67 56.376.34 1.7012.10
ns

Total
(n=59)
55.349.37 54.278.10 2.1911.22
ns

Mut F et al., WJNM 2002

 Valor pronstico del atontamiento miocrdico
(definido como diferencia FEVI de hasta 10% entre reposo y post-estrs)

N=128 Tuvieron eventos

100
82 No tuvieron
80 74
% Eventos totales

64 68
60
46 45 42 47
40

20

0
Atontamiento FEVI< 40% Defectos. rev. ST 1,5 mm
p = 0,007 p = 0,0005 p = 0,014 p = 0,02

Mut F et al., Alasbimn Journal 2006

Captacin aumentada / disfuncin del VD
Captacin aumentada / disfuncin del VD

esfuerzo

reposo

esfuerzo

reposo
Captacin aumentada / disfuncin del VD

Criterios para identificar aumento de captacin del VD:

Una relacin o ndice de captacin VD / VI > 0,36

Un ndice de captacin del VD estrs / reposo > 1,20
(>20 % de aumento en ejercicio respecto al reposo).

Mannting F et al., J Nucl Med 1999

 Indice de captacin ventricular derecha (ICVD)

Esf

Rep

Mut F et al, Alasbimn Journal 2009

 Indice de captacin del ventrculo derecho: relacin
con parmetros hemodinmicos y de perfusin.
ICVD en estrs y reposo (N = 136)
p<0,05
p<0,05 Estrs
0,4 0,36
Reposo
0,33
0,35

0,3 0,26 0,26 0,27

0,25
0,25 A: baja prob
ICVD

B: SSS 10
0,2 C: SSS > 10
0,15

0,1

0,05

0
Grupo A Grupo B Grupo C
N = 72 N = 35 N = 29
Mut F et al, Alasbimn Journal 2009
Clculo automtico de la FEVD a partir del
gated SPECT de perfusin

Germano et al., sin publicar

Parmetros de valor pronstico en SPECT cardaco

Isquemia en territorio de la DA
Isquemia en al menos 2 territorios
SSS > 8
Captacin pulmonar del trazador
Volmenes fin de distole y fin de sstole
Dilatacin transitoria del VI
FEVI global en reposo
FEVI global en el post-stress
Diferencia FEVI (atontamiento) >10%
Morfologa del VI
Captacin aumentada/disfuncin del VD
Parmetros de valor pronstico en SPECT cardaco

Isquemia en territorio de la DA (s)

Isquemia en al menos 2 territorios
SSS > 8 (SSS = 10)
Captacin pulmonar del trazador
Volmenes fin de distole y fin de sstole
Dilatacin transitoria del VI >1,2 (1,62)
FEVI global en reposo
FEVI global en el post-stress
Diferencia FEVI >10% (14%)
Morfologa del VI remodelacin
Captacin aumentada/disfuncin del VD (s)
Captacin pulmonar del radiotrazador
Medida de la relacin pulmn / corazn

P/C = 0.32 P/C = 0.64

P/C es un marcador de alto riesgo de enfermedad coronaria

tanto usando Talio como agentes de 99mTc
 Tasa anual de eventos cardacos y P/C
usando 201-Talio

Tasa anual de eventos cardacos:

1% en pacientes con perfusin normal,

5% en ptes. con perfusin anormal
13% en ptes. con perfusin anormal + capt. pulmonar.

Gill JB et al., N Engl J Med 1987

 Enfermedad multivaso y P/C
usando 99mTc-Sestamibi

Promedio del ndice P/C segn n de vasos en 158

pacientes empleando 99mTc-Mibi adenosina o ejercicio:

Normales: 0,30
Enfermedad de un solo vaso: 0,32
Enfermedad multivaso: 0,39
(p<0,05 entre un vaso y mltiples vasos)

Kumar SP et al., Int J Cardiol 2005

Relacin P / C: lmites normales

201-Tl P/C < 0,51

Homma et al., JNM 1987;28:1531

99mTc-sestamibi P/C < 0,44

Bacher-Stier et al., JNM 2000;41:1190

Captacin pulmonar y dilatacin transitoria
no se correlacionan

Hansen et al., JACC 1999

 Valor pronstico de la FEVI
con gated SPECT
2.686 pacientes, 99mTc-sestamibi SPECT

Muerte
cardaca
(%/ao)

FEVI (%)
Sharir et al., JNM 2001
FEVI: Los valores cuantitativos son dependientes
de la tcnica y del algoritmo utilizado

54 pts., 8 frames / ciclo cardaco

Lipke et al, EJNM 2004

Lmites normales de parmetros en QGS post-
estrs: FEVI y volmenes ventriculares

8 frames/ciclo, Tc-99m

Gnero FEVI VFD VFS

Sharir et al. M+F 45% 120 ml 70 ml

(Circ 1999)

Sharir et al. F 51% 102 ml 46 ml

(JNC 2006) (60 ml/m2) (27 ml/m2)
M 43% 149 ml 75 ml
(75 ml/m2) (39 ml/m2)
8 vs. 16 frames / ciclo cardaco:
cambio en la FEVI calculada

8 frames/ciclo 16 frames/ciclo

FEVI = 63% FEVI = 68%

Valor incremental de la FEVI
sobre la perfusin

Sharir et al., JNC 2006

Valor incremental del VFS
sobre la perfusin

10 VFS 70ml
* 8.2
* p<0.0001 * 7.5 VFS > 70 ml
8
Muerte
cardaca 6
(%/ao)
4

2 1,1
0,35 0 0,4

0
SSS = 0-3 4-13 >13

Sharir et al, Circulation 1999

Valor incremental del VFS
sobre la FEVI

VFS 70ml
10
* p<0.02 * 7.9 VFS > 70 ml
8
Muerte
cardaca 6

(%/ao) 4 * 2.6
1,7
2 0,5

0
FEVI 45% FEVI < 45%

Sharir et al, Circulation 1999

Valor incremental de la FEVI
post-estrs sobre la perfusin

10 * 9,2 FEVI 45%

* p<0.0001 FEVI < 45%
8
Muerte * 5,7
cardaca 6
(%/ao) 4

2 0,96 0,92
0,35 0

0
SSS= 0-3 4-13 >13

Sharir et al, Circulation 1999

Anlisis de fase en gated SPECT
Anlisis de fase en gated SPECT
Anlisis de fase en gated SPECT
Funcin diastlica con gated SPECT

Nakajima et al., JNM 2001

Funcin diastlica: valores normales (QGS)

PFR 90 sujetos normales

EDV

Valores medios:
PFR: 2.62 0.46 EDV/s
TTPF: 164.6 21.7 ms
ESV

Lmites:
PFR < 1.71 EDV/s
TTPF: > 216.7 ms

Akincioglu et al., JNM 2005

Evaluacin de la morfologa
ventricular izquierda

Global:
Indice de excentricidad

Regional:
Indice morfolgico
 ndice de Excentricidad (IE)
(morfologa global del VI)

Rx * Rz
Ry IE = 1
Ry * Ry
Rx

Rx = Ry = Rz
esfera

La medida seriada de la excentricidad puede ayudar

a valorar la remodelacin cardaca
 ndice Morfolgico (IM)
(morfologa regional del VI)

El ndice de excentricidad global es aproximadamente igual

en estos 2 ventrculos

A A

B B

IMVI = A/B, donde A y B son las dimensiones

mximas del VI extradas de los contornos 3D
Abidov et al., JNC 2006
ndice Morfolgico (IM)
(morfologa regional del VI)

Abidov et al., JNC 2006

 A. Morfologa normal B. Morfologa anormal

FEVI = 29% SSS = 30 Ind. Morf. = 0.55 FEVI = 26% SSS = 19 Ind. Morf. = 0.73
No IC IC severa
 Gated SPECT de perfusin: anlisis cuantitativo

Extensi
Extensin, severidad,
severidad,
reversibilidad
del defecto
Cuantificacin SSS, SRS, SDS
PERFUSION Normalizados
Proyecciones (estr
estrs, reposo)
reposo) TPD

FEVI
Cuantificacin
FUNCION VFD & VFS
Funci
Funcin diast
diastlica

Eje corto (estr

estrs, reposo)
reposo) MP, EP
An
Anlisis de fase
Otras
cuantificaciones
Indice pulm
pulmn/coraz
n/corazn
Indice dilat.
dilat. transitoria
Gatillado Excentricidad,
Excentricidad,
(estr
estrs, reposo)
reposo)
Anlisis integrado morfolog
morfologa
Masa VI? VD?
Gated SPECT de perfusin: anlisis cuantitativo

Es tambin importante recordar que otros aspectos de las

pruebas de estrs, tanto referidas al ejercicio como al
estmulo farmacolgico (cambios en el ECG, angor,
respuesta hemodinmica anormal, etc.), conservan
significado del punta de vista diagnstico y pronstico, an
en ausencia de alteraciones significativas de la perfusin.

Por tanto, un EPM normal no elimina totalmente el

contenido pronstico de estos parmetros clnicos y
electrocardiogrficos, aunque s les imparte una fuerte
modulacin del punto de vista estadstico.
Muchas gracias!

Paisaje serrano, Uruguay