FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PER .
KODE VIRTUAL ACCOUNT ..
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
CONTOH FORMAT
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
PENGISIAN DATA PESERTA PPU
KODE DATI2

Jenis Status
Kode HubKel Tgl Lahir Status Kelas Rawat
Kelamin Kawin

1 = Peserta Kode 1=Tetap, Gaji Pokok +

Kode Kode Desa Kode Faskes Dokter Nomor Telepon TMT Kerja
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami 0=TD Alamat Tempat Tinggal RT RW Pos Kecamatan Nama Kecamatan (diisi petugas) Nama Desa Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Gigi Nama Faskes Dokter Gigi Peserta Email NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, (Kary. Aktif) Tunj. Tetap
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 1=B, 2=K, (diisi petugas) 3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif)
4 = Anak 3=C 4=Penerima 3=Kelas III
5 = Tambahan Pensiun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

No. No
1=WNI, Nama NPWP Passport
2=WNA No. Kartu Asuransi
Asuransi

30 31 32 33 34