Nmero/Cdigo de

encargo de obra GN:

Contratista: ___________________ Contrato: __________ Pedido: _____________

Ciudad o
Distrito: ___________________
_____________ Malla:_____ Sector:______ Municipio
Municipio: _____________

Ubicacin del
encargo: __________________________________________________
____________________________________________________

Descripcin encargo: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Por la presente GN hace entrega en fecha _________________________ de la obra descrita al Contratista

asignado por GN para su ejecucin en los trminos que se fijan en la presente y de acuerdo a las condiciones
estipuladas en el Contrato aceptado por ambas partes en la fecha vigente de entrega.

Tipo de Obra: Redes en AP: ERM en AP:

inicio de obra

Instalaciones auxiliares en la red:

Redes en MP:: Otro: ______________________
_________________

MATERIAL DIMETRO (pulg.) LONGITUD (m)

Fecha inicio PREVISTA:: _________ uracin obra o fecha mxima de finalizacin PREVISTA:
Duracin
___________

Costo Aproximado de Obra: $_______________________________________

______________________________________

Gestor de Obra (GO)) de GN Sr.: __________________________________________

Acta de

Representante de Obra, Contratista asignado por GN Sr.: ______________________________________

Documentacin que se entrega:

Plano de Escala:___ Asignacin Materiales Fichas Sociales:

Diseo:

Fichas Ambientales/PMA: Copia Licencias y conceptos: Cules:_______________

les:_______________

Certificados de Aptitud Mdica

Laboral:*
Otros _______________________________________________________________
Documentos:
Aceptacin y conformidad:
Empresa Contratista
atista Gestor de Obra (GO)
Nombre: Nombre:
Firma: Firma:
Telfono 1 Telfono 1 Telfono 2
Telfono 2 EMERGENCIAS 164 y/o 018000919052

* Para Actividades Reglamentadas

PE.02869.CO-FO.02 Fecha: 23/09/13

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