GPC 456 Depresion Inf Adol Avaliat Resum

Gua de Prctica
Clnica sobre la
Depresin Mayor
en la Infancia y en la
Adolescencia
NOTA:
Han transcurrido ms de 5 aos desde la publicacin de esta Gua de

Prctica Clnica y est pendiente su actualizacin.
Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con

precaucin teniendo en cuenta que est pendiente evaluar su vigencia.
Versin resumida
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL
MINISTERIO MINISTERIO
DE CIENCIA DE SANIDAD
E INNOVACIN Y POLTICA SOCIAL
Gua de Prctica Clnica
sobre la Depresin liz
a ci
n
.
a
Mayor en la Infancia y su
ac
t u
te
en la Adolescencia
pe
nd
ien
est
y
i ca
ln
C
a
ic
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Pr
de
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G
ta
es
de
n
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b lic
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de
s
de
os
Versin resumida
a
5
de
s
m
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS
do
urri MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL
c
ns
tra
an
H
.
n
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t u
ac
su
te
ien
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est
y
i ca
ln
C
a
ic
ct
Pr
de
a
u
Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencinG sanitaria. No es de obligado cumplimiento
a
ni sustituye el juicio clnico del personal sanitario. st e
de
in
ac
blic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
Edicin: 07/2009
Edita: Ministerio de Ciencia e Innovacin
NIPO: 477-09-048-9
ISBN: 978-84-95463-66-1
Depsito legal: C 2471-2009
Imprime: Trculo Artes Grficas, S.A.
.
n
a ci
a liz
t u
ac
su
te
ien
nd
pe

est
y
i ca
ln
C
a
ic
ct
Pr
de
Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito
a
por el Instituto de Salud Carlos III, organismo autnomo del
u
Ministerio de Ciencia e Innovacin, y la Axencia de Avaliacin de
G
a
Tecnoloxas Sanitarias de Galicia, en el marco de colaboracin
t
es
previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de
de
Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social.
n
a ci
b lic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
Esta gua debe citarse:
m
do Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Depresin Mayor en la Infancia y en la Adolescencia.
urri Gua de Prctica Clnica sobre la Depresin Mayor en la Infancia y en la Adolescencia. Plan de Calidad para el
c Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Axencia de Avaliacin de Tecnoloxas
ns Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2009. Guas de Prctica Clnica en el SNS: avalia-t N 2007/09.
tra
an
H
ndice
Presentacin 9 .
n
Autora y colaboraciones 11
a ci
Niveles de evidencia y grados de recomendacin 17
a liz
1 Introduccin 19 t u
ac
su
1.1. La depresin en la infancia y en la adolescencia 19
1.2. Prevalencia 20te
n
1.3. Repercusiones de la depresin
d ie21
n
2 Definicin, diagnstico clnico y criterios diagnsticos
pe 23

2.1. Definicin
est 23
2.2. Diagnstico clnico de la depresin mayor y 23
2.3. Criterios diagnsticos i ca 25
2.4. Diagnstico diferencial ln 29
C
a
tic
2.4.1. Comorbilidad 29
cmayor
3 Factores de riesgo y evaluacin de la depresin
r 31
3.1. Factores de riesgo P 31
d e
a
3.1.1. Factores familiares y del entorno 31
3.1.2. Factores individuales u 33
G
a
3.2. Evaluacin
e st 35
de
3.2.1. Mtodos de evaluacin 36
n
3.2.2. Cribado de la depresin 40
i
ac mayor
4 Tratamiento de la depresin 43
ic
4.1. Psicoterapia
ubl 43
4.1.1. Terapiapcognitivo-conductual. 44
l a
d e interpersonal
4.1.2. Terapia 49
s
4.1.3. e Terapia psicodinmica individual 50
d
s
4.1.4. Terapia familiar 51
o Prevencin de recadas
a4.1.5. 53
5
4..2e Tratamiento farmacolgico 54
d
s 4.2.1. Prescripcin de antidepresivos en la infancia
m y en la adolescencia 54
d o
rri
4.2.2. Eficacia de los diferentes frmacos 56
c u 4.2.3. Prevencin de recadas 60
ns
tra
5 Tratamiento combinado y estrategias en
depresin resistente 65
an
H 5.1. Tratamiento combinado de la depresin mayor 65
5.1.1. El estudio TADS 65
5.1.2. El estudio ADAPT 67
5.1.3. Otros estudios 68
Gua de Prctica Clnica sobre la Depresin Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 7

5.2. Estrategias en depresin resistente 70
5.3. Terapia electroconvulsiva 70
6 Otras intervenciones teraputicas 77
6.1. Tcnicas de autoayuda 77
.
n
ci
6.1.1. Biblioterapia y utilizacin de material de autoayuda 77
6.1.2. Otras tcnicas o intervenciones 78 a
a liz
6.2. Ejercicio fsico 80
t u
6.3. Intervenciones familiares, sociales y del entorno 81 ac
7 El suicidio en la infancia y en la adolescencia 83 su
7.1. Suicidio: conceptualizacin
te
n
d ie83
7.2. Epidemiologa del suicidio n 84
7.3. Factores de riesgo pe 86

7.3.1. Factores individuales est 87
y
ca
7.3.2. Factores familiares y contextuales 89
i
7.3.3. Otros factores
ln 90
7.4. Factores precipitantes C 91
a
7.5. Factores protectores c tic 91
7.6. Aspectos del tratamiento rP 92
7.6.1. Evaluacin de 92
a
7.6.2. Valoracin del riesgo suicida u 93
7.6.3. Criterios de hospitalizacin G 95
s ta
7.6.4. Seguimiento ambulatorio e del paciente 96
7.6.5. Psicoterapia de 96
n
c i
7.6.6. Tratamiento farmacolgico 97
a
ic
7.6.7. Otros tratamientos
l 98
b
7.7. Prevencin delusuicidio 99
p
la
7.7.1. Intervenciones en el mbito escolar 99
e
sd
7.7.2. Diagnstico precoz 101
7.7.3.de Prevencin en pacientes con trastornos mentales 102
s
o Otras estrategias de prevencin: medios de comunicacin
7.7.4.
a
103
5
8 Aspectos legales en espaa 109
de Consentimiento informado y ley 41/02
8.1. 109
s
8.2. Internamiento psiquitrico de menores 112
m
do9 Estrategias diagnsticas y teraputicas 115
urri 10 Anexos 119
sc
tran Anexo 1. Criterios de gravedad segn CIE-10 y DSM-IVTR 119
Anexo 2. Informacin para pacientes y familiares 123
an
H Anexo 3. Glosario 143
Anexo 4. Lista de abreviaturas 149
Anexo 5. Declaracin de intereses 151
11 Bibliografa 153
8 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Presentacin
Disminuir la variabilidad clnica injustificada, ayudando a tomar las deci- .
n
siones ms adecuadas basadas en el mejor conocimiento existente, es una
a ci
prioridad para el Ministerio de Sanidad y Poltica Social.
a liz
tu
La prctica asistencial se hace cada vez ms compleja por mltiples ac
factores de los que, sin duda, el incremento exponencial de informacin s u
te
en
cientfica es uno de los ms relevantes. Para que las decisiones clnicas sean
i
nd
adecuadas, eficaces, eficientes y seguras, los profesionales necesitan actuali-
zar permanentemente sus conocimientos, objetivo al que dedican importan-pe

tes esfuerzos. st e
y
a
En el ao 2003 el Consejo Interterritorial del SistemaicNacional de Sa-
lud (SNS) cre el proyecto GuaSalud, que tiene como objeto ln final la mejora
C
en la toma de decisiones clnicas basadas en la evidencia a cientfica, a travs
de actividades de formacin y de la configuracin de c ticun registro de Guas de

Prctica Clnica (GPC) en el SNS. Desde entonces, Pr el proyecto GuaSalud
e
ha evaluado decenas de GPC de acuerdo cond criterios explcitos generados
por su comit cientfico, las ha registradouyalas ha difundido a travs de In-
ternet. G
s ta
e
A principios del ao 2006 ladeDireccin General de la Agencia de Cali-
n
dad del Sistema Nacional de Salud
c i elabor el Plan de Calidad para el Siste-
ma Nacional de Salud que se a despliega en doce estrategias. El propsito de
este Plan es incrementarbla liccohesin del SNS y ayudar a garantizar la mxi-
ma calidad de la atencin pu sanitaria a todas las personas con independencia
l a
e
de su lugar de residencia.
d
s
departe del Plan, se encarg la elaboracin de varias GPC a di-
os y grupos expertos en patologas prevalentes relacionadas
Formando
a
ferentes agencias
5
con las estrategias de salud. Esta gua sobre depresin mayor en la infancia
d e
y adolescencia es fruto de este encargo.
s
m
do Adems, se encarg la definicin de una metodologa comn de elabo-
urri racin de GPC para el SNS, que se ha elaborado como un esfuerzo colectivo
c
ns de consenso y coordinacin entre los grupos expertos en GPC en nuestro
tra pas.
an
H En 2007 se renov el proyecto GuaSalud crendose la Biblioteca de
Guas de Prctica Clnica. Este proyecto profundiza en la elaboracin de
GPC e incluye otros servicios y productos de Medicina Basada en la Eviden-

cia. Asimismo pretende favorecer la implementacin y la evaluacin del uso
de GPC en el Sistema Nacional de Salud.
Aunque la depresin mayor es relativamente frecuente y supone un .

n
ci
problema de salud debido a la discapacidad y alteracin de la calidad de
vida que genera, se infradiagnostica con frecuencia en la infancia y ado- a
lescencia. Adems, es conocida la variabilidad en su manejo, con diferentes a liz
t u
actitudes teraputicas, de derivacin o de seguimiento. ac
su
e
Esta gua de prctica clnica es el resultado del trabajo de un grupo
e nt
de profesionales pertenecientes a las diferentes disciplinas que integran i la
asistencia del paciente con depresin. Los integrantes del grupo redactor e nd
p
han dedicado muchas horas a la elaboracin de las recomendaciones t que sin
duda ayudarn a mejorar la atencin sanitaria que se presta tanto es
y en la aten-
cin primaria como en la especializada. En el proceso de revisin, a la gua ha
ic
contado con la colaboracin de las sociedades cientficaslny las asociaciones
de pacientes implicadas directamente en este problema C
c a de salud.
ti
Con esta GPC se pretende dar a los profesionales r c sanitarios un ins-
P
trumento til que d respuestas a las cuestiones d e ms bsicas en forma de
recomendaciones elaboradas de forma sistemtica a y con la mejor evidencia
u
disponible. Esperamos que todo ello redunde G en una atencin de mayor ca-
ta
lidad a estos pacientes y a sus familias,
es que es el objetivo que nos anima.
de
n
a ci
ic Pablo Rivero Corte
u bl DG. de la Agencia de Calidad del SNS
p
la
e
e sd
d
o s
a
5
de
s
m
d o
urri
c
ns
tra
an
H

Autora y colaboraciones
.
Grupo de trabajo de la GPC sobre la Depresin n
a ci
Mayor en la Infancia y en la Adolescencia a liz
tu
Mara lvarez Ariza. Doctora en Medicina. Especialista en ac
Psiquiatra. Complexo Hospitalario de Pontevedra. s u
n te
Gerardo Atienza Merino. Doctor en Medicina. Tcnico de la Axencia
d ie
n de
de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de Galicia. Consellera
pe
Sanidade.

e st
Elena de las Heras Liero. Doctora en Medicina. y Especialista
a
en Psiquiatra. Complexo Hospitalario Universitario de Vigo
ic
l n (Pontevedra).
C
a Psiclogo Clnico.
tic
Rafael Fernndez Martnez. Doctor en Psicologa.
c
Complexo Hospitalario de Pontevedra.
Pr
Ernesto Ferrer Gmez del Valle. Doctore en Medicina. Especialista en
d
a
Psiquiatra. Complexo Hospitalario de Ourense.
u
G
Ana Goicoechea Castao. Licenciada en Medicina. Especialista en
s ta
Pediatra. Ambulatorio ede San Roque, Vilagarca (Pontevedra).
e
d en Medicina. Especialista en Pediatra.
Jos Luis Iglesias Diz. Doctor
n

ci
Complexo Hospitalario Universitario de Santiago (A Corua).
li ca
Arturo Louro bGonzlez. Licenciado en Medicina. Especialista en
u
p y Comunitaria. Servicio de Atencin Primaria de
Medicina Familiar
la Cambre (A Corua).
e
sd
de Martnez Alonso. Licenciada en Medicina. Especialista
Beln
s
o en psiquiatra. USM Infanto-Juvenil. Complexo Hospitalario
a Universitario de Vigo (Pontevedra).
5
de Jos Mazaira Castro. Licenciado en Medicina. Especialista
s en psiquiatra. USM Infanto-Juvenil. Complexo Hospitalario
m
do Universitario de Santiago (A Corua).
urri Aurea Paz Baa. Diplomada Universitaria en Enfermera. Hospital
sc
an
Psiquitrico de Conxo. Complexo Hospitalario Universitario de
tr Santiago (A Corua).
an
H Lucinda Paz Valias. Licenciada en Biologa. Tcnica de la Axencia
de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de Galicia. Consellera de
Sanidade.

Mara Isabel Roca Valcrcel. Licenciada en Psicologa. Psicloga
clnica. USM. Infanto-Juvenil. Complexo Hospitalario Xeral-Calde de
Lugo.
.
n
Yolanda Trianes Pego. Licenciada en Psicologa. Tcnica de
la Axencia de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de Galicia.
a ci
Consellera de Sanidade.
a liz
t u
Coordinacin su ac
t e
en
Mara lvarez Ariza. Doctora en Medicina. Especialista en
i
nd
Psiquiatra. Complexo Hospitalario de Pontevedra.
e
p
Gerardo Atienza Merino. Doctor en Medicina. Tcnico de la Axencia
t
es
de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de Galicia. Consellera de
y Sanidade.
a
ic
ln
CColaboracin
a
c tic
Beatriz Casal Accin. Documentalista.Axencia de Avaliacin de
Tecnoloxas Sanitarias de Galicia. Pr Consellera de Sanidade.
d e
Mara Ros Neira. Documentalista.
u a Axencia de Avaliacin de
Tecnoloxas Sanitarias de G Galicia. Consellera de Sanidade.
s ta
e
de Colaboracin experta
n
Mdico especialista en Medicina Interna.
Emilio Casariego Vales.
a ci
Complexo Hospitalario ic Xeral Calde de Lugo. Servizo Galego de
u bl Sade.
p
Marta Medrano l a Varela. Mdico forense. Especialista en Medicina
d e
s
Legal y Forense. Jefe de Seccin Clnica. Instituto de Medicina Legal
de de Galicia.
os
a Jos Luis Rodrguez-Arias Palomo. Licenciado en Psicologa.
5Psiclogo clnico. Fundacin Pblica Hospital Virxe da Xunqueira,
de
s Cee (A Corua).
m
do Vctor M. Torrado Oubia. Licenciado en Psicologa. Psiclogo
urri clnico. Complexo Hospitalario Universitario de A Corua.
c
ns
tra Revisin Externa
an
H Antonio Agero Juan. Mdico Psiquiatra. Hospital Clnico
Universitario, Valencia.

M. Jess Alonso Antoraz. Psiquiatra. Ex jefa de servicio de la
Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil, Vigo (actualmente en
situacin de jubilacin).
.
n
Enric Aragons Benaiges. Mdico de Atencin Primaria. Centro de
Atencin Primaria de Constant, Tarragona. Institut Catal de la Salut.
a ci
l iz
M. Victoria del Barrio Gndara. Profesora titular de universidad.
t ua
Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento ac
Psicolgico. Facultad de Psicologa. UNED, Madrid. su
e
nt
Amparo Belloch Fuster. Psicloga clnica. Catedrticaede
i
nd
Psicopatologa de la Universidad de Valencia.
e
p
Pedro Benjumea Pino. Psiquiatra. Profesor titular de Psiquiatra
t de la
Universidades de Sevilla.
y
Germn E. Berrios. Profesor de Epistemologaicdea la Psiquiatra
n
(emrito). Robinson College. Universidad del Cambridge, Reino
C
a Unido.
tic
Mara del Carmen Bragado lvarez. Profesora r c titular de universidad.
Departamento de Personalidad, P Evaluacin y Tratamientos
dela Universidad Complutense,
Psicolgicos. Facultad de Psicologaade
u Madrid.
G
a
t Director del Instituto de Atencin
es
Antonio Bulbena Vilarrasa.
e
Psiquitrica
ddel Hospital del Mar, Barcelona.
n
c i
Mara Consuelo Carballal Balsa. Coordinadora de Enfermera.
a
Programa de Salud icMental. Subdireccin General de Salud Mental y
l
ub
Drogodependencia.
p
Consellera de Sanidade, Xunta de Galicia.
JuanlaJos Carballo Belloso. Colaborador clnico. Unidad de
e
PsiquiatrasdInfantil y Adolescente. Departamento de Psiquiatra de la
d e Clnica Universitaria de Navarra, Pamplona.
os
a Castro Fornieles. Jefa de servicio de la Unidad de Psiquiatra
Josefina
5 y Psicologa Infantil. Hospital Clnic Universitari, Barcelona.
de
s
Sergio Cinza Sanjurjo. Mdico coordinador del 061. Centro de Salud
m de Malpica de Bergantios, A Corua.
do
urri Josep Cornell Canals. Mdico. Fundaci Autisme Mas Casadevall.
c
ns Departamento de Psiquiatra, Girona.
tra Mara Dolores Domnguez Santos. Profesora titular de Psiquiatra.
an Unidad de Salud Mental de la Infancia y de la Adolescencia.
H
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago, A Corua.

Inmaculada Escamilla Canales. Psiquiatra infantil y adolescente.
Departamento de Psiquiatra y Psicologa Mdica de la Clnica
Universitaria de Navarra, Madrid.
.
n
Aranzazu Fernndez Rivas. Jefa de Seccin Infanto-Juvenil. Unidad
de Psiquiatra Infanto-Juvenil. Hospital de Basurto, Bilbao.
a ci
Montserrat Garca Gnzalez. Psicloga. Departamento de Psicologa a liz
t u
de la Asociacin Alba, Pontevedra. ac
Mara Paz Garca Vera. Profesora titular y directora de la Clnica s
u
te
en
Universitaria de Psicologa de la Universidad Complutense, Madrid.
n
Elena Garralda Hualde. Catedrtica y consultora en Psiquiatra
di
Infanto-Juvenil. Imperial College of London, ReinopeUnido.

e st
Mara Len-Sanrom. Mdica de Atencin Primaria. y ABS La
Gavarra. Institut Catal de la Salut. Departamento c a del grupo de
i
trabajo en salud mental de la Sociedad Espaola ln de Medicina
C
Familiar y Comunitaria. Cornell de aLlobregat, Barcelona.
c tic
Germn Lpez Cortacns. Enfermero de Salud Mental. Centro de
PrSalud de Salou, Tarragona.
de
a
u
M Jess Mardomingo Sanz. Jefa del Servicio de Psiquiatra Infanto-
G
Juvenil. Hospital Gregorio Maran, Madrid.
s ta
Mara Parellada Redondo. Unidad e de Adolescentes. Hospital General
e
dUniversitario Gregorio Maran, Madrid.
n
Ana Pascual Aranda.cMdico i psiquiatra. Unidad Infanto Juvenil del
c a
l i
Servicio de Salud Mental Villa de Vallecas, Madrid.
b
Pedro Javierpu Rodrguez Hernndez. Facultativo especialista de
la
rea dele Servicio de Psiquiatra. Hospital de Da Infanto-Juvenil
sd
Diego eMatas Guigou y Costa. Servicio de Psiquiatra del Hospital
d Universitario de Nuestra Seora de Candelaria, Tenerife.
s
ao
Juan Ruiz-Canela Cceres. Pediatra de Atencin Primaria. Centro de
5
de Salud Virgen de frica, Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.
s Patricio Ruiz Lzaro. Pediatra de Atencin Primaria. Coordinador
m
do mdico. Centro de Salud Manuel Merino, Alcal de Henares
urri (Madrid).
c
ns Mara Isabel Salvador Snchez. Psicloga clnica. Unidad de Salud
tra Mental Infanto Juvenil, Illes Balears.
an
H Manuel Sampedro Campos. Pediatra. Centro de Salud Novoa Santos,
Ourense.

Carmen Senra Rivera. Profesora titular de universidad.
Departamento de Psicologa Clnica y Psicobiologa. Universidad de
Santiago de Compostela.
.
n
Csar Soutullo Espern. Jefe de Servicio de Psiquiatra. Clnica
Universitaria de Navarra.
a ci
Josep Toro Trallero. Profesor emrito de Psiquiatra de la Facultad de a liz
t u
Medicina de la Universidad de Barcelona. ac
Fernando Lino Vzquez Gonzlez. Profesor titular de universidad. s
u
e
Departamento de Psicologa Clnica y Psicobiologa. Universidadedent
i
nd
Santiago de Compostela.
pe
t
Sociedades colaboradoras es
y
Miembros de estas sociedades o asociaciones han participado a en la
n ic
l
revisin externa de la GPC:
C
Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra c a (AEN).
c ti

Pr
Asociacin Espaola de Pediatra (AEP).
Asociacin Espaola de Pediatra de e
d Atencin Primaria (AEPap).
u a
Asociacin Espaola deGPsicologa Clnica y Psicopatologa
ta (AEPCP).
es
Asociacin Espaola de de Psiquiatra del Nio y el Adolescente
n (AEPNYA).
a ci
Asociacin Nacional ic de Enfermera de Salud Mental (ANESM).
u bl
ConfederacinpEspaola de Agrupaciones de Familiares y Personas
la con Enfermedad Mental (FEAFES).
d e
s de Asociaciones de Enfermera Comunitaria y Atencin
de
Federacin
os Primaria (FAECAP).
a Fundacin Andrea.
5
d e
Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria
s (SEMFYC).
m
do
rri
Sociedad Espaola de Medicina de la Adolescencia (SEMA).
c u
ns
Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN).
tra Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin
an Primaria (SEPEAP).
H
Sociedad Espaola de Psicologa Clnica y de la Salud (SEPCyS).
Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica (SEPB).

Declaracin de intereses
Todos los miembros del grupo de trabajo, as como las personas que
han participado en la colaboracin experta y en la revisin externa, han .
realizado la declaracin de intereses que se presenta en el anexo 5. n
a ci
a liz
t u
ac
su
te
ien
nd
pe

est
y
i ca
ln
C
a
ic
ct
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
a ci
b lic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Niveles de evidencia y grados de
recomendacin del SIGN .
n
Niveles de evidencia a ci
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con a liz
1 ++
t u
ac
muy poco riesgo de sesgo.
su
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con
1+ poco riesgo de sesgo.
te
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de ien
nd
1-
sesgo.
pe

Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas
2++
est
diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles de pruebas diagns-
ticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una
y
ca
relacin causal.
i
2+ ln
Estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnsticas bien realizadas
C
con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.
a
2-
c tic
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo.
3 Estudios no analticos, como informes de casos y series der casos.
P
4 Opinin de expertos.
d e
u a
Fuerza de las recomendaciones G
s
Al menos un metaanlisis, revisin sistemticata de ECA, o ECA de nivel 1++, directamente
A e suficiente derivada de estudios de nivel 1+, directa-
aplicables a la poblacin diana, o evidencia
mente aplicable a la poblacin diana yeque demuestren consistencia global en los resultados.
d
n
Evidencia suficiente derivada deiestudios de nivel 2++, directamente aplicable a la poblacin
B
a c
diana y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de estu-
dios de nivel 1++ o 1+. lic
p ub de estudios de nivel 2+, directamente aplicable a la poblacin

Evidencia suficiente derivada
C
la consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de
diana y que demuestren
estudios de nivele 2++.
d
snivel
de
D Evidencia de 3 o 4. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+.
o s
Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de reco-
mendacionesapor su alta posibilidad de sesgo.
5
Las recomendaciones adaptadas de una GPC se sealan con el superndice GPC
de
s prctica clnica
Buena
m31 Prctica recomendada basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.
do
urri Fuente: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 50: A guideline developers hand-
c
ns
book (Section 6: Forming guideline recommendations), SIGN publication n 50, 2001.
tra 1. E
n ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algn aspecto prctico importante sobre el
an que se quiere hacer nfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia cientfica que
H lo soporte. En general estos casos estn relacionados con algn aspecto del tratamiento considerado
buena prctica clnica y que no se cuestionara habitualmente. Estos aspectos son valorados como
puntos de buena prctica clnica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones
basadas en la evidencia cientfica sino que deben considerarse nicamente cuando no existe otra
manera de destacar dicho aspecto.

1. Introduccin
Este documento es la versin resumida de otro documento ms amplio, la .
versin completa, disponible en la pgina web de GuiaSalud (http://www. in
ac
guiasalud.es) y de avalia-t (http://avalia-t.sergas.es). En ella se aade infor- liz
a
macin sobre la metodologa, los indicadores de calidad, la difusin e im-
c tu
plementacin, las recomendaciones de investigacin futura, as como varios a
anexos en los que se detallan aspectos como los conflictos de inters, el con- s u
te
sentimiento informado o las tcnicas psicoteraputicas. en i
d
p en
1.1. La depresin en la infancia y en la adolescencia
t
es
En los ltimos aos se ha asistido a un importante aumento de y
c a la prevalencia
de la depresin a nivel mundial y, de forma paralela, a una i disminucin de
ln
su edad de comienzo, de modo que se ha convertido, segn C la Organizacin
a
Mundial de la Salud (OMS), en un importante problema
c tic de salud pblica
que afecta a unos 120 millones de personas, de losrque menos del 25% tienen
acceso a tratamientos efectivos. Adems, una de P
d e cada cinco personas llegar
a desarrollar un trastorno depresivo a lo largo a de la vida, proporcin que
aumentar si concurren otros factores, como u enfermedades mdicas o situa-
G
ta algunas estimaciones, la depresin
ciones de estrs1. Por este motivo, y segn
s
pasar a convertirse en el ao 2020 e
d e en la segunda causa de discapacidad,
despus de las enfermedades cardiovasculares
n
2
.

a ci
Los trastornos depresivos ic afectan a personas de cualquier edad, condi-
cin econmica, nivel educativou bl o cultural y suponen un gran coste para el
p
individuo, la familia,lael sistema sanitario y la comunidad en general. Si bien
e
existen mltiples destudios sobre prevalencia, diagnstico y tratamiento de
e s
la depresin end la edad adulta, son escasos los realizados entre la poblacin
s
ao
infantil y adolescente. Adems, sus resultados son variables debido funda-
mentalmente
5 a la dificultad diagnstica en esta etapa de la vida, ya que las
d e
manifestaciones clnicas pueden ser menos especficas que en la depresin
s
deladulto, y tambin por las diferencias en los estudios respecto del tamao
m
muestral, criterios diagnsticos empleados o tipo de tcnicas de entrevista
do
urri utilizadas.
c
ns Debido a las caractersticas particulares de la depresin en la infancia y
tra adolescencia, es importante contar con profesionales de atencin primaria y
an
H especialistas en salud mental infantojuvenil con formacin y experiencia en
el manejo de este trastorno en este grupo de edad, as como que se pongan
a su disposicin los recursos necesarios para el diagnstico y tratamiento de
la depresin mayor.

1.2. Prevalencia
Una primera aproximacin al problema de la depresin en la infancia y en
la adolescencia en Espaa puede realizarse a travs de los datos proporcio- .
nados por la Encuesta Nacional de Salud (2006), que estima que el 10,4% de in
ac
nios y el 4,8% de nias entre 0 y 15 aos tendran problemas mentales con liz
a
limitacin de las actividades de la vida diaria3. La prevalencia de depresin
c tu
mayor se ha estimado del 1,8% en nios de 9 aos, del 2,3% en adolescentes a
s u
de 13 y 14 aos y del 3,4% en jvenes de 18 aos . Otros trabajos tambin
4
e
correlacionan positivamente la depresin con la edad, y se observan porcen- e nt
d i
tajes entorno al 5% entre la poblacin adolescente5. Por ltimo, un estudio
observacional realizado entre nios de edades comprendidas entrep12 en y 16
aos mostr una prevalencia de manifestaciones depresivas dels10,3% t (de
e
carcter leve en un 8,4% y grave en un 1,8%), si bien los autores y no especi-
a
fican si se trata de depresin mayor6. ic
ln
C
En un estudio realizado en Espaa con 404 nios, a
t ic se encontr que los
trastornos depresivos eran el segundo diagnstico c
ms frecuente (tras los
trastornos de conducta) con un 14,6% de los casos Pr que demandaron aten-
e
cin. En este porcentaje se incluy tambin del diagnstico de trastorno de
a
adaptacin, subtipo depresivo. Si solo se uinclua el trastorno depresivo ma-
G
a
yor y la distimia, la prevalencia de los ttrastornos depresivos fue del 7,4% de
la muestra total7. es
de
n
Estudios realizados en Estados i
cde
Unidos han observado una prevalencia
del 0,3% entre preescolares a la poblacin general8 y entre el 0,5% y el
l ic
2% en nios y nias de uentre b nueve y once aos9. Por su parte, otros autores
observan una prevalencia p de depresin en nios del 0,4-2,5% y del 5-8,3%
la
entre adolescentes e
d . Algunos estudios han encontrado que en nios tra-
10-12
tados en centrosespsiquitricos ambulatorios, la depresin observada fue del

d
28%13, y que o s se incrementaba al 59% si los nios estaban en rgimen de
a
ingreso hospitalario 14
.
5
e
dSexo.
s En las etapas prepuberales, la prevalencia del trastorno depresi-
mayor es similar entre nios y nias. Sin embargo, entre adolescentes, la
m
vo
doprevalencia es mayor para el sexo femenino con una razn 2:115-17, debido
urri posiblemente a la diferente forma de afrontar el estrs o a los cambios hor-
c
ns monales que se producen durante la pubertad18. Por otra parte, un estudio
tra longitudinal prospectivo de 10 aos de duracin en preadolescentes revel
an que el momento crtico en el que aparece la diferencia entre sexos es entre
H
los 15 y 18 aos19 (tabla 1).

Tabla 1. Epidemiologa de los trastornos depresivos en nios y adolescentes
Pas Nios Adolescentes

.
Prevalencia EE.UU. 0,4-2,5% 5-8,3%
n
a ci
liz
Espaa 1,8% 3,4-5%
u a
Cociente mujer: varn 1:1 2:1 t
ac
su
Fuente: elaboracin propia
te
ien
nd
Nivel socioeconmico. Varios autores no consideran que el bajo pe nivel
socioeconmico se asocie significativamente con la depresin20,21t. Sin em-
bargo, otros observan que los nios de bajo entorno socioeconmicoes tienen
y
a
un riesgo de padecer depresin a lo largo de su vida dos icveces superior a
l n
aquellos nios pertenecientes a un elevado entorno socioeconmico, inde-
pendientemente de otros factores sociodemogrficosaoCde historia familiar
ic
de enfermedad mental22. ct
Pr
Comorbilidades. Estudios clnicos e
yd epidemiolgicos26,27 muestran
23-25
a
que el 40-70% de los nios y adolescentes con depresin tienen trastornos
u
mentales asociados, y al menos entre el G 20-50% han sido diagnosticados de
ta
dos o ms patologas. Los diagnsticos
es comrbidos ms frecuentes son el
trastorno distmico y el de ansiedad de (ambos entre un 30 y un 80%), abuso
de sustancias (20-30%) y trastornos n de conducta (10-20%). Excepto para
c i
a
el abuso de sustancias, el trastorno depresivo mayor es ms probable que
ocurra despus del comienzo b lic de otros trastornos10. La presencia de comor-
bilidades afecta de forma pu importante en la aparicin de depresin resistente,
l a
duracin del episodio, e intentos de suicidio o comportamientos suicidas, nivel
de funcionamiento
d
s en su vida cotidiana o respuesta al tratamiento16, 28.
de
os
a
1.3. Repercusiones de la depresin
5
denios y adolescentes, la depresin tiene gran impacto sobre su creci-
s
En los

m
miento y desarrollo personal, sobre el rendimiento escolar y las relaciones
o
d familiares e interpersonales. Tambin existen evidencias de la posible conti-
urri nuidad del trastorno depresivo a lo largo de la adolescencia y de su prolon-
c
ns gacin durante la etapa adulta, lo cual se ve reflejado en los altos ndices de
tra consultas y hospitalizaciones psiquitricas y en los problemas laborales y de
an relacin en el futuro que origina29-31. Por otra parte, los trastornos depresivos
H
se encuentran asociados con abuso de alcohol y drogas, promiscuidad sexual,
conductas delictivas y con aumento de la violencia y de la agresividad, as
como de trastornos de la conducta alimentaria32, 33, por lo que la depresin

en la adolescencia, adems del propio coste personal, puede conllevar un
grave coste social.
La depresin mayor es adems uno de los principales factores de riesgo .

n
ci
de suicidio en los adolescentes34, 35. As, segn las estimaciones de la OMS36,
el suicidio es la cuarta causa de fallecimiento en el tramo de edad de 15-44 a
aos. A nivel mundial, uno de los datos ms preocupantes es el aumento del a liz
t u
suicidio en edades jvenes, sobre todo varones. ac
su
e
Segn el Ministerio de Sanidad y Consumo, en Espaa el tratamiento
e nt
farmacolgico antidepresivo en el ao 2006 supuso un coste superior da los i
n
600 millones de euros, y se dispensaron ms de 21 millones de envases pe cl-
nicos . Sin embargo, el gasto farmacutico no supone un coste importante
37
t
dentro del tratamiento de la depresin de los nios y adolescentes, es pues,
y
segn un estudio realizado en Lleida (Catalua), entre los aos a 2002 y 2004,
ic
el porcentaje de pacientes que recibieron algn frmacolnantidepresivo fue
del 0,4% en nios y del 0,3% en nias entre 0 y 14 aos C
c a de edad, mientras
i
que en la franja de edad de 15 a 24 aos fue del 1,9%
ct en varones y del 4,2%
en mujeres . 38
P r
de
Debido a su prevalencia, a su papel como a uno de los principales fac-
u
tores de riesgo de suicidio y a su repercusin G sobre la estructura familiar y
social, la depresin infanto-juvenil sesconsidera ta de gran importancia no solo
e
para el sistema sanitario, sino tambin
d e para la sociedad.
n
i
c ac
i
u bl
p
la
e
e sd
d
o s
a
5
de
s
m
d o
urri
c
ns
tra
an
H

2. Definicin, diagnstico
clnico y criterios .
n
ci
diagnsticos a liz
a
t u
ac
2.1. Definicin su
nte
e
La depresin mayor es un trastorno del humor, constituido por un conjunto
n di
pe de
de sntomas, entre los que predominan los de tipo afectivo (tristeza patol-
gica, desesperanza, apata, anhedonia, irritabilidad, sensacin subjetiva t
malestar) y se pueden presentar tambin sntomas de tipo cognitivo, es volitivo
y
y fsicos. Podra hablarse, por tanto, de una afectacin global a del funciona-
ic
miento personal, con especial nfasis en la esfera afectiva l n 39. Muchos casos
de depresin son claramente apreciables en la prctica C
c a clnica, aunque no
suele presentarse de forma aislada como un cuadro ti nico, sino que es ms
r c
habitual su asociacin a otras entidades psicopatolgicas. As, por ejemplo,
P
e
la asociacin entre trastorno depresivo y de dansiedad es alta y con diversas
a
combinaciones sintomticas en sus manifestaciones.
u
G
t a
es la depresin mayor
2.2. Diagnstico clnico de
de
n
El diagnstico debe realizarseimediante entrevista clnica y no ser derivado
nicamente de cuestionarios. acDebern emplearse tcnicas especficas, tanto
l ic
verbales como no verbales, b debido a la existencia de limitaciones cognitivas
pu grupo de edad. As, los nios ms pequeos pue-
y de verbalizacin ena este
l
den tener dificultades
d e para reconocer algunos sntomas o para comunicar
d es
sus ideas y pensamientos, lo que podra impedir un correcto diagnstico.
os la evaluacin psicopatolgica, es imprescindible la informa-
Para completar
a por los padres y por el entorno escolar.
cin aportada
5
e
dEn general, la depresin infantil tiene un modo de presentacin po-
s y puede enmascararse con los distintos trastornos que aparecen
limorfo
m
doen determinados cuadros psicopatolgicos. En estas etapas, la irritabilidad
urri constituye un sntoma caracterstico de la depresin. Las manifestaciones
c
ns sintomticas estn marcadas por la edad del nio, y pueden agruparse segn
tra su desarrollo evolutivo40-42 (tabla 3).
an
H Los trastornos depresivos entre los adolescentes tienen a menudo un curso
crnico y con altibajos, y existe un riesgo entre dos y cuatro veces superior de per-
sistir la depresin en la edad adulta43, 44. Ms del 70% de los nios y adolescentes

con trastornos depresivos no han sido diagnosticados correctamente ni reciben
el tratamiento adecuado45. Las posibles razones podran ser varias:
Distintas manifestaciones clnicas de la depresin en nios que en .

adultos o presentaciones atpicas. in
a c
Mayor dificultad de los nios y adolescentes para identificar como
a liz
depresin lo que les ocurre.
ctu
No creencia entre los padres o familiares de la existencia de depresin en u a
estas edades, no querer reconocerla por el estigma que produce o creere s
nt
que podra deberse a un fracaso como educadores, aunque no sea cierto.ie d
n
Falta de formacin o entrenamiento adecuado en la evaluacin
pede los
t
de nios y adolescentes con problemas mentales por parte
profesionales sanitarios. es
y
No existencia de criterios clasificatorios especficos para a
ic la infancia y
adolescencia. l n
C
c a
Tabla 3. Principales sntomas clnicos acompaantes en lati depresin infanto-juvenil
c
Menores de 7 aos El sntoma de presentacin ms frecuente,Pes r la ansiedad. Manifiestan irritabili-
dad, rabietas frecuentes, llanto inmotivado,
dejuegos
quejas somticas (cefaleas, dolores
abdominales), prdida de inters por los
a habituales, cansancio excesivo
o aumento de la actividad motorauy abulia. Tambin pueden presentar un fraca-
so en alcanzar el peso para su G edad cronolgica, retraso psicomotor o dificultad
en el desarrollo emocional. ta
e s
de las fobias escolares y los trastornos de eliminacin
En nios pequeos, el trastorno depresivo mayor se asocia con frecuencia con
los trastornos de ansiedad,
n
i
(encopresis, enuresis).
c
a
Nios de 7 aos a Los sntomas
b lic se presentan fundamentalmente en tres esferas:
edad puberal a) e sferau afectiva y conductual: irritabilidad, agresividad, agitacin o inhibicin
p
la
psicomotriz, astenia, apata, tristeza, y sensacin frecuente de aburrimiento,
e culpabilidad y en ocasiones ideas recurrentes de muerte.
e sdb) esfera cognitiva y actividad escolar: baja autoestima, falta de concentracin,

d disminucin del rendimiento escolar, fobia escolar, trastornos de conducta en
o s la escuela y en la relacin con sus iguales.
a c) esfera somtica: cefaleas, dolor abdominal, trastornos del control de esfnte-

5 res, trastorno del sueo (insomnio o hipersomnia), no alcanzar el peso para
de su edad cronolgica y disminucin o aumento del apetito.
s
mAdolescentes Los sntomas son semejantes a los de la edad puberal, y aparecen ms
do conductas negativistas y disociales, abuso de alcohol y sustancias, irritabilidad,
urri inquietud, mal humor y agresividad, hurtos, deseo e intentos de fugas, senti-
mientos de no ser aceptado, falta de colaboracin con la familia, aislamiento,
c
ns descuido del aseo personal y autocuidado, hipersensibilidad con retraimiento
tra
social, tristeza, anhedonia y cogniciones tpicas (autorreproches, autoimagen
an
deteriorada y disminucin de la autoestima). En ocasiones pueden tener pensa-
mientos relativos al suicidio.
H Es frecuente que el trastorno depresivo se presente asociado a trastornos
disociales, trastornos por dficit de atencin, trastornos de ansiedad, trastornos
por abuso de sustancias y trastornos de la conducta alimentaria.
Fuente: Elaboracin propia y adaptacin de varias fuentes40-42

El infradiagnstico e infratratamiento son los mayores problemas en los ni-
os menores de siete aos, en parte debido a la limitada capacidad para
comunicar emociones y pensamientos negativos con el lenguaje y a la con-
secuente tendencia a la somatizacin. As, los nios con depresin presentan .
n
en muchas ocasiones quejas o molestias difusas, cefalea o dolor abdominal.
a ci
En la tabla 3 se recogen los principales sntomas segn la edad.
a liz
t u
ac
2.3. Criterios diagnsticos su
n te
ie
Los criterios diagnsticos de depresin ms utilizados, tanto en la clnica nd
como en los estudios de investigacin, son la Clasificacin Internacional pe de
t 46 y la de
es
Enfermedades (Trastornos mentales y del comportamiento, CIE-10)
la American Psychiatric Association (DSM-IV-TR) . Esta gua47
y de prctica
c a
clnica asume la clasificacin y definiciones de depresin recogidasi en la d-
cima revisin de la CIE (tablas 4 y 5) con los cdigos F32 ln(episodios depre-
C
a
sivos) y F33 (trastorno depresivo recurrente) y en elicDSM-IV-TR (tabla 6),
con los cdigos 296.2X (trastorno depresivo) y 296.3X c t (trastorno depresivo

recidivante). Tanto en la CIE-10 como en el DSM-IV-TRPr la gravedad de
d e
los episodios se basa en el nmero, tipo e intensidad de los sntomas y en el
a
grado de deterioro funcional (los criterios u de gravedad de CIE-10 y DSM-
G
IV-TR figuran en el anexo 1). ta
es
La CIE-10 utiliza una lista de e
d 10 sntomas depresivos (tabla 4) y divide
n
ci
el cuadro depresivo en leve, moderado o grave (con o sin sntomas psicti-
a
lic
cos). En cualquiera de estos casos siempre deben estar presentes al menos
b
dos de los tres sntomasuconsiderados tpicos de la depresin: nimo depre-
p
sivo, prdida de inters la y de la capacidad para disfrutar y aumento de la
fatigabilidad, cuando e la duracin del episodio sea de al menos dossemanas.
e sd
Existe una clasificacin multiaxial de los trastornos mentales y del compor-
d
tamiento parao s nios y adolescentes, basada en la CIE-1048. Esta clasificacin
se organiza
a en seis ejes: los cinco primeros son categoras que aparecen en la
5aunque estructurados de forma diferente y en ocasiones se descri-
de
CIE-10,
benscon ms detalle. El sexto eje evala de forma global la discapacidad y no

m incluido en la CIE-10. Sin embargo, su inclusin en esta clasificacin se
est
o
d debe a que la evaluacin de la discapacidad ha sido reconocida por la OMS
urri como fundamental.
c
ns
tra
an
H

Tabla 4. Criterios diagnsticos de un episodio depresivo segn la CIE-10
A. El episodio depresivo debe durar al menos dossemanas.
B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgnico. .

in
C. Sndrome somtico: comnmente se considera que los sntomas somticos tienen un signi-
a c
ficado clnico especial y en otras clasificaciones se les denomina melanclicos o endogeno-
a liz
tu
morfos
Prdida importante del inters o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente
ac
su
eran placenteras
Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan
te
una respuesta
i en
Despertarse por la maana dos o ms horas antes de la hora habitual
nd
Empeoramiento matutino del humor depresivo pe
t
es
Presencia de enlentecimiento motor o agitacin
Prdida marcada del apetito y
a
Prdida de peso de al menos 5% en el ltimo mes
ic
Notable disminucin del inters sexual ln
C
a
Fuente: Adaptado de OMS46
tic
r c
P
En la tabla 5 se realizan algunos comentarios d e
a especficos para los nios y
adolescentes sobre los criterios de gravedadude un episodio depresivo, segn la
G
a extrada de la bibliografa49-52.
clasificacin de la CIE-10, con informacin
e st
El DSM-IV-TR (tabla 6) utiliza e una lista de 9 sntomas depresivos, re-
d
quiere tambin una duracin del n episodio de al menos dossemanas y divide
el cuadro depresivo mayor en c ileve, moderado o grave, con cdigos especfi-
a
b lic
cos para la remisin parcial/total o no especificada (ver anexo 1). El diagns-
tico se establece con lapupresencia de al menos cinco de los sntomas, y debe
la
ser uno de ellos un estado de nimo depresivo o la prdida de inters o de
e
capacidad para elsdplacer.
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Tabla 5. Criterios de gravedad de un episodio depresivo segn la CIE-10.
Presentacin sintomtica segn la edad
A. Criterios generales para episodio depresivo
El episodio depresivo debe durar al menos dossemanas .
El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgnico
in
a c
liz
B. Presencia de al menos dos de los siguientes sntomas:
a
Adultos Nios y adolescentes
tu
Humor depresivo de un carcter claramente El estado de nimo puede ser deprimido o irritable. Los nios ac
anormal para el sujeto, presente durante la pequeos o con desarrollo lingstico o cognitivo inmaduro su
mayor parte del da y casi todos los das, que pueden no ser capaces de describir su estado de nimo y
te
en
se modifica muy poco por las circunstancias presentar quejas fsicas vagas, expresin facial triste o pobre
i
nd
ambientales y que persiste durante al menos comunicacin visual. El estado irritable puede mostrarse como
dossemanas. paso al acto, comportamiento imprudente o atolondrado
o actitudes o acciones colricas u hostiles. En adolescentes
pe

mayores el trastorno de nimo puede ser similar a los adultos.
t
Marcada prdida de los intereses o de la La prdida de inters puede ser en el juego o en las actividadeses
capacidad de disfrutar de actividades que escolares. y
a
anteriormente eran placenteras.
ic
ln
Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.
C
La falta de juego con los compaeros, el rechazo del colegio o
a
frecuentes ausencias al mismo pueden ser sntomas de fatiga.
c tic
C. Deben estar presentes uno o ms sntomas de la lista, para que la suma total sea al menos de cuatro:
Prdida de confianza y estimacin de s mismo Similar a los adultos.P

r
y sentimientos de inferioridad.
d e
Reproches hacia s mismo desproporcionados y Los nios pueden u a presentar auto-desvalorizacin. La culpa
sentimientos de culpa excesiva e inadecuada. excesiva G o inapropiada no suele estar presente.
t a
Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, Indicios s no verbales de conducta suicida, includos comportamientos
o cualquier conducta suicida. de eriesgo reiterados, en ocasiones a modo de juego y gestos
e
dautolesivos (araazos, cortes, quemaduras, etc.).
n
Quejas o disminucin de la capacidad i de Los problemas con la atencin y concentracin pueden
concentrarse y de pensar, acompaadas ac de mostrarse como problemas de conducta o escaso rendimiento
falta de decisin y vacilaciones. l ic escolar.
b
ucon
Cambios de actividad psicomotriz, p agitacin Junto al cambio en el estado de nimo puede observarse
o inhibicin.
la comportamiento hiperactivo.
e
Alteraciones del sueo dedcualquier tipo.
es
Similar a los adultos.
d
s modificacin del peso.
Cambios del apetito (disminucin o aumento) Los nios pueden dejar de ganar peso ms que perderlo.
o
con la correspondiente
a
5
D. Puede haber o no sndrome somtico* Los sntomas fsicos, como las quejas somticas, son
d e particularmente frecuentes en nios.
s depresivo leve: estn presentes dos o tres sntomas del criterio B. La persona con un episodio leve
Episodio
mprobablemente est apta para continuar la mayora de sus actividades.
do Episodio depresivo moderado: estn presentes al menos dos sntomas del criterio B y sntomas del criterio
urri C hasta sumar un mnimo de 6 sntomas. La persona con un episodio moderado probablemente tendr
dificultades para continuar con sus actividades ordinarias.
c
ns Episodio depresivo grave: deben existir los 3 sntomas del criterio B y sntomas del criterio C con un mnimo
tra
de 8 sntomas. Las personas con este tipo de depresin presentan sntomas marcados y angustiantes,
principalmente la prdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes las ideas y
an acciones suicidas y se presentan sntomas somticos importantes. Pueden aparecer sntomas psicticos tales
H como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como episodio
depresivo grave con sntomas psicticos. Los fenmenos psicticos como las alucinaciones o el delirio pueden
ser congruentes o no congruentes con el estado de nimo.
Fuente: CIE-10 e informacin extrada de la bibliografa49-52

* Sndrome somtico: ver tabla 4

Tabla 6. Criterios diagnsticos de episodio depresivo mayor segn DSM-IV-TR
A. Cinco o ms de los sntomas siguientes durante un perodo de dossemanas y que representen un

cambio respecto a la actividad previa: uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo o
.
n
(2) prdida de inters o placer.
(1) Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi todos los das, indicado por el relato c i
a
liz
subjetivo o por observacin de otros.
a
tu
(2) Marcada disminucin del inters o del placer en todas, o casi todas, las actividades durante la
ac
mayor parte del da, casi todos los das.
su
(3) Prdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento significativo, o disminucin o aumento
del apetito casi todos los das.
te
(4) Insomnio o hipersomnia casi todos los das.
i en
(5) Agitacin o retraso psicomotores casi todos los das.
nd
(6) Fatiga o prdida de energa casi todos los das. pe
t
es
(7) Sentimientos de desvalorizacin o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes)
casi todos los das (no simplemente autorreproches o culpa por estar enfermo).
y
a
ic
(8) Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisin casi todos los das (indicada por el
ln
relato subjetivo o por observacin de otros).
C
(9) Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor de morir), ideacin suicida recurrente sin
a
plan especfico o un intento de suicidio o un plan de suicidio especfico.
tic
B. Los sntomas no cumplen los criterios de un episodio mixto. r c
P
de
C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro del funcionamiento social,
laboral o en otras esferas importantes.
u a
G
D. Los sntomas no obedecen a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo, una
ta
es
droga de abuso, una medicacin), ni a una enfermedad mdica general (por ejemplo, hipotiroidismo).
de
E. Los sntomas no son mejor explicados por duelo, es decir que tras la prdida de un ser querido, los
n
sntomas persisten por ms de 2meses o se caracterizan por visible deterioro funcional, preocupa-
ci
cin mrbida con desvalorizacin, ideacin suicida, sntomas psicticos o retraso psicomotor.
a
Fuente: DSM-IV-TR 47
b lic
pu
la
sde
de
2.4. Diagnstico diferencial
s
a o
En la tabla 7 se muestran los principales frmacos, txicos y enfermedades
5
de
que pueden manifestarse con sntomas depresivos en nios y adolescentes
s
(segn CIE-10 y DSM IV-TR).
m
do
urri 2.4.1. Comorbilidad
c
ns El estudio de la psicopatologa infantil ha mostrado que la comorbilidad es
tra una regla ms que una excepcin53.
an
H
Entre el 40 y el 90% de los adolescentes deprimidos padecen un tras-
torno comrbido54, y al menos el 20-50% tienen dos o ms diagnsticos co-
mrbidos. Una revisin de estudios epidemiolgicos55 destaca la presencia

de los trastornos de conducta (40%) y los trastornos de ansiedad (34%)
como los ms frecuentemente asociados, seguidos del abuso de sustancias.
Posiblemente estos trastornos compartan con el cuadro depresivo factores
de riesgo, como factores genticos o psicosociales, pudiendo el uno ser causa .
n
del otro o bien parte de un cuadro comn (ver tablas 8 y 9).
a ci
a liz
Tabla 7. Diagnstico diferencial de trastorno depresivo mayor t u
ac
su
Otras enfermedades * Frmacos Txicos
te
en
Endocrinas: anemia, hipotiroidismo, Glucocorticoides sistmicos Alcohol
enfermedad de Addison. i
nd
Anticonvulsivantes Cocana
pe
Neurolgicas: sndrome postcontusin, Neurolpticos Opioides
epilepsia.

st
Estimulantes Anfetaminas

Metablicas:

diabetes, dficit

de vita-
Anticonceptivos orales e
Cannabis
mina B12.
y
Autoinmunes: LES.
i ca
Infecciosas: hepatitis, mononucleosis, ln
VIH. C
a
t ic
c
* Se deben tener en mente estas posibles causas con el fin de realizar las pruebas pertinentes
si hay indicios que orienten a estas patologas.
P r
de
LES: lupus eritematoso sistmico; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
a
u
G
ta
es
de
Ante un cuadro conductual es importante que el clnico tenga siempre en
cuenta el trastorno depresivo mayor,
n ya que la naturaleza y las repercusio-
nes en el entorno del primero a ci pueden hacer pasar por alto un trastorno de-
ic
presivo subyacente. bl
pu
la
e
sd diferencial de la depresin mayor y otros trastornos
Tabla 8. Diagnstico
de
psiquitricos en el nio-adolescente
os
a
Trastornos psiquitricos
Trastornos psiquitricos no afectivos Otros cuadros
5 polo afectivo
de
Trastorno por dficit de atencin con Distimia Sndrome pre-
s
hiperactividad Trastorno bipolar menstrual
m Trastornos de ansiedad
do Trastorno adaptativo Duelo no pato-
rri Trastorno de conducta alimentaria lgico
c u Trastorno de personalidad
s
tran Trastorno de conducta
an
Trastornos psicticos
H Fuente: elaboracin propia

La comorbilidad tiene una alta trascendencia en cuanto al pronstico
clnico (peor respuesta a los tratamientos, mayor persistencia sintomtica,
mayor tendencia a la cronicidad y mayor riesgo de mortalidad) y un alto
coste social (disminucin del rendimiento laboral y mayor uso de recursos). .
n
No obstante, se debe tener en cuenta que el anlisis de la comorbilidad a ci
liz
de los trastornos afectivos con otros trastornos mentales es complejo y con- a
tu
trovertido, no solo por su alta frecuencia sino por la existencia de un sola- ac
pamiento sintomtico, por la escasez de signos y sntomas patognomnicos, su
e
la variabilidad de los criterios diagnsticos, las diferencias metodolgicas
e nt
aplicadas as como la escasez de estudios longitudinales y prospectivos.d i
n
pe

st
Tabla 9. Comorbilidad de la depresin mayor en nios y adolescentese
y
a
Nios Adolescentes ic
ln
Ansiedad de separacin Distimia C
a
Otros trastornos de ansiedad Abuso de txicos
c tic
Trastorno de
Pr
TDAH conducta
de de ansiedad
Fobia social
a
Trastorno
u
TDAH
G
ta
es
TDAH: trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
de
n
a ci
ic
u bl
p
la
e
e sd
d
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

3. Factores de riesgo y evaluacin
de la depresin mayor .
in
a c
a liz
Preguntas para responder:
ctu
Cules son los factores de riesgo de depresin en nios y adoles- a
s u
centes? te n
e
di
Cules son las escalas ms utilizadas en la evaluacin de la depre-
n
sin en nios y adolescentes? pe
t resul-
El cribado de la depresin en nios y adolescentes mejoraeslos
tados a largo plazo? y
a
ic
ln
C
a
3.1. Factores de riesgo c tic

Un factor de riesgo es toda circunstancia o situacin Pr que aumenta las proba-
d e
bilidades de desarrollar una enfermedad o de a que ocurra un evento adverso.
Los factores de riesgo no son necesariamente u las causas, sino que se asocian
G
con el evento, y, como tienen valor predictivo, t a pueden usarse para la preven-
es
cin56, 57. La depresin en nios y adolescentes es una enfermedad compleja
que tiene mltiples factores de nriesgo, de que en ocasiones interactan entre s

y pueden tener un efecto acumulativo.
a ci Es improbable que un nico factor
c
i de la depresin, reducir la probabilidad de ocu-
bl suficiente para prevenir la depresin58, 59.
pueda explicar el desarrollo
rrencia o que su control p usea
la
e
3.1.1. Factores e sdfamiliares y del entorno
d
Los factoresosfamiliares y el contexto social podran jugar un importante pa-
a
pel en el desarrollo de la depresin, fundamentalmente aquellos que estn
5
de
fuera del propio control, que ocurren como un acontecimiento no predeci-
s
ble en el ambiente diario y que son recurrentes a lo largo del tiempo.
m
d o
urri Riesgos familiares
c
ns La depresin en los padres se considera un factor de riesgo importante, que
tra se asocia con depresin en su descendencia58, 60, 61. Se ha visto que los hijos de
an padres con depresin presentan una probabilidad entre tres y cuatro veces
H
mayor de desarrollar trastornos del humor59, 62 y en concreto, la psicopatolo-
ga materna se considera un predictor de depresin en el nio63.

El alcoholismo familiar tambin se ha asociado a una mayor probabi-
lidad de depresin63.
El contexto familiar en el que vive el nio o el adolescente parece jugar .

un papel trascendental en el desarrollo de depresin. Los factores de riesgo in
ms comunes son la existencia de conflictos conyugales o las dificultades z ac
li
emocionales entre uno de los padres y el nio58, 62, 64. Son tambin factores de a
c tu
riesgo asociados con la depresin, las distintas formas de maltrato como el a
abuso fsico, emocional, sexual y la negligencia en el cuidado, as como los su
e
eventos vitales negativos, el divorcio o separacin conflictivos de los padres,
e nt
la prdida de amistades y la muerte de un familiar o amigo 58-62, 64-67
. d i
n
pe
El trabajo de los padres fuera de casa, ingresos econmicos t bajos o
vivir en reas desfavorecidas, si ocurren de forma independiente, esno parecen
y
presentar una fuerte asociacin con el desarrollo de depresin c a en los nios
i
o adolescentes58. ln
C
a
tic
Riesgos en relacin con el entorno
r c
P
de miembros de su entorno
La depresin juvenil se asocia en muchas ocasiones con la existencia de con-
a
flictos interpersonales y de rechazo de diferentes
social, lo que incrementa los problemasGde u relacin social. De esta manera,
a
st
los nios y adolescentes con pocos amigos
ecomo
presentan una mayor probabi-
lidad de desarrollar depresin, as e trastornos de conducta y mayor
d
aislamiento social .
58
n
a ci
Otros factores tambin
b lic asociados con un nmero mayor de sntomas
u
depresivos son el vivirpen estructuras familiares diferentes de las de los pa-
dres biolgicos, problemasla de salud en los adolescentes, o una mala adapta-
d e
cin a la familia, samigos, escuela, trabajo y pareja.
de
s
o existir asociacin entre vivir en el medio rural o urbano68.
No parece
a
5
dEle acoso por parte de iguales o bullying y la humillacin (como el trato
s
degradante, la burla delante de otros o el sentirse ignorado) son tambin
m
factores de riesgo de depresin65.
do
urri
c Deberan considerarse nios y adolescentes con riesgo elevado de
s
tran presentar trastornos mentales, incluida la depresin, aquellos sin hogar, los
internos en centros de acogida, refugiados y aquellos con antecedentes de
an
H delincuencia, especialmente los recluidos en instituciones de seguridad58.

Por ltimo, la adiccin a la nicotina, el abuso de alcohol o el consumir
drogas ilcitas son considerados tambin factores de riesgo asociados con la
depresin68.
.
n
3.1.2. Factores individuales a ci
a liz
Sexo
t u
Antes de la adolescencia, los trastornos depresivos son prcticamente igua- u ac
s
les en nios que en nias. Sin embargo, en la primera mitad de la adolescen- t e
n
cia, estos trastornos son dos o tres veces ms frecuentes en el sexo femeni-
d ie
no . Las posibles explicaciones podran ser los cambios hormonaleseque
65 n se
p
producen, un incremento del estrs y la mala respuesta a este, diferencias
s t 58, 59 en
e
las relaciones interpersonales y tendencia a pensamientos rumiativos .
y
a
ic
Factores de riesgo genticos y bioqumicos ln
C
Como ya se ha comentado anteriormente, hasta unic20-50% a de los nios o
adolescentes con trastornos depresivos presentan c thistoria familiar de de-

Pr
presin o de otra enfermedad mental62. Sin embargo, la informacin actual
e
sugiere que los factores genticos podran serd menos importantes en la pre-
a
adolescencia58.
sentacin de depresin en la niez que enula
G
s ta
No obstante, no queda claro cule es el peso de los factores genticos
de en el desarrollo de depresin. As, es-
y cul el de los factores ambientales
n
tudios realizados en gemelos iindican que los sntomas depresivos podran
c
a la presencia de factores genticos59. Sin em-
lc
explicarse en un 40-70% ipor
b
bargo, el mecanismo de uaccin de los genes en los diferentes niveles hasta la
p la depresin es todava desconocido69. Para algunos
manifestacin clnicalade
e del ambiente es mayor cuanto ms grave es la depre-
autores, la influencia
sd para otros, los cuadros clnicos ms graves de depresin
sin70, mientrasdeque
os ms influenciados genticamente .
mayor, estaran 69
a
5 alguna evidencia que indica que alteraciones de los sistemas se-
Existe
de
s
rotoninrgico y corticosuprarrenal podran estar implicadas en la biologa
la depresin de los nios y adolescentes. As se han visto alteraciones de
m
de
dola funcin serotoninrgica en nios con historia familiar de depresin. Por
urri otra parte, niveles incrementados de cortisol y de dehidroepiandrosterona
c
ns predicen el comienzo de la depresin en subgrupos de adolescentes con ries-
tra gos psicosociales elevados de presentarla58, 66. Tambin parecen existir alte-
an raciones de los niveles de hormona del crecimiento, prolactina y cortisol en
H
jvenes con riesgo de depresin59.

Factores psicolgicos
Se piensa que el temperamento presenta una base gentico-biolgica, aun-

que la experiencia y el aprendizaje, en particular dentro del contexto social,
.
n
pueden influir en su desarrollo y expresin.
aci
La afectividad negativa, se refiere a la tendencia a experimentar estados
a liz
u
emocionales negativos, que se acompaan de caractersticas conductuales
ct
(como la inhibicin y retraimiento social) y cognitivas (como las dificultades u a
de concentracin). La afectividad negativa conlleva una mayor reactividade s
frente a los estmulos negativos, y se asocia a una mayor probabilidadiede nt
trastornos emocionales, sobre todo en nias59. nd
pe
t
Ante la ocurrencia de eventos vitales estresantes, caractersticas
es cogni-
tivas asociadas a la afectividad negativa, como sentimientos de y abandono o
a
prdida y/o de baja autoestima, as como un estilo cognitivo rumiativo,
n ic pueden
dificultar el afrontamiento y aumentar la probabilidad de l
C sufrir depresin en
a
tic
comparacin con aquellos individuos sin estas caractersticas 58, 59
.
c
r
La presencia de sntomas depresivos, comoP anhedonia o pensamientos
de muerte, incrementan de forma significativa
e
d el riesgo de presentar depre-
a
u
sin mayor en nios y adolescentes58, 59. Finalmente, aquellos nios y ado-
G
lescentes con discapacidades fsicas otade aprendizaje58, dficit de atencin,
hiperactividad o alteraciones de conducta, es tambin tienen un mayor riesgo
de depresin59, 62, 66. d e
n
c i
a resume los principales factores personales im-
Para concluir, la tablaic10
l
plicados en la depresinuben nios y adolescentes, clasificados como factores
p
de vulnerabilidad, delaactivacin y protectores58.
e
e sd
3.2. Evaluacin d
o s
a de la depresin infantojuvenil puede tener una finalidad diag-
La evaluacin
5
de cuando el objetivo es comprobar la presencia o ausencia de unos
nstica,
s
criterios diagnsticos (normalmente CIE o DSM), puede realizarse con la
m
finalidad de cuantificar la frecuencia o gravedad de los sntomas y/o tener
do
urri como objetivo la realizacin de un cribado diagnstico.
c
ns La evaluacin de la depresin mayor en la infancia y adolescencia, aun-
tra que comparte los objetivos de cualquier evaluacin en salud mental, tiene al-
an
H gunas caractersticas especiales. As, es importante tener en cuenta que los
sntomas depresivos se expresan en los nios de forma diferente que en los
adultos, en parte debido a la capacidad limitada de reconocer y comunicar
emociones y pensamientos negativos, sobre todo en aquellos de menor edad.

Tabla 10. Factores de vulnerabilidad, de activacin y de proteccin en la
depresin infanto-juvenil
Factores de vulnerabilidad (incrementan la predisposicin general, pero rara vez provocan
directamente la enfermedad): .
Factores genticos
in
Historia de trastorno afectivo en los padres a c
Sexo femenino
a liz
Edad post-puberal tu
Antecedentes de sntomas depresivos ac
Antecedentes de abuso fsico y sexual en la infancia, especialmente en el sexo femenino su
e
Afectividad negativa
nt
Pensamientos de tipo rumiativo. ie d
n
pe no
Factores de activacin (directamente implicados en el comienzo de la depresin y en presencia
t
de factores de vulnerabilidad, sus efectos pueden ser mayores. Suelen ser acotencimientos
es
deseados que dan lugar a cambios permanentes en las relaciones familiares y de amistad):
Conflictos conyugales y
c a
Desestructuracin familiar i
ln
Acoso o humillacin
C
a
ic
Situaciones de abuso fsico, emocional o sexual
Consumo de txicos. ct
Factores de proteccin (reducen la probabilidad de depresin
r
P en presencia de factores de
vulnerabilidad o de activacin): d e
Buen sentido del humor
u a
Buenas relaciones de amistad G
Relaciones estrechas con uno o ms miembros
s ta de la familia
Logros personales valorados socialmente e
Nivel de inteligencia normal-alto d e
n
i fsica
Prctica de algn deporte o actividad
c
a
lic
Participacin en clubes escolares/sociales o en voluntariado.
Fuente: Elaboracin propia ybadaptado de NICE58
pu
la
s de
Debido a esto, ees
d importante obtener informacin de diferentes fuentes
s Se debe contar con la informacin de los padres y de los
adems del onio.
profesoresay orientar la evaluacin hacia sntomas que tienen que ver con
5
e de conducta (agresividad, rendimiento escolar...) o hacia aspec-
problemas
d
s
tos como las quejas somticas y el retraimiento social, aunque los aspectos
m
cognitivos tambin deben ser cuantificados.
do
urri
c 3.2.1. Mtodos de evaluacin
ns
tra Existen diferentes instrumentos para la evaluacin de la depresin en ni-
an os y adolescentes, fundamentalmente, cuestionarios autoinformados (auto
H o heteroaplicados) y entrevistas con diferente grado de estructuracin. El
instrumento de evaluacin que se elegir, depender fundamentalmente del
objetivo de ella.

Algunos instrumentos de evaluacin son ms generales y otros ms es-
pecficos, y algunos presentan versiones reducidas para disminuir el tiempo
empleado en su realizacin62 e incluso pueden ser empleados en diferentes
mbitos, no solo en el mbito clnico58, 71. .
n
a ci
Cuestionarios de depresin
a liz
t u
Uno de los mtodos de evaluacin ms empleados son los cuestionarios.
ac
Son instrumentos cuyo objetivo es realizar un registro de los sentimientos e su
ideas recientes, as como hacer un repaso, ms o menos exhaustivo, sobre las te
i
distintas reas/dimensiones que pueden estar afectadas: afectiva, conductualen
d
y/o fisiolgica. en p

e
Los cuestionarios de evaluacin de la depresin tienen diferentes st
uti-
y
a
lidades: cuantificar la intensidad de la sintomatologa, establecimiento de
ic
reas conductuales problemticas, deteccin de cambios l n sintomatolgicos
(monitorizacin de sntomas), realizar cribado e incluso,C cualificar el tipo de
a
trastorno. tic
r c
P
En la tabla 11 se exponen algunos de losecuestionarios que pueden ser
d
a
empleados para la evaluacin de la depresin.
u
G
ta
Instrumentos basados en entrevistas
es
e
Las entrevistas clnicas varan ded acuerdo con el grupo de edad al que van
n
i
dirigidas, y segn su formatocpueden ser entrevistas semiestructuradas o es-
ca muy empleadas, ya que tienen la ventaja de
tructuradas. Actualmentelison
ub
que permiten la homogeneizacin
p
de los datos (tabla 12).
la
La mayor parte e de ellas se fundamentan en alguno de los sistemas diag-
nsticos y en lnease sd generales ofrecen al clnico una gua para preguntar y
d
o s
registrar la informacin obtenida, lo que permite establecer un diagnstico y
estudiar laacomorbilidad. Estas entrevistas requieren de entrenamiento para
5
e
su utilizacin
d
y deben ser empleadas por especialistas en salud mental.
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Tabla 11. Cuestionarios utilizados para la evaluacin de la depresin en nios y
adolescentes
Adaptacin y
Edad N de .
n
Nombre/autor, ao. Caractersticas validacin al
(aos) items
castellano
a ci
Childrens Depression 7-17 27 (larga) - Versin modificada del BDI para - Versin corta: a liz
Inventory (CDI)/Kovacs, 10 (breve) su uso en nios y adolescentes. Del Barrio et al.(73) t u
1992 (72). - La mayor parte de los tems - Versin larga: ac
miden aspectos cognitivos, no Fras et al.(74)
su
te
mide aspectos biolgicos ni
en
conductuales.
- Con diferentes puntos de corte i
segn su finalidad (cribado o nd
ayuda al diagnstico). pe

Reynolds Adolescent 13-17 30 - Presenta un elevado porcentaje est
Del Barrio et al.
Depression Scale de falsos positivos (30%) al y
(1994) (76)
(RADS)/Reynolds, punto de corte de la depresin.
i ca
1987 (75). - No es particularmente efectivo
ln
detectando cambios. C
a
ic
Reynolds Child 9-12 30 ct
- Versin similar al RADS para su Del Barrio et al.
Depression Scale uso en nios.
Pr (1996) (76)
(RCDS)/Reynolds, - En general peores cualidades
1989 (77). de
psicomtricas que el RADS.
a
u
Beck Depression
G
- Forma ms reciente, prxima al Sanz et al. (79-81)
Inventory-2nd ed (BDI- 13-18 21
ta
DSM-IV, diseada para realizarse
II)/Beck et al. 1996 (78).
es
en 10 minutos.
de
- Diferencia de forma precisa
adolescentes que pueden sufrir
n depresin de aquellos con una
a ci probabilidad ms baja.
b lic
pu
Kutcher Adolescent 6-18 16 (larga) - Buena fiabilidad y validez. Sin datos
Depression Scale 6 (breve) - La versin corta podra
(KADS)/Le Blanc et al., la ser efectiva para descartar
2002 (82).
s de la depresin en muestras
de
comunitarias y ha obtenido
mejores resultados que el BDI.
os
Patient Health a 13-18 83 - Cuestionarios PHQ basados en Sin datos
5
Questionnaire- el DSM-IV.
de
Adolescent version - Diseado para su utilizacin en
s
(PHQ-A)/Johnson et al., atencin primaria.
2002 (83). - Incluye tems sobre depresin y
m
do otros trastornos frecuentes de la
rri
adolescencia.
c u
ns
Escala para la 8-12 16 - Los tems se refieren a Elaborada para
tra
evaluacin de la depresin, alegra y popularidad. poblacin espaola.
depresin para - Sus autores han obtenido cuatro
an maestros (EDSM)/ factores: rendimiento, interaccin
H Domnech y Polaino, social, depresin inhibida y
1990 (84). depresin ansiosa.
- Los puntos de corte varan
segn la edad.

Center for 12-18 20 - Sin validez clara y con puntos Soler et al.(86)
Epidemiological dbiles en adolescentes.
Studies Depression - En el grupo de edad ms joven
Scale (CES-D)/Radloff, mide sintomatologa depresiva
1977(85). ms que depresin. .
n
ci
- Adaptado y validado en
castellano.
a
a liz
Preeschol Symptoms 3-7 - - No especfico de depresin. Pictrico: buenas
t u
Self-Report (PRESS)/ - Presentacin pictrica. caractersticas
ac
su
Martini et al., 1990 (87). - 25 lminas, cada lmina tiene psicomtricas en
una versin de carcter alegre o poblacin espaola.
triste, debe elegirse una de ellas. te
- Existe versin segn sexo y para
ien
padres y profesores.
nd
- Buenas caractersticas
pe
psicomtricas con poblacin

espaola.
est
y
Pediatric Symptom 3-16 35 - Versin para padres y para
i ca
Sin datos
ln
Checklist (PSC)/ adolescentes.
Jellinek et al., 1979 (88). - Ventajas: brevedad y
C
capacidad de cribar diferentes
a
ic
ct
aspectos psicosociales y del
r
comportamiento.
- No diseada para identificar
P
de
enfermedades mentales
especficas.
u a
Child Behavior 4-18 133 G original es para
- La versin Rubio-Spitec et al. (90)
Checklist (CBCL)/ t a pero existe una
padres,
Achenback, 1985 (89). s
eversin para profesores y otra
de
autoaplicada para adolescentes
n de 11-18 aos.
ci
- Incluye tems sobre algunas
a manifestaciones de depresin.
lic - Ventajas: aporta informacin
pub sobre problemas conductuales o

comportamiento social.
la
Youth Self-Report
s de11-18 120 - Autoinforme, se complementa Lemos et al. (92)
de
(YSR)/ Achemback et con las versiones del CBCL
al., 1987 (91).
os
dirigidas a los padres.
- Incluye tems sobre adaptacin
a social y problemas de conducta
5 y emocionales.
de - Ventajas: puede complementarse
s
con las versiones del CBCL para
padres y profesores.
m
do
rri 8-18 33 (larga) - Formato para hijos y padres. Sin datos
Mood and Feelings
c u Questionnaire (MFQ)/ - Buena validez diagnstica.
ns
Wood et al., 1995 (93) 13 (breve) - Con diferentes puntos de corte
tra
segn se trate de adolescentes
o nios ms pequeos.
an
H Fuente: elaboracin propia y adaptacin de varias fuentes58, 62, 64, 94-97

Tabla 12. Entrevistas estructuradas y semiestructuradas utilizadas en la
depresin de nios y adolescentes
Adaptacin y
Edad Tiempo
Nombre/autor, ao. Caractersticas validacin al
(aos) (horas) .
n
castellano
Kiddie Schedule for 6-18 1,5-3 - Semiestructurada. Ulloa et al. (99)
a ci
liz
Affective Disorders - Procedimiento fiable y vlido para la
and Schizophrenia for evaluacin diagnstica de la depresin.
u a
School-Age Children - Consume mucho tiempo, no idnea t
(K-SADS)/ Kaufman et para realizar diariamente en la ac
al., 1997 (98). consulta.
su
Diagnostic Interview 6-17 1-2 - Estructurada. Bravo et al. te
Schedule for Children - Ventaja: puede ser realizada por (101)
ien
nd
(DISC)/Costello et al., personal no sanitario con breve
pe
1985 (100). entrenamiento.
Diagnostic Interview 6-18 1-2 - Estructurada.
Ezpeleta et al.
for Children and - Versin para padres e hijos. st
(103)
e
Adolescents Revised - Buena validez en adolescentes.
y
ca
(DICA-R)/ Herjanic y - Parece tener tendencia a
Reich, 1991 (102). infradiagnosticar adolescentes, i
mientras que sobrediagnostica ln
trastornos externalizantes. C
a
ic
ct
Child and Adolescent 9-17 1-2 - Estructurada. Sin datos
Psychiatric
Assessment (CAPA)/ Pr
- Versin para padres e hijos
- Fiable diagnosticando la depresin.
de
Angold y Costello, - Glosario detallado para los
2000 (104).
a
entrevistadores.
Development and Well- 5-16 u
- Entrevista estructurada y preguntas Sin datos
G
ta
Being Assessment abiertas.
es
(DAWBA)/ Goodman et - Conjunto de cuestionarios, entrevistas
al., 2000 (105). y escalas de gradacin diseadas para
de generar diagnsticos psiquitricos
n basados en la CIE-10 y en la DSM-IV
ci
a0,5
en nios de 5-16 aos.
Childrens Depression 6-12 li c - Semiestructurada. Polaino y
b
pu
Rating Scale, Revised - Evala el grado de gravedad de Domenech
(CDRS-R)/ Poznanski depresin. (107)
et al., 1984 (106). la - Punta informacin verbal y no verbal
s de (tiempo del habla, hipoactividad,
de
expresin no verbal de afecto
depresivo).
s
o
Fuente: elaboracin
a
propia y adaptacin de varias fuentes58, 94, 96, 97
5
de
s Cribado de la depresin
3.2.2.
m
d oDiferentes estudios epidemiolgicos han puesto de manifiesto un posible in-
i
rr fradiagnstico e infratratamiento de la depresin en un elevado porcentaje
cu
ns de nios y adolescentes. Estudios realizados en EE.UU. muestran que solo
tra el 50% de los adolescentes con depresin se diagnostican antes de llegar a
an la edad adulta y que dos de cada tres jvenes con depresin no se detectan
H en atencin primaria61.

Debido a esto, se ha propugnado el empleo de instrumentos capaces de
realizar un cribado que permita la deteccin precoz de pacientes con depre-
sin, con la finalidad de que los pacientes reciban el tratamiento adecuado,
o incluso para realizar intervenciones preventivas en aquellos pacientes con .
n
alto riesgo de desarrollar depresin mayor64.
a ci
Es importante plantearse si la realizacin de un cribado mejorara los a liz
t u
resultados en los nios y adolescentes con depresin108, 109 y si debera reali- ac
zarse de una forma amplia (a toda la poblacin general, es decir, a todos los su
pacientes que acuden la consulta) o de una forma limitada (nicamententae
e
aquellos pacientes que presenten factores de riesgo). di n
pe
t
Existen pocos datos comparativos entre diferentes cuestionarios para
es
su utilizacin como instrumentos de cribado en la infancia yyadolescencia.
La gua NICE considera el MFQ uno de los cuestionarioscams estudiados
i
ln 58, aunque en
y ms slidos para realizar el cribado entre los adolescentes
C
Espaa no ha sido aplicado con este fin. En cuanto ala cribado de la depre-
c
sin en nios, la gua NICE no recomienda el usoctide ningn cuestionario

autoinformado. Pr
de
a
En nuestro pas el CDI ha demostrado
u ser un buen instrumento de
cribado, y ha demostrado tener un alto poder G diferenciador entre nios nor-
males y deprimidos107. No obstante, seste ta cuestionario tiene algunas limita-
e
ciones, entre las que destaca la ausencia
de de tems relacionados con aspectos
conductuales y biolgicos, puesto n que se centra en aspectos cognitivos96.
i
ac
Con relacin a quin l icdebe ir dirigido el instrumento de cribado para
b
pu
lograr los mejores resultados, existe un consenso generalizado en que se
debe preguntar sobre la los sntomas y los problemas actuales de forma inde-
e
pendiente, tanto sad los nios como a sus padres, combinando ambos grupos
e
d lograr una mejor estimacin58, 60, 61, 64, fundamentalmente,
de respuesta spara
o
a
en edades por debajo de los 14 aos64. Si el instrumento de cribado se dirige
5 a los padres, se tiende a detectar pocos casos de depresin (fal-
nicamente
de
sos negativos), mientras que, si solo se dirige nios o adolescentes, es proba-
s
bleque se detecten casos que no presentan la patologa (falsos positivos).
m
do
urri Otros informadores potenciales podran ser los profesores, amigos o
c
ns
hermanos60, 110 y entre estos, preferentemente aquellos que tengan una rela-
tra cin ms ntima, puesto que podran informar con mayor fiabilidad58. Con
an respecto al cribado en el mbito escolar, en un ensayo clnico aleatorizado
H y controlado se observ que el entrenamiento de profesores para detectar
la depresin en adolescentes no mejor su habilidad para reconocer esta
patologa entre los alumnos108.

En todo caso, estos instrumentos de cribado serviran nicamente para
detectar una posible depresin, y sera necesario realizar posteriormente un
diagnstico mediante la entrevista clnica60, 61, 111.
n .
Algunos autores proponen que los mdicos de atencin primaria de-
c i
ben realizar un cribado a los adolescentes con riesgo elevado de depresin a
liz
durante las visitas a la consulta , mientras que diferentes organismos como
61 a
tu
la U.S. Preventive Services Task Force112 o la Canadian Task Force on Preven- ac
tive Health Care113, consideran que la evidencia cientfica actual es insuficien- su
e
te, tanto para recomendarlo como para no hacerlo. nt e
n di
Debido a esta inexistencia de estudios que evalen la efectividad pe de
los programas de cribado, de forma general, no se recomienda realizar t pro-
s
gramas de cribado de depresin ni en la poblacin general ynie en nios o
adolescentes de alto riesgo, aunque s se recomienda de forma a
ic individualiza-
da, realizar una bsqueda activa de la sintomatologa depresiva l n en aquellos
pacientes con factores de riesgo. C
a
c tic

Resumen de la evidencia Pr
d e
a que un solo factor de riesgo pueda
La depresin en nios y adolescentes presenta factores de riesgo mltiples
correlacionados entre s, lo que hace improbable u
3
explicar el desarrollo de la depresin o que G su control sea suficiente para prevenir la
depresin (58, 59). s ta
e
En el entorno familiar, se consideran
d e factores de riesgo de depresin la existencia de
depresin en los padres, los conflictos n conyugales, las dificultades relacionales entre uno
3 de los padres y el nio, la presencia c i de abuso fsico, emocional y sexual, la negligencia
en el cuidado, as como eventos ca
li(58-62, vitales negativos, como el divorcio o la separacin
conflictivos de los padres
u b 64-67).
p
Son tambin factores
la de riesgo la existencia de conflictos interpersonales y de rechazo,
e
el acoso y la humillacin, vivir en estructuras familiares diferentes de las de los padres
3 biolgicos, tener sd problemas de salud o una mala adaptacin a la familia, amigos,
de y pareja, as como sufrir la prdida de amistades, o la muerte de un
escuela, trabajo
familiar oosamigo (58-62, 65-68).
a sexo femenino, fundamentalmente en la primera etapa de la adolescencia,
Ser del
5
e historia familiar de depresin o de otra enfermedad mental y ciertas alteraciones
tener
dbioqumicas
s u hormonales podran considerarse factores de riesgo individuales, as
3 como tambin una serie de factores psicolgicos, como la afectividad negativa o
m neuroticismo. Niveles subclnicos de sntomas depresivos incrementan de forma
do
rri
significativa el riesgo de presentar depresin mayor en nios y adolescentes (58,
c u 59, 65, 66, 69).
ns Se han utilizado diferentes instrumentos para la evaluacin de la depresin en nios

tra 3 y adolescentes, fundamentalmente cuestionarios autoinformados o entrevistas
an semiestructuradas (58, 62, 71).
H Existen pocos cuestionarios autoaplicados vlidos, fiables y especficamente
3
desarrollados para evaluar la depresin en nios menores de seis aos (58, 64).

Dentro de los cuestionarios autoaplicados para el cribado de la depresin, la gua
1+ NICE propone el MFQ, como el cuestionario ms estudiado para su aplicacin a
adolescentes (58).
En nuestro pas el CDI ha demostrado ser un buen instrumento de cribado, y ha
3 .
demostrado tener un alto poder diferenciador entre nios normales y deprimidos (107).
n
Las preguntas dirigidas a detectar precozmente sntomas depresivos deben realizarse de a ci
3
forma independiente, tanto a los nios como a sus padres, combinando los dos grupos
a liz
de respuestas para lograr una mejor estimacin, fundamentalmente en edades por debajo t u
de los 14 aos (58, 60, 61, 64). ac
No existen estudios controlados que demuestren que un programa de cribado mejore su
los resultados de salud en los nios y adolescentes con depresin mayor. te
ien
nd
pe

Recomendaciones
est
Los mdicos de familia y pediatras de atencin primaria deberan tener y una adecuada
c a con
DGPC formacin que les permitiese evaluar aquellos nios y adolescentes i riesgo de
depresin y registrar el perfil de riesgo en su historia clnica. ln
C
a
Ante un nio o adolescente que ha sufrido un evento vitalcestresante, en ausencia de
DGPC
i
otros factores de riesgo, los profesionales de atencinctprimaria deberan realizar un
r
seguimiento y fomentar la normalizacin de la vida cotidiana.
P
e
Toda evaluacin de salud mental de un nio o dadolescente debera incluir de forma
DGPC
a
rutinaria preguntas acerca de sntomas depresivos.
u
El diagnstico de depresin mayor debeGrealizarse mediante entrevista clnica. Los
3 cuestionarios por s solos no permiten slatarealizacin de un diagnstico individual.
e
No se recomienda realizar cribadoe de depresin en nios ni en adolescentes de la
3 poblacin general, debido a la n
d
inexistencia de estudios que evalen la efectividad del

cribado. ci
a
ic
bl
Se deber realizar una bsqueda activa de sintomatologa depresiva en aquellos nios
3 u
y adolescentes que presenten
p
factores de riesgo, preguntando sobre los sntomas y los
problemas actualesa de forma independiente, tanto a ellos como a sus padres.
l
En nios mayoresde de 8 aos y adolescentes, uno de los cuestionarios ms utilizados
y validado e ens castellano es el CDI. En adolescentes, se recomienda la utilizacin
d
3 s precoz autoaplicados
de cuestionarios
o
y validados en nuestro entorno que permitan una
a
deteccin de sntomas depresivos. No obstante, no debe olvidarse que para
un diagnstico completo es necesario realizar una entrevista clnica.
5
de
s
m
o
rr id
cu
ns
tra
an
H

4. Tratamiento de la depresin
mayor .
in
a c
Preguntas para responder: a liz
ctu
Cul es la eficacia de los diferentes tipos de psicoterapia en el trata- a
s u
miento de la depresin mayor en el nio y adolescente?
te n
e
di
Hay algn tipo de psicoterapia ms efectiva que otra segn el grado
n
de gravedad de la depresin mayor? pe
t
es
Cul es la eficacia de los frmacos antidepresivos en el tratamiento
de la depresin mayor del nio y del adolescente? y
a
ic
lneleccin?
Existe algn frmaco antidepresivo considerado de
C
a
t ic
Cul es la seguridad del tratamiento farmacolgico y cul es su re-
lacin con la conducta suicida? c
Pr
de
a
u
4.1. Psicoterapia a
G
t
es
La psicoterapia de la depresin mayor
de en la infancia y en la adolescencia
incluye un diverso nmero de enfoques,
n que se diferencian en aspectos como
su base terica, tipo de actividades
a ci e implementacin de estas, duracin y
frecuencia del tratamiento l ico implicacin de terceras personas en la terapia.
b
pu
Existe evidencia de eficacia de diferentes intervenciones psicoteraputicas
en este grupo de edad la 114, en especial de la terapia cognitivo-conductual y de
e
sd
la terapia interpersonal para adolescentes67.
de
Para elosestudio de la eficacia de las intervenciones psicolgicas, los en-
a aleatorios se han convertido en una pieza clave, si bien, en
sayos clnicos
5
e presentan una serie de dificultades115:
general,
d
s
m La variabilidad al aplicar una misma intervencin puede afectar a
do
rri
los resultados y hace imprescindible la utilizacin de manuales de
c u tratamiento, as como realizar una evaluacin de la adherencia del
ns terapeuta a dicho manual de tratamiento.
tra
an E
s necesario controlar las variables dependientes del terapeuta,
H sobre todo su entrenamiento psicoteraputico, experiencia clnica y
adherencia al manual de tratamiento.

Resulta imposible cegar el tratamiento para quien lo administra
(psicoterapeuta) y es complicado enmascarar la condicin de
tratamiento activo para un evaluador externo independiente.
.
n
Las caractersticas de los pacientes seleccionados (gravedad del
trastorno depresivo, personalidad, historia biogrfica, etc.) y la a ci
utilizacin de diferentes variables de medida, dificultan la comparacin a liz
entre estudios. t u
ac
Adems, existen algunas caractersticas especficas de los estudios de psico- su
e
terapia realizados en nios y adolescentes con depresin mayor: nt e
n di
La mayora de los estudios se llevan a cabo en adolescentes, por pelo que
las conclusiones no se deben generalizar a edades ms tempranas. t
es
Existen diferencias en cuanto al nmero y calidad dey los estudios
a
realizados sobre las diferentes psicoterapias, posiblemente n ic debido a
factores que tienen que ver con el coste, tica y Ccomplejidad l de este
tipo de ensayos58. c a
ti
Algunos metaanlisis recientes han obtenido r c un menor tamao del
P
efecto que en estudios previos. Este cambio de en los resultados se debe
fundamentalmente a un mayor rigorametodolgico114, 116, 117.
u
G
ta
4.1.1. Terapia cognitivo-conductual es
La terapia cognitiva fue desarrollada de originalmente por Beck y formalizada
n
a finales de los aos setenta para i ser aplicada en la depresin . La interven-
118
cin se centra en la modificacin a c de conductas disfuncionales, pensamientos

negativos distorsionados b lic
asociados a situaciones especficas y actitudes des-
adaptativas relacionadas pu con la depresin. La activacin conductual es tam-
la
bin un aspecto clave e de la terapia cognitiva de Beck, que hace un especial
e
nfasis en la relacin sd entre la actividad y el estado de nimo. Es una terapia
d
s
que implica oactivamente al paciente, es directiva, propone metas especficas
y realistasay ayuda a encontrar nuevas perspectivas.
5
e
dAunque los modelos cognitivo y conductual de la depresin parten de
s
supuestos diferentes para explicar el origen y mantenimiento del trastorno,
m
d ose denomina terapia cognitivo-conductual (TCC) a la modalidad de terapia
urri que comparte tcnicas cognitivas y emplea de forma sistemtica tcnicas
c
ns conductuales. La TCC cuenta con el mayor nmero de estudios publicados,
tra tanto en adultos como en nios y adolescentes119.
an
H La TCC ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la depresin
moderada en adultos, con resultados similares a los obtenidos con trata-
miento farmacolgico115.

La TCC en nios y adolescentes no difiere ni en la lgica ni en los ele-
mentos teraputicos esenciales de la empleada en adultos, pero como es es-
perable, los procedimientos teraputicos se adaptan a la edad del nio. As,
por ejemplo, la psicoeducacin acerca del papel de los pensamientos en los .
n
estados emocionales puede valerse de recursos como dibujos e ilustraciones.
a ci
Las caractersticas ms importantes de la TCC empleada en poblacin a liz
t u
infantil y adolescente, son las siguientes61, 120: ac
su
e
Es una terapia centrada en el presente y basada en la asuncin de que
e nt
la depresin est mediada por la percepcin errnea de los sucesos i y
por el dficit de habilidades. e nd
p
t
Sus componentes esenciales son la activacin conductual (incrementar
es
la realizacin de actividades potencialmente gratificantes) y y la
reestructuracin cognitiva (identificacin, cuestionamiento i ca y
ln
sustitucin de pensamientos negativos). Tambin C son elementos
a
importantes el aprendizaje de competencias
c tic conductuales y las
habilidades sociales en general.
Pr
Los manuales de tratamiento se destructuran en sesiones de e
a opcionales sobre problemas
entrenamiento de habilidades y sesiones
u
especficos. Habitualmente las estrategias G de la terapia se basan en
la formulacin clnica del problema s ta (formulacin en la que se pone
e
especial nfasis en los factores
de asociados al mantenimiento del
trastorno) y la sesin teraputica n sigue una agenda de problemas que
c i
se deben tratar. a
b lic
Es frecuente incluir u
previsar
sesiones con los padres y/o familiares, con
la finalidad de l a los progresos y aumentar la adherencia al
tratamiento. d e
d es
En cuanto alspapel de los padres en el tratamiento, algunos autores lo han
o esencial121. Los padres no solo aportan informacin importante
a
calificado de
5
para la evaluacin psicolgica, el planteamiento de objetivos y la orientacin
de
del tratamiento, sino que tambin pueden actuar como agentes de cambio
s
teraputico, por ejemplo, facilitando la realizacin de determinadas tareas
m
d oindicadas en las sesiones de tratamiento psicolgico.
urri
c
ns 4.1.1.1. TCC individual
tra
an Evidencia cientfica disponible
H
La GPC elaborada por NICE58 incluye los resultados de seis ensayos clnicos
aleatorizados (ECA) que evalan la TCC individual y que obtienen diferen-
tes resultados (tabla 13):

En un estudio de pequeo tamao muestral, la TCC individual no mostr
mayor eficacia que un grupo control de pacientes en lista de espera.
E
n otro estudio no mostr mayor eficacia que la fluoxetina y la
.
n
combinacin de ambas (TCC y fluoxetina).
L
a TCC individual obtuvo mejores resultados al compararla con a ci
liz
relajacin, terapia de apoyo y terapia familiar conductual. En estos a
tu
estudios, los efectos diferenciales de la TCC con el grupo control no se ac
mantuvieron a largo plazo. Esta ausencia de diferencias puede atribuirse su
e
al inicio del efecto de las terapias realizadas en el grupo control. nt e
n di
Tabla 13. Terapia cognitivo conductual individual en la depresin mayor en nios
pe
y adolescentes
t
es
Autor Duracin Comparacin y
Resultado/eficacia
a
Vostanis et al. 9sesiones de frecuencia Terapia de apoyo. Mayorn ic eficacia de la TCC.
(1996)*(125) semanal. l
C
a
tic
Wood et al. 5-8sesiones de frecuencia Relajacin. Mayor eficacia de la TCC.
(1996)*(126) semanal.
c
Brent et al. 12-16sesiones de Terapia familiar Pr Mayor eficacia de la TCC.
(1997)*(127) frecuencia semanal de d e
conductual, terapia de
60minutos. apoyo. a
u
Rosello et al. 12sesiones de frecuencia ControlG(lista espera). Menor eficacia de la TCC.
(1999)*(128) semanal de 60minutos. t a
TADS (2004)
es
15sesiones en 12semanas e Placebo, fluoxetina, Menor eficacia de la TCC
d TCC+fluoxetina.
(122) de 50-60minutos.
n frente a fluoxetina y frente
i a TCC+fluoxetina.
c ac
Melvin et al. i
bl
12sesiones de frecuencia Sertralina, TCC+sertralina. Mayor eficacia de TCC
(2006) (124)
p u
semanal de 50minutos. frente a sertralina,
menor eficacia de
la TCC+sertralina frente
d e a cada tratamiento por
s
de separado.
TADS (2007) osTras TCC a corto plazo Fluoxetina, TCC+ Similar eficacia de
(123) a (TADS 2004), 3/6sesiones Fluoxetina. TCC, fluoxetina y
5 de 50-60minutos, durante TCC+fluoxetina.
de 6semanas. Seguidas de
s sesiones de recuerdo cada
m 6semanas hasta completar
do 36semanas de tratamiento.
urri Fuente: elaboracin propia y datos de la gua NICE* 58
c
ns
tra
an Uno de los estudios aleatorizados y controlados ms importantes hasta la
H fecha es el estudio TADS (Treatment for Adolescents with Depression Stu-
dy), de carcter multicntrico122. Fue realizado en adolescentes de 12 a 17
aos con el objetivo de evaluar el tratamiento de la depresin mayor en

comparacin con placebo, fluoxetina, terapia cognitiva conductual y su com-
binacin. La gua NICE incluye los resultados del TADS tras 12semanas de
tratamiento, pero este ensayo prolong su duracin hasta las 36semanas123
en los grupos TCC, fluoxetina y combinacin de ambos tratamientos. Tras .
12semanas, la TCC obtuvo una tasa de respuesta similar al grupo placebo. in
ac
Sin embargo, a las 36semanas, se encontr una convergencia de resultados,
liz
con una mejora clnica significativa en los tres grupos de tratamiento. Las a
c tu
tasas de respuesta en los grupos fueron: 81% (TCC y fluoxetina), 86% (tra- a
tamiento combinado). su
e
e nt
Melvin et al. (2006) evaluaron la TCC individual (12sesiones ded fre-
124 i
cuencia semanal de 50 minutos) en comparacin con tratamientopefarma-
n
colgico con sertralina y la combinacin de ambas terapias en sadolescen- t
tes con depresin leve-moderada. Tras 12semanas de tratamiento, e los tres
y
grupos obtuvieron una mejora estadsticamente significativa, c a y esta mejora
i
se mantuvo en el seguimiento a los 6meses. El tratamiento ln combinado no
C
fue mejor que la TCC ni la sertralina. La TCC en comparacin a directa con
sertralina, obtuvo una mayor respuesta al tratamiento, c tic aunque es necesario

tener en cuenta la baja dosis de sertralina empleada Pr en este estudio.
d e
Los resultados de la TCC individualuaa corto plazo en general son po-
sitivos, y se obtiene mayor eficacia frente G a otras intervenciones (relajacin,
terapia de apoyo o terapia familiar conductual), s ta aunque no frente a placebo
e
ni frente a pacientes en lista de espera. d e Mientras que a corto plazo, la TCC
individual fue menos eficaz que n
la fluoxetina, a largo plazo obtuvo similares
tasas de respuesta que el frmaco a ci solo o la combinacin de ambas.
ic
u bl
p
la
4.1.1.2. TCC grupale
sd
En este apartado,de en la gua NICE58 se incluyeron los resultados de ocho
s
ECA (tablao14), que ponen de manifiesto que:
a
5
deLa TCC grupal es un tratamiento eficaz en cuanto a la reduccin de
s sntomas en comparacin con la lista de espera, el no tratamiento o los
m cuidados habituales. Las diferencias no se mantienen a largo plazo, aunque,
do
urri al igual que en la TCC individual, esta ausencia de diferencias pudiera
c deberse al inicio del efecto de los cuidados aplicados al grupo control.
ns
tra Frente a otras intervenciones, como relajacin, resolucin de problemas
an y automodelado, no existe evidencia concluyente.
H
La inclusin adicional de los padres en la TCC grupal (14-16sesiones
de 120minutos de duracin durante 7-8semanas) parece aumentar la
eficacia de la terapia, aunque la evidencia no es concluyente.

Tabla 14. Terapia cognitivo conductual grupal en la depresin mayor en nios y
adolescentes
Autor Duracin Comparacin Resultado/ eficacia

n.
Reynolds et al. 10-15sesiones de 50- Lista de espera, relajacin Mayor eficacia de TCC frente
c i
(1986) (129) 120minutos durante grupal. a lista de espera; frente a a
5-8semanas. relajacin grupal, evidencia
a liz
limitada o no concluyente. tu
Stark et al. 12-16sesiones de 40- Lista de espera, Mayor eficacia de TCC frente ac
(1987) (130) 120minutos durante entrenamiento de a lista de espera; frente a su
5-8semanas. habilidades y resolucin de entrenamiento de habilidades te
y resolucin de problemas, en
problemas.
resultados de evidencia nd
i
pe
limitada o no concluyente.
Kahn et al. 10-15sesiones de 50- Lista de espera, relajacin Mayor eficacia de tTCC
(1990) (131) 120minutos durante grupal, automodelado.
s
frente a lista deeespera;
5-8semanas. y grupal y
frente a relajacin
a
automodelado,
n ic resultados
l
de evidencia limitada o no
C
a
concluyente.
Lewinsohn et 14-16sesiones de Lista de espera, terapia
c ticMayor eficacia de TCC frente a
grupo control lista de espera.
Pr Evidencia no concluyente de la
al. (1990) (132) 120minutos durante grupal+inclusin padres.
7-8semanas.
d e inclusin de los padres.
a
Weisz et al. 8-16sesiones de 40- u
No tratamiento. Mayor eficacia de TCC.
(1997) (133) 60minutos durante 5-8 G
semanas.
s ta
e espera, terapia
Clarke et al.
(1999) (134)
14-16 sesiones de
120minutos durante d e
Lista de
grupal+inclusin padres.
Mayor eficacia de TCC frente a
grupo control lista de espera.
n
7-8semanas. ic
Evidencia no concluyente de la
ca
inclusin de los padres.
i
Clarke et al. 8-16sesiones de
u bl Cuidados habituales. Mayor eficacia de TCC.
(2002) (135) 40-60minutos p durante
la
5-8semanas.
e
sd durante habilidades y resolucin de concluyente.
Rohde et al. 12-16sesiones de 40- Entrenamiento en Evidencia limitada o no
(2004) (136)
d e
120minutos
o s5-8semanas. problemas.

Fuente: elaboracin
a a partir de la gua NICE58
5
de
s
Posteriormente se han publicado tres ECA136-138 sobre TCC grupal en mbi-
m muy concretos: centros de menores y casas de acogida. En estos estudios
tos
d ose compar la TCC grupal frente a una intervencin grupal basada en entre-
r i
c ur namiento de habilidades136, 138 y frente a la no intervencin137 y se encontr
ns que la TCC grupal fue ms eficaz.
tra
an En resumen, la TCC grupal ha mostrado ser eficaz frente a un grupo
H
control de pacientes en lista de espera, con cuidados habituales y sin trata-
miento. Frente a otras intervenciones como relajacin, resolucin de proble-
mas y automodelado, no existe evidencia de que esta terapia sea ms eficaz.

4.1.2. Terapia interpersonal
La terapia interpersonal (TIP) fue desarrollada por Klerman139 con la fina-
lidad de ser aplicada como tratamiento de mantenimiento de la depresin,
aunque posteriormente se ha empleado como un tratamiento independiente .
n
y para el tratamiento de otras psicopatologas.
a ci
a liz
La TIP aborda principalmente las relaciones interpersonales e inter- t u
viene en el contexto social inmediato del paciente. Se basa en la asuncin de ac
u
que los problemas interpersonales pueden actuar como activadores o exa-e s
t
cerbar la depresin. Por ello, se centra en los problemas interpersonales con
i en
nd
la finalidad de favorecer cambios adaptativos, para que, a su vez, se produzca
una mejora de la sintomatologa depresiva. pe

e st
La TIP conceptualiza la depresin como un conjunto de y tres compo-
c a Su finalidad
nentes: sintomatologa, funcionamiento social y personalidad. i
es incidir sobre los dos primeros componentes. El modelo ln
C teraputico se fo-
caliza en cuatro problemas interpersonales: duelo, disputas a interpersonales,
t ic
transicin de rol y dficits interpersonales . 140
c
Pr
e
Mufson et al. (1993) fueron los primerosd en adaptar la TIP para su uso
en adolescentes con depresin (TIP-A)141u:
a
G
t a
Es un tratamiento estandarizado e s para su uso una vez por semana,
durante 12semanas (igualdque e la TIP para adultos).
n
Se diferencia de la TIP c i para adultos en el nmero de sesiones
a
individuales: la TIP-A
b lic consta de 12sesiones individuales a las que se
aaden sesionespque u incluyen a los padres.
l a
d e
Se abordan aspectos clave de la adolescencia como: individualizacin,
s
establecimiento de autonoma, desarrollo de relaciones sentimentales,
de de afrontamiento frente a prdidas interpersonales y
os
estrategias
a de la influencia de los compaeros.
manejo
5
de cientfica disponible
Evidencia
s
m la GPC elaborada por NICE58 (tabla 15) se incluyeron tres ECA de los
En
doque se podran extraer las siguientes conclusiones:
urri
c
ns La TIP fue ms eficaz al compararla con grupo control en lista de
tra espera y cuidados habituales, en cuanto a la remisin o reduccin de
an sintomatologa depresiva.
H
En solo en uno de ellos se puso de manifiesto una mejora del
funcionamiento general, social y familiar frente a tratamiento
habitual.

Posteriormente, en el estudio de Young et al., (2006)142, se evalu un
programa de TIP-A (Interpersonal Psychotherapy-Adolescent Skills Trai-
ning), con una pauta de 10sesiones de frecuencia semanal de 90minutos.
Este programa fue una adaptacin de la TIP-A para su utilizacin en el m- .
bito escolar. Se realizaron dossesiones individuales y ocho grupales, que se in
ac
compararon con un grupo control que recibi counseling escolar. Los ado-
liz
a
lescentes del grupo TIP-A obtuvieron una mejora significativamente mayor
c tu
en cuanto a sintomatologa depresiva que el grupo control que se mantuvo a
estable a los tres y seismeses de seguimiento. su
e
e nt
En un estudio abierto de Young et al. (2006), la TIP-A comparadad con i
tratamiento habitual en mbito escolar (fundamentalmente terapiapegrupal
n
o familiar), tambin ha obtenido buenos resultados en adolescentes t con de-
presin y ansiedad comrbidos143. es
y
c a
i
Tabla 15. Terapia interpersonal en la depresin mayor en nios lny adolescentes
C
a
Autor Duracin Comparacin
c tic Resultado/ eficacia
Mayor eficacia de TIP.
Pr
Mufson et al. Lista de espera.
(1999)* (144)
d e
a
Rosello et al. Cuidados habituales. Mayor eficacia de TIP.
12sesiones de
(1999)* (128) u
35minutos durante G lista de
Mufson et al.
(2004)* (145)
16semanas.
espera.s ta
TCC individual, Mayor eficacia de TIP
frente a lista de espera, sin
e
d e evidencia concluyente frente
a TCC.
n
Counseling.
i
ac
Young et al. 10sesiones de Mayor eficacia de TIP.
(2006) (142)
i
frecuencia semanal c
de 90minutos.bl
u
pde
Young et al. lasemanal
10sesiones Cuidados habituales Mayor eficacia de TIP.
(2006) (143)
d e
frecuencia (mbito escolar).
es
de 90minutos.
d
os
Fuente: elaboracin propia y datos de la gua NICE* 58
a
5
de ha obtenido buenos resultados frente a lista de espera y cuidados
La TIP-A
s
habituales, as como en el mbito clnico y escolar. Frente a TCC individual la
m
d oevidencia no es concluyente, y no ha sido comparada con otras intervenciones.
urri
c
ns 4.1.3. Terapia psicodinmica individual
tra
an
La terapia psicodinmica deriva del psicoanlisis y se basa en la teora de
H Freud acerca del funcionamiento psicolgico: la naturaleza de los conflictos
puede ser en gran medida inconsciente, por lo que el objetivo teraputico es
resolver estos conflictos146.

En la gua NICE se incluyeron datos preliminares del estudio de
Trowell et al. (2007)147 sobre terapia psicodinmica individual en nios y ado-
lescentes con depresin. En este ECA multicntrico se compara la terapia
psicodinmica individual (16-30sesiones de 50minutos durante 36 semanas) .
con la terapia familiar (8-14 sesiones de 90 minutos durante 36 semanas). in
ac
Ambas terapias mostraron ser igualmente eficaces en nios y adolescentes
liz
con depresin moderada a grave. En el seguimiento a las 36semanas, la to- a
c tu
talidad del grupo tratado con terapia psicodinmica individual no present a
criterios clnicos de depresin, lo que sugiere un buen mantenimiento de los su
e
resultados de esta modalidad de terapia. Adems en ambos grupos se encon-
e nt
i
tr un descenso de la patologa comrbida, concretamente en trastornos
e nd de
conducta y de ansiedad. p

st
La evidencia de este tipo de terapia no es concluyente yyae que nica-
a
ic
mente se ha encontrado un estudio y con deficiencias metodolgicas.
ln
C
a
4.1.4. Terapia familiar
c tic

Pr
La terapia familiar (TF) hace de las relaciones familiares el foco principal de
su intervencin. Algunos autores han sealadoeque existe una fuerte eviden-
d
cia de asociacin entre la depresin infanto-juvenil
u a y factores como vnculos
afectivos dbiles, niveles elevados de criticismo, G hostilidad familiar o psico-
patologa parental148. s ta
e
d e
Aunque existen diferentes n escuelas dentro del enfoque familiar, de
modo genrico podra dividirse c i en terapia familiar conductual, psicodin-
a
b lic
mica y sistmica. Las intervenciones familiares tienen una serie de caracte-
rsticas comunes149: pu
la
e
Varias fases sd diferenciadas: evaluativa, psicoeducacin, intervencin
sobre el de funcionamiento de varias reas (cognitiva, afectiva,
s
ao
interpersonal y conductual, segn el enfoque de la terapia concreta)
y 5retroalimentacin.
deLa intervencin debe ser aplicada por un profesional cualificado (con
s
m experiencia en TF).
d o
urri El participante debe asistir compaado de su familia a la mayora de
c las sesiones de la terapia.
ns
tra Suele constar de un mnimo de seis sesiones, con una duracin de una
an hora.
H

Evidencia cientfica disponible
Existen pocos ensayos clnicos aleatorizados sobre el empleo de la TF en la

depresin mayor en nios y adolescentes. La gua NICE incluye tres estu-
.
n
dios (tabla 16):
aci
En uno de los estudios se evalo la TF en comparacin con un grupo
a liz
u
control de pacientes en lista de espera, y se obtuvieron buenos
ct
resultados en cuanto a la reduccin de sintomatologa depresiva. Los u a
adolescentes que recibieron TF tambin presentaron menor conflictoe s
familiar y menores niveles de ansiedad e ideacin suicida. A ielosnt
seismeses, se encontraron altas tasas de remisin. nd
pe
n otro, se compar la TF con TCC individual y terapia tde apoyo.
E
es
La terapia que obtuvo mejores resultados en cuanto a reduccin de
y
sintomatologa depresiva y tasas de remisin fue la cTCC a individual.
i
En el seguimiento no se observaron diferencias entreln los grupos. La
TF redujo en mayor medida el conflicto familiar C
c a en relacin con la
TCC individual. t i
c
r
P multicntrico147 que com-
Con posterioridad, se ha publicado un estudio
e
d 36 semanas) con la terapia
par la TF (14 sesiones de 90 minutos durante
a
psicodinmica individual (30sesiones de 50u minutos durante de 36semanas).
G
a reduccin de sntomas, con un buen
La TF obtuvo tasas altas de remisin y tde
s
e seguimiento de 6meses.
mantenimiento de los resultados en el
de
i n
Tabla 16. Terapia familiar en lacdepresin mayor en nios y adolescentes
ica
Autor bl
Duracin
u
Comparacin Resultado/ eficacia
Brent et al.* p de
ladurante
12-16sesiones TCC individual, terapia Menor eficacia de TF, aunque
(127)
e
60minutos apoyo. mejores resultados en cuanto a
esd
12-16semanas. funcionamiento familiar.
d
Diamond et al. 12-15sesiones de Lista de espera. Mayor eficacia de TF.
(2002)* (148) os
60-90minutos durante

a 6semanas.
5
de
Trowell et al. 14sesiones de Terapia psicodinmica Igualdad de eficacia de TF
s (147)
(2007) 90minutos durante individual. y terapia psicodinmica
36semanas. individual.
m
o
d Tompson et al. 9-12sesiones de una Sin grupo control. Tasas de remisin similares a
urri (2007) (150) hora durante las obtenidas en estudios de
c 12-20semanas. eficacia de TCC o TIP.
ns
tra
Fuente: elaboracin propia y datos de la gua NICE* 58
an
H
En el ensayo no controlado de Tompson et al.(2007)150, realizado con la finalidad
de desarrollar un manual de tratamiento, evaluar su viabilidad y examinar la
efectividad de la terapia familiar (9-12sesiones de una hora durante 3-5meses)

se encontraron tasas de remisin similares a las obtenidas en estudios de efica-
cia de TCC o TIP. Se puso de manifiesto que los factores familiares pueden ac-
tuar como factores de mantenimiento de la depresin, y el constructo emocin
expresada podra actuar como un mediador de la respuesta al tratamiento. En .
n
este estudio se emplearon tcnicas habituales de la terapia cognitivo-conductual
a ci
como: psicoeducacin, habilidades de comunicacin, programacin de activi-
a liz
dades o habilidades de resolucin de problemas, denominadas por los autores u
t
tratamiento focalizado en la familia. ac
su
e
La terapia multisistmica (TMS) es un programa psicoteraputico que
e nt
i
nd
incluye aspectos de la terapia familiar y la TCC y se ha venido utilizando en
EE.UU. con jvenes con trastornos juveniles, sociales, emocionalespey con-
ductuales graves. A pesar de que las primeras revisiones favorecan ta la TMS
frente a otras opciones teraputicas, en un reciente metaanlisis e151s , se encon-
y
tr que no existe evidencia concluyente de la efectividad deicesta a tcnica, con
respecto a otras tcnicas. ln
C
a
En resumen, la TF es ms eficaz que la lista de c ticespera para reducir los
eficacia que la terapia
niveles de depresin, y en un estudio mostr la misma Pr
psicodinmica individual. d e
a
u
G
4.1.5. Prevencin de recadas ta
e s
Un 30% de los nios y adolescentes e con depresin mayor, presentan recu-
d
rrencia en un periodo de cinco aos, n muchos de ellos en el primer ao tras el
episodio y otros padecern algn c i episodio en la vida adulta58.
a
b lic
pu
En los ensayos clnicos, tambin se pone de manifiesto que al final del
l
tratamiento una cantidada considerable de pacientes continan presentando
e
sntomas. A pesarsdde esto, la mayora de los estudios no realizan seguimiento
e
ms all de losd nuevemeses, y los que lo hicieron (nuevemeses-dos aos)
s
encontraron
ao que un gran porcentaje de la muestra continuaba presentando
sntomas5 depresivos o recurrencia116.
de
s
En la prctica clnica, es importante valorar la existencia de posibles
m
factores causales o mantenedores de la depresin, que incluyen dificultades
do
urri en las relaciones familiares, enfermedad psiquitrica de los padres, dificulta-
sc des con el grupo de iguales, caractersticas culturales y tnicas, enfermeda-
tran des fsicas o patologa comrbida.
an
H Evidencia cientfica disponible
En este apartado, la gua NICE58 incluye dos ensayos no aleatorizados:

En uno de ellos, tras un tratamiento a corto plazo de TCC grupal
(ochosesiones de dos horas), los pacientes fueron aleatorizados para
recibir una o dos sesiones booster o de recuerdo de TCC grupal y
evaluaciones cada cuatro meses, o solo evaluaciones cada cuatro o .
n
12meses. Se encontr una baja probabilidad de que las sesiones de
a ci
recuerdo fuesen efectivas en cuanto a la prevencin de recadas.
a liz
u
E
n otro estudio, tras el tratamiento a corto plazo (ochosesiones de ct
TCC grupal) se compar la TCC grupal de continuacin durante u a
s
seis meses con un grupo control histrico de un ensayo previo. Se t e
n
encontr evidencia limitada de que la continuacin con TCC grupal
d ie
redujese el riesgo de recadas. en p
En el estudio TADS, tras 12semanas de terapia cognitivo-conductual t
se realiz un tratamiento de continuacin de seissemanas y sesiones es de re-
y
a
ic
cuerdo cada seissemanas hasta completar 36semanas de tratamiento. Una
vez terminado este perodo se encontr, a diferencia de ln lo ocurrido a las
C
12semanas, una mejora clnica en el grupo TCC similar
c a al grupo que recibi
fluoxetina o ambos tratamientos combinados. Lascttasasi de respuesta para
r
TCC fueron de 48% en la semana 12, 65% en laP semana 18 y 81% en la se-
mana 36, mientras que la fluoxetina obtuvo unasde tasas de respuesta de 62%,
a
69% y 89%, respectivamente . u
123
G
a
t de continuacin y mantenimiento
es
En resumen, el llevar a cabo sesiones
(recuerdo o booster) y de prolongar de los tratamientos con TCC ms all de
las 12semanas podra maximizar n
i la probabilidad de respuesta y minimizar
la de recadas. ac
blic
4.2. Tratamiento pu
la farmacolgico
s de
de antidepresivos en el tratamiento de la depresin mayor en
La eficacia de los
os bien documentada, pero en el caso del nio y adolescente
los adultos est
a
existe controversia sobre cul es la terapia ms adecuada y dentro del trata-
5
mientoe farmacolgico, cul es el antidepresivo ms idneo en relacin tanto
d
a susseguridad como a su eficacia.

m
do
urri 4.2.1. Prescripcin de antidepresivos en la infancia y en la
c
ns adolescencia
tra Realizando una recopilacin histrica sobre la indicacin y uso de los anti-
an depresivos en nios y adolescentes, en el ao 2000 The Royal College of Pae-
H
driatrics and Child Health del Reino Unido recomendaba la utilizacin de
frmacos antidepresivos nicamente cuando no hubiese otra alternativa y su
indicacin estuviese suficientemente justificada152. En el 2003, el Committee

on Safety of Medicines (CSM) desaconsej el uso del citalopram, escitalo-
pram, fluvoxamina, paroxetina, sertralina y venlafaxina en el tratamiento de
la depresin en menores de 18 aos, y, con respecto a la fluoxetina seal
que aunque no se recomendaba en la ficha tcnica, el balance riesgo/benefi- .
n
cio de este frmaco pareca favorable153.
a ci
En el ao 2004 la Food and Drug Administration (FDA) advierte de 154 a liz
t u
la posible asociacin entre el consumo de antidepresivos y el incremento de ac
ideacin o intentos suicidas en nios y adolescentes, que junto con la falta de su
e
pruebas contundentes sobre la eficacia de los tratamientos farmacolgicos,
e nt
i
nd
suscit un recelo generalizado a la hora de prescribir estos antidepresivos en
este grupo poblacional. p e

e Europea st
El Committee on Human Medicinal Products de la Agencia y
de Evaluacin de Frmacos (EMEA)155 revis, en el ao 2005, a el uso pedi-
ic
trico de los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptacin l n de serotonina)
y IRSN (inhibidores de la recaptacin de serotoninaayCnoradrenalina) y se
observ una mayor frecuencia de hostilidad e intentos
c tic o pensamientos sui-

cidas en comparacin con el placebo. Sin embargo,Pr este mismo organismo
156
e
concluy al ao siguiente que los beneficiosddel uso de la fluoxetina en el
a
tratamiento de la depresin en nios deuocho o ms aos, superaban los
G
riesgos potenciales, lo que se confirm posteriormente 157
.
ta
es
Las recomendaciones emitidas de por la Agencia Espaola del Medica-
mento y Productos Sanitariosn(AEMPS) sobre la utilizacin de frmacos
i
antidepresivos en el tratamiento
c ac de la depresin mayor del nio y el ado-
i
lescente indican que ni los
u bl ISRS, con la posible excepcin de la fluoxetina,
p utilizarse en menores de 18 aos. Se hace men-
ni la venlafaxina, deberan
la balance riesgo/beneficio de la fluoxetina, si bien se
cin tambin al favorable
e
sd de realizar ms estudios para garantizar la seguridad de
apunta la necesidad
e
este frmacosend este grupo de poblacin158, 159.
o
a
En52007, un nuevo documento de la U.S. Food and Drug Administra-
de 160 con relacin a la ideacin y comportamiento suicida en jve-
tion (FDA)
s
nes que son tratados con frmacos antidepresivos ha sealado que los datos
m
odisponibles no son suficientes para excluir ningn frmaco de un aumento
rr id del riesgo de pensamientos y comportamientos autolesivos, principalmente
u
nsc al inicio del tratamiento, autorizando nicamente la fluoxetina como frma-
tra co para uso en nios y adolescentes con depresin mayor.
an
H En la tabla 17 se resumen las recomendaciones de diferentes institucio-
nes sobre el uso de antidepresivos en nios y adolescentes.

Tabla 17. Uso de antidepresivos en la depresin mayor en nios y adolescentes
INSTITUCIN RECOMENDACIN
.
Royal College of Paediatrics and Child Uso de antidepresivos si no hay otra alternativa y si
in
Health; 2000. Reino Unido. existe indicacin justificada.
a c
Committee on Safety of Medicines Fluoxetina: balance riesgo/beneficio favorable en a liz
(CSM); 2003. Reino Unido. menores de 18 aos. tu
Se desaconsej el uso de otros antidepresivos. ac
Food and Drug Administration Advierte de la posible asociacin entre el uso de te
su
(FDA); 2004. EE.UU. antidepresivos y el aumento de conducta o ideacin en
autoltica.
ndi
Food and Drug Administration Fluoxetina: nico frmaco autorizado; no pe
(FDA); 2007. EE.UU. t en
descartable la aparicin de ideacin autoltica
mayor medida al comenzar con cualquieres frmaco
antidepresivo. y
ca
i
Committee on Human Medicinal
n potencial.
Fluoxetina: beneficio supera riesgo
l
Products de la Agencia Europea de C de hostilidad y
Advierte del posible aumento
pensamientos suicidas.ica
Evaluacin de Frmacos (EMEA); 2005.
ct
Agencia Espaola del Medicamento y
Productos Sanitarios (AEMPS); 2005-06;
rriesgo/beneficio favorable.
Fluoxetina: balance
P
Espaa. d e
No deberan utilizarse otros antidepresivos.
Necesariosams estudios para garantizar seguridad.
u
DM: depresin mayor G
Fuente: elaboracin propia ta
es
de
n
4.2.2. Eficacia de los diferentes frmacos
a ci
4.2.2.1. IMAO
blic
pu de los IMAO en la depresin de nios y adoles-
La evidencia de la eficacia
centes es muy limitada
a
l 161. No hay estudios suficientes que justifiquen el uso
d e
s
de IMAO en la eprctica clnica de la depresin de nios y adolescentes.
d
s
a o
4.2.2.2. Tricclicos
5
No sedehan observado resultados que indiquen una superioridad de los anti-
s
depresivos tricclicos frente al placebo en el tratamiento de la depresin en
m
onios y adolescentes .
58, 60, 95, 161-163
d
urri
c
ns 4.2.2.3. ISRS
tra Fluoxetina
an
H Eficacia
Se ha observado que la fluoxetina (hasta 40mg al da durante 7-12semanas)

es eficaz en pacientes entre los 7 y los 18 aos. Frente al placebo, la fluoxetina

mejora los sntomas depresivos e incrementa la remisin y la respuesta al
tratamiento, presenta un impacto positivo en la mejora clnica global y en
la gravedad de la depresin y no existen datos concluyentes sobre el impac-
to funcional58. El estudio TADS obtuvo datos comparativos de la fluoxe- .
tina frente a placebo a las 12 semanas. Tras este perodo de seguimiento, in
c
la fluoxetina (10-40 mg/da) obtuvo un porcentaje de respuesta del 61%,
li za
frente al 35% del grupo placebo122. Por el contrario, en algn otro estudio de a
c tu
pequeo tamao muestral se han comunicado respuestas similares entre el a
grupo placebo y el tratado con fluoxetina164. Por ltimo en un metaanlisis su
e
publicado en 2008 y en el que se combinaron tres ensayos clnicos aleatori-
e nt
i
nd
zados, se mostr que la fluoxetina produce una mejora clnica estadstica-
mente significativa dos veces superior al placebo165. pe

e st
Por otra parte, la eficacia de la fluoxetina se ha relacionado y con el gra-
a
do de gravedad de la enfermedad, por lo que los resultados ic clnicos seran
ms favorables en pacientes con depresin mayor moderada ln o grave165, 166,
C
punto importante a la hora de valorar el tratamientoams conveniente por
ic
parte de los clnicos. ct
Pr
Efectos adversos de
a
u
Los ms frecuentemente observados fueron G cefalea, sedacin, insomnio, vmi-
s
tos, dolor abdominal y, en algunas ocasiones, ta rash cutneo e hiperkinesia58, 122, 167.
e
de
En el estudio TADS122 tambin se observ, en el grupo tratado con fluoxetina,
una mayor frecuencia de otros efectosn adversos, como euforia, ansiedad, agita-
c i
cin y auto-heteroagresividad,a aunque en general de carcter leve.
ic
u bl
p
En cuanto a la ideacin suicida, en la gua NICE58 se recoge mayor idea-
cin suicida en el grupo a
l tratado con fluoxetina, si bien no se especifican los
d e
es
porcentajes en ambos
del
grupos de comparacin, ni la significacin estadstica
entre ellos. Ens ensayo TADS122 el 27% de los pacientes presentaban ini-
o
a
cialmente ideacin suicida segn la escala CDRS-S y el 29% segn la escala
Suicidal 5Ideation QuestionnaireJunior High School version (SIQ-Jr). Tras
de
12semanas de tratamiento, la puntuacin de estas escalas se redujo al 9,4%
s
en la CDRS-S y al 10,3% en la SIQ-Jr en los cuatro grupos de tratamiento y
m
dosin que existiesen diferencias estadsticamente significativas entre ellos.
urri
c
ns
En el metaanlisis de Bridge et al. no se observaron diferencias estads-
tra ticamente significativas de riesgo agrupado entre los pacientes tratados con
an placebo o con diversos antidepresivos (fluoxetina, paroxetina, sertralina, cita-
H lopram, escitalopram, venlafaxina y mirtazapina), por lo que se concluy que
en relacin con la ideacin y la conducta suicida, los beneficios que se obtie-
nen del tratamiento antidepresivo parecen ser mayores que los riesgos168.

Paroxetina
La gua NICE recoge un estudio en el que una dosis de hasta 40mg/da de
paroxetina durante 8-12semanas aumenta la probabilidad de remisin en
.
n
pacientes de 12 a 18 aos; posteriores estudios han sealado que este fr-
i
maco parece tener poco impacto sobre los sntomas depresivos o el estado ac
funcional. As, no parecen existir diferencias significativas entre el grupo tra- liz
a
tado con paroxetina y el placebo, con tasas de respuesta clnica del 49-67% c tu
para paroxetina y del 46-58% para placebo95, 162, 167, 169. a
su
n te
La paroxetina, en estos estudios, tuvo ms efectos secundarios que
d ie el
placebo, y consistieron en aparicin de hostilidad, trastornos del sueo,n tem-
blor, cefalea, nuseas y mareo 58, 167, 169, 170. pe
t
es
y
Sertralina a
nic
La sertralina, en comparacin con placebo, parece mostrar l un moderado
C
c
grado de eficacia en adolescentes, pero no en nios. iAs, a Wagner et al.171 ob-
t
r c
servan una reduccin significativa en las puntuaciones de gravedad de los
P
sntomas del trastorno depresivo en la escala CDRS-R en el subgrupo de
adolescentes, pero no en el de nios. de
a
u
G adversos, se recoge la aparicin
ta
En relacin con la aparicin de efectos
s
de nuseas, y en menor medida de ediarrea y vmitos58, 167, lo que podra fa-
e
vorecer el abandono precoz del dtratamiento, si bien no se han encontrado
n
i
diferencias significativas con el placebo 167
.
ac
ic
bl
Citalopram pu
la
s de
Un ensayo con citalopram (hasta 40mg/da durante 8semanas) en nios y
jvenes de 7 a 17
d e aos con depresin mayor mostr una mejora significa-
os
tiva en los sntomas depresivos medidos con la escala CDRS-R172, mientras
que en otroa estudio no se observaron diferencias entre ambos grupos de
173
5 en las puntuaciones obtenidas en la escala Schedule for Affec-

tratamiento
de
tive sDisorders and Schizophrenia for school-aged children-Present episode

m
version (K-SADS-P) y Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MA-
o
rid dos estudios, observaron un moderado grado de eficacia del citalopram en
DRS). Usala et al., combinando en un metaanlisis los resultados de estos
ur
nsc el tratamiento de la depresin mayor en nios y adolescentes165, aunque de
tra carcter no significativo.
an
H
Se citaron como efectos adversos ms frecuentes, cefalea, rinitis, nu-
seas, diarrea e insomnio58, 167, 169.

Escitalopram
Los estudios con este frmaco son escasos; en el estudio de Wagner et al.174
se observa que 10-20mg al da de escitalopram durante ochosemanas en
.
n
pacientes de 6-17 aos no producen cambios significativos en la Childrens
i
Depression Rating Scale-Revised (CDRS-R), si bien al analizar por subgru- ac
pos de edad, el escitalopram fue efectivo en el grupo de adolescentes (12-17 liz
a
aos) y no en el de nios (6-11 aos). Los efectos adversos ms frecuentes c tu
en este estudio fueron la cefalea (23%) y el dolor abdominal (11%), aunque u a
s
no se encontraron diferencias significativas con el grupo placebo. te
ien
nd
Tabla 18. Dosis habituales de los ISRS*en la depresin mayor del nio y
pe
adolescente t
es
Frmaco**
Dosis inicio Incremento Dosis efectiva
y
Dosis mxima en
(mg/da) semanal (mg) (mg)
a EC (mg)
ic
Fluoxetina 10 10-20 20
ln 60
Sertralina 25 12,5-25 50 C 200
ca
ti20
Citalopram 10 10 c 60
Escitalopram 5 5 P r 10 20
EC: ensayo clnico. de
a
u
* Las dosis indicadas son orientativas. Todas las dosis tienen que ser individualizadas y se ha
de realizar un riguroso seguimiento por parte del G especialista en salud mental. En general,
se debe iniciar el tratamiento con dosis bajastae ir incrementndolo progresivamente.
es
** Se recomienda habitualmente la administracin matutina.
Fuente: elaboracin propia d e
in
ac
lic
La fluoxetina es el nico
p ubfrmaco autorizado por la FDA y la AEMPS para
el tratamiento de la depresin
la en nios y adolescentes, y, por lo tanto, puede
ser considerada dedeeleccin, pero no el nico que ha mostrado ser eficaz. El
resto de ISRS, aesexcepcin de la paroxetina, podran ser tambin conside-
d
s
rados comooalternativas a la fluoxetina. El mdico es quien debe realizar la
eleccin dela frmaco teniendo en cuenta el perfil clnico del paciente (ca-
5 clnicas de la depresin, historia familiar y respuesta previa a
ractersticas
d e
s
frmacos

especficos en familiares).
m
do
urri 4.2.2.4. ISRN: venlafaxina
c
ns Los resultados de los pocos estudios existentes que comparan la venlafaxina
tra con el placebo no son concluyentes, y as, la administracin de hasta 225mg
an al da durante 8semanas parece producir una pequea mejora en las tasas
H de remisin, de respuesta al tratamiento o del estado funcional58. Por su par-
te, otros estudios no encuentran tales diferencias60, 95, si bien, al analizar por
subgrupos de edad se observaron mejores resultados en adolescentes que

en nios60, por lo que algunos expertos no desaconsejan este tratamiento
como alternativa cuando no ha habido respuesta a los ISRS. Los principales
efectos adversos de la venlafaxina fueron nuseas, anorexia, hipertensin y
taquicardia58, 60, 95, 169. .
n
a ci
4.2.2.5. Antagonistas 2 presinpticos: mirtazapina
a liz
t u
En dos ensayos clnicos no se observaron diferencias entre el tratamiento
ac
con mirtazapina (15-45mg al da, 8semanas) o con placebo en relacin con su
la reduccin de sntomas depresivos en nios o adolescentes58, 95. Con rela- te
cin a la aparicin de efectos adversos, la mirtazapina puede incrementar i enel
d
apetito, el peso corporal y producir somnolencia58. en p

est
4.2.3. Prevencin de recadas y
En la gua elaborada por NICE58 no se encontraron ensayos ca
i aleatorizados
ln
que abordasen la prevencin de recadas, por lo que se C recomienda seguir
a
ic
con la prctica clnica realizada en adultos. En este tsentido, los jvenes que
c
responden a la medicacin antidepresiva deberan
P r continuar el tratamiento
durante 6meses tras la remisin clnica. Asimismo recomiendan una retira-
da gradual del tratamiento, entre 6-12semanas, de aunque la evidencia en que
a
se apoya no es clara58, 170. u
G
a
st
En el estudio de Emslie et al. ellevado a cabo en nios y adolescentes
se aborda la prevencin de recadas de tras tratamiento con fluoxetina, y se
n
observa que, tras 36 semanas
a ci de seguimiento, el 42% de los tratados con
lic mientras que lo hicieron el 69% de los tratados
fluoxetina sufrieron recadas,
con placebo175. ub p
la
En resumen,dede los diferentes frmacos antidepresivos existentes, los
ISRS parecen dseres los nicos eficaces, y la fluoxetina, el nico recomendable
os de inicio. La posible aparicin de ideacin y conducta au-
en el tratamiento

a
tolesiva hace necesaria la vigilancia del paciente, especialmente al inicio del
5
de
tratamiento, si bien hay que tener en cuenta que los beneficios que se obtie-
nenscon el tratamiento antidepresivo parecen ser mayores que los riesgos.
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Resumen de la evidencia
Psicoterapia
.
n
TCC individual:
- A corto plazo, no fue significativamente diferente del placebo en pacientes c i
1++ a
1+ con depresin moderada-grave (122). Frente a sertralina (50 mg) (124), la TCC
a liz
individual obtuvo mayor respuesta que el tratamiento farmacolgico, en un
tu
grupo de pacientes con depresin leve-moderada.
ac
su
- A largo plazo la TCC obtuvo similares tasas de respuesta que fluoxetina, y te
1++ n
similares tambin a la combinacin de fluoxetina y TCC (123). ie
nd
TCC grupal: pe
t
- A corto plazo (8semanas), la TCC grupal es un tratamiento eficaz enscuanto a
e
la reduccin de sntomas en comparacin con: lista de espera, noytratamiento
1+
a
y cuidados habituales (58). Frente a otras intervenciones como
entrenamiento de habilidades, automodelado y resolucinn
ic relajacin,
l de problemas, no
existe evidencia concluyente de que la TCC grupal sea msC efectiva.
a
c tic
TIP-A:
r
1+ - Existe evidencia de una mayor eficacia de Pla TIP en comparacin con
pacientes en lista de espera o con cuidados
e
d habituales (58).
a
u
Terapia psicodinmica individual: G
a
2+ - Se incluy solo un estudio donde e st se compar con la TF, que obtuvo tasas
de(147).sobre la terapia psicodinmica en formato
similares de eficacia. La evidencia
individual, no es concluyente
n
a ci
Terapia familiar: lic
1+ b
- Existe evidenciaude una mayor eficacia de la TF en comparacin con un
p
grupo controla de pacientes en lista de espera (58).
l
d e
- Frenteeas TCC individual y terapia de apoyo, la TF fue superior en la reduccin
1+ d
de sconflictos familiares (58).
o
a
5 - Frente a la terapia psicodinmica individual, la TF obtuvo resultados similares
2+ de de eficacia, con un buen mantenimiento de los resultados en el tiempo
s (147).
m
do
rri
- La TF obtuvo tasas de remisin similares a los estudios de eficacia de TCC
2+
c u o TIP (150).
ns
tra Prevencin de recadas:
an - Las sesiones de continuacin y de recuerdo tras psicoterapia con TCC
H 1++
aumentan la respuesta al tratamiento y reducen la posibilidad de recadas
(123).

Tratamiento farmacolgico
De los diferentes frmacos antidepresivos existentes, los ISRS han

1++ mostrado ser los nicos eficaces en el tratamiento de la depresin mayor .
n
ci
en nios y adolescentes (58, 161, 165).
a
Dentro de los ISRS, la fluoxetina es el nico frmaco que ha mostrado ser efi- a liz
1++ t u
ac
caz y que est autorizado para el tratamiento de la depresin mayor en nios
y adolescentes (58, 122, 164, 165).
En adolescentes, la sertralina, citalopram y escitalopram han demostrado su
1+
te
en
eficacia (169, 171-174).
i
nd
La eficacia de la fluoxetina est en relacin con el grado de gravedad de
pe la
1++
t
enfermedad, por lo que los resultados clnicos son ms favorables en pacientes
con depresin mayor moderada o grave (122, 166). es
y
c a
Los efectos adversos del tratamiento de la depresin con ISRS i no suelen ser
de carcter grave. Los ms frecuentes son, la aparicin de lncefalea, nuseas,
1 +
C
irritabilidad, ansiedad y alteraciones del sueo y del apetito a (58, 60, 95, 122, 167,
169, 170, 174).
c tic

Pr
En las primeras semanas de tratamiento econ antidepresivos en nios y
d y conducta autolesiva, aunque
a
1 ++
adolescentes, es posible la aparicin de ideacin
no se ha demostrado un incremento de usuicidios consumados (58, 122, 168).
G
ta
1 es
En relacin con la ideacin y la conducta suicida, los beneficios que se obtienen
de (fluoxetina) son mayores que los riesgos (168).
+
con el tratamiento antidepresivo
n
c i
La tasa de recadas son a menores en aquellos pacientes tratados con fluoxetina
1
ic placebo (175).
+
que en los que reciben
b l
pu
la
Recomendacionesde
s
Recomendaciones de generales
os
a tratamiento de la depresin en la infancia y en la adolescencia debera
El
5 ser integral, y abarcar todas aquellas intervenciones psicoteraputicas,
3 de farmacolgicas y/o psicosociales que puedan mejorar su bienestar y capacidad
s funcional.
m
do
urri El manejo de la depresin debera incluir siempre cuidados clnicos estndar,
c entendiendo como tales, psicoeducacin, apoyo individual y familiar, tcnicas
ns
3 de resolucin de problemas, coordinacin con otros profesionales, atencin a
tra otras comorbilidades y monitorizacin regular del estado mental.
an
H Independientemente de la terapia utilizada, habra que conseguir siempre
una alianza teraputica slida y utilizar tcnicas especficas para la infancia y
3 adolescencia, as como contar con los padres como parte fundamental del
proceso teraputico.

Depresin mayor leve
En nios y adolescentes con depresin mayor leve y ausencia de factores de

riesgo, ideas/conductas autolesivas y comorbilidades, el mdico de familia o .
n
D GPC
pediatra podr dejar transcurrir un perodo de dossemanas de observacin y
c i
seguimiento de la evolucin. a
a liz
Durante este perodo, el profesional de atencin primaria debera proporcionar tu
D apoyo activo al nio o adolescente y su familia, facilitando pautas de hbitos de ac
vida saludable, psicoeducativas o de manejo de situaciones. su
te
i en
Si tras este perodo de observacin persisten los sntomas depresivos, se d
3 recomienda derivar al paciente a atencin especializada en salud mental
pen
infantojuvenil.
t
es
Se deber derivar inicialmente a salud mental infantojuvenil, a aquellos y pacientes
c a factores de
con depresin que presenten ideacin o conductas autolesivas, i
ln u otra patologa
3 riesgo o comorbilidades graves, como abuso de sustancias
mental, aunque el grado de depresin sea leve. C
a
c tic
En atencin especializada en salud mental infantojuvenil,r el tratamiento de
B eleccin de una depresin mayor leve ser unaPterapia psicolgica durante un
perodo de 8 a 12semanas (sesiones semanales). de
a
u
Las modalidades de psicoterapia iniciales G recomendadas en la depresin
B s ta
mayor leve son la terapia cognitivo-conductual, la terapia familiar o la terapia
interpersonal. e
de
n
D GPC
ci
Durante este perodo de terapia psicolgica, se deber realizar un seguimiento
regular de la evolucin aclnica del nio o adolescente.
i c
u bl
p no se recomienda utilizar frmacos antidepresivos en el
Con carcter general,
B la de los nios y adolescentes con depresin leve.
tratamiento inicial
e
e sd
Depresin mayor d moderada y grave
o s
B a nio o adolescente con depresin mayor moderada-grave deber ser
Todo
5 derivado inicialmente a salud mental infantojuvenil.
de
s Siempre que sea posible, el tratamiento de inicio de la depresin moderada de
m adolescentes ser mediante psicoterapia, al menos durante 8 a 12 semanas
do
rri
B (mnimo 1 sesin/semanal). La terapia cognitivo-conductual y la terapia
c u interpersonal o familiar son las modalidades psicoteraputicas que han
ns
demostrado mejores resultados.
tra
an En la depresin grave en adolescentes, se recomienda utilizar inicialmente la
H B
psicoterapia (terapia cognitivo conductual) junto con el tratamiento farmacolgico
(fluoxetina). En casos individualizados podra utilizarse nicamente el tratamiento
farmacolgico, siempre asociado a cuidados clnicos estndar.

El tratamiento combinado de fluoxetina y terapia cognitivo conductual se
B recomienda especialmente en aquellos casos de historia personal o familiar de
ideacin y/o conductas suicidas.
.
En nios menores de 12 aos se recomienda inicialmente la terapia cognitivo- in
3 conductual o familiar. Si existe imposibilidad de aplicacin o mala evolucin, se a c
recomienda aadir tratamiento farmacolgico (fluoxetina). a liz
ctu
a
Antes de iniciar un tratamiento antidepresivo farmacolgico, se recomienda
informar del motivo de la prescripcin, de los beneficios que se esperan s u
3 alcanzar, del posible retraso del efecto teraputico, de los efectos secundarios nt
e
y de la duracin del tratamiento. ie d
p en
Aunque no se ha demostrado un incremento de suicidios consumados en
s tefectos
nios
A
y adolescentes, se recomienda vigilancia de la posible aparicin de
adversos, especialmente de ideacin o conducta suicida, sobrey todo en las
e
a
primeras cuatrosemanas del tratamiento farmacolgico.
ic
ln
Los nicos frmacos antidepresivos recomendablesa en C el tratamiento de
la depresin moderada o grave de nios o adolescentes ti c son los ISRS. La
c su uso en estos grupos
A
fluoxetina es el frmaco con ms ensayos que apoyen
de edad. Pr
de
a
u
Segn el perfil clnico del paciente (caractersticas clnicas de la depresin,
3 historia familiar e historia de respuesta G previa en familiares), se podra elegir otro
ta
ISRS (sertralina, citalopram o escitalopram).
es
de
Tras la remisin del cuadro depresivo, se recomienda continuar el tratamiento
n
farmacolgico con ISRSipor lo menos 6 meses (recomendable entre 6 y
ac del cuadro depresivo, con la misma dosis con la
D
12meses) desde la remisin
l ic remisin.
que se consigui dicha
b
pu
La suspensin lade un frmaco antidepresivo se recomienda que se realice de
e
D
e
tratamientosd farmacolgico.
forma gradual. Si los sntomas reaparecen, se ha de instaurar de nuevo el
d
o s
a evidencia actual no permite recomendar la utilizacin de antidepresivos
La
B 5 tricclicos, paroxetina, venlafaxina o mirtazapina en el tratamiento de la depresin
de mayor de nios y adolescentes.
s
m Deber considerarse el ingreso hospitalario de nios o adolescentes con
do
rri
depresin mayor:
c u si existe un elevado riesgo de suicidio

ns 3 si la depresin es grave y se acompaa de sntomas psicticos
tra
cuando se asocien comorbilidades graves
an
cuando existan razones que dificulten un adecuado seguimiento y control
ambulatorio.
H

5. Tratamiento combinado y
estrategias en la depresin .
in
resistente a liz
a c
tu
ac
Preguntas para responder: su
n te
Cul es el papel del tratamiento combinado en la depresin mayor
d ie
del nio y del adolescente? en p

st
Qu estrategias pueden seguirse en la depresin resistente?
e
y
Cul es la eficacia y las indicaciones de la terapia electroconvulsiva
c a
en la depresin mayor del nio y adolescente? ni l
C
a
c tic

5.1. Tratamiento combinado de la depresin Pr mayor
d e
u a
5.1.1. El estudio TADS G
En 1999, el National Institute of Mental s ta Health (NIMH) financi el estudio
e
TADS (Treatment for Adolescents eWith Depression Study), que fue llevado a
d
cabo en 13 centros acadmicosnde los EE.UU. con una muestra de 439ado-
lescentes entre 12 y 17 aos acon ci diagnstico de depresin mayor (DSM-IV),
i c
la mayora de ellos con una bl o ms comorbilidades . El diseo fue el de un
176
p u
ensayo controlado y aleatorio, con el objetivo principal de evaluar la eficacia
a corto y largo plazo la (12 y 36 semanas, respectivamente), del tratamiento
e
con fluoxetina, edesd la terapia cognitivo-conductual o de la combinacin de
d comparados con placebo177.
ambos, todossellos,
o
a
5 12semanas de tratamiento, se observ que la combinacin de fluoxe-
Tras
e produjo una mejora clnica significativa en el 71% de los pacientes
tina ydTCC
s
adolescentes con depresin de moderada a grave, mediante valoracin de la
m
d oescala CDRS-R. Para los otros grupos de tratamiento, los porcentajes de res-
urri puesta fueron de un 61% para la fluoxetina, de un 43% para la TCC y de un
c
ns
34% para el grupo placebo . El tratamiento combinado tambin obtuvo mejo-
122
tra res resultados que el resto de tratamientos en la escala CGI-I (Clinical Global
an Impressions-Improvement), K-SADS-P/L (Schedule for Affective Disorders and
H Schizophrenia for School-Age Children-Present and Lifetime Version) y en la
valoracin del estado funcional (segn la escala CGAS, Childrens Global As-
sessment Scale), la carga global de la enfermedad (segn la escala HoNOSCA,

Health of the Nation Outcome Scales,) y de la calidad de vida (segn la PQ-
LES-Q, Pediatric Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire)178.
Al inicio del estudio, entre el 27 y el 29% de los pacientes presentaban, .

segn las escalas CDRS-S y SIQ-Jr, ideacin suicida, la cual se redujo en in
c
todos los grupos de tratamiento, aunque en el de terapia combinada fue en
li za
el nico que lo hizo de forma significativa122. En el estudio TADS tambin se a
c tu
observ que el tratamiento combinado result ser especialmente eficaz en a
adolescentes con un grado de depresin moderada y presencia de distorsio- su
e
nes cognitivas depresgenas, mientras que en niveles ms altos de gravedad,
e nt
d
aadir TCC a la fluoxetina no supone un beneficio significativo en el trata- i
n166
miento a corto plazo, as como en niveles bajos de distorsin cognitivape .

e st
Con los resultados obtenidos a corto plazo por el estudio y TADS, sus
autores recomendaron, al igual que la gua NICE, utilizar lacafluoxetina para
i
los casos de depresin moderada-grave, haciendo especial ln nfasis en la mo-
C
nitorizacin de los posibles efectos adversos. Tambin a se recomend una
mayor accesibilidad a la TCC, fundamentalmente cpara tic aquellos adolescen-
r
tes con historia personal o familiar de suicidio,Pdebido al posible beneficio
d e
que supone aadir TCC a la fluoxetina para prevenir la conducta suicida179.
a
u
A las 36semanas de tratamiento ,Gse observ una convergencia de los
123
a
resultados, con una mejora clnica enstlos tres grupos de tratamiento, si bien,
e
el tratamiento con fluoxetina sola de o en combinacin con la TCC produjo
una mejora ms rpida que laTCC n sola. Respecto a la ideacin y conducta
i
suicida, disminuy especialmente
c ac con la terapia combinada o la TCC. Los
l i
actos con intencionalidadb suicida fueron ms frecuentes en pacientes que to-
u
maban fluoxetina sola p(15%) que en los que realizaron TCC (6%) o terapia
a
l podra indicar que la TCC tiene un efecto protector
combinada (8%), loe que
d
es
o que podra incrementar
d
la seguridad del paciente.
o s
a
En cuanto al mantenimiento de los resultados en el tiempo, el tratamien-
5
to combinado fue el que obtuvo mejores resultados a las 12semanas, mientras
e 36semanas, este porcentaje fue similar en todos los grupos, lo que
que adlas
s
sugerira la importancia del mantenimiento de los tratamientos en el tiempo.
m
d o
urri En resumen, en el estudio TADS se concluye que en adolescentes con
c
ns
depresin moderada a grave, la utilizacin de fluoxetina sola o en combina-
tra cin con TCC parece acelerar la respuesta clnica, y el complementar la me-
an dicacin con la terapia cognitivo-conductual puede aumentar la seguridad
H del paciente al reducir la intencionalidad suicida. El balance riesgo/beneficio
del esquema de tratamiento combinado parece ser superior a la monotera-
pia, bien con fluoxetina bien con TCC.

5.1.2. El estudio ADAPT
El estudio ADAPT (Adolescent Depression Antidepressant and Psychothe-
rapy Trial)180 es un ensayo multicntrico aleatorio y controlado llevado a
cabo en seis centros de salud mental de Manchester y Cambridge (Child and
n.
i
ac
Adolescent Mental Health Services, CAMHS). La muestra fue de 208 adoles-
centes de entre 11 y 17 aos, diagnosticados o con probabilidad de presentar liz
a
depresin mayor moderada o grave. Los autores excluyeron a todos aque-
c tu
llos que estaban a tratamiento con antidepresivos o que por sus condiciones a
s u
clnicas precisaban iniciarlo de forma inmediata. e t
en
Antes de ser incluidos en el estudio, a los pacientes se les ofreci, y siem-
n di
pre que no la hubieran tenido ya antes, una breve intervencin psicoeducativa. pe
Si no se produca ninguna mejora, los participantes se aleatorizaron t en el
grupo de ISRS o de ISRS + TCC durante 12semanas, seguido de es
y una fase de
a
mantenimiento de 16 semanas. El ISRS utilizado fue la fluoxetina
n ic con una
dosis inicial de 10mg/da, que se increment a 20mg/da si
l era bien tolerada,
C
y, en caso de necesidad, hasta un mximo de 60mg/da.a El tratamiento psico-
ic
teraputico consisti en 12sesiones de TCC (una porctsemana), seguidas de se-
siones de mantenimiento cada 15 das y una sesin r
final a las 28semanas (total
P
de 19 sesiones). Adems, todos los participantes d e recibieron cuidados habitua-
a
u
les (monitorizacin regular de su estado mental, psicoeducacin, medidas de
apoyo tanto a los adolescentes como a sus G familias, tcnicas de resolucin de
ta
es
problemas, atencin a las posibles comorbilidades y coordinacin con otros
d e
profesionales, como profesores o trabajadores sociales).
i n
La principal medida deacresultado fueron los cambios producidos en la
escala HoNOSCA para nios l c
i y adolescentes, en que ambos grupos mostra-
b
ron importantes mejoras,pu aunque sin que se observarsen diferencias entre
ellos a las 28semanaslade tratamiento. Tampoco se observaron diferencias en-
e
tre los grupos a lasdhora de evaluar los resultados de las variables secundarias
CDRS-R, CGAS
e
d y MFQ (Mood and Feelings Questionnaire) y esta ausencia
o s
de diferencias se mantuvo tras ajustar los datos por edad, sexo, gravedad, co-
a calidad y duracin del tratamiento psicoteraputico recibido.
morbilidades,
5
de
s
El porcentaje de respuesta obtenido por este estudio a las 12semanas fue
m
d odel 40%, algo ms baja que la observada en otros estudios, lo que podra ser de-
rr i bido a la exclusin de aquellos pacientes que respondieron a una breve interven-
c u cin psicoeducativa. A las 28semanas, la tasa de respuesta fue cercana al 60%.
ns
tra En el estudio ADAPT se concluye que:
an
H Una breve intervencin psicoeducativa previa de dos semanas de
duracin podra ser efectiva en una proporcin de los adolescentes
derivados al servicio especializado de salud mental con depresin
mayor moderada-grave.

L
os ISRS, en concreto la fluoxetina, junto a los cuidados estndar
habituales, seran el tratamiento de eleccin en los adolescentes
con depresin mayor moderada o grave y que no respondieron a la
intervencin psicoeducacional inicial. .
n
L
os cuidados estndar ms la fluoxetina, asociados o no a la TCC, a ci
producen una mejora clnica consistente en una reduccin de los a liz
sntomas, ideacin o conducta suicida y una mejora tambin de la tu
funcin psicosocial. ac
su
e
L
a respuesta clnica al tratamiento puede tardar hasta dossemanas en
e nt
algunos pacientes. Tras siete meses de tratamiento, nicamentedunoi
n
de cada 10 adolescentes presentaron una respuesta mnima openula al

tratamiento con fluoxetina. st e
L y
a terapia combinada de fluoxetina y TCC no se asocia a un
c a incremento
de ideacin o conducta suicidas. ni l
No existe evidencia de que la TCC aadida C
a al tratamiento con
fluoxetina tenga un efecto de proteccin sobre c tic la conducta suicida.

Si se realizan cuidados clnicos estndar, Prla probabilidad de que el
e
d la fluoxetina incremente las
sndrome de desinhibicin producidoa por

autolesiones o la violencia hacia losu dems es insignificante.
G
s ta
e
5.1.3. Otros estudios d e
n
Un estudio llevado a cabo con c i 152 adolescentes con depresin mayor, se
a
ic
dise con el objetivo de lcomprobar el efecto de un programa de TCC (5-9
sesiones de TCC individual)u b aadido a los cuidados habituales en atencin
p
primaria. Se comparlaun grupo que recibi cuidados habituales y ISRS fren-
e
te a otro grupo que,
e sd adems de sto, recibi TCC. Se realiz un seguimiento
de 52semanasd desde el inicio de la intervencin, y se encontr una ligera
s
a o
tendencia favorable, aunque no significativa, hacia el grupo que recibi la
TCC en5el CES-D, siendo los adolescentes con depresin moderada los que
ms se debeneficiaron de la intervencin con TCC. No se encontraron diferen-
s
cias entre los grupos en cuanto a tasas de recuperacin en el seguimiento181.
m
do
rri Melvin et al. (2006) realizaron un ensayo aleatorizado y controlado
124
c u con el fin de evaluar la TCC (12sesiones de 50minutos de frecuencia sema-

s
tran nal), la sertralina (25mg/da durante una semana, que se poda incrementar
an
hasta 50mg/da) y la combinacin de ambos tratamientos. La muestra fue de
H 73 adolescentes entre 12 y 18 aos con criterios DSM-IV de depresin mayor
leve-moderada, distimia u otros trastornos depresivos no especificados, y se
excluyeron aquellos adolescentes con conducta o ideacin suicida en el mo-
mento del estudio. Tras 12semanas de tratamiento, los resultados obtenidos

por el grupo combinado no difirieron de los obtenidos por el de la TCC o
la sertralina sola; la respuesta obtenida con la TCC fue significativamente
mejor que la del grupo de la sertralina, aunque habra que tener en cuenta
aspectos como la baja dosis del frmaco empleada o el ser pacientes con de- .
presin mayor leve-moderada, por lo que estos resultados a favor de la TCC in
ac
se deben interpretar con cautela. Teniendo en cuenta las limitaciones de este
liz
estudio, tanto la TCC como la sertralina podran ser recomendadas para el a
c tu
tratamiento de la depresin mayor, al mostrar un porcentaje de respuesta a
equivalente. Tras el tratamiento a corto plazo, los tres grupos mostraron me- su
e
joras en las medidas de resultado, que se mantuvieron seismeses despus.
e nt
i
nd
La evidencia no apoya la hiptesis de que la terapia combinada fuese supe-
rior a los tratamientos realizados de forma independiente (tabla 19).pe
t
es
Tabla 19. Resumen de los resultados obtenidos por los estudios de ytratamiento
a
combinado ic
ln
Estudio Poblacin Duracin Tratamiento
Tipo de
C Resultados
depresin a
tic
c
Clarke et 152 adolescentes. 52 Tratamiento DM Ligera tendencia favorable
al. (2005) 12-18 aos semanas habitual+ISRS.
P r
moderada- hacia el grupo que recibi TCC.
(181) grave.
de
TCC (5-9 sesiones) No se encontr diferencia
+ tratamiento entre los grupos en cuanto
habitual+ISRS.
u a a recuperacin en el
G seguimiento.
ta
es
Melvin et 73 adolescentes. 12 TCC (12sesiones) DM leve- Tto combinado igual resultado
al. (2006) 12 a 18 aos semanas moderada. que grupo TCC o que grupo
de
Sertralina (25mg/
(124) dia hasta 50mg/ de sertralina.
india) Grupo de TCC mejor que

ac Tto combinado grupo de sertralina.
Riggs et 126 blic

16 Fluoxetina (20mg/ DM - CDRS: mayor eficacia de
al. (2007) adolescentes.
pu
semanas dia)+TCC moderada- fluoxetina + TCC.
(182) 13 a 19 aos la Placebo + TCC grave. - CGI: sin cambios.
TADS 439
s de 36 Fluoxetina (20mg/ DM 12 semanas: Tto combinado
de
(2007)(123) adolescentes. semanas dia, hasta 40mg/ moderada- mejor que fluoxetina, TCC o
os
12 a 17 aos dia) grave. placebo.
a
TCC (15sesiones) 36 semanas: convergencia
Tto combinado de resultados entre fluoxetina,
5
de
TCC y Tto combinado.
s
ADAPT 208 28 Fluoxetina (20mg/ DM Sin diferencias significativas
m
(2007)(180) adolescentes. semanas dia, hasta 60mg/ moderada- entre grupo de fluoxetina o
do 11 a 17 aos dia) grave. fluoxetina ms TCC.
rri
Fluoxetina+TCC
c u (12sesiones)
ns Fuente: elaboracin propia

tra
an
H El objetivo del ensayo llevado a cabo por Riggs et al. (2007)182 fue evaluar el
efecto de una dosis de 20mg diarios de fluoxetina frente al placebo, en 126
adolescentes con depresin mayor (moderada-grave), trastornos por abuso de
sustancias y problemas de conducta. Los autores excluyeron los pacientes con

alto riesgo de suicidio. Ambos grupos de tratamiento (fluoxetina o placebo)
recibieron sesiones semanales de TCC. Antes o despus de stas, una enfer-
mera controlaba la adherencia y la aparicin de efectos adversos, siendo las
principales variables de resultado, las puntuaciones obtenidas en las escalas .
CDRS-R y CGI-I. Tras 16semanas de tratamiento, la fluoxetina + TCC fue in
ac
significativamente ms eficaz que el placebo + TCC en la escala CDRS, pero
liz
no en la CGI, en donde los resultados entre ambos grupos fueron similares. a
c tu
En ambos grupos se obtuvo una disminucin del consumo de sustancias y a
de los trastornos de conducta, aunque las diferencias entre ambos no fueron su
e
estadsticamente significativas. nt e
ndi
5.2. Estrategias en depresin resistente pe
t
es
A pesar de haberse demostrado la eficacia del tratamiento con y ISRS, psico-
c a
i
terapia o ambos, en la depresin mayor del nio y del adolescente, al menos
un 40% de estos pacientes no muestran una adecuada C ln
respuesta y solo una
a 184. No existe una de-
tercera parte muestran una completa remisin clnicaic183,
c t
finicin consensuada de cundo la depresin de un
r nio o adolescente debe
considerarse resistente. Siguiendo los criteriosPde la depresin del adulto
de
podramos definirla como aquella que no amejora tras dos o ms ensayos
u
con frmacos de accin antidepresiva contrastada, administrados en dosis
G
ta
teraputicas y durante el tiempo adecuado.
es
Es preciso diferenciar el concepto d e de depresin resistente de aquellos
n
pacientes que no responden a iun primer tratamiento inicial, que seran aque-
ac
llos que no presentan una mejora
l ic clnica tras un nico ensayo de tratamien-
to, tanto farmacolgicoucomo b psicoteraputico. En estos casos se debern
p
verificar siempre la presenciala de los factores expuestos en la tabla 20.
e
sd
de
Tabla 20. Principales factores que revisar ante la falta de respuesta teraputica
eno sla depresin
a
5
Revisin del diagnstico.
de de dosis farmacolgica teraputica mxima eficaz durante un perodo adecuado.
s
Empleo

m Revisin de la duracin de la psicoterapia y exposicin mantenida a factores vitales
o
d estresantes.
urri Potenciacin de la conciencia de enfermedad, motivacin al cambio y adherencia al
c tratamiento.
ns
tra
Revisin de posible comorbilidad con otras enfermedades mdicas o trastornos mentales:
an
ansiedad, distimia, abuso de sustancias adictivas o trastornos de la personalidad.
H Fuente: elaboracin propia

Una posible opcin teraputica ante depresiones que no responden a trata-
miento sera la derivacin del nio/adolescente a un hospital de da psiqui-
trico, nivel intermedio entre el tratamiento ambulatorio y el hospitalario. La
depresin grave y acompaada de otro tipo de psicopatologa (problemas de .
personalidad, disfuncin familiar, desadaptacin a la escuela, etc.) sera una in
ac
de las indicaciones para tratamiento intensivo desde este tipo de centros. Sin
liz
embargo hay que tener en cuenta que aunque este recurso asistencial est a
c tu
creciendo significativamente en los ltimos aos, no est disponible an en a
todos los servicios de salud de las comunidades autnomas espaolas. su
e
e nt
i
nd
No se dispone de ensayos clnicos realizados en nios o adolescentes
con depresin resistente y son muy escasos los estudios que abordan pe las
pautas que se deben seguir ante un cuadro depresivo que no sresponde t a
un tratamiento inicial. El nico ensayo aleatorizado, controlado e y multi-
y
cntrico es el estudio TORDIA185 con el objetivo de evaluar c a la eficacia del
i
tratamiento farmacolgico, psicoteraputico o la combinacin ln de ambos, en
C
pacientes adolescentes que no responden a un primer a tratamiento con un
ISRS. En este estudio, se incluyeron 334 adolescentes c tic de entre 12-18 aos
con ISRS durante las
con depresin mayor moderada-grave a tratamiento Pr
ltimas ochosemanas (al menos en las cuatro e
d ltimas deberan haber reci-
bido 40mg al da de fluoxetina o su equivalente: a 40mg de paroxetina, 40mg
u
de citalopram, 20mg de escitalopram oa 150mg G de sertralina). Se excluyeron
t
aquellos participantes con dos o ms es intentos previos de tratamiento con
ISRS, historial de no respuesta a la devenlafaxina o a la TCC. Fueron excluidos
n
aquellos participantes que estaban i recibiendo en ese momento TCC, pero
no aquellos que estaban o chaban ac estado con otras modalidades de psicote-
i
rapia individual.
u bl
p
la fueron aleatorizados a uno de los cuatro tratamien-
e
Los participantes
sd de 12semanas: 1) cambio a un segundo ISRS; 2) cam-
tos, con una duracin
e
d 3) cambio a un segundo ISRS+TCC; 4) cambio a ven-
s
bio a venlafaxina;
o
a
lafaxina+TCC. Las dosis de los ISRS fueron: una dosis inicial de 10mg al
5
da durante la primera semana y 20mg/da durante las semanas 2 a 6, con la
opcin dede incrementar hasta 40mg/da si la mejora clnica era insuficiente.
s
La
m dosis de venlafaxina fue de 37,5 la primera semana, incrementndose
o
d progresivamente hasta 150mg en la cuarta semana, con la opcin de incre-
urri mentar hasta 225mg en la sexta semana. La TCC fue realizada por profesio-
c
ns nales expertos, enfatizando en la restructuracin cognitiva y la activacin del
tra comportamiento, en la regulacin de las emociones, las habilidades sociales
an y la solucin de problemas, con sesiones conjuntas de padres-hijos para me-
H
jorar el apoyo, disminuir las crticas y aumentar la comunicacin y la solu-
cin de problemas. Se realiz una sesin semanal de 60-80minutos durante
las 12semanas, de las que de 3 a 6 fueron sesiones familiares.

Las variables de resultado primarias fueron los cambios en las escalas Cli-
nical Global Impressions-Improvement (CGI-I) y Childrens Depression Rating
Scale-Revised (CDRS-R). Para las variables secundarias se utilizaron el Beck
Depression Inventory (BDI), el Suicidal Ideation Questionnaire-Junior High .
n
School version (SIQ-Jr) y el Childrens Global Adjustment Scale (CGAS).
a ci
La opcin de combinar TCC con otro frmaco (ya sea un segundo a liz
t u
ISRS o venlafaxina) obtuvo un mayor porcentaje de respuesta que cambiar ac
nicamente a otro frmaco (55% frente a 41%), por lo que fue estadstica- su
e
mente significativa la diferencia entre ambos grupos. Sin embargo, las tasas
e nt
i
de respuesta entre cambiar a un segundo ISRS o a venlafaxina, fueron dsimi-
n
pe en
lares (48% frente a 47%). En ambos casos, no se observaron diferencias
los resultados obtenidos en las escalas CGI-I y CDRS-R, ni tampocot en los
cuestionarios BDI y SIQ-Jr. es
y
a
ic
ln
Hubo diferencias significativas en la respuesta al tratamiento del grupo
C
de la TCC segn el lugar donde fuese llevada a cabo, mientras a que no se ob-
servaron tales diferencias con el tratamiento farmacolgico.
c tic Se observ un
r
mayor porcentaje de pacientes con hipertensin Pdiastlica, taquicardia y pro-
blemas dermatolgicos en el grupo tratado con d e venlafaxina que en el tratado
con ISRS. No se observ que el tratamiento a combinado mejorase la tasa de
u
G con la medicacin sola.
ideacin y conducta suicida, en comparacin
ta
es
Conviene tener en cuenta que de en este estudio se incluyeron solo ado-
lescentes con depresin mayorque n no respondieron a un tratamiento previo
i
con ISRS, y no solo pacientes
c ac no respondedores a fluoxetina, sino tambin a
li
otros ISRS (paroxetina, bcitalopram, escitalopram o sertralina). Los autores
u
han considerado todospestos frmacos de igual eficacia, cuando se ha obser-
vado que la eficacia
a la paroxetina no est demostrada y que la obtenida
lde
d e
es escitalopram y sertralina es inferior a la de la fluoxetina,
por el citalopram,
d
por lo que nicamente los pacientes a tratamiento con fluoxetina podran
os de no respondedores.
ser etiquetados
a
5
d e
5.3.
s Terapia electroconvulsiva
m
doLa terapia electroconvulsiva (TEC) consiste en provocar, con finalidad tera-
urri putica, una crisis comicial generalizada a travs de una estimulacin elc-
c
ns trica del sistema nervioso central. No es una prctica habitual en nios y
tra adolescentes y su utilizacin es controvertida en este grupo de edad58, 115, 186.
an
H
No existen estudios de buena calidad metodolgica que evalen la efi-
cacia de la TEC en este grupo de edad58, 186. La informacin procedente de es-
tudios retrospectivos abiertos y de series de casos indican una tasa de mejora

entre el 60-80% para la depresin mayor187, e incluso tasas de respuesta del
100%, aunque esos estudios tambin incluyeron otras comorbilidades junto
con el trastorno depresivo mayor188.
n .
La gua NICE58 recoge una serie de parmetros prcticos para el uso
c i
de la TEC en adolescentes propuestos por la American Academy of Child a
liz
and Adolescent Psychiatry (AACAP) del ao 2002. Este mismo organismo a
tu
en una publicacin del ao 2004188 indica que antes de que un adolescente ac
sea considerado para TEC debe presentar: su
e
e nt
1. Diagnstico: depresin mayor grave, persistente o mana con do sin i
n
sntomas psicticos, trastorno esquizo-afectivo o menos frecuente, pe
esquizofrenia. t
es
2. Gravedad de los sntomas: los sntomas del paciente y deben ser
c a
graves, persistentes y significantemente discapacitantes, i o que
ln o beber, alto
pongan en peligro su vida, como negarse a comer C
riesgo de suicidio, mana y psicosis graves. ica
t
3. Falta de respuesta al tratamiento de r cal menos dos intentos
P
farmacolgicos acompaados por otras de modalidades de tratamiento
a
adecuado. La TEC podra ser considerada
u precozmente en aquellos
casos en los que: G
ta
es
a. Los intentos con la medicacin adecuada no fueron posibles
debido a la intolerancia de por parte de los pacientes al tratamiento
farmacolgico. in
ac
b. Los adolescentes l ic tienen gran afectacin general que les impide
b
pu
tomar la medicacin.
c. La espera la de respuesta del tratamiento psicofarmacolgico
e
podrasd poner en peligro la vida del adolescente.
de
Efectos adversos os
a
5
Los estudios en nios y adolescentes raramente informaron de efectos ad-
d e186
versos y no se encontr ninguno que aportara evidencia en relacin al
s de la TEC sobre el desarrollo cerebral. Los efectos podran ser los
impacto
m
domismos que en adultos, y podra causar amnesia retrgrada y antergrada.
urri En algunos casos es difcil diferenciar los efectos de la TEC de los sntomas
c
ns de la propia enfermedad58. Tambin puede producirse epilepsia prolongada
tra y existen riesgos asociados a la anestesia general. Otros efectos adversos
an menos graves pueden ser: dolor de cabeza, nauseas, vmitos, dolor muscular,
H
confusin y agitacin, que no suelen persistir ms all del da de tratamiento.
En adultos, la tasa de mortalidad asociada a la TEC es de 2,2/ 10 000 y la aso-
ciada a la anestesia, del 1,1/ 10 000. Se piensa que en adolescentes no existe

una tasa adicional de riesgo de la TEC ni un riesgo incrementado en las
complicaciones relacionadas con la anestesia en el perodo de recuperacin
inmediato188. No obstante, el informe de la NICE sobre la TEC publicado
en el ao 2003189 comunica que los riegos pueden verse incrementados en .
nios y jvenes, y, por tanto que los mdicos deberan tener una precaucin in
a c
particular al considerar este tratamiento en este grupo de edad.
a liz
tu
Contraindicaciones ac
su
Aunque no existen suficientes datos, la literatura disponible demuestra con- te
i
traindicaciones similares a las encontradas en adultos. Entre ellas estaran: en
d
en
tumores del sistema nervioso central asociados con hipertensin intracra-
p
t.
neal, infeccin respiratoria grave e infarto de miocardio reciente188
es
y
a
ic
ln
Tratamiento combinado C
a
Estudio TADS (122, 123, 166, 176-179)
c tic
eficaz en la depresin mayor
El tratamiento combinado result ser especialmente Pder TCC
moderada; en la depresin grave la combinacin e y fluoxetina no supuso un
den el tratamiento a 12semanas.
beneficio significativo frente a la fluoxetina sola
a
A largo plazo se observ una convergenciaude resultados, con importantes porcentajes
G
de mejora en los tres grupos, si bien, el atratamiento con fluoxetina sola o en combinacin
1++ con la TCC produjo una mejora ms
e strpida que la TCC sola. Los pacientes tratados
de realizaban TCC, lo que podra indicar que la TCC
solo con fluoxetina tuvieron el doble de probabilidades de presentar una conducta
suicida que aquellos que tambin
tiene un efecto protector o ique n
a c incrementa la seguridad del paciente.
El tratamiento combinado
El hecho de que la b
lic obtuvo el mejor resultado de mantenimiento en el tiempo.
fluoxetina obtenga mejores resultados que la TCC a corto plazo
p
pero no en la obtencin
u de respuesta sostenida indica la importancia de mantener el
la
tratamiento psicoteraputico a largo plazo.
d e
s (180)
de
Estudio ADAPT
s TCC al tratamiento farmacolgico no mejora las variables clnicas en
o
El aadir
a
adolescentes con depresin mayor moderada o grave, y no se observan diferencias
5entre ambos grupos de tratamiento en la escala HoNOSCA, CDRS-R, MFQ y CGAS.
de Los ISRS, en concreto la fluoxetina, junto a los cuidados estndar habituales, son
s una opcin razonable para el tratamiento de adolescentes con depresin moderada
m o grave.
do
rri 1++ La respuesta clnica al tratamiento puede tardar hasta dos semanas en algunos
c u pacientes. Tras sietemeses de tratamiento, solo uno de cada 10 adolescentes present
ns una respuesta pequea o nula al tratamiento con fluoxetina.
tra La terapia combinada de fluoxetina y TCC no se asoci a un incremento de ideacin o
an conducta suicidas y no se encontr que la TCC aadida al tratamiento con fluoxetina
H tuviese un efecto de proteccin sobre la conducta suicida.
Si se realizan cuidados clnicos estndar, la probabilidad de que el sndrome de
desinhibicin producido por la fluoxetina incremente las autolesiones o la violencia hacia
los dems, es casi inapreciable.

Estrategias en depresin resistente
Estudio TORDIA (185)

En adolescentes con depresin moderada-grave que no responden a un tratamiento .
n
ci
1+ inicial con un ISRS, la combinacin de TCC y el cambio a otro antidepresivo presenta
una mayor probabilidad de respuesta que nicamente el cambio de antidepresivo. a
La eficacia de cambiar a un segundo ISRS fue similar a la de cambiar a venlafaxina, a liz
aunque con menor nmero de efectos adversos. t u
ac
Terapia electroconvulsiva su
n te
La evidencia de la efectividad de la TEC en la depresin mayor en adolescentesees
d i
limitada por la falta de estudios controlados. Estudios de casos sugieren que podra
2 n
pe existe
+
ser efectiva en ciertas situaciones de depresin mayor del adolescente. No

st
evidencia en nios preadolescentes (58, 186, 188).
e
El efecto secundario ms frecuente de la TEC es la prdida de memoria; y no se conocen
2 a188).
+
los efectos que pueda tener sobre el cerebro en desarrollo (58, 186,
i c
ln
C
La TEC es una intervencin reservada nicamente para pacientes con sintomatologa
2 + a
grave y persistente que no hayan respondido a otro tipoticde tratamiento o en los que
exista una situacin de amenaza grave para su vida (58, c
188).
Pr
de
a
Recomendaciones u
G
Ante un paciente que no mejora tras laainstauracin de un tratamiento, se recomienda
revisar el diagnstico y verificar el e st
cumplimiento teraputico. Cuando el tratamiento
3 sea de tipo farmacolgico, se debe e confirmar que se est dando el frmaco en el
tiempo y dosis adecuadas. n d

3
Cuando el paciente no mejore
a ci tras una terapia psicolgica, se ha de verificar que se
ic y el nmero de sesiones adecuados.
bl con depresin mayor moderada que no respondan a una
haya administrado el tiempo
En aquellos pacientes u
pespecfica, se recomienda combinar terapia cognitivo-conductual
B
lafarmacolgico
terapia psicolgica
de
con tratamiento del grupo ISRS.
s
de (recomendable entre 6 y 12 meses) tras la remisin del cuadro
Si se produce respuesta al tratamiento, este deber continuarse por lo menos
3 seis meses
s
o
depresivo.
a
5En adolescentes con depresin moderada-grave que no respondan a un tratamiento
B e inicial con ISRS, se recomienda combinar terapia cognitivo conductual y cambiar a
d otro antidepresivo del grupo ISRS.
s
m La terapia electroconvulsiva estara indicada en adolescentes con depresin mayor
o
rr id
C grave y persistente, con sntomas graves que pongan en peligro su vida o que no
respondan a otros tratamientos.
cu
ns La terapia electroconvulsiva debera ser utilizada en adolescentes de forma
tra
C excepcional, por un profesional experimentado (psiquiatra infantojuvenil), tras una
an
evaluacin fsica y psiquitrica y en un entorno hospitalario.
H

6. Otras intervenciones
teraputicas .
in
a c
ctu
Son efectivas las tcnicas de autoayuda y otros tratamientos alter- a
s u
nativos en la depresin del nio y del adolescente?
te n
ie
Es efectivo el ejercicio fsico en la reduccin de los sntomas de dlos
n
nios y adolescentes con depresin mayor? pe
t
es y del
Son efectivas las intervenciones en el mbito familiar, social
entorno? y
a
ic
ln
C
a
6.1. Tcnicas de autoayuda tic
r c
P
La autoayuda tiene como objetivo dotar a los de pacientes de conocimientos
a
y habilidades que faciliten la superacin uo el manejo de sus problemas de
salud, con participacin mnima por parte G
a del terapeuta . Incluye el uso de
190
t
material escrito (biblioterapia, folletos es informativos), programas informti-
cos, material grabado en audio/vdeo e
d o pginas web que ayuden a modificar
las actitudes y comportamientos n
y consigan solucionar o mejorar los proble-
mas. El material de autoayuda a ci escrito para la depresin en la infancia y en
lic.
la adolescencia es escasob191
pu
l a
La autoayudae guiada es una modalidad ms completa, que utiliza el
s d
material de autoayuda, pero aade una orientacin mnima por parte de un
profesional, quedemonitoriza el progreso, aclara los procedimientos, responde
os
a generales y presta190apoyo o estmulo
las preguntas en el seguimiento de las
5
recomendaciones de autoayuda . La gua NICE58 incluye un pequeo ensa-
de autoayuda guiada que pone de manifiesto que esta terapia al com-
yo sobre
s
pararla
m con un grupo control en lista de espera (durante 4semanas) puede
d omejorar los sntomas depresivos.
urri
c
ns 6.1.1. Biblioterapia y utilizacin de material de autoayuda
tra
an Jorm et al.192 realizaron una revisin sistemtica en la que se evalu la efica-
H cia de diferentes tcnicas de autoayuda y de otras intervenciones en la depre-
sin del nio o adolescente. Los autores excluyeron todos aquellos estudios
de baja calidad, como las series de casos y las opiniones de expertos. En lo
referente a la biblioterapia, nicamente incluyeron un estudio de pequeo

tamao muestral realizado en adolescentes con depresin y en el que se ob-
serv que la biblioterapia reduca los pensamientos disfuncionales, pero no
los pensamientos automticos193.
n.
Ahmead y Bower194 realizaron una revisin sistemtica y un metaa-
c i
nlisis con el objetivo de determinar la eficacia de diferentes tcnicas de a
liz
autoayuda en el tratamiento de diferentes rangos de gravedad de depre- a
tu
sin y ansiedad en jvenes de 12 a 25 aos. Incluyeron 6 ECA y 8 estu- ac
dios cuasi experimentales de baja calidad metodolgica. Los materiales de su
e
autoayuda consistieron en programas informticos (cuatro estudios), bi-
e nt
i
nd
blioterapia (ocho estudios) o grabaciones de audio o video (dos estudios).
pe
No se observaron cambios significativos en la autoestima de los pacientes,
en la cognicin social (autoeficacia y locus de control), ni en lostsntomas
emocionales. es
y
a
ic
ln
6.1.2. Otras tcnicas o intervenciones C
a
ic
En este apartado se incluyen:
ct
P r
elajacin y tcnicas de distraccin, queeaunque pueden ser empleados
R
d frecuentes de tratamientos
de forma independiente, son componentes
u a
que han demostrado su eficacia, comoG la TCC.
ta
cnicas complementarias eos alternativas, como el masaje, la
T
musicoterapia o la utilizacinde de ciertas dietas o nutrientes. En muchos
n
plenamente respaldadas por los sistemas
casos, estas tcnicas no estn
ci
sanitarios o no estncaincluidas en sus carteras de servicios.
i
bl
articipacin enpuorganizaciones de voluntarios, formacin de grupos
P
la
de apoyo de iguales, redes sociales y soporte familiar.
de
es
Se resumen a continuacin
dal.
los principales resultados de la revisin sistem-
s
tica de Jorm et
o
192
:
a
R5elajacin: en dos ensayos aleatorizados se evalu la eficacia de
dela relajacin en adolescentes con depresin. En el primero195, y en
s
m comparacin con el masaje, la relajacin tuvo efectos126sobre la ansiedad,
o pero no sobre la depresin. En el segundo ensayo , la relajacin se
r rid compar con la TCC, y obtuvo un peor resultado que sta. En dos
s cu estudios no aleatorizados se observaron menores puntuaciones en
n
tra depresin tanto en los pacientes de los grupos de entrenamiento en
an relajacin, de reestructuracin o del grupo control. Tanto la relajacin
H como el ver un vdeo relajante produjeron mejora en la ansiedad,
pero no en la depresin196, 197.

Tcnicas de distraccin: en un nico estudio198 se midieron los
sntomas depresivos autoinformados en 75 pacientes con depresin,
en 26 pacientes psiquitricos sin depresin y en 33 controles sanos.
Los tres grupos fueron expuestos a rumiacin inducida o a tcnicas .
n
de distraccin, y se observ una mayor sintomatologa depresiva tras
a ci
la rumiacin que tras las tcnicas de distraccin.
a liz
u
Masaje: en tres ensayos de pequeo tamao muestral195, 199, 200 se observ
ct
que el masaje reduca la sintomatologa depresiva a corto plazo y u a
produca efectos en la asimetra de las ondas del EEG (marcador dee s
nt
la vulnerabilidad para la depresin). ie d
Arteterapia: en un nico estudio no se observaron diferenciasenentre
p
de 39
esta tcnica y las actividades recreativas informales en un grupo
t
pacientes ingresados por conducta suicida201. es
y
a muestral202,
Musicoterapia: un ensayo aleatorizado de pequeo tamao
n ic

en el que se compar la musicoterapia con la l terapia cognitivo-
C
a
conductual, observ una mayor reduccin de csntomas de depresin
c ti
entre los participantes asignados a la musicoterapia, si bien la calidad

metodolgica del estudio impide asegurar Prla eficacia del tratamiento.
d e
cidos grasos omega-3: se incluy un
u a nico ensayo que incluy 28
nios de 6-12 aos con depresin que G se distribuyeron aleatoriamente
para recibir cidos grasos omega-3 t a o placebo203. De los 20 pacientes
analizados, 7 de 10 niose que es recibieron cidos grasos omega-3
presentaron una disminucin d en la escala CDRS mayor del 50%,
n
mientras que ningnci nio del grupo placebo present mejora.
a
Aunque la aportacin
b lic de cidos grasos omega-3 parece mejorar la
pu
sintomatologa depresiva, la calidad metodolgica del estudio impide
l a
asegurar la eficacia del tratamiento.
de
d es
Terapia lumnica: un estudio en el que se compar la terapia lumnica
con la srelajacin en 9 pacientes con depresin invernal y depresin no
o
a 204 nicamente se observ mejora en el grupo de depresin
estacional,
5
invernal . En otro estudio se compararon 28 pacientes que recibieron
deterapia lumnica o placebo, y se observ mejora en la sintomatologa
s informada por los padres, pero no en la autoinformada205.
m
do
urri Por ltimo, en una revisin sistemtica, realizada por Morgan y Jorm206, se
c
ns
abordaron diferentes tratamientos alternativos y tcnicas de autoayuda para el
tra tratamiento de la depresin (borraja, carnitina, cromo, ginkgo biloba, ginseng, la-
an vanda, lecitina, azafrn, selenio, hierba de San Juan, vitaminas, cafena y dieta baja
H en protenas y rica en carbohidratos). Al ser realizada sin restricciones de edad,
la mayora de los estudios fueron en adultos, en general con una metodologa de
baja calidad y sin encontrar cambios significativos respecto al grupo control.

6.2. Ejercicio fsico
Otra forma de autoayuda es la promocin de actividades dirigidas al manteni-
miento de una buena salud mediante el ejercicio fsico, dieta sana y otras for- .
n
mas de vida saludable, como evitar el tabaco, el alcohol y otras drogas y man-
a ci
tener un patrn de sueo adecuado. Estos aspectos suelen estar alterados por
a liz
el propio trastorno depresivo, por lo que es importante incidir sobre ellos. t u
ac
En lneas generales, el ejercicio y la actividad fsica se asocian con una su
e
mayor calidad de vida y con mejores resultados en la salud tanto fsica como
e nt
i
mental207. Sin embargo, en nios y adolescentes los estudios son escasos ndy no
siempre concluyentes y adems, suelen estn realizados en poblacin pe gene-

ral o con depresin leve. st e
y
En el ao 2006, Larn et al. realizaron una revisinic sistemtica con
208 a
el objetivo de determinar si el ejercicio fsico reduce o previene ln la ansiedad
C
o la depresin en nios y jvenes. Incluyeron 16 ensayos a aleatorizados con
un total de 1191 participantes entre 11 y 19 aos decedad. tic Las intervenciones

fueron diferentes ejercicios aerbicos, como caminar, Pr correr, aerbic o le-
vantamiento de pesas. El perodo de intervencin d e vari de seis a 40semanas
a
y el ejercicio se compar con: ninguna intervencin u (ningn tratamiento,
lista de espera o actividad fsica regular Gproporcionada por la escuela o la
ta
institucin), ejercicio de baja intensidad es o intervenciones psicosociales (gru-
po de discusin o de orientacin).de
n
c i
En la poblacin general, a los autores observaron una diferencia estadsti-
b lic
camente significativa en puntuaciones de depresin a favor del grupo que rea-
liz ejercicio fsico aerbico pu o con pesas, aunque los ensayos fueron en general
la
d e
de baja calidad metodolgica y sumamente heterogneos. En nios y adoles-
e
centes en tratamiento s para la depresin, no se encontraron diferencias esta-
d
dsticamente ssignificativas. Tampoco se hallaron diferencias, ni en la poblacin
general niaen o nios bajo tratamiento, al comparar el ejercicio fsico aerbico
5
o anaerbico con el ejercicio de baja intensidad o la relajacin, ni tampoco al
d e
comparar ejercicio fsico en general con las intervenciones psicosociales.
s
m
do Nabkasorn et al. (2006) realizaron un ensayo aleatorizado de diseo
urri cruzado en 49 mujeres jvenes de 18 a 20 aos con depresin leve-mode-
c
ns rada. Las participantes fueron aleatorizadas para realizar un rgimen de
tra ejercicio fsico en grupo (cinco sesiones semanales de 50minutos de carrera
an lenta) o bien actividades de la vida diaria durante 8semanas. Posteriormente
H
realizaron el rgimen alternativo durante otras 8semanas, y se observ una
asociacin estadsticamente significativa entre la realizacin de ejercicio f-
sico y un descenso en la puntuacin obtenida en una escala de depresin209.

Por ltimo, el estudio realizado por Johnson et al. en 1 721 chicas adolescen-
tes de 12 aos, no observ ninguna correlacin significativa entre sntomas
depresivos y actividad fsica210.
.
La evidencia respecto a la eficacia del ejercicio fsico es limitada, por lo in
que la conveniencia de su recomendacin como parte de la estrategia tera- a c
putica se valorar de forma individualizada, y siempre que la gravedad del a liz
tu
cuadro no dificulte su realizacin. ac
su
e
6.3. Intervenciones familiares, sociales y del entornont
ie
nd
En la gua NICE se aborda mediante una revisin narrativa, el papel pe del
soporte familiar y de las intervenciones sociales y del entorno sen el trata- t
e
miento de la depresin del nio y del adolescente58. Sus autores y conside-
c a
ran que a pesar de que las intervenciones familiares podran i ser estrategias
preventivas tiles, existen pocos estudios al respecto y los ln
C existentes fueron
a
realizados principalmente en EE.UU., por lo que resulta
t ic difcil extrapolar
sus resultados a nuestro contexto. A pesar de ello, c las limitadas evidencias
Pr
disponibles sugieren que una intervencin preventiva en nios o adolescen-
tes con factores de riesgo psicosociales podradeser beneficiosa.
a
u
G
Los factores sociales y del entorno
s tapodran tener un impacto sobre la sa-
lud mental de los nios y jvenes, incluida e la relacin con sus grupos de iguales,
de
situacin laboral de los padres, cuestiones econmicas o del vecindario, acoso
n escolares. Hay estudios que consideran el
por parte de iguales o problemas i
acoso escolar como un factor c ac predisponente y posible causa de la depresin
li
en nios y adolescentes, uybque sealan la eficacia de algunas intervenciones es-
p
la Sin embargo, las evidencias sobre una relacin directa
colares contra el acoso.
entre esos factoresdey la aparicin de depresin son escasas.
s
de
s
Resumen deola evidencia
a
5La evidencia sobre la eficacia de las tcnicas de autoayuda y de tratamientos
1- de alternativos en la depresin mayor en nios y adolescentes es muy limitada
s al existir pocos estudios de calidad metodolgica (192).
m
do
rri
La realizacin de ejercicio parece reducir las puntuaciones de depresin en
c u 1-
la poblacin general de nios y adolescentes, aunque la heterogeneidad de
s los participantes, de las intervenciones empleadas y los distintos mtodos
tran de medicin, limitan la posibilidad de establecer conclusiones (208).
an La limitada evidencia disponible sugiere un efecto beneficioso de las
H 2+/3 intervenciones preventivas en el mbito familiar, social y del entorno (58).

Recomendaciones
Se recomienda que todos los profesionales sanitarios involucrados en el manejo de
la depresin del nio o el adolescente dispongan de una adecuada formacin que
3 les permita aconsejar sobre todas aquellas formas de autoayuda potencialmente .
n
ci
tiles para los pacientes, sus padres o cuidadores.
a
liz
La recomendacin de intervenciones de autoayuda deberan formar parte de una
3 estrategia integral de tratamiento. a
tu
D GPC
Se recomienda ofrecer informacin sobre las ventajas de la realizacin de ejercicio
fsico de forma regular a aquellos nios o jvenes con depresin, siempre que la u
ac
s
gravedad de esta no dificulte su realizacin. e t
en
di
Se recomienda proporcionar tambin informacin sobre los beneficios de una
3
en
nutricin equilibrada y el mantenimiento de un patrn de sueo adecuado.
En la evaluacin del nio o adolescente con depresin mayor se deberaptener en
t de las
cuenta el contexto familiar y social. Tambin se debera valorar la calidad
3 es con sus
relaciones interpersonales del paciente, tanto con sus familiares como
y
amigos e iguales. a c
i
ln sobre
Se recomienda preguntar siempre al paciente y a sus familiares consumo de
3 C
alcohol y de otras drogas, y sobre la existencia de antecedentes de acoso escolar,
abusos o conductas autolesivas. ca t i
r c
P
de
u a
G
ta
es
de
n
a ci
ic
ubl
p
la
sde
de
os
a
5
de
s
m
o
rr id
cu
ns
tra
an
H

7. El suicidio en la infancia y
en la adolescencia .
in
a c
ctu
Cules son los factores de riesgo de suicidio en la infancia y en la a
s u
adolescencia?
te n
e
Cules son los aspectos fundamentales del tratamiento de la idea-
ndi
cin y de la conducta suicidas? pe
t
Qu intervenciones son eficaces para la prevencin de laesconducta
suicida en nios y adolescentes con depresin mayor? y
a
ic
ln
C
a
7.1. Suicidio: conceptualizacin ctic
r P
La OMS define el suicidio como un acto con de resultado letal, deliberada-
a
u
mente iniciado y realizado por el sujeto, sabiendo o esperando su resultado
letal y a travs del cual pretende obtener G los cambios deseados y el para-
ta
suicidio, como un acto sin resultado es fatal mediante el cual, sin ayuda de
otros, una persona se auto-lesiona de o ingiere sustancias con la finalidad de
n
conseguir cambios a travs delas consecuencias actuales o esperadas sobre
i
su estado fsico211. ac
ic
u bl
Para operativizarplos conceptos y la terminologa acerca del suicidio, es
frecuente realizar una la distincin entre212:
d e
d es
conducta suicida: espectro de conductas con fatal desenlace o no, que
os tentativa de suicidio o suicidio.
a
incluyen
5
de
ideacin suicida: pensamientos que pueden variar desde ideas como
s que la vida no merece la pena, hasta planes bien estructurados sobre
m cmo morir o intensas preocupaciones autolesivas.
do
urri Tambin se ha propuesto que la conducta suicida podra considerarse un
sc continuum que va desde aspectos cognitivos como la ideacin suicida y plani-
tran ficacin, hasta los conductuales, como el intento de suicidio o suicidio212-216.
an
H

Un aspecto clave de la conducta suicida es su intencionalidad, por lo
que algunas definiciones que suelen emplearse para concretar el tipo de con-
ducta suicida hacen referencia a la intencin de la conducta:
.
suicidio frustrado: existiendo una verdadera intencionalidad autoltica, n
algunas circunstancias no previstas por el sujeto impiden la consumacin a ci
del suicidio217. a liz
u
ct
conducta autolesivas: lesiones autoinflingidas que producen un dao u a
corporal manifiesto sin llegar a comprometer la vida del paciente217e. s
t
en
Este comportamiento autolesivo consiste en infligirse el dao corporal
i
sin intencionalidad suicida. nd
pe
amenaza de suicidio: se utiliza para definir aquellas expresiones t
manifiestas que indican a otros la intencin de llevar a cabo esun suicidio.
y
Pueden ir acompaadas de acciones para iniciar el suicidioc a 218.
i
ln
Un trmino que tambin se emplea con frecuencia es C el de contagio, que
c a
i breve espacio de tiem-
ct
se utiliza para definir aquellos suicidios que ocurren en
po en un sector determinado, generalmente en una rcomunidad o escuela212.
P
de
a
u
G
7.2. Epidemiologa del suicidio
ta
es
e
El suicidio en la adolescencia sed ha convertido en un serio problema de
n
salud pblica219. A pesar de ello,
c i la mayora de los estudios epidemiol-
gicos no abordan la adolescencia a de forma independiente y existe cierto
solapamiento de edades b licen cuanto a los grupos establecidos. Adems,
en la infancia el suicidio pu es un hecho excepcional por lo que algunos
l a
estudios no contabilizan
d e a los menores de 15 aos por el escaso nmero
s
dems preocupantes es el aumento en las tasas de suicidio que
de casos 220, 221
. Segn las estimaciones de la OMS (tabla 21), a nivel mundial
uno de los datos
o s
a
se est produciendo entre los jvenes (15-24 aos), que se sita como una de
5
las trese causas de muerte ms frecuentes en este grupo de edad. La mayora
de losd
s estudios nacionales e internacionales han puesto de manifiesto este
m
incremento en edades jvenes, sobre todo en varones.
d o
urri Espaa se sita entre los pases con las tasas de suicidio ms bajas de Euro-
sc pa36, 222 (tablas 21 y 22), aunque una caracterstica de nuestro pas es la existencia
tran de una evolucin ascendente global (tabla 23), mientras que en la mayora de
an los pases se est produciendo un descenso o una estabilizacin de las tasas220.
H
En un estudio comparativo de la evolucin del suicidio se observ que
los pases de la antigua Unin Sovitica y Finlandia presentan las tasas de

suicidio ms elevadas del mundo, mientras que Grecia presenta las tasas de
suicidio ms bajas223.
Tabla 21. Tasas de suicidio (x 100000 habitantes) segn edad, sexo y ao ms .

n
reciente disponible
a ci
5-14 15-24
a liz
Regin Pas Ao Total Varn Mujer Total Varn Mujer t u
ac
su
Mauritania 2004 0,0 0,0 0,0 8,2 11,2 5,2
frica
Zimbabue 1990 0,5 0,5 0,5 12,5 13 12,1
nte
Amrica del Canad 2002 0,9 0,9 0,9 11,5 17,5
d ie
5,2
Norte n2,9
pe
EE.UU. 2002 0,6 0,9 0,3 9,9 16,5
19,2
st
Amrica del Argentina 2003 0,9 1,1 0,7 12,4 5,5
Sur Cuba 2004 0,5 0,6 0,3 5,4 e
7,7 3,1
y
Espaa 2004 0,3 0,5 0,1 4,3
ica 6,4 2,1
Finlandia 2004 0,8 1,2 0,3 ln
21,7 33,1 9,7
C
Francia 2003 0,4 0,7 0,2 a 8,1 12,5 3,7
ic 1,7
Grecia 2004 0,2 0,4 0,0 ct 3,0 0,3
Europa
Italia 2002 0,2 0,2 P
0,2
r 4,1 6,5 1,5
Lituania 2004 1,6 2,7 de 0,5 25,5 42,9 7,4
Suecia 2002 0,6 0,7u
a 0,5 9,7 14,6 4,5
G
Reino Unido 2004 0,1 ta0,1 0,1 5,2 8,0 2,3
Regin Irn 1991 0,0 es 0,0 0,0 0,3 0,4 0,2
Mediterrneo de
oriental Kuwait 2002
n
0,0 0,0 0,0 0,6 1,2 0,0
i
Regin China 2004 ac 0,6 0,5 0,8 12,2 15,4 9,0
ic
bl
Pacfico
Japn 2004 0,4 0,4 0,4 12,8 16,9 8,4
occidental
u
p1991
Sudeste Sri Lanka
la 2,5 3 2 50,5 59 42
asitico Tailandiade 2002 0,6 0,6 0,5 8,9 13,8 3,8
s
depropia a partir de datos de la OMS
Fuente: elaboracin 36
os
a
5
d e
s
Tabla 22. Nmero de suicidios por edad y sexo en Espaa.
Aos 2005 y 2006
m
do
rri
Ambos sexos Varones Mujeres
c u 2005 2006 2005 2006 2005 2006

s
tran Todas las edades 3 399 3 234 2 570 2 504 829 730
an
< de 15 aos 7 5 4 2 3 3
H 15-19 aos 66 50 52 34 14 13
Fuente: elaboracin propia a partir de datos del Instituto Nacional de Estadstica (INE)222

Tabla 23. Nmero de defunciones por suicidio, tasas especficas
(x 100000 habitantes) y PCA* segn sexo y edad en Espaa (perodo
1986-2001). Grupo de edad: 15-24 aos
Varn Mujer .
n
Defunciones (n) 3 861 899
a ci
liz
Tasas especficas 7,44 1,81
PCA 0,18 (-0,5 a 0,88) -0,62 (-2,04 a 0,81)
u a
t
*PCA: porcentaje de cambio; IC del 95%. ac
Fuente: elaboracin propia a partir de Arn Bars et al 220
su
n te
d ie
Una de las caractersticas ms notables en la epidemiologa del suicidio n en
el siglo XX es su elevacin en los varones jvenes de los pases industriali- pe
t
zados. As, la evolucin temporal del suicidio en Inglaterra y Gales es muestra
un aumento de las tasas de suicidio, sobre todo en el perodoa 1970-1990. y Sin
c
embargo, tras este aumento se observ un descenso aonai ao de las tasas,
l
sobre todo en el grupo de edad de 15 a 24 aos. En C mujeres, las tasas se
a
mantuvieron estables a lo largo del tiempo y en el s.
c ticXXI son las ms bajas
de todo el perodo analizado. Estas fluctuaciones r se han relacionado con
Plos
variaciones en factores de riesgo, y en concreto, e cambios favorables, con
d de los niveles de empleo224.
una mejor poltica sanitaria y con los aumentos a
u
G
En cuanto a intentos de suicidio,taexisten problemas en la recogida de
datos, por lo que la estimacin dee las es cifras reales resulta difcil223. Los in-
tentos de suicidio son ms comunes d
n en el sexo femenino (aproximadamente
1,6:1). Se estima que cada aoci aproximadamente 2 millones de adolescentes
a y apenas 700000 reciben atencin mdica
se intentan suicidar en EE.UU.
b lic
pu
por este motivo218. En Espaa existen pocos datos sobre los intentos de suici-
a
dio y su relacin conlel suicidio consumado. En un estudio reciente en el que
e
e sd
se compararon diferentes variables en adolescentes y adultos, se encontr
que los intentos d de suicidio en adolescentes se realizan de forma ms impul-
s
siva, dependen
a o de la disponibilidad de los mtodos y con frecuencia225no hay
psicopatologa
5 grave asociada ni deseo de muerte o certeza de esta .
d e
s
7.3.
m Factores de riesgo
d o
urri Se han analizado variables de muy diferente naturaleza como factores
c
ns
de riesgo implicados en la vulnerabilidad para el desarrollo de ideacin y
tra conductas suicidas y, aunque se desconoce el peso de cada uno por separado
an y las interacciones que puedan establecer entre s, hay cierto consenso sobre
H los que a continuacin se relacionan (tabla 24).

7.3.1 Factores individuales
Depresin:
Se ha asociado frecuentemente a la conducta e ideacin suicida212. As, en .
n
nias, la presencia de depresin mayor es el factor de riesgo ms importante,
a ci
seguido del intento de suicidio previo, mientras que en nios, es el intento
a liz
de suicidio previo, seguido de depresin, abuso de sustancias y trastornos de t u
conducta218. ac
su
La presencia de sintomatologa depresiva aumenta el riesgo en am- n te
bos sexos66, 214, y se observa que los trastornos depresivos estn presentes d ieen
n
el 49%-64% de los adolescentes que se suicidan y que es la patologa pe ms

prevalente215. En una revisin sobre el tema, se habla de que lastdepresin
e
mayor incrementa el riesgo de suicidio hasta 12 veces, especialmentey si la
c a
desesperanza es uno de los sntomas66. i
ln
C
En un estudio realizado en Espaa con escolarescade 8 a 12 aos, se puso
i
ct
de manifiesto que tanto la ideacin como la intencionalidad suicida estn
r
asociadas a una mayor sintomatologa depresivaP226.
de
u a
Otros trastornos mentales: G
a
Cerca del 60% de nios y del 90% ede st los adolescentes con conducta suici-
da, presentan al menos un trastorno de mental en el momento del intento o
suicidio consumado . Los que
215 n
ms se han relacionado son los trastornos
afectivos, aunque tambin el a ciabuso de sustancias y la conducta antisocial.
ic
bl trastornos comrbidos214 y cuanto mayor es el
Es frecuente encontrar varios
u
p
nmero de estos, ms aumenta el riesgo de suicidio212.
la
La tentativa de
s de suicidio se ha relacionado con los trastornos de alimen-
de adolescentes (sobre todo en las de mayor edad), con los
tacin en mujeres
os conducta en los hombres y con el abuso de txicos en ambos
trastornosade
sexos66. 5
de
s
m Otros autores han asociado la conducta suicida con la esquizofrenia227, 228,
ocon el trastorno bipolar , con trastornos de la personalidad (eje II) y con
215 229
rr id ciertos rasgos de esta (autoestima, impulsividad, ira y agresividad)212.

cu
ns
tra Los hallazgos sugieren que el diagnstico psiquitrico en el momento
an de la tentativa y la historia psiquitrica son los factores ms importantes
H para determinar el riesgo suicida212. Tambin se ha relacionado el contacto
con el servicio de salud mental previo229.

Factores psicolgicos:
Algunas variables como la rigidez cognitiva212, 215, 229, el dficit de habilidades
de resolucin de problemas y estar ms centrado en el presente que orienta-
.
n
do al futuro, se han relacionado con intento de suicidio228.
aci
En una revisin sistemtica se encontr que los adolescentes con con-
a liz
u
ducta suicida previa en comparacin con controles sanos o pacientes psi- ct
quitricos, presentan un mayor dficit de habilidades de resolucin de pro- u a
blemas, aunque estas diferencias desaparecen al controlar variables como lae s
nt
depresin y la desesperanza230. ie d
La desesperanza es tambin un factor de riesgo relacionado tradicio- p en
t
nalmente con la conducta suicida y se emplea frecuentemente en es prctica
la
y
clnica por su utilidad y fcil deteccin. Sin embargo algunos autores han
a
ic
propuesto que la desesperanza de por s, sin existencia de ndepresin, no pre-
l
dice una tentativa215. C
a
t ic
Tambin se han identificado el neuroticismo, c
r la tendencia a atribuir a
factores externos el control de su propia vida y Pla impulsividad como facto-
res de riesgo en adolescentes215, 229. de
a
u
G
Con respecto al apego, algunos tpatrones a de apego problemticos, ca-
racterizados por ansiedad de separacin es excesiva, se relacionan con idea-
cin suicida215. de
n
a ci
Intento de suicidio previo:lic
b
La mayora de los estudios pu consideran que es uno de los factores de riesgo
la
e
ms importantes, fundamentalmente,
d215 y como se ha mencionado anterior-
mente, en varones e s . Algunos estudios ponen de manifiesto que aproxima-
d
damente el 50% s de los adolescentes que llevan a cabo un intento de suicidio
o
serio han acometido al menos un intento previo229.
5
de
Edad:
s
m
o
d Antes de la pubertad, tanto el suicidio como la tentativa son excepcionales,
urri posiblemente debido a la inmadurez cognitiva que dificulta la ideacin del
c
ns plan y su ejecucin y a que algunos nios pueden no apreciar el suicidio
tra como un hecho irreversible. Sin embargo, aumentan en la adolescencia aso-
an ciados a la presencia de comorbilidad66, 215, 221, 229, especialmente trastornos del
H estado de nimo y abuso de txicos215.

Sexo:
Existen patrones de suicidio en cuanto al sexo66, 215, 221, 229, pero no son iguales
en todos los pases. En general el suicidio es ms comn en varones, pero
.
n
las mujeres realizan ms intentos de suicidio. En Espaa el sexo se ha con-
siderado un factor diferencial, puesto que las tasas de suicidio llegan a ser a ci
hasta tres veces ms altas en varones que en mujeres en todos los grupos de a liz
edad220. t u
ac
su
Factores genticos y biolgicos: n te
ie
d el
La disminucin de cido homovalnico (precursor de la dopamina)nen
lquido cefalorraqudeo215, 218, 229, cambios en el metabolismo de la serotoni- pe

na214, 215, 227, 229, 231, 232 y la presencia de polimorfismos en el gen de la e sttriptfano
hidroxilasa215 se han relacionado con la conducta suicida. Pory su parte, los
a
marcadores GRIK2 y GRIA3, localizados en genes que codifican n ic los recep-
tores ionotrpicos del glutamato, se han asociado conCla

l ideacin suicida.
Esto es consistente con la evidencia que existe sobreicel a
c t efecto de los antide-
presivos en la sealizacin del glutamato . r
231
P
de
a
u
7.3.2. Factores familiares y contextuales
G
Psicopatologa de los progenitores: sta
e
e
La historia familiar de suicidio, ladpsicopatologa y el abuso de txicos de los
n
padres se ha asociado frecuentemente a conducta suicida66, 212, 229, 233.
i
ac
ic
u
Estructura o funcionamiento bl
familiar:
p
Vivir apartado de elos
a
l dos padres se ha asociado con incremento de la pre-
s d
valencia del fenmeno suicida; sin embargo, no se encontr asociacin con
de o ambos padres214. Algunos estudios han sugerido que las
la muerte de suno
o
mujeres son
a menos reactivas a factores estresantes familiares que los varo-
nes y 5tambin se han relacionado bajos niveles de comunicacin padres-
229
e
hijos dcon ideacin y conducta suicida66, 215.
s
m
o
rr id Acontecimientos vitales estresantes:
scu Se han relacionado con ideacin y conducta suicida66, 212, 215, 229, 233. Los adoles-
tran centes con patologa psiquitrica pueden percibir ciertas situaciones como
an ms estresantes de lo normal y a su vez, la presencia de sucesos estresantes
H puede ser el resultado de una conducta desadaptativa215.

Factores sociales y nivel educativo:
Se ha encontrado una asociacin entre bajo estatus socioeconmico y bajo
nivel educativo con conducta suicida212, 229. El rendimiento acadmico bajo
.
n
ha sido asociado a ideacin suicida y el tener una actitud negativa acerca
de la escuela y la actividad escolar, con un incremento de la prevalencia del a ci
fenmeno suicida214. a liz
t u
ac
Exposicin: su
n te
La exposicin a casos de suicidio cercanos (efecto de contagio) o a deter-
d ie
n
minado tipo de informacin en los medios de comunicacin sobre suicidios,
tambin se ha asociado al suicidio66, 212, 214, 233. pe
t
es
y
Red social: a
nic
Se ha encontrado asociacin entre las relaciones pobresCol deficitarias con el
a
grupo de iguales y la ideacin suicida; tambin se hacencontrado asociacin
t i
c
entre problemas en la relacin con los iguales e intentos de suicidio, pero
r
no con los grados de apoyo del grupo de igualesP214. Tambin se ha visto que
e
la presencia de dificultades sentimentales es dun factor de riesgo en mujeres
a 215.
adolescentes, sobre todo en las de menor uedad
G
ta
7.3.3. Otros factores es
de
n
ci
Maltrato fsico o abuso sexual:
ca
i
u bl
Los nios sometidos a situaciones de abuso fsico y sexual tienen alta inci-
p
dencia de conducta suicida 66, 214, 229
. Se ha relacionado con el abuso fsico y
la en varones que en mujeres, con diferencias del 52%
sexual, este ltimo ems
d mujeres. El abuso sexual est relacionado con trastornos
en varones y 2%esen
psicopatolgicosd
s y no est claro si la alta prevalencia de conducta suicida se
o en s o a la patologa215.
debe al abuso
a
5
de
s
Orientacin
sexual:
m
d oSe ha asociado a ideacin y conducta suicida212, 214, 218, 229, pero no existe evi-
urri dencia cientfica al respecto, fundamentalmente por la intervencin de otras
c
ns
variables 214, 218
.
tra
an Acoso por parte de iguales (bullying):
H
Se ha relacionado con conducta suicida y tambin con altos niveles de estrs
e ideacin suicida215, 218, 227.

Tabla 24. Principales factores de riesgo de suicidio
Depresin mayor.
Presencia de otros trastornos comrbidos.
.
Intento de suicidio previo.
in
Edad adolescente. a c
Sexo masculino.
a liz
Factores psicolgicos (desesperanza, rigidez cognitiva,...). tu
Factores genticos y biolgicos. ac
Antecedentes psiquitricos y suicidio en la familia. su
te
en
Sucesos vitales estresantes.
i
nd
Exposicin (casos cercanos o medios de comunicacin).
pe
Dificultades con el grupo de iguales y pareja.
Maltrato fsico y abuso sexual.
t
Acoso por parte de iguales o bullying. es
y
Fuente: elaboracin propia. a
ic
ln
C
a
tic
7.4. Factores precipitantes r c
P
Se ha visto que determinados factores puedend e
a actuar como precipitantes de
la conducta suicida: u
G
s ta
Los acontecimientos vitales estresantes, e a menudo preceden a un
suicidio y/o intento suicidio. dEs e poco frecuente que sean causa suficiente
en el suicidio, de modo ique n su importancia radica en que actuaran
c
como precipitante encajvenes con vulnerabilidad por su condicin
i
psiquitrica212, 215, 218, b232l .
u
p 232.
Crisis con los padres la
e
sd
Factores psicolgicos/personales .
232
d e
Conflictos familiares .
os
215
a
Problemas con el grupo de pares o iguales215.
5
de
Dificultades escolares215.
s
m De todas formas, estos factores precipitantes podran cambiar con la edad;
d o
rr i as, en nios preadolescentes las malas relaciones familiares son un factor preci-
c u pitante comn, y en adolescentes los conflictos con el grupo de iguales215.
ns
tra
an 7.5. Factores protectores
H
El volumen de estudios que se han centrado en los factores protectores en
la infancia o adolescencia es bajo, si se compara con los mltiples estudios

sobre factores de riesgo229. Algunos factores protectores que se han propues-
to son:
Cohesin familiar y con el grupo de iguales66, 212, 215, 229. .

n
Habilidades de resolucin de problemas y estrategias de afronta-
a ci
miento66, 212.
a liz
Actitudes y valores positivos, en particular frente al suicidio66, 212. t u
ac
Sexo femenino . su
66
te
en
Creencias religiosas 66, 215
.
i
Habilidad para estructurar razones para vivir66. nd
pe
Nivel educativo215.
est
Locus de control interno229. y
Autoestima229. i ca
ln
Inteligencia .
229 C
i ca
Sistemas de apoyo y recursos: apoyo social,
ct estar en una terapia,
r
experiencia escolar positiva y tener aficiones
P .
229
de
u a
7.6. Aspectos del tratamiento
G
ta
7.6.1. Evaluacin es
d e
Una vez que el nio o adolescente n ha contactado con el sistema sanitario,

i urgencias o de la propia atencin primaria, es
ac psiquitrica y psicosocial in situ234.
bien a travs de un servicio de
li c
necesario realizar una valoracin
b
pu
Para valorar unlaintento de suicidio, es importante tener en cuenta as-
e
pectos como el mtodo
e sd utilizado y su gravedad mdica (no siempre es un
predictor fiabled en nios y adolescentes, dado que pueden realizar un juicio
s
errneo de la
a o letalidad potencial de su conducta), grado de planificacin de
la conducta5 218 suicida y la accesibilidad a mtodos (armas de fuego, sustancias
d e
txicas...) . Tambin es importante diferenciar entre las autolesiones que se
s
producen de forma impulsiva, de aquellas de alta letalidad y planificacin,
m como la existencia o no de arrepentimiento posterior.
as
do
urri
sc Sobre la ideacin suicida es necesario indagar acerca de aspectos como
tran el momento de inicio y evolucin, el esfuerzo realizado para no ser descu-

bierto, la formulacin de planes especficos, la motivacin o intencionalidad
an
H de la conducta (llamada de atencin, bsqueda de un cambio en las relacio-
nes personales, percepcin de estar viviendo una situacin intolerable...) y
sentimiento de desesperanza218.

Es necesario obtener informacin de los padres u otras personas que
conozcan al nio o adolescente, puesto que la validez de las entrevistas de-
pender del nivel de desarrollo cognitivo y del tipo o grado de gravedad de
distrs psicolgico. Es frecuente encontrar disparidad entre los datos obte- .
n
nidos de los pacientes y de sus padres; normalmente los nios y adolescentes
a ci
informan mejor de su ideacin o conducta suicida que sus padres234.
a liz
tu
Es tambin importante evaluar otros factores subyacentes que pueden ac
indicar un mayor riesgo y orientarnos acerca de aquellos aspectos que pu- s u
e
diesen requerir una intervencin218: nt
die
Diagnstico de enfermedad mental.
pen

Factores sociales y funcin cognitiva.
est
Presencia de historia familiar de psicopatologa. y
i ca
Historia de maltrato fsico y abuso sexual. ln
C
Abuso de txicos. a
c tic
Presencia de un acontecimiento vital estresante.
Pr
e
d clnica, es importante tener
Por ltimo, y de cara a tomar una decisin
en cuenta factores de riesgo como el sexo u(mayor a riesgo en varones), la edad
Gedad), si vive solo y la existencia de
(mayor riesgo en adolescentes de mayor ta
ideacin delirante234. es
de
n
7.6.2. Valoracin del riesgo a ci suicida
ic
En general, los instrumentos
u bl psicomtricos que evalan el riesgo suicida, po-
dran ser tiles para los p profesionales que tienen contacto cotidiano con los
laNormalmente este tipo de cuestionarios se centran en
nios y adolescentes. e
recabar informacine sd sobre los factores de riesgo ms importantes, como son
d
el intento dessuicidio previo o la presencia de depresin mayor, por lo que
o
a
podran ayudarnos en la decisin sobre cundo remitir al paciente a atencin
5
especializada. A pesar de que los test autoaplicados pueden ayudar, nunca
pueden de sustituir a la entrevista clnica, ya que por s solos carecen de valor
s
predictivo .
m
218
d o
urri En la prctica clnica, existen ciertos impedimentos a la hora de utilizar
sc este tipo de mtodos:
tran
an R
esultan costosos porque, en algunos casos, deben ser aplicados por
H personal especializado.
E
n ocasiones, su adaptacin y validacin en castellano no ha sido
realizada.

Requieren un tiempo y formacin del que algunas veces no se
dispone.
Cuestionario de Riesgo de Suicidio

n.
Un cuestionario de riesgo suicida que ha sido recientemente validado (con
a ci
nios y adolescentes mejicanos) es el Risk of Suicide Questionaire (RSQ).
a liz
Este cuestionario fue desarrollado por Horowitz en 2001235 para detectar tu
la conducta suicida en nios y adolescentes por parte de personal no es- ac
pecializado. Su versin original en ingls demostr ser un instrumento con su
te
alta sensibilidad y especificidad. En su versin en castellano se encontr una
i en
moderada consistencia interna y una correlacin moderada-alta conncons- d
tructos que se vinculan con el riesgo suicida, como la desesperanza, pepor lo
que el RSQ podra resultar una herramienta til. Consta de 14stpreguntas
e
tipo Lickert de 7 puntos (a mayor puntuacin, mayor riesgo suicida) y y existe
c a que tienen
una versin breve con tan solo cuatro tems, que son aquellos i
relacin con la conducta suicida actual, ideacin suicida lnpasada, conducta
C
autodestructiva pasada y factores estresantes actuales ca .
236
t i
r c
P
de
Escala de desesperanza de Beck
a
La escala de desesperanza de Beck es un u instrumento diseado para me-
237
dir el grado de desesperanza, como un Gesquema cognitivo de expectativas

ta
negativas hacia el futuro inmediatoeys a largo plazo. Ha sido utilizado como
indicador indirecto de los intentosdede suicidio en adolescentes y ha resultado
ser un instrumento vlido, conialta n consistencia interna y estabilidad tempo-
a c
ral. Esta escala es de autoaplicacin, consta de 20 preguntas de verdadero o
ic
falso y ha sido adaptada byl validada en castellano238.
pu
l a
d e
Escala de Intencionalidad Suicida
e s
Beck dise slad Suicidal Intent Scale (SIS) en 1974 como escala para medir
o
a
la intencionalidad suicida, pero no ha sido muy estudiada para nios y ado-
5 En Espaa esta escala ha sido aplicada a jvenes de entre 15 y 24
lescentes.
e
aos dtras una tentativa de suicidio. En este estudio se observ que los ado-
s
lescentes
m con un trastorno afectivo con nimo deprimido en el momento de
o
d realizar el intento de suicidio mostraron una intencionalidad suicida mayor
urri que aquellos con otro tipo de trastorno239.
c
ns
tra Existe otra escala diseada por el mismo grupo en 1979 para medir
an ideacin suicida, la Scale for Suicide Ideation (SSI)240, pero existe evidencia
H limitada de su uso en adolescentes218.

Inventario de Depresin de Beck
Tambin podra resultar til el Inventario de Depresin de Beck (BDI) por
abordar la sintomatologa depresiva, ya que es un instrumento que ha de-
.
n
mostrado ser fiable y vlido para su utilizacin tanto en clnica como en
i
investigacin. El BDI es una escala de autoaplicacin que se utiliza habi- ac
tualmente para evaluar la gravedad de la enfermedad. La versin original de liz
a
1961 consta de 21 tems y la versin abreviada de 13 tems241 y posteriormente c tu
se publicaron dos revisiones, la BDI-IA en 1979 y la BDI-II en 1996242. Esta u a
escala fue adaptada y validada en castellano en 1975243. Este cuestionario tae
s
n
pesar de contar con un solo tem (tem 9) que mide la presencia de ideacin
d ie
n
y conducta suicida, en un ECA de psicoterapia fue el mejor predictoreclnico
de aparicin de pensamientos o actos suicidas durante el ensayo244. p
t
es
y
7.6.3. Criterios de hospitalizacin a
nic
Los nios y adolescentes con ideacin suicida aguda o l
C que han llevado a
a
t ic
cabo un intento de suicidio son frecuentemente evaluados y tratados en un
primer momento en el servicio de urgencias .
218 c
Pr
e
Para determinar cundo es necesaria lad hospitalizacin es importante
a
realizar una evaluacin del paciente en suucontexto y los sistemas de apoyo
G
disponibles. Se considera que la hospitalizacin
s ta es necesaria cuando el pa-
ciente presenta varios factores de riesgo e y cuando el apoyo en la comunidad
es limitado234. de
n
Algunos de estos factores a ci que podran orientar acerca de la necesidad
ic
de hospitalizacin en jvenes u bl con conducta suicida son227, 234:
p
la o agresividad.
Agitacin, mana e
Intoxicacin. e sd
d
s
Difcil omanejo ambulatorio.
a
5
Trastorno psictico agudo o ideacin delirante.
d e
Depresin psictica.
s Trastorno bipolar con irritabilidad e impulsividad.
m
do
urri Consideraciones mdico-legales.
c Historia familiar de suicidio.
ns
tra Sexo masculino (por presentar ms riesgo).
an Historia de intentos de suicidio previos.
H
Abuso de txicos.
Dificultades familiares (supervisin o cuidados inadecuados).

7.6.4. Seguimiento ambulatorio del paciente
Antes de dar el alta al paciente, es conveniente realizar una evaluacin de
la gravedad de la ideacin y/o el intento de suicidio e informar a la familia
acerca del posible efecto desinhibidor de las drogas y el alcohol, que debe-
n.
i
ac
rn tener especial precaucin con las sustancias txicas (acceso a la medica-
cin) o armas de fuego al alcance del nio o adolescente. Se recomendar liz
a
que siempre haya en casa una persona (acompaamiento) y se explicar la
c tu
importancia de realizar un seguimiento del paciente218. a
su
Una vez que el paciente es dado de alta en el servicio de urgencias,enes
te
importante realizar un seguimiento por parte de los profesionales denaten- di
cin primaria y por un profesional de salud mental infantojuvenil enpel e plazo
t
de 7 a 10 das . Adems, debido a que el estado de salud mentals e ideacin
234
e
suicida pueden fluctuar considerablemente en cortos perodosyde tiempo, es
c a
recomendable que se reevale regularmente, sobre todo si
l ni sus circunstan-
cias cambian. C
a
ic
ct
7.6.5. Psicoterapia Pr
Las terapias ms empleadas en este mbitodeson la terapia cognitivo-con-
a
u
ductual y sus variantes, como la terapia dialctico-conductual (TDC). Otras
terapias como la interpersonal, la terapia G familiar y grupal, tambin se utili-
ta
zan, pero existen menos estudios queeshayan analizado su eficacia. La TDC es
de
una variante de la TCC que fue diseada para intervenciones en trastornos
de la personalidad pero que ha n sido adaptada para poder ser utilizada con
ci
adolescentes con ideacin coaconducta suicida234.
bli
pu
En una reciente revisin sistemtica213, se analizaron estudios que em-
la
d e
plearon TCC o tratamientos compuestos por mtodos cognitivo-conductua-
les para reducireos prevenir la conducta suicida. La TCC parece efectiva con
d pero no con adolescentes; la conclusin que se ofrece en
s
poblacin adulta,
o
el estudioaes que la conducta suicida cuando la muestra es principalmente
5
adolescente es ms difcil de tratar. Los autores sealan que es necesario
e
den
teners cuenta la escasez de los estudios incluidos con adolescentes y la

heterogeneidad de los estudios incluidos.
m
do
urri En otra revisin sistemtica245 se incluyeron estudios sobre interven-
c
ns ciones psicosociales tras una autolesin y su impacto sobre el suicidio. Las
tra terapias empleadas en la intervencin psicosocial fueron TCC, TDC y TIP.
an La mayora de los estudios incluidos en esta revisin emplean bsicamente
H intervenciones grupales. Se encontraron diferencias estadsticamente signi-
ficativas en la reduccin de autolesiones repetidas, pero esto no necesaria-
mente se traduce en una disminucin del suicidio.

En 2008 se ha publicado un ECA246 realizado en adolescentes y adultos
jvenes con antecedentes de conducta autolesiva reciente. El grupo de inter-
vencin recibi una intervencin breve basada en una TCC especialmente
para prevencin de autolesiones, asociada al tratamiento habitual. El grupo .
control recibi nicamente tratamiento habitual, consistente en farmacote- in
ac
rapia, psicoterapia diferente de la TCC y hospitalizacin si fuese necesaria.
liz
No se registr el tipo especfico de psicoterapia o el psicofrmaco emplea- a
c tu
do en el grupo control. La medida de resultado primaria fue el nmero de a
autolesiones en los ltimos tresmeses, y se observ que la TCC empleada su
e
adicionalmente a los cuidados habituales fue ms eficaz en la reduccin de
e nt
autolesiones e ideacin suicida. d i
n
pe

st
La efectividad de la TIP, aunque tambin de otras psicoterapias,
euna
de-
pende de la capacidad del nio o adolescente para establecer y alianza
c
teraputica218, 245, puesto que de ella depende que el paciente a informe de
i
manera exhaustiva acerca de su ideacin suicida. ln
C
c a
En cuanto a la terapia de apoyo y a la terapiacfamiliar ti sistmica, existe
evidencia de que en comparacin con la TCC, la r
terapia que obtuvo peores
P
resultados fue la terapia de apoyo, por lo que d e no debera utilizarse como
nico tratamiento en adolescentes con depresin a e ideacin suicida 234
.
u
G
ta
7.6.6. Tratamiento farmacolgico es
Los estudios farmacolgicos enneste de mbito se han centrado en el tratamien-

to de la depresin adolescente.
a ci
b lic
u
Normalmente lospECA de frmacos realizados en nios y adolescentes
la como una variable de resultado. Lo ms habitual es
no consideran el suicidio
e
sd
que se valore la conducta suicida de forma retrospectiva, una vez que se ha
producido. Este dehecho, en ocasiones, dificulta la asociacin entre las varia-
s estar directamente relacionadas con la ideacin o conducta
o
bles que podran
247a
suicidas 5 .
de
s
Desde que en la dcada de los noventa se empez a relacionar la idea-
m y conducta suicidas con la utilizacin de antidepresivos de nueva gene-
cin
do
urri racin, se ha suscitado una polmica sobre este posible efecto. En Espaa,
c la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)
ns
tra
adopta las conclusiones de la Agencia Europea del Medicamento (EMEA)
an
e informa del balance beneficio/riesgo favorable para el uso de fluoxetina en
H la depresin infanto-juvenil248.
Para la AEMPS, el uso de la fluoxetina en la depresin mayor del nio

o adolescente deber plantearse bajo las siguientes condiciones248:

En depresin moderada a grave.
En adolescentes y nios de 8 aos o ms.
Si la depresin no responde a terapia psicolgica despus de .
4-6sesiones. n
a ci
En combinacin con terapia psicolgica.
a liz
u
A una dosis inicial de 10mg/da, la cual puede incrementarse a 20mg/da
a ct
tras 1-2semanas de tratamiento.
su
e
Vigilando el comportamiento suicida estrechamente, especialmente
e nt
durante el inicio del tratamiento. d i
p en
Considerando que si no se obtiene beneficio clnico al cabo de 9semanas
t
se debe reevaluar el tratamiento. es
y
a
Asimismo, las autoridades establecen que el laboratorio
n ic titular de la
l
autorizacin de comercializacin deber llevar a cabo estudios adicionales
C
para garantizar que la seguridad de la fluoxetina en estea grupo de poblacin
ic
se mantiene aceptable. ct
Pr
e
Los estudios realizados hasta ahora no dpermiten extraer conclusiones
definitivas acerca del uso de otros ISRS yude a otros antidepresivos en la po-
blacin infantil y adolescente. Es necesario G
t a interpretar con cautela los resul-
tados publicados y considerar el efecto s
e del sesgo de publicacin respecto al
material no publicado249. de
n
c i
El litio y la clozapina son a eficaces en adultos para la reduccin de con-
ducta suicida en trastorno b licbipolar y esquizofrenia respectivamente, pero en
u
nios y adolescentes nop han sido estudiados234. Los antidepresivos tricclicos,
l a
los inhibidores de la
d e monoaminooxidasa y la venlafaxina no han demostra-
do ser eficaces en s nios y adolescentes247.
de
os
a de suicidio debe ser vigilado y valorado en todos los casos, pero
El riesgo
sobre todo5 en las primeras semanas despus del inicio del tratamiento con el
de
antidepresivo, debido al efecto desinhibidor de la conducta, sin que se haya
s
producido
m an la mejora del estado de nimo. Para conocer la influencia de
d olos antidepresivos sobre fenmenos como el suicidio (de aparicin rara), de-
urri beran realizarse estudios especficos y con metodologa adecuada249.
c
ns
tra 7.6.7. Otros tratamientos
an
H La terapia electroconvulsiva no se utiliza con frecuencia en nios y adoles-
centes, debido a su naturaleza invasiva. Sin embargo, en casos de depresin
grave donde la conducta suicida es persistente y se necesita rapidez en la
eficacia, la TEC ha sido utilizada con buenos resultados234.

7.7. Prevencin del suicidio
Actualmente, la prevencin del suicidio en Europa es una prioridad y as ha
quedado patente en una asamblea del Consejo de Europa que se ha celebra- .
do recientemente. En esta asamblea se han establecido unas directrices para in
ac
los estados miembros, con la finalidad de facilitar la deteccin de adolescen- liz
a
tes con alto riesgo y orientar la prevencin. Entre otras cosas, se propone un
c tu
acercamiento multidisciplinar, donde el sistema sanitario debe interactuar a
s u
con otros mbitos como el educativo, los medios de comunicacin o el siste-
te
ma jurdico. Tambin se plantea la necesidad de promover la investigacin
i en
cientfica y formar a los profesionales de la salud en la identificacin dendado-
lescentes de alto riesgo. Algunos ejemplos de estrategias de prevencin pe del
t
es
suicidio que proponen son la Alliance Against Depression en Alemania; en
Finlandia y Canad se est incluyendo en los programas de prevenciny un
a
mtodo que denominan autopsia psicolgica para objetivariclos factores que
l n
subyacen a la conducta suicida219. C
a
c tic
7.7.1. Intervenciones en el mbito escolar r
P
El objetivo central de los programas de prevencin de del suicidio en este m-
bito, es optimizar el funcionamiento de los aestudiantes y mejorar su calidad
u
de vida234. En respuesta al problema adel G aumento de las tasas de suicidio
t
en adolescentes en EE.UU. se hanesllevado a cabo en los ltimos 20 aos
diferentes programas de prevencin, de sobre todo en el mbito escolar. Sin
n
embargo, pocos programas han i sido evaluados250cientficamente y algunos de
cimpacto
ellos han mostrado tener un a limitado .
b lic
pu
Programas de prevencin l a basados en el currculo
d e
d es
Pueden ser programas de prevencin universal o programas de prevencin
indicados. s
o
a
Los5 programas universales se integran en el currculo, pero existen po-
de
cos estudios publicados sobre su eficacia. Un ejemplo de este tipo de progra-
masses el SOS (Signs of Suicide), que ha obtenido una reduccin de intentos
m
dode suicidio informados en un ECA. Este programa se basa en aumentar el
urri conocimiento de los adolescentes sobre el suicidio y en realizar un cribado
c
ns de depresin y otros factores de riesgo como el consumo de alcohol . 250
tra
an Los indicados, se orientan solo a alumnos de alto riesgo (para ello ha-
H bra que identificarlos antes) y se integran de forma regular en el currculo.
Existen ejemplos como el Personal Growth Class (PGC) que ha sido lleva-
do a cabo en EE.UU. con buenos resultados, aunque los propios autores

apuntan la necesidad de ms estudios para saber si este tipo de programas
debera introducirse en las escuelas233.
Programas basados en entrenamiento de habilidades .

n
En el mbito escolar han obtenido buenos resultados. Existe alguna eviden- a ci
cia de que estos programas podran reducir la conducta suicida y mejorar las a liz
u
actitudes, emociones y estrategias de afrontamiento. Las intervenciones que
a ct
combinan el entrenamiento de habilidades con educacin sobre el suicidio u
s
han mostrado ser ms eficaces, aunque el efecto especfico sobre la conducta t e
n
suicida es difcil de cuantificar234. ie d
p en
A pesar de que existe mucha variabilidad entre los diferentes
t progra-
mas estudiados212, un elemento comn en los programas que seeshan imple-
mentado de forma exitosa es su naturaleza holstica o globala (se y centran en
c
i se han sealado
ln
aspectos fsicos, psquicos, sociales y emocionales). Tambin
otros aspectos importantes, como entrenamiento de los profesionales que C
a
lleven a cabo la intervencin, apoyo adecuado, tiempo tic y recursos .
234
c
Pr
Cribado d e
u a
El cribado sobre depresin, ideacin suicida y conducta suicida previa es un
G
buen mtodo para reconocer adolescentes
s ta de alto riesgo, con un buen coste/
efectividad. Uno de los problemas que e
d e plantea la realizacin de este cribado
son los falsos positivos, que requeriran una segunda evaluacin para reco-
nocer el riesgo real. i n
ac
l ic
b el cribado en el mbito escolar sera la mejor for-
pu
Para algunos autores,
ma de prevencin. En la ocasiones se ha encontrado cierto rechazo por parte
del personal en lasdeescuelas, puesto que el cribado suele percibirse como una
s
de
tcnica ms invasiva que otros programas de prevencin, como los incluidos
s
o . Algunas aproximaciones a este tema recomiendan realizar
en el currculo 234
a en centros educativos a adolescentes de entre 15-19 aos (en

este cribado
5
EE.UU.
de las tasas se incrementaron un 27% en este grupo de edad), por ser el
s de edad de mayor riesgo, y se debe indagar tambin sobre el consumo
grupo
m sustancias o alcohol218.
de
do
urri
c
ns
Intervenciones tras un suicidio (postvention)
tra Estn encaminadas a reducir el sentimiento de culpa y a reducir la mor-
an bilidad y mortalidad en sus allegados. A pesar de que no existen muchos
H
estudios sobre la efectividad de este tipo de programas, la mayora de los ex-
pertos estn de acuerdo en que es necesaria la intervencin tras un suicidio
para proporcionar apoyo y orientar a los allegados de la vctima229.

Estas intervenciones tambin pueden llevarse a cabo tras un intento
de suicidio serio, puesto que tambin puede tener consecuencias en otros
estudiantes251. Suelen ir dirigidas a amigos, profesores y familiares, y se de-
sarrollan con la finalidad de minimizar los casos de suicidio o intentos por .
n
aprendizaje vicario234.
a ci
Estos programas son muy importantes, debido a que el hecho de te- a liz
t u
ner un familiar, compaero o amigo que se haya suicidado incrementa la ac
probabilidad de padecer depresin mayor, trastorno por ansiedad, ideacin su
e
suicida y trastorno por estrs postraumtico en el perodo de 6meses tras
e nt
el suicidio . Normalmente son de corte psicoeducativo y estn basados
218 i
d en
en
el counseling212, 218. Pueden realizarse sesiones individuales, con otrospadoles-

centes o incluir a los padres. st e
y
a
Sobre la duracin de la intervencin, se sabe que es importante que co-
ic
mience de forma inmediata y se realice un seguimiento alnlargo plazo (algu-
nos autores han encontrado que, tras tres aos desde aelCsuceso, es frecuente
que algunos adolescentes presenten depresin mayor c tic y trastorno por estrs

postraumtico)218. Pr
de
u a
7.7.2. Diagnstico precoz G
Actualmente est ampliamente reconocidota que la identificacin oportuna
es de las medidas ms importantes para
del riesgo suicida puede y debe sereuna
d
su prevencin. n
ci
i ca
bl
El profesional de atencin primaria debe indagar sobre factores con-
textuales, individuales pyuacontecimientos vitales estresantes que puedan su-
la
poner un distrs psicolgico 229
. Para ello es muy importante la formacin
d
de todos los clnicos
e que trabajan con nios y adolescentes, no solo a los de
es cmo reconocer y referir a un paciente que presente
salud mental, dsobre
s
a o
riesgo de conducta suicida, puesto que este diagnstico precoz tiene un gran
impacto5sobre el suicidio218.
de
s
Sin embargo, es frecuente que el riesgo suicida no se detecte, en espe-
m
ocial en poblacin infantil y adolescente . Existe el problema de que muchos
236
i d
rr profesionales de primaria perciben que no estn lo suficientemente forma-
cu dos en el reconocimiento y tratamiento de nios o adolescentes con con-
ns
tra
ducta suicida (en Canad un 84% de los mdicos de primaria reconocieron
an
pensar que necesitaran un entrenamiento adicional)234.
H
Un estudio realizado en Suecia puso de manifiesto que el entrenamiento
de profesionales de atencin primaria en la identificacin de trastornos del
estado de nimo en nios y adolescentes, se relaciona con una disminucin

del nmero de intentos y de suicidios, un incremento de la prescripcin de
antidepresivos, as como del nmero de hospitalizaciones218.
La OMS public en el programa SUPRE (Suicide Prevention) algu- .

nas recomendaciones para los profesionales de atencin primaria sobre in
cmo indagar sobre los diferentes aspectos de la ideacin y conducta sui- z ac
li
cida (tabla 25)252. A pesar de que estas recomendaciones no son especficas a
c tu
para nios y adolescentes, pueden orientar acerca de cmo obtener informa- a
cin cuando el profesional de primaria sospecha la posibilidad de conducta su
e
suicida. nt e
ndi
En lneas generales, para obtener esta informacin se deben pobtener e
datos acerca de ideacin suicida, planes suicidas y apoyo con el que t cuenta
el nio o adolescente. Es importante preguntar a la propia persona es
y acerca de
sus sentimientos e intenciones suicidas, porque en contra de a
ic lo que se suele
pensar, preguntar acerca del suicidio no supone inducirlo. l n
C
c a
ti y qu preguntar
Tabla 25. Recomendaciones de la OMS sobre cmo, cundo
r c
CMO PREGUNTAR: P
No es fcil preguntar sobre ideacin suicida, se recomienda de hacerlo de forma gradual.
Algunas preguntas que pueden resultar tiles son: a
u
- Te sientes triste? G
- Sientes que no le importas a nadie? ta
- Sientes que no merece la pena vivir? es
- Piensas en el suicidio? de
n
CANDO PREGUNTAR:
a ci
lic cmoda al hablar de sus sentimientos.
- Cuando la persona tiene sentimiento de empata con el profesional.
- Cuando la persona se siente
u b
- En el momento que la ppersona hable acerca de sentimientos de desesperanza o tristeza.
l a
QU PREGUNTAR: e
- Para descubrirslad existencia de un plan suicida: alguna vez has realizado planes para
acabar con dtue vida?; tienes alguna idea de cmo lo haras?
os sobre el posible mtodo utilizado: tienes pastillas, algn arma,
- Para indagar
a o algo similar?
insecticidas
- Para5 obtener informacin acerca de si la persona se ha fijado una meta: has decidido
de
cundo vas a llevar a cabo tu plan de acabar con tu vida?, cundo lo vas a hacer?
s
OMS
Fuente: 252
m
d o
urri 7.7.3. Prevencin en pacientes con trastornos mentales
c
ns La intervencin en nios o adolescentes con patologas mentales puede dis-
tra minuir el riesgo de conducta suicida. Para ello sera necesario realizar un
an
H diagnstico que determinase las estrategias de intervencin adecuadas, te-
ner especial atencin con los trastornos comrbidos, necesidad de revisar de
forma regular la sintomatologa depresiva, ideacin suicida y presencia de

algn acontecimiento vital estresante, puesto que el riesgo de suicidio puede
variar durante el tratamiento234.
Algunos autores recomiendan durante cualquier intervencin, un se- .

n
ci
guimiento peridico de la ideacin suicida y la desesperanza de cara a pre-
venir el riesgo suicida240. a
a liz
t u
7.7.4. Otras estrategias de prevencin: medios de comunicacin ac
su
Existe evidencia de que algunas formas de cobertura periodstica y televi- te
siva del suicidio estn asociadas a un aumento de las tasas de suicidio esta- i en
d
dsticamente significativo; este impacto parece ser mayor entre los nios
p en y
adolescentes. Tratar este tema en los medios de una forma correcta
s t puede
ayudar a prevenir la imitacin del comportamiento suicida, mientrase que
y y a promo-
a
una cobertura repetitiva y continua del suicidio tiende a inducir
ic
ln
ver pensamientos suicidas, particularmente entre los adolescentes .
253
C
c a
En esta lnea, se han desarrollado guas dirigidas ti a los medios de comu-
nicacin que intentan prevenir el contagio (copycat r c suicide o suicide conta-
P
gion). As, por ejemplo, la OMS elabor un documento
d e de estas caractersti-
cas para el programa SUPRE (tabla 26) yael Ministerio de Salud de Nueva
253
u
Zelanda public otro de caractersticas similares G 254
.
t a
es
Para la OMS, los medios de comunicacin pueden jugar un papel pro-
e
d publicando las noticias de manera ade-
activo en la prevencin del suicidio n
cuada y ofreciendo la siguiente c i informacin253:
a
b lic
Lista de serviciosu de salud mental y lneas telefnicas de ayuda
p
disponibles conlanmeros telefnicos y direcciones actualizados.
e
e sd
Ofrecer informacin sobre las seales de advertencia del comporta-
d
miento suicida.
os
a mensajes sobre la frecuente asociacin entre la depresin y el
Transmitir
5
comportamiento suicida, y que la depresin es una condicin tratable.
de
s Ofrecer un mensaje de solidaridad a los allegados, proporcionando n-
m meros de telfono de los grupos de apoyo disponibles. Esto aumenta la
do
urri probabilidad de que profesionales en salud mental, amigos y familiares
c intervengan en los programas de prevencin destinados a este fin.
ns
tra
an
H

Tabla 26. Qu hacer y qu evitar al informar sobre suicidio
QU HACER:
- Trabajar estrechamente con autoridades de la salud en la presentacin de los hechos.
- Referirse al suicidio como un hecho logrado, no uno exitoso.
.
- Presentar solo datos relevantes en las pginas interiores.
in
- Resaltar las alternativas al suicidio.
a c
- Proporcionar informacin sobre lneas de ayuda y recursos comunitarios.
a liz
tu
- Publicar factores de riesgo y seales de alarma.
QU EVITAR: ac
- No publicar fotografas o notas suicidas. su
- No informar de detalles especficos del mtodo utilizado. te
- No aportar razones simplistas. i en
- No glorificar ni sensacionalizar el suicidio. nd
- No emplear estereotipos religiosos o culturales. pe
- No culpabilizar. t
es
Fuente: OMS 253
y
a
ic
ln
C
La influencia de Internet sobre la conducta suicida ies
t ca menos conocida que
la de otros medios de comunicacin. En un estudio c
reciente se ha puesto
255
r
P de suicidio y los chats
de manifiesto cmo la informacin sobre mtodos
pueden incidir sobre la conducta suicida, especialmente de en gente joven con
a
enfermedad mental. Las estrategias ms importantes u en este sentido pasan
G
por la regulacin de los servicios proveedores
s ta de Internet y el uso de filtros
e
de software por parte de los padres. Algunos pases ya realizan un control de
este tipo de contenido, y, as, en Reino de Unido la organizacin Internet Watch
n
Foundation256 es un ejemplo cde i control ejercido sobre Internet. En Japn y
a
lc
Corea se ejerce un controliactivo
bel
por parte de los servicios proveedores, y en
Australia se ha legislado
p u tema en el ao 2006255. Por su parte, el Consejo
de Europa recomienda la que se controle el contenido que pueda promover el
e
sd de los estados miembros la proteccin del nio y adoles-
suicidio, ya que, aunque en ocasiones este tipo de informacin pueda no ser
e
ilegal, es obligacin
d
cente segnola s Convencin Europea de Derechos Humanos219.
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

3 El suicidio entre los jvenes de 15 a 24 aos es una de las tres causas de muerte ms
frecuentes en este grupo de edad (36).
n.
ci
2++ Los factores de riesgo que ms se han asociado a la conducta e ideacin suicida
son: a
- Depresin mayor (212).
a liz
- Factores psicolgicos (212). tu
- Presencia de trastornos comrbidos psiquitricos (212). ac
- Factores genticos y biolgicos (212). su
- Antecedentes psiquitricos (incluyendo suicidio) en los progenitores (212). te
- Acontecimientos vitales estresantes (212). en
- Factores sociales y nivel educativo (212). di n
2+ - Sexo masculino (221). pe
t
es
- Intento previo de suicidio (221).
- Factores relacionados con la edad (221).
y
- Maltrato fsico o abuso sexual (221). a
ic
ln
- Desestructuracin y disfuncin familiar (221).
3 C (215).
- Dificultades con el grupo iguales y rupturas sentimentales
c a
- Acoso por parte de iguales (bullying) (215). i
2++ Algunos factores protectores que se han propuesto rson: ct
- Cohesin familiar alta y buena relacin conPel grupo de iguales (212).
- Habilidades de resolucin de problemas
e
d y estrategias de afrontamiento (212).
- Actitudes y valores positivos(212). a
u
G
2+ - Inteligencia, autoestima y apoyo
- Creencias religiosas (213, 224)s. t
a social elevados (229).
- Sexo femenino (213, 224). e e
- Habilidad de estructurardrazones para vivir (213, 224).
n
3 ci
- Nivel educativo medio-alto (213, 215).
ca
i
2++
bl
Algunos factores que pueden
u
actuar como factores precipitantes de la conducta
suicida son: p vitales estresantes (212).
la
- Acontecimientos
3
e
d familiares (215).
- Conflictos
d es
- Problemas con el grupo de iguales (215).
-sDificultades escolares (215).
o
4 a - Tener problemas graves con los padres (235).
5 - Factores psicolgicos/personales (235).
e
dLa
2++s exposicin a casos de suicidios cercanos o a determinado tipo de informacin en los

m medios de comunicacin, se ha asociado al suicidio (212).
do
urri
c
ns
tra
an
H

3 Una vez que el nio o adolescente ha contactado con el sistema sanitario, bien a
travs de un servicio de urgencias o de la propia atencin primaria, es necesario
realizar una valoracin psiquitrica y psicosocial in situ, que recoja la gravedad mdica
del intento de suicidio, el mtodo utilizado, el grado de planificacin de la conducta
.
n
suicida, la motivacin o intencionalidad de la conducta y la presencia de sentimiento
de desesperanza (234).
a ci
3 Es importante evaluar otros factores subyacentes que pueden indicar un mayor riesgo,
a liz
para lo que ser necesario obtener informacin de los padres u otras personas que
t u
conozcan al nio o adolescente (234). ac
4 Existen diferentes instrumentos psicomtricos que pueden ayudar a valorar el su
riesgo suicida, como el Cuestionario de Riesgo de Suicidio (RSQ) (236), la Escala dete
n
Desesperanza de Beck (EDB) (237) o el Inventario de Depresin de Beck (BDI) (243)
d ie ,
n
si bien no pueden sustituir a la entrevista clnica, ya que por s solos carecen de valor
predictivo (215). pe

3
e st
s importante realizar un seguimiento peridico de los nios y adolescentes
E con
y y de salud
conducta suicida por parte de los profesionales de atencin primaria
mental (234). ca
2++ Existe evidencia limitada de la eficacia de psicoterapias especficas
ni
l como tratamiento
C que mejores resultados
de la ideacin y conducta suicida en la adolescencia, aunquealas
tic
han obtenido son las que incluyen tcnicas cognitivo-conductuales
c
(213, 246).
3 Los estudios farmacolgicos que se centran en rel tratamiento de la depresin

P de resultado y lo valoran de
de de variables relacionadas con el
adolescente no consideran el suicidio como una variable
forma retrospectiva. Este hecho dificulta la asociacin
a
suicidio (29). u
3 La terapia electroconvulsiva (TEC) no seta
G
utiliza con frecuencia en nios y adolescentes.
Sin embargo, en casos de depresin gravees donde la conducta suicida es persistente y se
e ha sido utilizada con buenos resultados (234).
necesita rapidez en la eficacia, la TEC
d
n
4 La prevencin del suicidio es una
c ideprioridad, y se ha establecido una serie de directrices
a
a nivel europeo con la finalidad facilitar la deteccin de adolescentes con alto riesgo
lic .
y orientar la prevencin (218)
b
1+ pu de prevencin son:
Los principales mtodos
l a
- Intervenciones en el mbito escolar (250).
e
3 sd
- Diagnstico precoz (234).
de
- Prevencin en pacientes con trastornos mentales (234).
o-sAdecuado
a
4 tratamiento de la informacin sobre suicidio por parte de los
medios de comunicacin (253, 254).
5
4 e intervenciones tras un suicidio son muy importantes, ya que tener un allegado que
dLas
s se haya suicidado incrementa la probabilidad de padecer depresin mayor, trastorno
m por ansiedad, ideacin suicida y trastorno por estrs postraumtico (218).
do
urri 4 lgunas formas de cobertura periodstica y televisiva se asocian a un aumento de las
A
tasas de suicidio (253, 254).
c
ns
tra
3 La influencia de Internet es menos conocida, pero algunos sitios web con informacin
que promueve el suicidio podran favorecerlo, sobre todo en adolescentes (255).
an
H

Recomendaciones
Los profesionales de atencin primaria deberan tener una adecuada formacin
3 sobre los principales factores de riesgo de conducta e ideacin suicida en nios y
adolescentes y de la evaluacin de su perfil de riesgo. .
in
En pacientes con depresin y/o perfil de riesgo de suicidio se debera preguntar c
3 siempre sobre ideas o planes de suicidio, y recoger en la historia clnica todos los
li za
aspectos relacionados con el mtodo, la planificacin y la intencionalidad. a
Tras un intento de suicidio en un nio o adolescente se debera realizar siempre una c tu
a
3 inmediata valoracin psiquitrica y psicosocial, de ser posible, por un profesional
especialista en estas edades. s u
Se darn pautas a los padres o cuidadores, sobre el acompaamiento y el control deln
te
3 i e
acceso directo a la medicacin por parte de los nios y adolescentes. d
En la historia clnica se debera recoger la gravedad mdica del intento de suicidio,
p en
D el mtodo utilizado, el grado de planificacin de la conducta suicida, la motivacin
s t o
intencionalidad de la conducta y la presencia de sentimiento de desesperanza. e
La informacin provendr del propio paciente, y se recomienda utilizar,yde ser posible,
D a
mltiples fuentes, como los padres o cuidadores, profesores y amigos. ic
Si bien los diferentes instrumentos psicomtricos existentes, como ln el Cuestionario de
C
Riesgo de Suicidio, la Escala de Desesperanza de Beck o el
c a Inventario de Depresin
ti sustituir a la entrevista
D
de Beck, pueden ayudar a valorar el riesgo suicida, no pueden
clnica, ya que por s solos carecen de valor predictivo. r c
P
D
Se recomienda la hospitalizacin de todos aquellos
e nios o adolescentes con un
intento de suicidio que presenten varios factores dde riesgo y un limitado apoyo familiar
a
y de la comunidad. u
Tras un intento de suicidio, y si no se ha G considerado la hospitalizacin, se debera
realizar una reevaluacin en el plazo de s ta7 a 10 das. Posteriormente se realizar un
D
seguimiento peridico por parte de los e profesionales de atencin primaria y de salud
mental infanto-juvenil. de
n
La prevencin del suicidio entre
c i los nios y adolescentes debera considerarse una
D
precoz del riesgo suicida.li
ca
prioridad, y establecerse fundamentalmente medidas que permitan un diagnstico
eberan establecerse
D
ub
p medidas encaminadas a consensuar la cobertura del suicidio
D a
por parte de los lmedios de comunicacin y el contenido de las pginas web de
Internet. de s
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

8. Aspectos legales en Espaa
.
n
8.1. Consentimiento informado y Ley 41/02 a ci
a liz
La Ley 41/2002, Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente y de De- u
rechos y Obligaciones en Materia de Informacin y Documentacin Clnica, a
ct
u
tiene por objeto la regulacin de los derechos y obligaciones de los pacien- s
t e
en
tes, usuarios y profesionales, as como de los centros y servicios sanitarios,
i
nd
pblicos y privados, en materia de autonoma del paciente y de informacin
y documentacin clnica. pe
t
es
y
a
Qu dice la Ley 41/2002 sobre el derecho de informacin?
ic
ln se encuentran
En el art. 2 se recogen los principios bsicos entre los cuales
C
ca
el del consentimiento, que todo paciente o usuario tiene que otorgar previa-
mente a toda actuacin en el mbito de la sanidad,ctyi el de haber sido infor-

mado adecuadamente, y por escrito, en los supuestosPr previstos en la ley. Hay
que destacar que los pacientes tienen derecho e
d a decidir libremente entre las
a
opciones clnicas disponibles y a negarse alutratamiento, excepto en los casos
G
determinados en la ley. Su negativa al atratamiento constar por escrito.
t
es
Tanto la informacin proporcionada de como el consentimiento sern, por
norma general, verbales, y se prestarn n por escrito en los casos de intervencin
c i
a
quirrgica, procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores y, en general,
b lic
en la aplicacin de procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de
pu
notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente.
la
de
s del consentimiento informado es un derecho del pacien-
La prestacin
de del facultativo.
te y una obligacin
s
ao
El 5facultativo proporcionar al paciente, antes de recabar su consenti-
de por escrito, la informacin bsica siguiente:
miento
s
m Las consecuencias relevantes o de importancia de la intervencin.
do
urri L
os riesgos especficos relacionados con las circunstancias personales
sc
an
o profesionales del paciente.
tr
an L
os riesgos probables en condiciones normales, conforme a la
H experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con
el tipo de intervencin.
Las contraindicaciones de la actuacin o intervencin.

Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibili-
dad de utilizar los procedimientos de pronstico, diagnstico y teraputicos
que se le apliquen en un procedimiento docente o de investigacin, que en
ningn caso podr comportar riesgo adicional para su salud. .
n
En el anexo 6 de la versin completa de la gua figuran dos modelos de a ci
consentimiento informado. a liz
t u
ac
Quin tiene derecho a la informacin asistencial? su
te
El titular del derecho a la informacin es el paciente, que ser informado, inclu-
i en
so en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de compren- d
sin, cumpliendo con el deber de informar tambin a su representante plegal. en

e st
Cuando el paciente, segn el criterio del mdico que le yasiste, carezca
a fsico o ps-
de capacidad para entender la informacin a causa de su estado
n ic
quico, la informacin se pondr en conocimiento de las personas l vinculadas
C
a l por razones familiares o de hecho. a
c tic

El derecho a la informacin sanitaria de los Pr pacientes puede limitarse
e
por la existencia acreditada de un estado ded necesidad teraputica. Se en-
a
tender por necesidad teraputica la facultad u del mdico para actuar profe-
sionalmente sin informar antes al paciente, G
t a cuando, por razones objetivas, el
conocimiento de su propia situacin s
e pueda perjudicar su salud de manera
grave. Llegado este caso, el mdico de dejar constancia razonada de las cir-
n
cunstancias en la historia clnica
c i y comunicar su decisin a las personas
vinculadas al paciente por crazones a familiares o de hecho.
b li
pu
Cundo se otorgar a
l el consentimiento informado por representa-
d e
cin o sustitucin?
es
del
Cuando paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del
os responsable de la asistencia, o su estado fsico o psquico
mdico
a
5 le permita hacerse cargo de su situacin. Si el paciente carece
no
dede representante legal, el consentimiento lo prestarn las personas
s
m vinculadas a l por razones familiares o de hecho.
d o
urri Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectualmente
c ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervencin. En
ns este caso, el consentimiento lo dar el representante legal del menor,
tra despus de haber escuchado su opinin si tiene doce aos cumplidos.
an
H S
i las decisiones del representante legal fuesen contrarias a los intereses
del menor, se debern poner los hechos en conocimiento de la autoridad
competente en virtud de lo dispuesto en la legislacin civil.

Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero
emancipados o con diecisis aos cumplidos, no cabe prestar
el consentimiento por representacin. Sin embargo, en caso de
actuacin de grave riesgo, segn el criterio del facultativo, los padres .
n
sern informados y su opinin ser tenida en cuenta para la toma de
a ci
la decisin correspondiente.
a liz
t u
Cules son los lmites del consentimiento informado? ac
u
a renuncia del paciente a recibir informacin est limitada por ele s
L
t
en
inters de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad
i
y por las exigencias teraputicas del caso. nd
pe
C
uando el paciente manifieste expresamente su deseo tde no ser
s
informado, se respetar su voluntad haciendo constar esu renuncia
y
documentalmente, sin perjuicio de la obtencin de su aconsentimiento
i c
previo para la intervencin. ln
C
a
t ic
Los facultativos podrn llevar a cabo las intervenciones clnicas indis-
c
pensables a favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su
consentimiento, en los siguientes casos: Pr
de
a
Cuando existe riesgo para la salud pblica u a causa de razones sanitarias
G
establecidas por la ley. En todoacaso, una vez adoptadas las medidas
pertinentes, de conformidad econ st lo establecido en la Ley Orgnica
3/1986, se comunicarn a dla e autoridad judicial en el plazo mximo
n
dispongan el internamiento obligatorio de
ci
de 24 horas siempre que
a
personas. ic
u bl
Cuando existe priesgo inmediato grave para la integridad fsica o
a
psquica del lenfermo y no es posible conseguir su autorizacin,
d e
consultando, s cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o
de
a las personas vinculadas de hecho a l.
s
ao
Quin 5da el consentimiento en el caso de padres separados?
e
En seldcaptulo primero del Ttulo VII de las relaciones paterno-filiales del

Cdigo Civil, se recoge el artculo 156. En este artculo se dice:
m
d o
urri La patria potestad se ejercer conjuntamente por ambos progenitores
sc o por uno solo con el consentimiento expreso o tcito del otro. Sern vlidos
tran los actos que realice uno de ellos conforme al uso social y a las circuns-
an tancias, o en situaciones de urgente necesidad. El prrafo segundo dice:
H en caso de desacuerdo, cualquiera de los dos podrn acudir al Juez quien,
despus de or a ambos y al hijo si tuviera suficiente juicio y, en todo caso, si
fuera mayor de 12 aos, atribuir sin ulterior recurso la facultad de decidir

al padre o a la madre El ltimo prrafo: si los padres viven separados la
patria potestad se ejercer por aquel con quien el hijo conviva. Sin embargo,
el Juez, a solicitud fundada del otro progenitor, podr, en inters del hijo,
atribuir al solicitante la patria potestad para que la ejerza conjuntamente .
n
con el otro progenitor o distribuir entre el padre y la madre las funciones
a ci
inherentes a su ejercicio.
a liz
t u
Decisiones en caso de padres separados: ac
su
e
Decisiones ordinarias que haya que tomar en relacin con el menor,
nt
ser el progenitor que tenga la guarda y custodia quien las tome.die
n
ecisiones extraordinarias, como pueden ser en relacinpecon la
D
salud del menor, la decisin la tomarn conjuntamente. sEn t caso de
e
desacuerdo, el progenitor que tenga la guarda y custodia y del menor,
c a se aporte un
acudir al juez. En este caso es recomendable que i
informe mdico donde se haga constar la necesidadln
C de la aplicacin
de determinado/s tratamiento/s lo que podricaayudar a la autoridad
t
judicial a decidir sobre la cuestin. c
Pr
de
a
u
8.2. Internamiento psiquitrico
G de menores
a
e st
de
El artculo 211 de la LO 1/1996 de 15 de enero, de Proteccin Jurdica del
Menor, de Modificacin Parcialn del Cdigo Civil y de la Ley de Enjuicia-

miento Civil, contena lo relativo a ci al internamiento por razn de trastorno
psquico de una personabque lic no estuviese en condiciones de decidirlo por
s. Este artculo ha sido u
p derogado, y los preceptos relativos al procedimien-
to de internamientolaestn contenidos en la Ley 1/2000, de 7 de enero, de
e
Enjuiciamiento Civil
e sd y recogidos en el art. 763. Este artculo es aplicable
d
tambin a los casos de internamiento, por razones de trastorno psquico, de
o s
a
menores; pero, en este caso, el art. 763.2 dice que el internamiento se reali-
5
zar en establecimiento de salud mental adecuado a su edad, previo informe
de losdeservicios de asistencia al menor.
s
m El internamiento requiere autorizacin judicial, que ser previa a este,
do
urri salvo que razones de urgencia lo hicieran necesario antes de la autorizacin,
c
ns
en cuyo caso el responsable del centro, dentro de un plazo de 24 horas, dar
tra cuenta al juzgado competente que tendr que ratificar la medida en el plazo
an de 72 horas desde que el internamiento llegue a su conocimiento.
H

Quin puede pedir un ingreso involuntario?
Sobre quin puede pedir un ingreso involuntario, nada prescribe la ley, y es
que cualquier persona puede poner en conocimiento del ministerio fiscal o del
juez la existencia de un individuo que por riesgo hacia s mismo o hacia terce- .
in
ros, precise esta medida. La ley, no obstante, establece dos tipos de grupos de
a c
personas obligadas a pedir el ingreso involuntario: los tutores respecto de sus
a liz
pupilos y los padres respecto de sus hijos sometidos a patria potestad. tu
ac
Con la solicitud de ingreso involuntario se presenta la documentacine su
t
mdica ms reciente de la que se disponga. No es necesario que el mdico
i en
informante sea especialista en psiquiatra, pero tiene que manifestar nlad ne-
cesidad de la medida. pe
t
es
Resumen de aspectos legales y
a
ic
ln y consciente de
Se entiende por consentimiento informado, la conformidad libre, voluntaria
C recibir la informacin
un paciente, manifestada en pleno uso de sus facultades, despus de
a
ic
adecuada para que tenga lugar una actuacin que afecte a su salud.
ct
Pr aos.
e deber obtener el consentimiento informado por representacin
S en los menores de
edad, aunque teniendo en cuenta su opinin si tiene 12 o ms
e
En los adolescentes con 16 aos cumplidos no serdnecesario prestar el consentimiento
a
u graves, los padres sern informados y
informado por representacin, si bien en situaciones
su opinin ser tenida en cuenta para la toma de G
decisiones.
ta
es informado:
No ser necesario obtener el consentimiento
Cuando existe riesgo para la saludde
pblica a causa de razones sanitarias establecidas
por la ley. n
i
ac grave para la integridad fsica o psquica del enfermo y
Cuando existe riesgo inmediato
licautorizacin.
no es posible conseguir su
b
pu
El titular del derecho a la informacin es el paciente y ser informado de modo adecuado
l a
a sus posibilidades de comprensin.
e
d
es se pondr en conocimiento de las personas vinculadas a l por razones
Cuando el paciente carezca de capacidad para entender la informacin a causa de su estado
d
fsico o psquico, esta
s
familiares o de hecho.
o
l derechoaa la informacin sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia
E
5 de un estado de necesidad teraputica.
acreditada
ed
s
El consentimiento ser verbal por regla general. Sin embargo, se prestar por escrito en
los casos siguientes: intervencin quirrgica, procedimientos diagnsticos y teraputicos
m
o invasores y, en general, aplicacin de procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes
ir d de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente.
ur
sc l internamiento por razn de trastorno psquico de una persona que no est en
E
tran condiciones de decidirlo por s, aunque est sometida a la patria potestad, requerir
autorizacin judicial.
an Esta ser previa al internamiento, salvo que por razones de urgencia se hiciese necesaria
H la inmediata adopcin de la medida, de la que se dar cuenta cuanto antes al juez y, en todo
caso dentro del plazo de 24 horas.
El internamiento de menores se realizar en todo caso, en un establecimiento de salud mental
adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor.

Decisiones en caso de padres separados:
Decisiones ordinarias: progenitor que tenga la guarda y custodia.
Decisiones extraordinarias, como pueden ser en relacin con la salud del menor, la
decisin la tomarn conjuntamente. .
En caso de desacuerdo, el progenitor que tenga la guarda y custodia del menor, acudir al in
juez. En este caso es recomendable que se aporte informe mdico donde se haga constar la a c
necesidad de la aplicacin de determinado/s tratamiento/s lo que podr ayudar a la autoridad a liz
judicial a decidir sobre la cuestin. tu
ac
su
te
i en
nd
pe
t
es
y
a
ic
ln
C
a
tic
r c
P
de
u a
G
ta
es
de
n
a ci
b lic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

9. Estrategias diagnsticas y
teraputicas .
n
aci
Se presenta el algoritmo de manejo de la depresin mayor en la infancia
a liz
y en la adolescencia dividido en depresin leve, moderada y grave. En las tu
notas del algoritmo se resumen aquellos aspectos que se han considerado ac
ms relevantes. su
e
ent
ndi
Algoritmo teraputico
pe

e st
DM leve DM moderada y grave
DM
a
ic
ln
C
a
ic
ct
r
C omorbilidad
Factores de riesgo S
Antecedentes personales P
de
Ideas/ conducta autoltica
a
u
G No
1
a
st
C omorbilidad S 3
Factores de riesgo
e TC C
de
Antecedentes personales TIP o TF
Ideas/ conducta autoltica
i n 8-12 semanas
No
ac
lic No 4
ub
Tratamiento
Respuesta combinado (TC C +
Vigilancia evolucin p 2
Fluoxetina)*
la
Pautas vida saludable
d e
Programa ejercicio fsico S 8 semanas
es
Programa autoayuda
d
os
2 semanas S
Reevaluar en 8
a
Respuesta
semanas
5 No
de
Remisin No
s
S
No
m S 5
do
Valorar cumplimiento
rri
Reevaluacin
S diagnstico
c u Seguimiento
o alta
Remisin Ajustar dosis
s
tran S
an
H C ambiar a otro
6
TC C = Terapia cognitivo conductual ISRS y combinar
TIP= Terapia interpersonal con TC C
TF= Terapia familiar
* Segn el perfil clnico del paciente se podra elegir otro ISRS (sertralina, citalopram o escitalopram)

Notas del algoritmo
GENERALES
El manejo de la depresin debera incluir siempre cuidados clnicos .
n
estndar:
a ci
Psicoeducacin a liz
t u
Apoyo individual y familiar ac
Tcnicas de resolucin de problemas su
te
Coordinacin con otros profesionales
ien
Atencin a otras comorbilidades nd
pe
Monitorizacin regular del estado mental
est
Valorar ingreso hospitalario en los siguientes casos: y
Riesgo elevado de suicidio ca i
ln
Depresin grave acompaada de sntomas psicticos C
a
Comorbilidad grave c tic

Depresin grave con ausencia de soporte Pr socio-familiar
d e
a
DEPRESIN MAYOR LEVE u
Se ha de valorar la presencia de G
s ta comorbilidad y factores de riesgo,
as como antecedentes personales e para una derivacin a atencin
especializada en salud mental: de
n
c i
1. Aspectos a valorar para la derivacina a atencin especializada en salud mental.
b lic
Comorbilidad pu Factores de riesgo y antecedentes personales
l a
Ansiedad de separacin e
dansiedad
Factores genticos, antecedentes familiares
Otros trastornos de s Enfermedad mental de los padres
TDAH de Sexo femenino y edad post-puberal
Distimia
o s Antecedentes de sntomas depresivos

Abuso deatxicos Antecedentes o situacin de abuso fsico emocional
5 de conducta
Trastornos o sexual
desocial
Fobia Afectividad negativa
s Pensamientos de tipo rumiativo
m Conflictos conyugales parentales
d o Desestructuracin familiar
urri Acoso o humillacin en medio escolar

c Consumo de txicos
ns
tra Ideacin/conducta autoltica
an Preguntar siempre sobre posible ideacin o conducta autoltica pasada y actual.

H En su caso, recoger en la historia clnica todos los aspectos relacionados con el mtodo,
planificacin e intencionalidad, presencia de sentimiento de desesperanza y gravedad
mdica del intento.

En caso de ausencia de criterios para la derivacin a atencin especializada
en salud mental, se aconseja vigilar la evolucin clnica en atencin primaria
durante un perodo de dossemanas:
.
in
2. Vigilancia de la evolucin en atencin primaria
a c
a liz
Ofrecer apoyo activo al nio/adolescente y a sus familias (anexo de informacin al paciente tu
y familiares). ac
Informar sobre los beneficios de una nutricin equilibrada, mantenimiento de un patrn de su
sueo adecuado y sobre la realizacin de ejercicio fsico de forma regular. te
en
Otras intervenciones de autoayuda.
ndi
pe
t
DEPRESIN MAYOR MODERADA
es
Todo nio o adolescente con depresin moderada y
c a deber ser
derivado a una unidad de atencin especializadanien salud mental
l
infantojuvenil. C
i ca
E
n caso de ausencia de comorbilidad, factores
ct de riesgo de depresin,
antecedentes personales e ideas/conducta r
P autoltica, se aconseja
iniciar el tratamiento con psicoterapia:de
a
u
3. Tratamiento psicolgico G
ta
es
Realizado por profesionales formados.
d e
Nmero de sesiones y duracin del
n tratamiento adecuado: 8 a 12 semanas (sesiones
semanales). i c
a
Realizacin de un seguimientoicregular de la evolucin clnica del nio o adolescente.
bl
pu
En nios menores de 12 aos se recomienda la TCC o TF, y en mayores de 12 aos la TCC,
la
TF o TIP.
de
s pacientes con depresin mayor moderada que no
E de
n aquellos
os
respondan a una terapia psicolgica especfica, se recomienda
a
combinar TCC con ISRS.
5
deEn la depresin mayor moderada asociada a comorbilidad, factores
s de riesgo, antecedentes personales de enfermedad psiquitrica e ideas
m o conducta autoltica, se aconseja iniciar tratamiento combinado:
o
rr id TCC ms ISRS.
u
sc
tran DEPRESIN MAYOR GRAVE
an Se aconseja iniciar tratamiento combinado:
H

4. Tratamiento combinado
Dosis de fluoxetina y sesiones de TCC adecuadas.

Especialmente indicado en aquellos casos de historia personal o familiar de ideacin y/o
.
conductas suicidas.
in
En casos individualizados podra utilizarse nicamente el tratamiento farmacolgico, siempre a c
asociado a cuidados clnicos estndar. Segn el perfil clnico del paciente se podra elegir
a liz
otro ISRS (sertralina, citalopram o escitalopram).
tu
Informar del motivo de la prescripcin, beneficios que se esperan alcanzar, posible retraso ac
del efecto teraputico, efectos secundarios y duracin del tratamiento. su
Vigilar la posible aparicin de efectos adversos, especialmente de ideacin o conductate
n
suicida, sobre todo en las primeras cuatrosemanas del tratamiento farmacolgico. ie d
pen
En caso de ausencia de respuesta teraputica, valorar los siguientes
t
factores: es
y
c a
5. Factores a valorar ante falta de respuesta teraputica i
ln
C
a
Duracin y frecuencia de las sesiones de la psicoterapia.
c tic
Empleo de dosis farmacolgica teraputica mxima eficazrdurante un perodo adecuado.
P
Diagnstico.
d e
Comorbilidad con otras enfermedades o trastornosamentales: ansiedad, distimia, abuso de
sustancias adictivas o trastornos de la personalidad. u
G
s ta
Una vez revisados estos factores, e valorar el cambio a otro ISRS en
d e
combinacin con TCC: n

a ci
6. Cambiar a otro ISRS y combinar ic con TCC
u bl
p
la
Cambiar a sertralina, citalopram o escitalopram y combinar con TCC.
e
sdque se consigui dicha remisin.
Continuar el tratamiento farmacolgico por lo menos 6-12meses desde la remisin, con la
misma dosis conela
d
Suspender elsantidepresivo de forma gradual. Si reaparecen sntomas, instaurar de nuevo
o
a
el tratamiento farmacolgico.
5
de
s
m
d o
urri
c
ns
tra
an
H

10. Anexos
Anexo 1. Criterios de gravedad segn CIE-10 .
in
a c
y DSM-IVTR liz
a
tu
Criterios de gravedad de un episodio depresivo segn la CIE-10 ac
A. Criterios generales para episodio depresivo: s u
t e
1. El episodio depresivo debe durar al menos dossemanas.
n
2. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno ie
mental orgnico. nd
pe
B. Presencia de al menos dos de los siguientes sntomas:

1. Humor depresivo de un carcter claramente anormal para el sujeto, presente
est
durante la mayor parte del da y casi todos los das, que se modifica y muy poco por
a
las circunstancias ambientales y que persiste durante al menoscdossemanas.
i
2. Marcada prdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar ln de actividades
que anteriormente eran placenteras. C
a
3. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.
c tic
C. Adems, debe estar presente uno o ms sntomas de
Pr
la lista, para que la suma total
sea al menos de cuatro:
1. Prdida de confianza y estimacin de s mismo de y sentimientos de inferioridad.
a
2. Reproches hacia s mismo desproporcionados
u y sentimientos de culpa excesiva e
inadecuada. G
tao suicidio o cualquier conducta suicida.
es de concentrarse y de pensar, acompaadas
3. Pensamientos recurrentes de muerte
4. Quejas o disminucin de la capacidad
de
de falta de decisin y vacilaciones.
n
ci
5. Cambios de actividad psicomotriz, con agitacin o inhibicin.
6. Alteraciones del sueo a de cualquier tipo.
lic
7. Cambios del apetitob(disminucin o aumento) con la correspondiente modificacin
del peso. p u
la
D. Puede haber o no sndrome somtico*:
e
Episodio depresivosd leve: estn presentes dos o tres sntomas del criterio B. La persona con
de
un episodio leve probablemente est apta para continuar la mayora de sus actividades.
os
Episodio depresivo moderado: estn presentes al menos dos sntomas del criterio B y
acriterio C hasta sumar un mnimo de 6 sntomas. La persona con un episodio
sntomas del
moderado5 probablemente tendr dificultades para continuar con sus actividades ordinarias.
e d depresivo grave: deben existir los 3 sntomas del criterio B y sntomas del criterio C
Episodio
consun mnimo de 8 sntomas. Las personas con este tipo de depresin presentan sntomas
m
d o marcados y angustiantes, principalmente la prdida de autoestima y los sentimientos de culpa
r i e inutilidad. Son frecuentes las ideas y acciones suicidas y se presentan sntomas somticos
c ur importantes. Pueden aparecer sntomas psicticos tales como alucinaciones, delirios, retardo
ns psicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como episodio depresivo grave con
tra
sntomas psicticos. Los fenmenos psicticos como las alucinaciones o el delirio pueden
a n ser congruentes o no congruentes con el estado de nimo.

H Fuente: adaptado de OMS46
*Sndrome somtico: ver tabla 4 (pgina 24).

Criterios especificadores de gravedad/ caractersticas psicticas/ remisin
del episodio depresivo mayor actual (o ms reciente) (DSM-IV-TR)
Nota: codificar en el quinto dgito. Leve, moderado, grave sin caractersticas psicticas y grave
con caractersticas psicticas se pueden aplicar solo si actualmente se cumplen los criterios
de episodio depresivo mayor. En remisin parcial y en remisin completa se pueden aplicar
n.
i
al episodio depresivo mayor ms reciente del trastorno depresivo mayor, y a un episodio
ac
depresivo mayor del trastorno bipolar I o II, solo si este es el tipo ms reciente de episodio
liz
de estado de nimo.
t ua
Leve: pocos sntomas, o ninguno, aparte de los requeridos para llegar al diagnstico, y los a c
sntomas provocan solo deterioro menor del desempeo laboral o de las actividades sociales u
s
habituales o de las relaciones con los dems.
te
Moderado: sntomas o deterioro funcional entre leve y grave.
i en
Grave sin caractersticas psicticas: varios sntomas aparte de los requeridos parandllegar
al diagnstico, y sntomas que interfieren notoriamente con el desempeo laboral, pe o las
actividades sociales habituales o las relaciones con los dems. t
Grave con caractersticas psicticas: ideas delirantes o alucinaciones. eSi es posible,
s
y con el estado
especificar si las caractersticas psicticas son congruentes o incongruentes a
de nimo.
n ic
a. Caractersticas psicticas congruentes con el estado deCnimo: l ideas delirantes
o alucinaciones cuyo contenido es completamente compatible
c a con los temas
i
depresivos habituales de inadecuacin personal, culpa,tenfermedad,
c
muerte,
nihilismo o castigo merecido. r
b. Caractersticas psicticas incongruentes coneelPestado de nimo: ideas
d
delirantes o alucinaciones cuyo contenido no corresponde a los temas depresivos
a
habituales de inadecuacin personal, culpa,uenfermedad, muerte, nihilismo o
castigo merecido. Se incluyen sntomas, G como ideas delirantes de persecucin
(no directamente relacionados con temas
s ta depresivos), insercin del pensamiento,
transmisin del pensamiento e idease delirantes de control.
En remisin parcial: hay sntomas de un deepisodio depresivo mayor, pero no se cumplen los
n
sin ningn sntoma significativo de episodio depresivo
ci tras el final del episodio depresivo mayor. (Si el episodio
criterios completos, o hay un perodo
mayor que dura menos de 2meses a
ic
depresivo mayor se sobreagreg
distmico solo, una vez que uya bl noasetrastorno distmico, se efecta el diagnstico de trastorno
cumplen los criterios completos de episodio depresivo
p
mayor).
la
En remisin completa:
de la alteracin. s
de durante los ltimos 2meses, no hubo signos ni sntomas significativos
d e
os
Sin otra especificacin.

Fuente: DSM-IV-TR 47
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Criterios diagnsticos de trastorno depresivo mayor recurrente (DSM-IV-TR)
A. D
os o ms episodios depresivos mayores.
Nota: para ser considerados episodios separados, debe haber un intervalo de, por
.
lo menos 2 meses consecutivos en los que no se cumplen los criterios de episodio
in
depresivo mayor.
a c
B. Los episodios depresivos mayores no son mejor explicados por trastorno a liz
esquizoafectivo, y no se sobreagregan a esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, tu
trastorno delirante, ni trastorno psictico sin otra especificacin. ac
unca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto, ni un episodio hipomanaco. e
C. N su
Nota: esta exclusin no se aplica si todos los episodios tipo manaco, tipo mixto o tipo nt
hipomanaco son inducidos por sustancias o tratamiento, o se deben a los efectos die
fisiolgicos directos de una enfermedad mdica general. enp
Si actualmente se cumplen los criterios completos de un episodio depresivo mayor, tespecificar
su estado clnico y/o caractersticas actuales: es
Leve, moderado, grave sin caractersticas psicticas/grave cony caractersticas
a
psicticas
n ic
Crnico l
C
Con caractersticas catatnicas a
Con caractersticas melanclicas c tic

Con caractersticas atpicas
Pr
Con inicio posparto. ed
a de un episodio depresivo mayor,
Si actualmente no se cumplen los criterios completos
u
especificar el estado clnico actual del trastornoGdepresivo mayor o las caractersticas del
episodio ms reciente: ta
En remisin parcial, en remisin completa es
Crnico de
n
ci
Con caractersticas catatnicas
a
Con caractersticas melanclicas
ic
bl
Con caractersticas atpicas
u
Con inicio posparto.p
la
Especificar: e
sdde evolucin longitudinal (con recuperacin entre los episodios o sin ella).
Especificadores
e
Con patrndestacional.
os
a
47
Fuente: DSM-IV-TR
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Anexo 2. Informacin para pacientes y familiares
.
n
a ci
a liz
t u
ac
su
te
ien
nd
pe

est
y
i ca
ln
C
a
c tic
DEPRESIN EN Pr LA

d e
INFANCIA Y ADOLESCENCIA u
a
G
Informacin para el paciente, familiares
s ta y personas interesadas
e
de
n
a ci
ic
u bl
p
la
e
e sd
d
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

CONTENIDO
1.- Introduccin
2.- Qu es la depresin? .
n
a ci
3.- Qu causa la depresin?
a liz
4.- Tipos de depresin t u
ac
5.- Qu puedo hacer si creo que tengo depresin? su
te
6.- Qu pueden ofrecerme los servicios de salud si tengo depresin?ien
nd
7.- Cmo se trata la depresin? pe
t
8.- Cmo puedo ayudar a alguien con depresin? es
y
a
9.- Ms informacin ic
ln
C
a
ic
ct
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
a ci
b lic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
El grupo elaborador de la Gua de Prctica Clnica Clnica desea
tra
dar las gracias a todas aquellas personas que han colaborado en la
an
elaboracin de este material.
H Esta informacin ha sido elaborada a partir del conocimiento basado
en la literatura cientfica disponible en el momento de la publicacin.
Ilustraciones de Jose Luis Iglesias Diz.

.
n
a ci
a liz
t u
ac
su
te
ien
nd
pe

est
y
i ca
ln
C
a
ic
ct
Pr
1.- Introduccin
de
a que quieren saber qu es la
u
Esta informacin est destinada a personas
depresin y qu hacer al respecto. G
a
e st
La depresin es uno de los trastornos mentales ms frecuentes. Se estima
d e
que afecta al 3,4-5% de los adolescentes en Espaa.
n
c i
El desconocimiento sobre a la depresin en la infancia y adolescencia y la
ic
falta de comunicacinbl abierta sobre este tema hace que la gente joven
que necesita tratamiento pu o sus familias no busque ayuda.
l a
d e
Si piensas que s o alguien que t conoces tiene depresin, tmalo en
t
de ayuda.
serio y busca
os
a
Este documento te proporciona informacin y ayuda til. La gua se centra
en ela5depresin (trastorno depresivo mayor) en nios y adolescentes y
d
s
comprende la depresin leve, moderada y grave.
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

2.- Qu es la depresin?
La depresin es mucho ms que estar bajo de nimo.
Aunque la mayora de nosotros experimenta tristeza de vez en cuando, .

en algunas personas estos sentimientos no desaparecen y se acompaan in
c
de otros sntomas que provocan malestar o dificultades para desarrollar
li za
su vida cotidiana: interfiere en su capacidad de pensar, aprender y a
desarrollarse social y acadmicamente. Estas personas pueden tener una c tu
a
enfermedad denominada depresin. su
e
ent
Cules son los sntomas de la depresin? di
p en
Los sntomas de la depresin pueden variar t de un
nio a otro. Los sntomas fundamentales es son:
y
nimo bajo, sentirse triste c a la mayor
i
parte del tiempo o tener ln sentimientos de
C
desesperanza. a
t ic
Prdida de inters c
en las actividades con
Pr
las que se disfrutaba, como jugar con sus
de o con sus amigos, querer
juguetes favoritos
a
estar solo uy aburrirse.
G
Otros posibles
s ta sntomas que se pueden presentar
en el nioe o adolescente son:
de
nIrritabilidad (enfadarse fcilmente).
i
c
a Ganas de llorar sin motivo aparente.
b lic
pu
Prdida de energa o cansancio.
la Problemas de sueo: tener problemas para
e
sd quedarse dormido por la noche o no querer
de levantarse por la maana.
os
a Aumento o disminucin del apetito.
5
de
Dificultad para concentrarse o problemas de
s memoria, que afecta al rendimiento escolar.
m
do Sentimientos de inutilidad o culpa.
urri Pensamientos negativos, excesivas crticas
sc
an
hacia uno mismo.
tr
an
Ideas suicidas: querer morirse o irse para
H siempre.
Sntomas fsicos como dolor de cabeza,
palpitaciones cardiacas o molestias

abdominales. A veces estos sntomas son el
nico motivo de consulta al mdico.
Preocupaciones constantes, lo que les puede
producir ansiedad y miedos infundados. .
n
a ci
La depresin puede hacer que la tarea ms
a liz
pequea parezca escalar una montaa. Sin tu
embargo, muchos nios o adolescentes con ac
depresin van a negar encontrarse tristes o ni su
siquiera van a ser conscientes de la tristezanty
e
esto no significa que no estn deprimidos.d i e
n
pe
t
es
y
a
ic
ln
C
a
ic
ct
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
a ci
b lic
pu
la
s de
de
s
o
3.- Qu causa
a
la depresin?
5
Diferentes sucesos pueden actuar como desencadenantes de la
d e
depresin.
s En cambio, a veces, la depresin aparece sin ninguna causa
externa aparente. En algunos casos existen familias en las que varios de
m
o sus miembros padecen depresin; se considera que en estos casos los
r rid factores hereditarios pueden ser importantes.
cu
a ns El cerebro usa mensajeros llamados neurotransmisores que envan
tr
an seales a diferentes partes de nuestro cuerpo. Tambin sirven para que
H diferentes partes del cerebro se comuniquen entre s. La alteracin en el
funcionamiento de los neurotransmisores influye en el estado de nimo
y es a ese nivel donde actan los medicamentos.

Algunas circunstancias que aumentan el riesgo de depresin son:
Problemas escolares.
Depresin en los padres.
.
n
ci
Experiencias de prdidas o estrs, incluyendo
fallecimiento de seres queridos (padres), a
soledad, cambios en el estilo de vida (cambio a liz
t u
ac
de pas) o problemas en las relaciones
su
interpersonales (amigos).
Situaciones conflictivas en el entorno (por te
i en
ejemplo, centro escolar, familia, trato diferente
por la raza). nd
pe
t
Haber sufrido traumas fsicos o psicolgicos:
es
acoso, abusos, negligencia en el cuidado.
y
a
ic
Enfermedad fsica grave o problemas crnicos
de salud. l n
C
a
ic
Algunas medicinas (puedes consultarlo con tu
mdico). ct
r
P o consumir otras drogas no
Abusar del alcohol
desino que empeora la depresin.
solo no ayuda,
a
u
G
Tener depresin no es culpa de nadie.
ta
Experiencias positivas tales comoes una relacin cercana con amigos, la
d e
familia o compaeros suelen ayudar a prevenir la depresin.
in
ac
blic
4.- Tipos de depresin pu
a l
e
Algunas personas
e sd tienen un episodio de depresin mayor solo una vez en
la vida. Sin dembargo, cerca de la mitad de las personas que han tenido un
episodioodes
a depresin, tienen al menos otro ms. La duracin del episodio
depresivo es variable, aunque la mayora se sienten mejor al transcurrir
5
de 4 y 6meses. En algunos casos, los sntomas pueden persistir durante
entre
s
mucho ms tiempo.
m
do La gravedad de la depresin vara enormemente.
urri
sc Algunas personas tienen solamente unos pocos sntomas que afectan
tran a su vida cotidiana de forma parcial o la limitan solo en algn aspecto

especfico. Esta es la denominada depresin leve. Otras personas pueden
an
H tener muchos ms sntomas que llegan a impedirles realizar una vida
normal; en este caso, la depresin se califica como moderada o grave.

En qu se diferencia la depresin del nio y del adulto?
En el nio o adolescente es ms frecuente encontrarle irritable que triste o
sin energa. Es ms probable que acuda a la consulta por molestias fsicas
(somatizacin/alteracin del apetito) o disminucin del rendimiento
n.
i
ac
escolar. Los padres se quejan de la prdida de inters en sus juegos y
amigos. Son frecuentes las referencias a la expresin facial y postural liz
a
de sus hijos: los ven con mala cara, ojerosos o con ojos tristes. En
c tu
adolescentes la depresin puede coincidir con cambios de carcter y a
conducta recientes, mayor rebelda, desobediencia, inicio de consumo de s u
e
drogas, alcohol, y otras conductas de riesgo. nt
die
pen

est
y
5.- Qu puedo hacer si pienso que i ca
tengo depresin? ln
C
a
Si piensas que puedes estar deprimido, ic
solicita ayuda lo antes posible. ct
Pr
No tienes por qu enfrentarte con la de
depresin t solo. Puedes hacer algunaa
u
de estas cosas: G
a
est
Hablar con alguien de tu confianzae
sobre tus sentimientos. Por d
n ejemplo,
de
con tus padres, alguien i tu familia,
c ac
li
un amigo o profesor.
b
Hablar con ptu u mdico u otro
a
profesionale l sanitario. De esta
sd
manera podrs recibir un diagnstico adecuado, conocer las opciones
de
de tratamiento y participar en la toma de decisiones respecto a l.
os
Sai tienes pensamientos relacionados con hacerte dao es buena
5idea hablar con alguien de tu confianza que pueda estar contigo
de hasta que te sientas mejor. Tambin puedes llamar al telfono
s de emergencias (061, 112), buscar ayuda mdica en el punto ms
m
o cercano o solicitar apoyo telefnico especfico para pacientes con
rr id ideas suicidas (consulta la seccin de informacin adicional).
cu
a ns Aprender ms cosas sobre la depresin, de manera que puedas
tr entender mejor tus sntomas y su significado.
an
H Si hablas con alguien y sientes que no te entiende, busca alguna otra
persona con la que puedas hablar.
Tambin puede ser beneficioso que mejores tu

salud general con actividad fsica diaria y una
dieta saludable. Algunas formas de autoayuda
se describen en las pginas siguientes. Puede
ser muy duro hacer algunos de estos cambios .
cuando ests deprimido, por lo que puedes n
recurrir a amigos y a la familia para que te a ci
apoyen. a liz
u
ct
No pienses que solo es cuestin de endurecerte u a
ni recurras al alcohol o a las drogas; esas cosase s
en vez de ayudarte te hundirn ms. nt
ie
nd
El alcohol y las drogas pueden imitar pe o
causar los sntomas de un trastorno t mental.
El abuso de txicos puede incluso es
y dificultar
a
el diagnstico y puede ser difcil
ic separar qu
problemas estn causadoslnpor el alcohol o
C
drogas y cules por la depresin.
a
ic
ct
Pr
de
6.- Qu me puede ofrecer el sistema sanitario si tengo depresin?
a
Informacin y apoyo u
G
t a
es sanitarios pueden proporcionarte
Si tienes depresin, los profesionales
de
informacin y apoyo. Esta informacin se refiere a la naturaleza, curso y
posibilidades de tratamiento, n as como informacin respecto a recursos
i
ac
comunitarios y de autoayuda.
blic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
Dado que existen diferentes opciones teraputicas, conviene que

dispongas de informacin suficiente sobre la enfermedad y el tratamiento

propuesto antes de iniciarlo. Es importante que te sientas implicado en
cualquier decisin, comunicando tus preferencias al profesional que
te atiende para que puedan ser tenidas en cuenta. Los profesionales
utilizarn un lenguaje comprensible para ti y, en la medida de lo posible, .
evitarn los tecnicismos mdicos. Si no entiendes algo, es preferible que n
lo preguntes a que te quedes con la duda. a ci
a liz
Confidencialidad t u
ac
Las entrevistas entre un paciente con depresin y los profesionales su
e
sanitarios estn reguladas por reglas que protegen la confidencialidad,
e nt
i
nd
excepto cuando pongas en peligro tu vida o la de los dems. Es importante
pe
que seas sincero y que exista una comunicacin fluida entre el profesional

de confianza y t. st e
Tu mdico de atencin primaria y
ca
ni
l servicio de salud
Tu mdico es probablemente la primera persona enCel
a
ic
con la que puedes contactar debido a tu depresin.
t
Te har preguntas sobre: r c
P
Cmo te sientes de
a
Otras enfermedades que puedas tener u
G
a
st
Cmo ests en casa y en el colegio
e
Cmo te llevas con tus epadres, otros miembros de la familia y
d
compaeros n
ci
Adems, hablaris sobre ca
li tus sentimien-
ub
tos, pensamientos, pconductas, cambios
a
recientes en tu lvida o salud fsica y
e
antecedentes sdfamiliares de trastornos
mentales. d e
os
a
Te preguntar a ti y a tus padres sobre
5
los eproblemas con el alcohol y otras
d
os abusos, si te autolesionas y si tienes
drogas, si has sufrido acoso escolar
m
o
rid pensamientos sobre la muerte.
c ur
s El profesional sanitario te entrevistar
tran a ti y a tu familia para ofreceros la opor-
an tunidad de expresar vuestros sentimien-
H tos, pero te dar la posibilidad de hablar
en privado y de forma confidencial.
Es importante que seas tan abierto

como sea posible sobre las cosas que
consideres de inters para comprender
lo que te pasa.
Como ya hemos visto, debido a que .
n
la depresin tiene diferentes causas
a ci
y diferentes sntomas, cada persona
a liz
con depresin recibe un tratamiento t u
personalizado. ac
su
Servicios especializados de salud mental n te
ie
Tu mdico puede considerar que necesitas atencin por parte de nd un
pe
especialista en salud mental, especialmente si tu depresin es moderada o
t
es
grave, no responde al tratamiento o en casos de episodios repetidos. Solo
y
muy ocasionalmente, las personas con depresin son hospitalizadas.
a
ic
Puedo elegir mi tratamiento para la depresin? ln
C
a
ic depende de la edad
S, normalmente puedes elegir los tratamientos. Pero
t
c
y si t comprendes la informacin que el profesional sanitario te ofrece
sobre el tratamiento. Pr
de
Una vez que te expliquen los tratamientosa y cul es el mejor para ti,
puedes decir cul es el que prefieres.Gu
t a
es de tus padres si eres muy joven o si
Puede que se necesite la aprobacin
no comprendes la informacindesobre los tratamientos.
n
a ci
Algunas veces los profesionales y los padres podrn considerar que
necesitas un tratamiento
li c que t particularmente no deseas.
b
Los medicamentos no pu se pueden mezclar con drogas y alcohol.Tomndolos
l a
hars que los medicamentos no sean efectivos y que aparezcan nuevos
d e
s
sntomas o surjan efectos adversos e incluso daos serios y muerte.
de
os
a
5
de
7.-sCmo se trata la depresin?
m Hay varios tratamientos que te pueden ayudar y que han probado su
do
urri eficacia en la depresin.
c
ns Entre ellos, podemos citar:
tra
an
Tcnicas de autoayuda.
H Terapias psicolgicas.
Terapia farmacolgica.

La depresin leve puede mejorar por s
sola sin tratamiento o con asesoramiento
sobre cmo afrontar los problemas.
Resultan eficaces la autoayuda y las .
terapias psicolgicas. n
a ci
Para la depresin moderada-grave, lo a liz
ms recomendable es combinar una t u
medicacin con terapia psicolgica. ac
su
te
en
El tratamiento ms adecuado depende
i
de cada caso concreto y de tus
nd
preferencias. Lo principal es utilizar un pe

tratamiento que funcione, dndole el
est
tiempo necesario para que eso ocurra. y
i ca
ln
Es importante que ests en contacto con tu mdico, especialmente si el
C
tratamiento utilizado parece que no te ayuda a mejorar. No siempre el
a
tic esperados.
primer tratamiento propuesto produce los resultados
r c
P
de
TCNICAS DE AUTOAYUDA
Planifica el da u a
G
a
st
Cuando uno experimenta sentimientos de tristeza o depresin, puede
ser realmente difcil ponerse enemarcha para hacer cualquier cosa. Sin
de mayor probabilidad habr de que te
embargo, cuanto ms activo ests,
n
sientas mejor. ci a
ic
bl suelen resultar tiles:
Los siguientes consejos
pu
Puedes hacer la un listado con las actividades que te propones hacer
e
d la ayuda de alguien si es necesario).
cada da (con
es
d ese listado a la vista.
Mantn
os
Aalprincipio, no seas muy exigente contigo mismo.
5
de Es importante hacer una actividad gratificante al menos una vez al
s da.
m
do Planifica hacer alguna actividad fsica cada da.
urri Si incumples algn punto de tu plan, salta a la siguiente actividad.
sc
tran Si no te apetece hacer nada en absoluto, planifica realizar alguna
actividad con otras personas.
an
H Comprueba cmo vara tu estado de nimo en funcin de tus
progresos y comparte este hecho con los dems.

Manejo del estrs
Si los problemas parecen asfixiarte, considera uno de cada vez.
Disfruta con las pequeas cosas, consigue tiempo para ti mismo.
.
n
ci
Aprende a reconocer cundo necesitas parar, todos tenemos un
lmite. a
a liz
No seas demasiado severo contigo mismo. t u
ac
Actividad fsica su
t e
en
Aumenta tu actividad fsica y consigue aire
i
nd
fresco y luz natural cada da.
Una rutina regular de ejercicio enrgico pe es

ideal, pero cualquier actividad fsica
e st es mejor
que ninguna. y
c a
Es posible que una actividad
ni dirigida en
grupo pueda mejorar C ell cumplimiento de
a
tic
este objetivo ms fcilmente.

Si tienes dudas sobrec el tipo de ejercicio
Pr para ti, consulta con tu
fsico ms adecuado
mdico. de
a
u
G
Problemas del
a sueo
t
es una rutina en tus horarios de sueo.
Mantn
e
nRdealiza algo relajante antes de irte a

a ci dormir.
lic Evita las siestas o dormir durante el da;
pub pueden agravar el problema.
la
sde Evita o reduce los excitantes (caf, bebidas
de
energticas o con cola, tabaco o alcohol,
os especialmente desde el atardecer).
a Si no puedes dormir, levntate y vete a
5
de otra habitacin (puedes ver la televisin o
s leer) hasta que te sientas somnoliento. Si te
m quedas en la cama puedes concentrarte en
do
rri
escuchar la radio con la luz apagada y en un
c u volumen muy bajo.
ns
tra
No te duermas en el sof.
an Abuso de alcohol y otras drogas
H
El abuso de alcohol o el consumo de otras drogas pueden hacer que
tu depresin empeore y generar otros problemas. No elijas tomar
alcohol o drogas para escapar de tus problemas. Pide ayuda.

Pide ayuda a tus amigos, familia o tu mdico para disminuir el
consumo o lograr la abstinencia.
Si lo necesitas, existen dispositivos sanitarios especializados en el
tratamiento de estos problemas. .
n
a ci
Terapias psicolgicas
a liz
tu
Los especialistas en salud mental pueden proponerte tratamientos ac
que han sido especficamente diseados para personas con depresin, su
como la terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal. La te
investigacin ha demostrado que estas terapias resultan efectivas i en y
nd
pueden ayudar a reducir la aparicin de nuevos episodios en elefuturo
p
(recurrencia). t
es
En la terapia psicolgica vas a trabajar con un especialista que y te escuchar
c a
y ayudar con estrategias para mejorar la depresin, teniensear a tener
pensamientos realistas, cmo resolver problemas, metas l
C que alcanzar y a
a
mejorar las relaciones con los dems. ic
ct
La terapia cognitivo-conductual se centra r
P en modificar los estilos
negativos de pensamiento y conducta que d e contribuyen a desencadenar
y mantener la depresin. a
u
G
a
La terapia interpersonal ayuda a las
st personas con depresin a identificar
y manejar problemas especficoseen las relaciones con la familia, amigos,
e
compaeros y otras personas.d
n
Estas terapias son proporcionadas a ci por profesionales entrenados en
estas tcnicas y expertos b lic en su uso, normalmente psiclogos clnicos y/o
psiquiatras. pu
l a
d e
s
de
Terapia farmacolgica
s
ao
Los principales frmacos utilizados en el
tratamiento
5 de la depresin se denomi-
nand e antidepresivos. Estos medicamentos
s
funcionan incrementando en el cerebro
m la actividad y los niveles de ciertas sus-
do
rri
tancias qumicas denominadas neuro-
c u transmisores, que ayudan a mejorar tu
ns estado de nimo.
tra
an La mayora de los tratamientos necesitan algn tiempo para obtener
H resultados
Antes de que una persona comience a tomar antidepresivos, debe tener
en cuenta que la medicacin necesita cierto tiempo para funcionar

(normalmente se necesitan varias semanas para experimentar alguna
mejora y determinar si un frmaco resulta til).
Por lo tanto, debes seguir tomando la medicacin como te han prescrito
.
n
incluso si al principio tienes dudas sobre sus beneficios.
Recuerda que si ests manteniendo relaciones sexuales, debes usar algn a ci
mtodo anticonceptivo. Pregunta a tu mdico. a liz
t u
Sobre qu sntomas acta ac
su
e
Los primeros sntomas que mejoran son los problemas de sueo y de
e nt
i
nd
apetito, despus el inters en actividades y la capacidad de concentracin;
el ltimo sntoma en mejorar es la tristeza y el desnimo que puede petardar
varias semanas desde el inicio del tratamiento (habitualmentet15 das).
es
Cules son sus posibles efectos secundarios? y
a
ic
Tu mdico te informar sobre los efectos secundarios lque n son esperables
con la medicacin: sequedad de boca, problemas deasueo, C cefaleas, visin
borrosa, molestias abdominales e inquietud. La t c
imayora son tolerables
por casi todas las personas. r c
P
El psiquiatra te ver de forma regular para de comprobar que no aparecen
a
otros efectos secundarios ms graves. u
G
En algunos casos, tu mdico puede s ta aconsejarte modificar la dosis o
e
de
cambiar el tipo de antidepresivo.
n
Aunque los antidepresivosino generan adiccin, pueden experimentarse
a c
ciertos sntomas al retirarlos. Estos sntomas pueden consistir en mareo,
lic
nuseas, ansiedad uyb cefaleas; normalmente resultan de intensidad
leve, aunque algunas p
la veces tienen mayor intensidad, sobre todo si la
s de
medicacin se interrumpe bruscamente.
Cunto tiempode necesitars tomarlo?
o s
a
El perodo de tiempo durante el que se recibe tratamiento con
5
antidepresivos vara de una persona a otra. Normalmente se recomienda
de
mantener la medicacin un mnimo de 6meses con la misma dosis con la
s
que
m obtuviste mejora. La retirada se har de forma gradual.
do
urri Cul es el riesgo de no recibir tratamiento?
c
ns Algunas depresiones son especialmente graves y no tratarlas de forma
tra adecuada puede tener consecuencias muy importantes como: suicidio,
an fracaso escolar, problemas en la familia y en las relaciones con los amigos,
H consumo de alcohol, drogas y otras conductas de riesgo, desrdenes
alimentarios.
La depresin no tratada es el mayor factor de riesgo de suicidio.

Me cambiar la medicacin?
Puedes pensar que la medicacin te va a hacer diferente de los otros
chicos de tu edad o cambiar tu forma de ser. Pero esto no es cierto. La
.
n
medicacin te ayudar a ser el mismo que eras antes de la depresin.
a ci
liz
Tomar medicamentos no se diferencia de usar gafas o poner ortodoncia,
solo es una herramienta para ayudarte. u a
t
ac
8.- Cmo puedo ayudar a alguien con depresin? su
te
Puede resultar muy duro ver que un ien
ser querido est deprimido. No sera nd
raro que te sintieses muy agobiado, pe

desorientado o avergonzado por lo est
que est pasando. y
i ca
La familia y amigos de personas ln
C
con depresin han encontrado que a
ic
resultan de utilidad las siguientes ct
estrategias: Pr
de
Aprende sobre la depresin, a
su tratamiento y lo que Gu
ta
puedes hacer para ayudar a ssu
recuperacin. e
e d
n como parte del equipo de apoyo y
i
Considrate a ti mismo
c
tratamiento.
ca li
No pienses queula b
p persona con depresin no desea mejorar, aunque
a veces te lola parezca. Trata de ver los sntomas como lo que son:
de enfermedad.
parte de una
d es
Aydale
s a reconocer las fuentes de estrs y a encontrar la forma ms
o
a
adecuada para hacerle frente. Quiz sea necesaria tu colaboracin
5en la solucin de algunos problemas que preocupan especialmente
de a tu familiar o amigo.
s Anmale a ser ms activo, pero sin forzarlo excesivamente y sin
m
do hacerle crticas o reproches, ya que eso puede hacer que las cosas
urri empeoren.
c
ns Aydale a llevar una vida sana, a realizar algo de ejercicio fsico y
tra a divertirse.
an
H Dedica parte de tu tiempo a estar con l o ella.
Elogia cada uno de sus avances, especialmente al principio y por
muy pequeos que sean.

Anmale a mantener el
tratamiento prescrito y a evitar
el alcohol y otras sustancias
txicas. .
n
De entrada, toma en serio
a ci
cualquier pensamiento de
a liz
suicidio. No temas hablar con l t u
sobre este tema abiertamente. ac
Si tu familiar se siente su
te
inseguro respecto a hacerse
ien
dao, permanece con l o ella. nd
Puedes contactar con personal pe

sanitario o utilizar el telfono
est
del servicio de emergencias y
(061, 112). i ca
l n
C es fundamental
Si ests al cuidado de alguien con depresin grave
a
encontrar tiempo para ti sin sentirte mal oicculpable. Convivir con
t
un familiar con depresin puede desgastar,
r cpor lo que es importante
P psicolgicamente.
cuidarse lo ms posible y mantenerse bien
de
u a
Ms informacin G
a
st
Telfono de urgencias: 061 o 112.
e
Confederacin Espaola de de Agrupaciones de Familiares y Personas
n
con Enfermedad Mental
i (ofrecen informacin y apoyo y disponen de
ac
algunos recursos psicosociales). www.feafes.com.
ic
u bl
Telfono de la esperanza (tienen telfono de crisis 24 horas en las
p
principales poblaciones espaolas). www.telefonodelaesperanza.org.
la
e
www.suicidioprevencion.com
sd
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

9.- Informacin para distribucin individual
QU ES DEPRESIN?
Depresin no es .
n
Es normal que en algn momento no puedas evitar sentirte triste, eso
a ci
forma parte de la vida.
a liz
u
Sobre todo cuando algo no va bien como cuando discutes con un amigo,
a ct
si sacas malas notas o te enfadas con tus padres.
su
e
En algn momento de esos das: ent
Te puedes sentir triste o irritable. n di
pe
Dormirs poco. t
No querrs ver a tus amigos. es
y
Cambiar tu apetito. a
ic
ln
Se te pasar en 1 o 2semanas, o antes, si C
a
tic
mejora la situacin que lo provoc.
c
Estar bajo de nimo no significa tener depresin.
Pr
d e
Depresin es a
u
Pero imagina que pasan las semanas G y no mejoras, te encuentras muy
triste y sin inters por nada todos s talos das, entonces puedes tener una
e
de
depresin. Adems, puedes experimentar:
Cambios de peso y apetito n
c i
Problemas de sueo a
lic
Ests inquieto oublento
p
Te sientes sinla fuerza o culpable
e
sd cansado o vaco
Te encuentras
e
d concentrarte en el colegio
No puedes
o s
a
Piensas en la muerte o en el suicidio
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

DEPRESIN Y FAMILIA
Tener un hijo con depresin afecta a toda la familia.
Repercusin de la depresin en la familia:
.
n
ci
Se pueden cambiar rutinas o normas y dejar de participar en
actividades que les hagan salir de casa. a
a liz
Se empiezan a evitar los contactos con los amigos o las reuniones u
t
sociales porque se sienten avergonzados preocupados por si los ac
juzgan. Adems, los amigos tambin pueden evitar a la familia. Esto su
lleva al aislamiento en el momento que necesitan mayor soporte. te
e n
Puede consentirse ms al nio para evitar empeorar la enfermedad,
n di o
pe
al contrario, pueden encontrarse resentidos con l por la disrupcin
familiar que la depresin ha causado. t s
e no tienen
Los padres pueden ser ms estrictos o duros con los yque
depresin. c a
i
ln
Unos miembros de la familia pueden estar irritables o enfadados,
C
mientras que otros quieren llamar la atencin a que creen que no
ic
estn recibiendo. ct
Puede haber ms discusiones entre losPr familiares, especialmente
sobre cmo tratar al enfermo. d e
a
u
Individualmente se encuentran frustrados e incapaces de cambiar las
G
cosas o al enfermo e incluso sea sienten culpables de la depresin.
t
s estrs e incluso depresin.
Se pueden presentar signosede
de
n
Cuidados de la familia y entorno:
ci
Cudate y anima caa todos a que lo hagan. Podrs ayudar si te
i
encuentras sanobyl descansado. Reconoce cundo necesitas parar o
p u
mejor busca tiempo para ti y descansa antes de necesitarlo.
la
Piensa queenadie es capaz de estar agradable todo el tiempo, puedes
d
esmal da, pero sigue de forma positiva.
tener un
d
os
Intentad realizar actividades en familia, aunque el enfermo no
a
participe.
5 nima a todos a continuar con las actividades diarias. Intenta pasar
de A
s
tiempo con cada uno de los miembros de la familia, no permitas que
m el nio con depresin monopolice toda la atencin.
do
rri
La familia se puede beneficiar de la educacin sobre la enfermedad
c u y su tratamiento y trabajar con el especialista sobre problemas
ns especficos. Participa en el tratamiento. Considera unirte a grupos
tra de soporte, te ayudar hablar con otros que han tenido experiencias
an similares.
H
Los miembros de la familia deben reconocer si tienen depresin y
pedir ayuda. La depresin puede afectar a varios miembros.
Recuerda que la depresin es una enfermedad. Nadie es culpable.

PLAN DE APOYO FAMILIAR
Cmo puedo ayudar a mi hijo?
Ayuda a tu hijo a establecer metas, que sean sencillas y realistas, que
.
se ajusten a su estilo y personalidad.
n
Reconoce sus xitos. a ci
a liz
Recuerda las cosas que pudieron ayudarle en el pasado. t u
ac
su
Trabaja una meta cada vez.
te
1.- Cumplimiento del tratamiento: ien
nd
Recuerda que tu hijo tome la medicacin. pe

Participa en el tratamiento.
est
y
ca
Procura ser su apoyo.
i
ln
2.- Relaciones y actividades agradables: C
a
ic
ct el contacto con otras
Cuando est deprimido, tu hijo puede evitar

personas. P r
d e
Las buenas relaciones con los amigos a y familia son una parte
significativa de la recuperacin. u
G
ta sus amigos, que cuide sus relaciones
Ejemplo: anmale a que hablescon
e
sociales (cumpleaos, deportes, msica, excursiones), qutale
importancia si al principiodeno es capaz, lo importante es intentarlo y
n
i
aydale a que progresivamente recupere sus actividades.
ac
lic habla con l.
Pasa tiempo con l,
b
pu
la
3.- Nutricin y ejercicio:
de
s de que recibe una buena alimentacin y que hace ejercicio
Asegrate
de regular.
de forma
o s

Eajemplo: que beba suficiente agua, que coma verduras y frutas, dar
5un paseo una vez al da con l, dar una vuelta en bicicleta.
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

PROBLEMAS DE SUEO
Todos nosotros necesitamos dormir.
Si no duermes: .
n
Te cuesta concentrarte en el colegio.
a ci
Te quedas dormido durante el da.
a liz
Te sientes ms irritable y de mal humor. t u
ac
Te encuentras ms lento y cansado. su
n te
Los problemas de sueo pueden formar parte de la depresin. Aunqueie
hay problemas de sueo que requieren medicacin, hay cosas que nd
pe

T PUEDES HACER PARA MEJORAR:
est
1. ACUSTATE Y LEVNTATE SIEMPRE A LA MISMA y HORA, la
c a
rutina es lo mejor para coger el sueo. i
ln
2. EVITA LAS SIESTAS. C
a
3. NO TE DES UN ATRACN O TE ACUESTES
c tic CON HAMBRE. Te
puede ayudar un vaso de leche templada. r
P
e
4. NO TOMES BEBIDAS EXCITANTESd(caf, colas, t, chocolate...).
a
u
5. NO BEBAS ALCOHOL NI FUMES.
G
6. ENCUENTRA UNA ACTIVIDAD ta RELAJANTE ANTES DE
es
DORMIR: como una bao caliente, or msica tranquila o charlar con un
de chatear o jugar con el ordenador antes de
amigo. No debes usar el mvil,
irte a dormir. n
i c
7. USA LA CAMA SOLO
l i ca PARA DORMIR O DESCANSAR, no es el sitio
b ni de hacer los deberes.
para ver la televisin,
u
8. PREPARA LA p
la HABITACIN PARA DORMIR: evita los ruidos, la luz
y haz que lae temperatura sea agradable.
d
es
9. HAZ EJERCICIO
d DE FORMA REGULAR.
s DE CASA Y TOMA EL SOL. La luz del sol ayuda a controlar el
o biolgico.
10. SAL
areloj
5
de
s NO TE OBSESIONES, EL SUEO LLEGAR
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Anexo 3. Glosario
.
Adolescente: para el objeto de esta gua se consideran aquellos de edades n
comprendidas entre los 12 y los 18 aos, independientemente del sexo. a ci
a liz
u
Arteterapia: tambin denominada terapia artstica, creativa o configurativa,
ct
consiste en el uso de las artes visuales con fines teraputicos. Se basa en la u a
idea de que las representaciones visuales, objetivadas a travs del materiale s
t
plstico, contribuyen a la construccin de un significado de los conflictos
i en
d
psquicos, y favorecen su resolucin. La representacin plstica sera,ndesde
este punto de vista, un proceso de construccin del pensamiento. pe

st
Autoayuda: aprendizaje o potenciacin de repertorios de econducta o
y
capacidades de afrontamiento de situaciones y estados a
ic emocionales
l n terapeuta. Tiene
negativos, sin intervencin o con participacin mnima del
como objetivo dotar a los pacientes de conocimientos C
c a y habilidades que
i
ct de salud.
faciliten la superacin o el manejo de sus problemas
P r
Autoayuda guiada: es una modalidad de autoayuda, ms completa. Utiliza
materiales de autoayuda junto con una orientacin de
mnima por parte del
a
profesional. u
G
ta
Automodelado: es una tcnica queesconsiste en la visualizacin repetida de
de la conducta deseada dirigida al logro
una grabacin del sujeto ejecutando
de una meta. n
i
c ac
i (BDI): escala de autoevaluacin autoaplicada
bl
Beck Depression Inventory
que valora fundamentalmente
p u los sntomas clnicos de melancola y los
pensamientos intrusivosla presentes en la depresin.
e
sd
Biblioterapia:eforma de terapia en la que se selecciona material escrito
d
para que elspaciente lea con el fin de tratar sus problemas emocionales y
o
a
de comportamiento. La intervencin del profesional es mnima y la lectura
de los 5textos da lugar a un proceso de autoayuda a travs de la reflexin
e
dels dpropio paciente.

mCochrane Library Plus: versin en castellano de la revista electrnica The
d o
urri Cochrane Library, el principal vehculo de informacin de la Colaboracin

c Cochrane. Se consulta a travs de Internet y se actualiza cada tresmeses.
ns
tra
Apareci en 2002 y es la nica versin en lengua no inglesa de la Cochrane
an
Library.
H
Comorbilidad: situacin clnica en la que se produce la coexistencia de
dos o ms enfermedades o condiciones, como por ejemplo, depresin y
ansiedad.

Conducta suicida: espectro de conductas con fatal desenlace o no, que
incluyen intento de suicidio y suicidio.
Consejo u orientacin (counseling): pretende descubrir los factores

.
emocionales en conflicto que condicionan problemas de personalidad.
in
En consecuencia, tiene por fin ayudar a comprender los obstculos que ac
impiden el desarrollo normal de la personalidad y los medios de superarlos liz
a
en orden a favorecer el funcionamiento de los procesos psicolgicos c tu
constructivos. Es una terapia psicolgica que ofrece informacin e u a
intercambio de experiencias y se apoya en cuatro pilares: 1) habilidadese s
nt
de comunicacin asertiva, 2) soporte emocional, 3) modelo de soluciniede
problemas y 4) autocontrol. nd
pe
t el rea
Cuidados habituales: cuidados que reciben los pacientes segn
s
donde se lleven a cabo. La definicin de cuidados habituales yoetratamiento
a
habitual empleada vara en los diferentes estudios, e incluye diferentes
ic
intervenciones psicoteraputicas y/o farmacolgicas. ln
C
a
tic cuidados estndar:
Cuidados estndar: en esta gua se consideran
psicoeducacin, apoyo individual y familiar, r ctcnicas de resolucin
P
de problemas, coordinacin con otros profesionales, atencin a otras
de mental.
comorbilidades y seguimiento regular delaestado
u
Depresin mayor: conjunto de sntomas Gentre los que predominan los de tipo
ta
afectivo (tristeza patolgica, decaimiento,es irritabilidad, sensacin subjetiva
de malestar e impotencia frentedea las exigencias de la vida). Dado que en
mayor o menor medida tambin n
c i se presentan sntomas de tipo cognitivo,
volitivo o incluso somtico, a podra hablarse de una afectacin global del
funcionamiento personal, b lic con especial nfasis en la esfera afectiva.
pu
Desesperanza: esquemas l a cognitivos que tienen en comn expectativas
negativas acerca d edel futuro, sea este el futuro inmediato o el ms remoto.
s
La medicindedel constructo desesperanza fue iniciada por Beck y sus
s
o con la elaboracin de la Escala de Desesperanza de Beck
colaboradores,
a
(Beck Hopelessness Scale, BHS).
5
d e
Eficacia: grado en el que una determinada intervencin en condiciones
s
ideales produce un resultado beneficioso. Los ensayos clnicos aleatorizados
m
d o son el patrn oro en la evaluacin de la eficacia.
urri
c Efectividad: grado en el que una intervencin produce un resultado
ns
tra beneficioso en circunstancias ordinarias.
an Ensayo clnico aleatorizado: estudio experimental en el que los participantes
H
son asignados de forma aleatoria (al azar) a recibir un tratamiento o
intervencin entre 2 o ms opciones posibles. Uno de los grupos suele
recibir el tratamiento convencional (grupo control), que sirve como patrn

de comparacin, mientras que otro grupo recibe el tratamiento objeto de
estudio (grupo experimental).
Estudio de cohorte: consiste en el seguimiento de una o ms cohortes de

.
individuos sanos que presenta diferentes grados de exposicin a un factor
n
de riesgo y en quienes se mide la aparicin de la enfermedad o condicin a ci
a estudio. a liz
t u
Estudio de casos-control: estudio observacional y analtico en el que los ac
sujetos son seleccionados en funcin de que tengan (casos) o no tengan su
e
(control) una determinada enfermedad, o en general un determinado
e nt
i
efecto. Una vez seleccionados, se investiga si estuvieron expuestos ad una
n
caracterstica de inters y se compara la proporcin de expuestos pe en el
grupo de casos frente a la del grupo de controles. t
es
Embase (Excerpta Medica data BASE): base de datosy
a bibliogrfica
producida por la empresa Elsevier que est especializada ic
l n en el campo de
C
la biomedicina y la farmacologa. Contiene ms de 12 millones de registros
y se puede consultar desde 1974. c a
i
ct
r
Emocin expresada: conjunto de variables Pque hacen referencia a la
comunicacin familiar. Este constructo ha dsido e empleado como un ndice
a
indirecto de las interacciones entre un pacienteu y sus familiares en estudios
sobre pronstico de recadas. El ndice G de emocin expresada hace
a
referencia al criticismo, hostilidad ystsobreimplicacin emocional.
e
e
Esquema: un esquema, dentro ddel marco de la terapia cognitiva, es una
n
estructura para la percepcin
a ci selectiva, codificacin y valoracin de los
estmulos que inciden sobre ic el organismo y que sirve para estructurar y
bl
organizar el medio en uunidades psquicas relevantes.
p
Grupos de apoyo: l a
d e suelen ser convocados por un profesional y estar
compuestos por s personas que comparten algn tipo de problema que
de aspectos de su funcionamiento normal. En ocasiones,
altera o modifica
s
o pueden ser guiados por paraprofesionales entrenados o
estos grupos
a
5
supervisados por profesionales.
de
s
Heterogeneidad: cualidad de una cosa heterognea o formada por
melementos de distinta clase o naturaleza. Contrario a homogeneidad.
do
urri Ideacin suicida: pensamientos que pueden variar desde ideas como que la
sc vida no merece la pena, hasta planes bien estructurados sobre cmo morir
tran o intensas preocupaciones autolesivas.
an
H Inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina: clase de frmaco
antidepresivo que inhibe la recaptacin de serotonina por la neurona
presinptica, e incrementa de ese modo el nivel de neurotransmisor
disponible para unirse con el receptor postsinptico.

Insight: es la capacidad de darse cuenta, de tomar conciencia de una
realidad interior que normalmente haba permanecido inconsciente.
Locus de control: es el grado en que un sujeto percibe el origen de eventos y
de su propio comportamiento de manera interna o externa a l. El locus de
n.
i
control interno es la percepcin de que los eventos ocurren principalmente ac
como efecto de las propias acciones, mientras que el locus de control liz
a
externo es la percepcin de que los eventos ocurren como resultado del c tu
azar, el destino, la suerte o el poder y decisiones de otros. a
su
e
Manejo de contingencias: variedad de tcnicas skinnerianas u operantes que
e nt
comparten la meta comn de controlar el comportamiento manipulando d i
sus consecuencias. en p
t
Medline: base de datos bibliogrfica producida por la National esLibrary of
Medicine de los Estados Unidos. Recoge las referencias bibliogrficas y de
a
los artculos publicados en ms de 4 500 revistas mdicasndesde ic 1966. Cada
registro de Medline contiene los datos bsicos de la referencia l bibliogrfica
C
para su posterior recuperacin. PubMed es un sistema c a de recuperacin de
ti
la informacin basado en tecnologa world widecweb, que permite buscar
en bases de datos, entre ellas Medline. P r
de
Metaanlisis: mtodo estadstico en el que
u a se combinan los resultados de
G
diferentes estudios para evaluar la heterogeneidad y generar resultados
globales. s ta
e
NICE (National Institute for Health de and Clinical Excellence): organizacin
n
britnica independiente queiproporciona directrices de promocin de la
a
salud y de prevencin y itratamiento
c de enfermedades al National Health
Service. b lc
pu
Nio: para el objeto l a
d e de esta gua nicamente se consideran aquellos entre
s
5 y 11 aos de edad, independientemente del sexo.
de
os
Psicoeducacin: programas en formato individual o grupal que establecen
a
una interaccin explcita y educativa entre el profesional, el paciente y sus
5
cuidadores.
de
s
Recada: empeoramiento de un episodio aparentemente controlado, hasta
malcanzar de nuevo criterios de nivel diagnstico, que ocurre durante la
do
urri remisin y antes de la recuperacin.
c
ns Recuperacin: es la duracin del perodo de remisin que se requiere para
tra determinar que existe una recuperacin completa del episodio depresivo.
an Segn los criterios DSM-IV, este perodo sera de dosmeses.
H
Recurrencia: desarrollo de un trastorno depresivo en una persona que
previamente ha padecido depresin. Habitualmente se considera que el
nuevo episodio depresivo ocurre despus de seis meses.

Refuerzo: se entiende por refuerzo positivo a los estmulos que aumenta
la probabilidad de emisin de la conducta que provoca la aparicin de
dichos estmulos. Cuando la conducta aumenta como consecuencia de la
retirada de determinados estmulos se dice que la conducta que elimina .
esos estmulos es reforzada negativamente. n
a ci
Remisin: la remisin requiere que el paciente est asintomtico y que
a liz
no sufra ms all de los sntomas residuales mnimos, y, adems, debe t u
producirse una restauracin total de la funcin. ac
su
t
Respuesta: ausencia de sntomas o disminucin significativa de nla
e
i e
sintomatologa de depresin durante al menos dos semanas. Tambin
nd
se considera respuesta aquella mejora al menos del 50% respecto pe a los
valores iniciales en una escala de medicin de la depresin. st
e
Revisin sistemtica: forma de investigacin que proporciona y un resumen
a
ic
de los estudios existentes sobre una pregunta especfica,
ln utilizando para
ello mtodos explcitos y sistemticos de identificacin, C evaluacin crtica
c a
y sntesis de la literatura cientfica. ti
r c
Tcnicas de solucin de problemas: el entrenamiento P de recursos que
facilitan el afrontamiento de situaciones dedconflicto e o estrs.
a
u
SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines G Network): se form en 1993
con el objetivo de elaborar y diseminar s ta guas de prctica clnica con
e evidencia cientfica disponible.
de
recomendaciones basadas en la mejor
n
Tamao del efecto: es una estimacin
c i del efecto de un tratamiento cuando
se compara con el grupoliccontrola (por ejemplo, otro tratamiento activo, no
tratamiento o tratamiento
p ub habitual). Un ejemplo de tamao del efecto es
la
el riesgo relativo (empleado para variables dicotmicas) y la diferencia de
medias ponderada e y estandarizada (ambas para variables continuas).
e sd
d
Terapia cognitivo-conductual: se centra en la modificacin de conductas
o s
a
disfuncionales, pensamientos negativos distorsionados asociados a
5
situaciones especficas y actitudes desadaptativas relacionadas con la
de
depresin.
s
mTerapia conductual: es un enfoque de la psicologa clnica que se

do
urri fundamenta en la psicologa del aprendizaje para la explicacin de los
c trastornos psicolgicos y el desarrollo de estrategias dirigidas al cambio
ns teraputico. Otra caracterstica es estar basada en el estudio experimental
tra de los principios y leyes del aprendizaje.
an
H Terapia dialctico-conductual: es un tratamiento psicosocial desarrollado
especficamente para el tratamiento de personas con trastorno lmite de
la personalidad, pero que se emplea tambin para pacientes con otros

diagnsticos. La TDC usa tcnicas que se centran en el cambio conductual,
con estrategias de aceptacin o de validacin, subrayando que la aceptacin
no excluye el cambio (componente dialctico).
.
Terapia electroconvulsiva: tcnica consistente en provocar, con finalidad
n
teraputica, una crisis comicial generalizada a travs de una estimulacin a ci
elctrica del sistema nervioso central. a liz
t u
Terapia familiar: hace de las relaciones familiares el foco principal de su ac
intervencin, debido a que algunos autores han sealado que existe una su
e
fuerte evidencia de asociacin entre la depresin infantojuvenil y factores
e nt
i
nd
como vnculos afectivos dbiles, niveles elevados de criticismo, hostilidad
familiar o psicopatologa parental. pe
t
Terapia interpersonal: aborda las relaciones interpersonales ees interviene
en el contexto social inmediato del paciente. Asume quea los y problemas
i c
interpersonales pueden activar o exacerbar una depresin,
ln por lo que se
C
centra en ellos con la finalidad de favorecer cambios adaptativos y que de
c a
ti
esta manera se produzca una mejora de la sintomatologa depresiva.
r c
Terapia no directiva: procedimiento en el queP el psicoterapeuta refleja al
cliente lo que le dice, como procedimiento depara evitar dirigir al cliente.
a
Su caracterstica distintiva sera la actitud u del terapeuta, que promueve
las condiciones de la relacin teraputica G que favorecen los procesos de
ta
cambio psicolgico. es
e
dbasada
Terapia de apoyo: intervencin
n en el apoyo emocional, resolucin
de problemas de forma noci directiva y revisin del estado del paciente
a
(sntomas depresivos, rendimiento
b lic escolar, suicidabilidad, actividades
sociales), con la finalidadp u de valorar la necesidad de intervencin por parte
la
de profesionales especializados.
e
e sd
Terapia psicodinmica: deriva del psicoanlisis y se basa en la teora
d
s funcionamiento psicolgico de que la naturaleza de los
freudiana odel
a puede ser en gran medida inconsciente, por lo que el objetivo
conflictos
5
teraputico es resolver estos conflictos.
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Anexo 4. Lista de abreviaturas
.
AACAP: American Academy of Child and Adolescent Psychiatry n
a ci
ADAPT: Adolescent Depression Antidepressant and Psychotherapy Trial

a liz
t u
ac
AEMPS: Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios
AGREE: Appraisal of Guidelines Research and Evaluation su
te
AHRQ: Agency for Healthcare Research and Quality ien
nd
APA: American Psychiatric Association pe

BDI: Inventario de Depresin de Beck
est
y
CAMHS: Child and Adolescent Mental Health Services
i ca
CDRS: Childrens Depression Rating Scale ln
C
a
CGAS: Childrens Global Assessment Scale ic
ct
P
CIE-10: Clasificacin Internacional de Enfermedades, 10 edicin r
DM: depresin mayor de
u a
G
DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
ta
ECA: ensayo clnico aleatorio es
EDB: escala de desesperanzan de Beck
de

ci
ca del Medicamento
EMEA: Agencia Europea
i
bl
pu Administration
FDA: Food and Drug
l a
e
GPC: gua de prctica clnica
sd
HoNOSCA:deHealth of the Nation Outcome Scales
s
o
IMAO: inhibidor
a
de la monoaminooxidasa
5
IRSN:
e inhibidor de la recaptacin de serotonina y noradrenalina
d
s
ISRS: inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina
m
d o Kiddie-SADS-P: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for
r r i
cu
School-aged children-Present episode version
ns K-SADS-P/L: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for
tra

School-Aged Children-Present and Lifetime Version
an
H MADRS: escala de depresin de Montgomery-Asberg
MFQ: Mood And Feelings Questionnaire
NICE: National Institute for Clinical Excellence

NIMH: National Institute of Mental Health
OMS: Organizacin Mundial de la Salud
PQ-LES-Q: Paediatric Quality of Life Enjoyment and Satisfaction
.
Questionnaire n
a ci
RSQ: Risk of Suicide Questionaire
a liz
t u
ac
SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SIQ-Jr: Suicidal Ideation Questionnaire. Junior High School version su
te
SIS: Suicidal Intent Scale ien
nd
TADS: Treatment for Adolescents With Depression Study pe

TCC: terapia cognitivo-conductual est
y
TDC: terapia dialctico-conductual
i ca
TEC: terapia electroconvulsiva ln
C
a
ic
ct
TF: terapia familiar
TIP: terapia interpersonal individual rP
d e
TIP-A: terapia interpersonal para adolescentes a
u
TMS: terapia multisistmica G
s ta
e
de
n
c i
a
b lic
pu
l a
d e
s
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Anexo 5. Declaracin de intereses
.
n
Coordinadores y miembros del grupo elaborador ci
li za
ua
Gerardo Atienza Merino, Elena de las Heras Liero, Rafael Fernndez Mar-
t
tnez, Ernesto Ferrer Gmez del Valle, Ana Goicoechea Castao, Jose Luis
ac
Iglesias Diz, Arturo Louro Gonzlez, Beln Martnez Alonso, Jos Mazaira su
Castro, Aurea Paz Baa, Lucinda Paz Valias, Mara Isabel Roca Valcrcel tye
n
Yolanda Trianes Pego declararon ausencia de conflictos de inters. die
n
pe
Mara lvarez Ariza declar haber recibido financiacin para reunio-

nes o congresos (AstraZeneca y Pfizer) y para asistencia a cursos t(Janssen).
es
Revisores externos y
a
n ic
Antonio Agero Juan, Victoria del Barrio Gndara, Amparo l
C Belloch Fuster,
Mara del Carmen Bragado lvarez, Juan Jos Carballo a Belloso, Sergio Cin-
za Sanjurjo, Mara Dolores Domnguez Santos, Aranzazu c tic Fernndez Rivas,
r
Montserrat Garca Gonzlez, Mara Paz Garca PVera, Mara Elena Garralda
Hualde, Mara Len-Sanrom, Germn Lpez de Cortacns, Mara Jos Pa-
a
rellada Redondo, Ana Pascual Aranda, Pedro u Javier Rodrguez Hernndez,
G
Patricio Jos Ruiz Lzaro, Mara Isabel a Salvador Snchez, Manuel Sampe-
dro Campos, Carmen Senra Rivera,eJosep st Toro Trallero, Vctor Manuel To-
rrado Oubia, y Fernando Lino Vzquez de Gonzlez declararon ausencia de
n
conflictos de inters.
c i
a declar haber recibido financiacin para re-
lic
Enric Aragons Benaiges
u b
uniones, congresos o asistencia a cursos (Almirall) y recibir ayuda econmi-
pde
ca para la financiacinl a investigacin por parte de Lilly.
Pedro Benjumea
d e Pino declar haber recibido financiacin para reunio-
nes, congresos oesasistencia a cursos (Lilly, Glaxo).
d
s
Mara oConsuelo Carballal Balsa declar haber recibido financiacin
a congresos o asistencia a cursos (ANESM).
para reuniones,
5
d e
Josefina Castro Fornielles declar haber recibido financiacin para re-
s
uniones, congresos o asistencia a cursos (Lilly), haber recibido financiacin
m su participacin en una investigacin por parte de los laboratorios No-
por
dovartis y haber realizado labores de consultoras para los laboratorios Lilly.
urri Josep Cornell Canals ha declarado haber recibido financiacin para
sc
tran reuniones, congresos o asistencia a cursos (Juste) y realizar labores de ase-
sora para el laboratorio Rubi sobre el producto Rubifen.
an Inmaculada Escamilla Canales declar haber recibido financiacin
H
para reuniones, congresos o asistencia a cursos (Lilly, Janssen, Juste), hono-
rarios como ponente por parte de Janssen y AEPIJ, financiacin de progra-

mas educativos o cursos por parte de la Fundacin Alicia Koplowitz y ayuda
econmica para la financiacin de investigacin por parte de Lilly.
Mara Jess Mardomingo Sanz declar haber recibido financiacin
para reuniones, congresos o asistencia a cursos (Lilly) y haber recibido fi- .
nanciacin por su participacin en una investigacin (Lilly, Janssen). in
ac
Csar Soutullo Espern declar haber recibido financiacin para re-
liz
uniones, congresos o asistencia a cursos (Lilly, Janssen-Cilag, Esteve, Pfi- a
c tu
zer), honorarios como ponente por parte de la Asociacin Navarra ADHI; a
ACANPADAH, APNADAH, AstraZeneca, ASTTA, CC.AA.: Asturias, su
e
Castilla y Len, Madrid; Eli Lilly, Fundacin Innovacin Social de la Cultura,
e nt
i
GlaxoSmithKline, Grupo Aula Mdica, Janssen-Cilag, Novartis, SEP-SEPB,
nd
Sociedad Vasco-Navarra Psiquiatra y Solvay, as como haber realizado pe labo-

res de consultora para Bristol-Myers Squibb, Editorial MdicastPanameri-
e
y
cana, Eli Lilly, Juste, EINAQ (European Interdisciplinary Network ADHD
ca Pfizer, Shi-
Quality Assurance), Fundacin Alicia Koplowitz, Janssen- iCilag,
n
re y Otsuka, ha declarado tambin intereses econmicos lcomo empleado de
C
la Clnica Universitaria de la Universidad de Navarracya y ayudas econmicas
ti
para la financiacin de una investigacin por parte cde
r Abbott, Bristol-Myers
Squibb, Eli Lilly, Gobierno de Navarra, FundacinP Alicia Koplovitz, Institu-
to de Salud Carlos III (FIS): Redes Temticasdede Investigacin Cooperativa,
a
Pfizer, PIUNA, Stanley Medical ResearchuInstitute-NAMI Shire y Solvay.
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Gua de Prctica

Han transcurrido ms de 5 aos desde la publicacin de esta Gua de

Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Gua de Prctica Clnica sobre la Depresin Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 7

8 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

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Aunque la depresin mayor es relativamente frecuente y supone un .

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p ub de estudios de nivel 2+, directamente aplicable a la poblacin

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tados en centrosespsiquitricos ambulatorios, la depresin observada fue del

20 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Pas Nios Adolescentes

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La depresin mayor es adems uno de los principales factores de riesgo .

22 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Gua de Prctica Clnica sobre la Depresin Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 23

Distintas manifestaciones clnicas de la depresin en nios que en .

e sdb) esfera cognitiva y actividad escolar: baja autoestima, falta de concentracin,

a c) esfera somtica: cefaleas, dolor abdominal, trastornos del control de esfnte-

do conductas negativistas y disociales, abuso de alcohol y sustancias, irritabilidad,

Fuente: Elaboracin propia y adaptacin de varias fuentes40-42

24 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

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A. El episodio depresivo debe durar al menos dossemanas.

B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgnico. .

26 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Prdida de confianza y estimacin de s mismo Similar a los adultos.P

d e particularmente frecuentes en nios.

Fuente: CIE-10 e informacin extrada de la bibliografa49-52

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A. Cinco o ms de los sntomas siguientes durante un perodo de dossemanas y que representen un

28 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

rri Trastorno de conducta alimentaria lgico

H Fuente: elaboracin propia

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30 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

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El contexto familiar en el que vive el nio o el adolescente parece jugar .

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Se piensa que el temperamento presenta una base gentico-biolgica, aun-

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pub sobre problemas conductuales o

c u Questionnaire (MFQ)/ - Buena validez diagnstica.

38 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

s de (tiempo del habla, hipoactividad,

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40 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

ns Se han utilizado diferentes instrumentos para la evaluacin de la depresin en nios

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42 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Gua de Prctica Clnica sobre la Depresin Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 43

e sdb) esfera cognitiva y actividad escolar: baja autoestima, falta de concentracin,

a c) esfera somtica: cefaleas, dolor abdominal, trastornos del control de esfnte-

B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgnico. .

A. Cinco o ms de los sntomas siguientes durante un perodo de dossemanas y que representen un

rri Trastorno de conducta alimentaria lgico

c u Questionnaire (MFQ)/ - Buena validez diagnstica.

Tabla 21. Tasas de suicidio (x 100000 habitantes) segn edad, sexo y ao ms .