praktek aspirasi volume residual lambung

(GRV) secara misterius muncul di keperawatan sms beberapa

dekade lalu, tahun setelah nutrisi enteral (EN)
muncul sebagai modalitas makan dan menjadi standar
praktek. Sulit untuk melacak asal-usul praktek
data klinis yang sebenarnya atau studi formal. Itu
Premis dasar di balik menilai GRVs didirikan pada
beberapa asumsi: 1) keyakinan bahwa praktek
membantu membedakan yang normal dari pengosongan lambung yang abnormal;
2) konsep yang ditinggikan GRVs hanya terjadi dalam situasi
tertunda pengosongan lambung dan dengan demikian
menunjukkan retensi formula enteral; 3) asumsi
bahwa akumulasi EN dalam perut, menyebabkan
aspirasi; dan 4) bahwa aspirasi isi lambung
selalu menghasilkan pneumonia. Sebagai hasil dari garis ini
berpikir, GRVs tinggi sering menyebabkan tidak pantas
penghentian EN. Ironisnya, sangat sedikit data ilmiah
hadir untuk mendukung salah satu dari praduga tersebut. Dan
karena praktek GRVs, pasien akhirnya menerima
kurang EN dan resiko mereka untuk pneumonia dapat benar-benar
Kenaikan (1-3). Artikel ini akan meninjau apa yang diketahui
tentang GRV dari fisiologis yang serta praktek klinis
perspektif.

APAKAH lambung SISA VOLUME?

Pada tahun 1996, Payne, et al disurvei dokter di 50 pengajaran
rumah sakit di Amerika Serikat dan menemukan bahwa 48 dari 50
dokter dihubungi melaporkan bahwa GRV adalah utama
penentu dalam memperlambat tingkat infus atau memegang EN (4).
GRV yang paling sering dilaporkan dipertimbangkan untuk
"Cut-off" nilai (volume atas yang mengarah ke otomatis
penghentian EN) adalah antara 100 sampai 150 mL. Sepuluh
tahun kemudian, sebuah survei dari perawat perawatan kritis menemukan bahwa
65% dari responden akan menunda EN jika GRV a adalah
ditemukan tinggi, dengan 59% memegang EN untuk GRVs di
kisaran 50 sampai 250 mL (5). Dalam literatur, orang dapat menemukan
berbagai "cut-off" nilai untuk GRV berdemonstrasi
kurangnya konsensus dalam komunitas medis tentang
apa yang merupakan GRV tidak dapat diterima (6-8).
Banyak dokter percaya atau berasumsi bahwa ada ketat
korelasi antara aspirasi isi lambung dan
GRV ditinggikan. Asumsi ini menyiratkan bahwa ketika cutoff
nilai untuk GRV meningkat, bahwa aspirasi dari lambung
Isi akan meningkat juga, yang mengarah ke aspirasi
pneumonia. Sebaliknya, asumsi yang sama ini menyiratkan
bahwa ketika seorang pasien berisiko tinggi untuk aspirasi (pada
dasar faktor risiko klinis atau co-morbiditas), menurun
"memotong-off" nilai untuk GRVs benar-benar akan melindungi
pasien terhadap peristiwa aspirasi. Namun, lima terpisah
Studi yang acak pasien untuk GRV cutoff yang berbeda
tingkat tidak memberikan data untuk mendukung asumsi tersebut.
Bahkan, lima studi ini menunjukkan bahwa menaikkan atau
Menurunkan GRV tingkat cut-off memiliki hampir tidak berpengaruh
aspirasi atau gastroesophageal reflux (1,7,9,10,57).
Dan lebih jauh lagi, bahwa menurunkan "cut-off" nilai
GRVs hanya mengakibatkan pasien yang menerima jumlah lebih sedikit
kalori; yang dalam satu studi menyebabkan peningkatan yang signifikan
di pneumonia (1).

PERTIMBANGAN fisiologis GRV (11,12)

Sekresi endogen
Untuk sepenuhnya menghargai semua faktor yang berkontribusi terhadap
GRV, kita harus mempertimbangkan baik sekresi endogen sebagai
serta kontribusi eksogen (makanan, flushes air,
makanan enteral, obat, dll) yang mungkin berbagi
waduk lambung (Tabel 1 dan 2). Dalam 1997 kertas, Lin
menekankan bahwa setiap nilai untuk "cutoff" GRV kurang dari
464 mL / jam mungkin tidak mampu membedakan yang normal
dari pengosongan lambung normal (11). perhitungan
dari kertas Lin, bagaimanapun, tersirat bahwa 4.000 ke 5.000
mL saliva endogen dan sekresi lambung per
hari melewati perut. Dalam praktek klinis,
Sejumlah faktor dapat mempengaruhi volume keseluruhan
sekresi ini (Tabel 3). Pasien pada EN yang tidak
mengunyah atau yang tidak sadar dan tidak dapat mencium atau
rasa makanan akan diharapkan untuk memiliki output yang saliva kurang.
Pasien di unit perawatan intensif sering di
proton pump inhibitor (ex. Prilosec, Nexium, Prevacid,
dll), yang mengurangi total volume sekresi lambung
diproduksi. Sebuah persentase yang signifikan dari pasien akan
diharapkan memiliki gastritis atrofi kronis (15% di
orang dewasa di atas 25 tahun dan> 30% pada orang dewasa lebih dari 60
tahun), dengan sangat sedikit volume output asam lambung
diproduksi (13). Makan lebih distal di saluran pencernaan
(Yaitu, di bawah ligamen Treitz) harus menghasilkan
volume yang lebih rendah dari sekresi lambung dan pankreas dibandingkan
jika makanan yang tertelan secara lisan atau infused langsung ke
perut (14-17). Faktor-faktor ini membuat sangat sulit
untuk memperkirakan volume lambung jumlah yang harus
diharapkan pada pasien yang menerima makanan enteral.

tabel 2
Konstituen yang Mungkin Berkontribusi untuk
Lambung Volume Residual
sekresi endogen di atas pilorus:
- 500-1500 mL air liur
- 2000-3000 mL sekresi lambung
Kemudian tambahkan:
- Feeding tube
- Obat / flushes air
Contoh:
- Sekresi 3 L endogen atas pilorus / 24 jam
Perkiraan konservatif adalah ~ 125 mL / jam
- EN menanamkan pada 100 mL / jam
Laju aliran Khas
Kecualikan meds dan flushes air untuk kesederhanaan
- 125 ml + 100 ml = 225 mL / jam 4 jam
Kerangka waktu Standard antara cek GRV
> 900 mL GRV jika tidak ada pengosongan telah terjadi

Table 3
Factors That May Increase or Decrease
Gastric Residual Volume
Use of proton pump inhibitors (Prilosec, Nexium, Prevacid, etc.)
Narcotics
Mechanical gastric outlet obstruction
Diverting the level of EN infusion lower in the GI tract
(feeding into the stomach versus below the pylorus)
Cascade effect/ patient positioning
Gastric emptying
Medications Known to Delay Gastric Emptying (47,48)
Saliva production
Atrophic gastritis
Ileal brake
Hyperglycemia
Sepsis

lambung Mengosongkan
pengosongan lambung adalah proses fisiologis yang kompleks, dan
Studi pengosongan lambung yang abnormal tidak selalu berkorelasi
gejala klinis (18). pengosongan lambung berbeda
untuk cairan dibandingkan dengan padatan. Pengosongan
cairan dari lambung berikut kinetika orde pertama,
proses yang terkait dengan tekanan fundic. Infus volume
cairan ke dalam perut meningkatkan tekanan fundic
yang menghasilkan fase cepat mengosongkan yang secara bertahap
memperlambat dan kemiringan. Jumlah akhir dari cairan dikosongkan
pada tingkat lebih lambat. Pengosongan padatan berikut
nol kinetika orde. Antral "grinding" kontraksi
hasil dalam tingkat bunga tetap sebesar pengosongan lambung padatan yang
tidak mengubah volume tersebut akan dipindahkan dari perut
ke usus kecil. Semua aspek pengosongan lambung
dipengaruhi oleh penyakit kritis (19), di mana usus kecil
motilitas sering diawetkan, tapi motilitas lambung cenderung
akan menurun. Hiperglikemia, sepsis, dan analgesik narkotik
agen umum mengganggu pengosongan lambung.
Efek posisional (Cascade Effect)
Ada kekhawatiran, bahwa ketika GRVs diukur, yang
seluruh volume isi lambung tidak dapat disedot sepenuhnya.
Jelas, posisi pasien dapat mempengaruhi lokasi
dan mungkin volume cairan yang tersisa di
perut.

Sebuah kepercayaan penuh dalam praktek GRVs mengasumsikan bahwa

isi cairan dalam kolam renang perut bersama dalam
volume tunggal, yang ujung tabung pengisi diposisikan
dalam volume itu, dan karena itu, seluruh isi
yang disedot setiap q 4 cek jam di samping tempat tidur. Di
Setidaknya dua masalah terpisah dalam praktek meniadakan klinis atau
membahayakan asumsi ini. Jika ujung tabung selalu
cenderung berada di antrum, kemudian memutar pasien
ke sisi kanan mereka menempatkan antrum dalam dependent
posisi yang seharusnya memfasilitasi seragam penyatuan cairan
dan menghasilkan lebih tinggi, GRV lebih dapat diandalkan (lihat Gambar 1
dan 2). Sebaliknya, jika ujung tabung cenderung berada
di fundus, menempatkan pasien di punggung mereka menempatkan
fundus dalam posisi tergantung dan isinya harus
kolam renang di bagian perut. Film perut
diperoleh setelah penempatan tabung nasogastrik,
maka secara teoritis, akan mengidentifikasi lokasi ujung
tabung dan memberikan beberapa petunjuk untuk yang posisi
akan menghasilkan yang lebih baik, dan lebih dapat diandalkan, GRV. Pertama
Masalahnya adalah bahwa menempatkan pasien di punggung mereka di
posisi terlentang memungkinkan perut untuk "cascade" atau
"Menggantungkan" atas tulang belakang, menyebabkan volume cairan dalam
perut berpotensi dibagi menjadi dua kolam renang yang terpisah, sehingga
mengarah ke GRV kurang akurat bahkan jika ujung tabung di
fundus. Masalah kedua, seperti yang ditunjukkan dalam 1992
studi, adalah bahwa ujung tabung berpindah bolak-balik
dari antrum ke fundus selama 8
periode jam (20). Oleh karena itu, bahkan jika posisi ujung adalah
didokumentasikan oleh abdomen pasca penempatan, migrasi
dari posisi yang umum (dan sebagai hasilnya,

1992 studi menunjukkan tidak ada perbedaan di GRVs diperoleh dari

terlentang atau kanan posisi lateral). Either way ini
dua masalah dapat menyebabkan ketidakakuratan, tidak tepat rendah
GRVs, dan rasa aman yang palsu.
Beberapa ahli radiologi tidak akan melakukan pencernaan bagian atas
Penelitian kecuali pasien dapat ditempatkan
baik di sisi kanan atau dalam posisi tegak untuk
memungkinkan barium untuk meninggalkan perut oleh gravitasi (21).
Pengalaman klinis telah menunjukkan bahwa menempatkan pasien
dalam posisi dekubitus kanan lateral, menempatkan antrum
turun secara dependen, memfasilitasi pengosongan lambung.
Manuver tersebut memberikan potensi yang menarik
strategi untuk menanggapi atau mengelola GRV ditinggikan.
Apakah Semua Residual Diciptakan Sama?
Meskipun meluasnya penggunaan GRVs dalam perawatan enterally-
pasien makan, latihan tersebut tidak pernah distandarisasi
dalam uji klinis. Dalam literatur keperawatan, ada
variasi luas dalam volume GRVs diperoleh tergantung
pada ukuran jarum suntik aspirating, diameter
tabung makan, frekuensi pemeriksaan samping tempat tidur, dan
cara di mana kekuatan aspirasi diterapkan

Apakah Semua Residual Diciptakan Sama?

Meskipun meluasnya penggunaan GRVs dalam perawatan enterally-
pasien makan, latihan tersebut tidak pernah distandarisasi
dalam uji klinis. Dalam literatur keperawatan, ada
variasi luas dalam volume GRVs diperoleh tergantung
pada ukuran jarum suntik aspirating, diameter
tabung makan, frekuensi pemeriksaan samping tempat tidur, dan
cara di mana kekuatan aspirasi diterapkan (jarum suntik genggam, gravitasi drain, dinding rendah
intermiten
pengisapan). GRVs lebih tinggi diperoleh dengan bore lebih besar
makan tabung (22,23), jangka waktu yang lebih aspirasi
melalui perangkat dinding hisap, sebuah waktu yang lebih singkat
antara pemeriksaan aspirasi, dan dibayangkan, menyusui
tabung dengan lebih port di ujung distal.
Masalah yang lebih penting berkaitan dengan apakah praktek
dari GRVs harus distandarisasi. Argumen yang mendukung
standarisasi praktek pertama akan membutuhkan
mendefinisikan ukuran dari tabung makan, ukuran jarum suntik, waktu
dan cara aspirasi, dan posisi pasien yang
harus digunakan untuk semua prosedur GRV. standardisasi seperti
akan memungkinkan perbandingan antara GRVs diperoleh
dari lembaga yang berbeda atau dari studi klinis yang berbeda.
Meningkatkan diameter tabung yang digunakan untuk GRVs
dan memanfaatkan berselang 30 menit aspirasi melalui rendah
dinding hisap (bukan jarum suntik genggam) dapat mengakibatkan
volume yang lebih tinggi, "lebih dapat diandalkan" GRV di mata
klinisi. Argumen terhadap standardisasi adalah bahwa
ada kemungkinan sedikit yang bisa diperoleh dengan seperti besar
Upaya berkaitan dengan perawatan klinis dan hasil pasien.
Penggunaan GRVs tidak pernah terbukti untuk meningkatkan pasien
hasil atau mengurangi komplikasi. Bahkan, penggunaan yang kuat dari
GRVs dapat menyebabkan peningkatan penyumbatan tabung, tidak pantas
penghentian EN, di bawah-pengiriman nutrisi, dan
potensi hasil pasien buruk (24,25,26,1).
Terkuat argumen terhadap standardisasi
praktek adalah bahwa hal itu akan lebih lanjut "memberdayakan" evidenceseeking ini
praktek. Dokter sudah berinvestasi kepercayaan yang berlebihan
dan ketergantungan di GRVs dan memungkinkan penggunaan GRVs untuk mengarahkan
perawatan pasien. Pada saat ini data yang diperoleh dari
praktek ini tidak akurat, tidak sedikit untuk melindungi pasien,
dan mungkin dalam semua kenyataannya mempengaruhi hasil pasien.
BIAYA PEMERIKSAAN lambung SISA VOLUME
Setiap aspek dari perawatan pasien dikaitkan dengan pengeluaran
dolar kesehatan. Waktu keperawatan yang dibutuhkan untuk
memeriksa GRVs setiap empat jam menambahkan beban yang cukup
untuk tenaga kerja keperawatan dan alokasi kesehatan
sumber. Dalam penelitian terbaru di University of Virginia
Kesehatan Sistem (27), 70 GRVs diperiksa selama dua
minggu periode (setiap delapan jam) dan perawat didokumentasikan
waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan tugas. mean
durasi waktu untuk memeriksa GRV sebuah adalah 5,25 menit. Meja
4 memberikan perhitungan sampel yang sangat konservatif

Perkiraan dolar perawatan kesehatan yang mungkin dihabiskan setiap tahun

praktek ini jika hanya 100 pasien dari seluruh 50 negara
dimasukkan. Biaya ini tidak termasuk peralatan yang digunakan
seperti jarum suntik, gaun isolasi, dll, atau tidur yang hilang dari
halaman ke dokter di tengah malam, hilangnya
nutrisi untuk pasien karena diadakan EN, dll Sekarang adalah waktu
mempertanyakan apakah memeriksa GRVs adalah pemanfaatan yang tepat
upaya keperawatan dan sumber daya keuangan kita. Di
jangka panjang, sedikit waktu yang dihabiskan memperoleh GRVs akan memungkinkan
perawat untuk fokus pada isu-isu perawatan pasien lain yang benar-benar lakukan
mempengaruhi hasil (28,29).
MENCARI BUKTI
Studi dalam pengaturan ICU menunjukkan bahwa ada
link lemah antara lambung tertunda pengosongan di kritis
pasien dan GRVs tinggi, aspirasi sakit, dan klinik
pneumonia (Tabel 5). link ini hanya terlihat pada orang
Studi di mana sejumlah besar pasien dikelompokkan
bersama-sama secara dikotomis menurut residual
volume dan korelasi dibuat aspirasi dan
pengembangan pneumonia. Untuk alasan ini, sulit
untuk komunitas medis untuk sepenuhnya meninggalkan
praktek GRVs. Masalah utama adalah bahwa dalam individu
pasien, nilai informasi yang diperoleh
dari GRVs belum terbukti berkorelasi dengan
hasil yang merugikan dan dokter harus menghindari berlebihan
ISU GIZI DI Gastroenterology, SERIES # 67
Memeriksa Lambung Residual Volume
(Bersambung ke halaman 41)
tabel 4
Diperkirakan Dolar Kesehatan Menghabiskan pada Konservatif
Jumlah Cek GRV di AS (27)
6 GRV pemeriksaan / hari 5,25 menit / tugas = 31,5 menit / hari
gaji RN berdasarkan Mercer * tahun lalu:
$ 0,40 / menit - $ 2,10 / check 6 cek per hari = $ 12,60 / pt
Untuk 100 Poin / hari = $ 1.260,00
Per bulan = $ 37,800.00
Per tahun = $ 453,600.00
Jika hanya 100 Poin / tahun di seluruh 50 negara memiliki GRVs
memeriksa q 4 jam, biaya perawatan kesehatan akan menjadi:
$ 22,680,000.00 / tahun. **
* Mercer Terpadu Kesehatan Networks Kompensasi Survey, gaji median
untuk RN (pertengahan 2006 dan mencakup semua peserta di seluruh negeri).
** Ini tidak termasuk biaya jarum suntik dan peralatan lainnya
diperlukan untuk tujuan ini.