Anexa nr. 10 de modificare i nlocuire a Anexei nr.

35
Cerere privind eliberarea certificatului de cazier judiciar pentru
persoana juridic

"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"

__________________________
| |
| | Timp necesar pentru completare
|__________________________| Minim : 200
(nr. i data nregistrrii Mediu : 300
la unitatea care primete Maxim : 500
cererea)

S-a eliberat certificatul de cazier judiciar

Seria ________ numrul ___________________ data_____________

CERERE
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar

Subscrisa (denumirea)1:
_______________________________________________________
denumirea anterioar _________________________________________________________
numr de ordine n Registrul Comerului_______________________________________
codul unic de nregistrare __________________________,cod fiscal______________
naionalitatea___________________________, cu sediul n:ara__________________
localitatea_____________________________,
judeul(sectorul)___________________, str.____________________________ nr.
___, bl. ___, ap. ___.
Reprezentant legal/persoan mputernicit: nume_________________________
prenume________________________________
posed:actul de identitate seria __ nr._________ CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
_|
S A A L L Z Z N N N N N
C
Solicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar, acesta fiindu-mi
necesar pentru
__________________________________________________________________________

Declar pe proprie rspundere c nu am avut i nici nu am folosit alte nume i

date de identificare n afara de cele nscrise n prezenta cerere i mi
exprim acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal2.

Semntura Reprezentantului legal Rezultatul verificrii

/persoanei mputernicite
________________
Data ______________________

------------
1)Cererea va fi completat cu atributele de identitate ale filialei, n cazul n care aceasta este
persoana juridic solicitant a certificatului de cazier judiciar .
2) Colectarea i prelucrarea datelor cu caracter personal se fac n scopul eliberrii certificatului
de cazier judiciar i a unor situaii statistice anonimizate.