R E V I S T A

LATINOAMERICANA
DE PSICOPATOLOGIA
F U N D A M E N T A L

Rev. Latinoam. Psicop. Fund. II. 4, 164-179

Demncia precoce
O conceito da enfermidade *

Eugen Bleuler

A demncia precoce compreende a maioria das psicoses at

164
agora designadas como funcionais. Esta mesma idia implica uma
determinada concepo das enfermidades mentais. Em conseqncia,
no possvel expor esta concepo sem uma considerao
cuidadosa de outras idias acerca da natureza dessas enfermidades.
Antes de Kraepelin, neste grande grupo de psicoses s se
diferenciavam quadros clnicos ou sndromes. Contudo, a demncia
precoce deve ser considerada uma enfermidade, no sentido que
Kraepelin d ao termo. Difere basicamente da insanidade alucinatria
aguda, da mania e melancolia (no sentido anterior a Kraepelin),
da parania aguda e da amncia, da escola vienense.
[Sem a delimitao da estrutura dessa enfermidade] no se pode
colocar a questo de se um caso dado uma parania aguda ou
uma esquizofrenia (uma no exclui a outra) como tambm no se
pode decidir se uma enfermidade que exibe edemas anasarca ou
nefrite. No somente os nomes, mas os prprios conceitos de
anasarca (das antigas autoridades mdicas), de parania aguda, de

* O trabalho aqui traduzido corresponde primeira parte da seo V, do captulo sobre

Demncia precoce, do Tratado de psiquiatria de Eugen Bleuler. A traduo de Ma-
ria Helena Guimares Franco e a reviso tcnica do Prof. Dr. Mrio Eduardo Costa
Pereira, ambos do Laboratrio de Psicopatologia Fundamental da UNICAMP.
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estados de confuso, foram construdos arbitrariamente por este ou aquele observador

e de acordo com o sintoma que lhe pareceu mais chamativo. Sobre tal fundamento
impossvel uma delimitao real desses quadros clnicos patolgicos. Alm de
sintomas tais como confuso ou transtornos paranides da inteligncia, encontramos
em cada caso ainda outras manifestaes de freqncia e intensidade variveis. Se
esses sintomas secundrios so especialmente pronunciados ou se os sintomas
cardinais retrocedem a um segundo plano, ento a designao torna-se incerta e
todo o conceito se desvanece ou deve ser arbitrariamente limitado em cada caso.
Modificaes desse tipo no quadro clnico podem estar presentes no mesmo paciente
que acaba de ser considerado um caso tpico; e ainda com maior freqncia em
muitos casos de enfermidades similares, que podem ser distribudas em uma srie
contnua. O primeiro elo da srie pode ser, por exemplo, a melancolia simples, logo
seguida pela melancolia alucinatria; os elos finais so formados pelas paranias
alucinatrias agudas. Contudo, no existe evidncia de qualquer linha de separao
entre as diversas formas. Nos dias que se considerava a anasarca uma entidade
patolgica, era fcil encontrar uma sada quando o quadro clnico mudava.
Simplesmente, acrescentava-se enfermidade original uma anasarca abdominal,
torcica, cardaca. Nas psicoses, no entanto, o quadro clnico parecia muito
homogneo para que se recorresse com freqncia a essas adies arbitrrias. Em
vez disso, concedia-se que toda enfermidade poderia se transformar em outra. 165
Wernicke foi o representante mais extremo dessa noo de transformao1. Cada
vez que se desenvolvia um novo complexo de sintomas, pensava-se estar frente a
outra enfermidade: a psicose motora de hoje era a parania de amanh.
A situao muito diferente quando se trata dos conceitos de nefrite, de paralisia
geral ou de demncia por atrofia cerebral. No importa como se altere o quadro
clnico: seja por um ataque de uremia, uma falha do corao, ou uma retinite; a
trade manaca, insnia, paralisia ou remisso, no mudamos nem nossa
terminologia, nem nosso conceito da enfermidade. O possvel surgimento de tais
sintomas j estava imbricado no diagnstico.
Em outros campos da medicina, no tm sobrevivido muitos conceitos
sintomatolgicos de enfermidade. Onde no se pde encontrar substitutos para eles,
tais conceitos continuam a ser usados com plena conscincia do fato de que so
meramente formulaes temporrias, no diagnsticos. Entretanto, em psiquiatria,
ainda devemos lutar por concepes to bvias. Sem dvida, sempre se cita a paralisia
geral como o modelo de um conceito ntido e preciso; porm est em contraste
aberto com as concepes sintomatolgicas da enfermidade.

1. Este conceito muito duvidoso de transformao dificilmente podia ser evitado. Nasse descre-
veu como uma psicose transformou-se em outra no curso de poucas horas.
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Em conseqncia, tentaremos demonstrar:

1. Que os outros diversos diagnsticos sob os quais se classifica habitualmente de
demncia precoce de Kraepelin, no representam conceitos reais de enfermidade.
2. Que o conceito de demncia precoce substitui melhor o quadro clnico por um
genuno conceito de enfermidade e devemos provar ao mesmo tempo que este
conceito est de acordo com o que podemos observar na realidade.
Deveria estar claro para todos os que observam pacientes mentais que termos
tais como confuso, parania aguda, insanidade alucinatria aguda, confuso mental,
assim como mania e melancolia em seu antigo sentido (que ainda usado na Inglaterra
e na Frana) no designam enfermidades. Em conseqncia, posso me limitar a
alguns poucos pontos. Necessitaria de muito espao para dizer todas as coisas
desagradveis que deveria realmente dizer sobre essas noes e dificilmente estaria
capacitado para essa tarefa, dado que simplesmente no posso entender aqueles que
consideram que esses termos conotam verdadeiros conceitos de enfermidade.
Primeiro, quanto forma: um conceito construdo sobre a base de uma nica
caracterstica notvel sempre algo vago e arbitrrio. O que um observador considera
importante, outro apenas nota. At h poucos anos, os psiquiatras estavam divididos
em grupos iguais acerca da questo de se o trao dominante nos esquizofrnicos de
idade madura era a demncia ou as idias delirantes e alucinaes. Na realidade,
166 acontece com freqncia de um mdico no notar um sintoma que outro considera
imediatamente conspcuo: um pode ver estupor onde o outro no admite tal coisa
de modo algum, porque seu conceito do termo muito mais estreito. Um mdico
pode estar seguro de que observa diretamente alucinaes, enquanto outro duvida
que estas existam porque o paciente no fornece nenhuma informao e porque o
que fora interpretado como alucinaes pode tambm ser explicado sobre a base de
outros fenmenos fundamentais.
Segundo, quanto ao contedo: um sintoma, seja psquico ou fsico (dor,
anasarca), nunca uma enfermidade. O mesmo ocorre quando se trata de um
complexo de sintomas. Seria certamente uma grande coincidncia que em algum
momento, alguma sndrome psquica ou de outra classe correspondesse a uma
verdadeira enfermidade, ou seja, que fosse necessariamente dominante em todos os
casos de enfermidade, sem estar presente em outras. Se foi descoberto em
determinado paciente um sintoma ou um complexo de sintomas, este no o fim
da sistemtica, o fim da formao de um conceito de enfermidade, mas apenas seu
comeo. S agora devemos fazer as perguntas: Que relao tem com outros sintomas
e fatos anatmicos, em que curso e como conseqncia de que causas aparece o
sintoma? Deveremos indagar tambm: Que perturbao fundamental a base do
sintoma? Somente as respostas a estas perguntas podem fornecer o conceito da
enfermidade. A maioria dos sintomas empregados para a definio das antigas
pseudopsicoses eram, como tais, inteiramente inapropriados para esse papel. As
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alucinaes, por exemplo, podem ser observadas em todas as enfermidades mentais

e, inclusive, nas pessoas sadias. Portanto, no constituem de nenhum modo um
critrio til para a distino entre enfermos e sos, e muito menos para distinguir
entre si as diversas psicoses. Nem sequer a relao quantitativa destes sintomas com
outras manifestaes patolgicas nos diz algo. Na realidade, podemos observar, por
exemplo, que casos de paralisia geral, epilepsia, ou demncia senil so, s vezes,
acompanhados por muitas alucinaes, enquanto outras vezes no mostram nenhuma
evidncia de tais fenmenos. Entretanto, isso no nos far mudar de nenhuma maneira
nossa interpretao sobre eles. Tambm nos diversos ataques de um mesmo paciente
manaco-depressivo que por boas razes consideramos equivalentes as alucinaes
so s vezes proeminentes e outras vezes no se produzem. Se, como na
esquizofrenia, existem complexos patolgicos que so muito parecidos quanto
sintomatologia, curso etc. sendo a nica diferena a presena das alucinaes, ainda
assim no estaremos justificados a considerar como algo especial estes diversos
quadros clnicos.
A natureza das alucinaes poderia ser de maior importncia para o diagnstico.
Podemos reconhecer um delirium tremens com certo grau de probabilidade quando
est presente uma combinao de tipos especficos de alucinaes visuais e tteis, e
podemos fazer o diagnstico com certeza se se acrescentam determinadas
peculiaridades nas reaes do paciente. Do mesmo modo, a combinao descrita de 167
alucinaes auditivas e corporais permite o diagnstico de esquizofrenia; o diagnstico,
mas no a delimitao do conceito de esquizofrenia, visto que em muitos outros
casos similares as alucinaes podem estar totalmente ausentes, ou, ento, dominam
por completo o quadro clnico. Assim, podem aparecer somente durante o breve
perodo de oito dias em um caso cuja afeco tenha tido cinco anos de permanncia;
em outro caso, de igual durao, s estaro ausentes em perodos muito breves.
Em resumo, para que possamos tirar alguma concluso das alucinaes, estas devem
estar presentes, e ento o diagnstico se baseia simplesmente na correlao de certas
classes de alucinaes com os outros sintomas da esquizofrenia, que nossa
experincia nos tem revelado. Assim, ningum se atreveu at agora, por boas razes,
a fundar o conceito de uma enfermidade sobre o tipo de alucinaes exibidas.
A situao muito pior no que diz respeito ao conceito de confuso, que
essencial na idia de demncia. A confuso um sintoma terminal que pode ser
causado por uma variedade de perturbaes, se estas so suficientemente intensas.
Os pacientes manacos, epilpticos, histricos, delirantes e catatnicos podem
ocasionalmente mostrar confuso. Por certo, uma anlise atenta demonstra que,
apesar desse trao comum, vemo-nos frente a estados inteiramente diferentes e
clinicamente discernveis. O criador do conceito de amncia, logicamente, inclua
estes diversos estados sob um mesmo rtulo, e raiz disso descobriu sua teoria;
ou seja, que ele mesmo evidenciou que suas hipteses eram falsas, posto que
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necessariamente conduziam a falsas concluses. Mesmo o purificado conceito de

amncia da mais recente escola vienense2 sofre os defeitos bsicos da definio
original. O objetivo de Stransky de melhorar as coisas considerando como amncia
somente os casos de confuso que no se adaptam a nenhum outro conceito de
enfermidade, s poderia ter valor prtico se j conhecssemos essas outras
enfermidades e se j as tivssemos definido. Contudo, a escola de Kraepelin considera
a maioria de seus casos como indubitavelmente de demncia precoce. De modo que,
ainda que reconhecssemos a definio de Stransky, no faramos um diagnstico
de amncia com maior freqncia do que fazemos agora.
Tambm o estupor, que se utiliza freqentemente para fazer o diagnstico
diferencial, inteiramente inapropriado para tal fim. Podem se manifestar como
estupor, quando so suficientemente intensas, todas as formas de inibies e
obstrues. Para o conhecimento da enfermidade, apenas tem importncia o sintoma
primrio subjacente ao estupor, no sua imagem externa. Os estupores manacos,
epilpticos, esquizofrnicos devido a um medo repentino, todos so coisas diferentes.
Para muitos tem a maior importncia que a perturbao ocasionada por uma
enfermidade mental afete primordialmente a inteligncia ou a afetividade. parte
outras dificuldades, h duas circunstncias que fazem com que tal critrio carea
por completo de utilidade: no sabemos se existem perturbaes primrias de uma
168 esfera que no afetem em nada a outra, e, em qualquer caso, dado sabemos ainda
menos o que o secundrio. Assim, na psicose afetiva mania inclusive a fuga de
idias e a euforia se mostram, no como dependentes entre si, mas como correlativas
(a prova: os tipos mistos), e existe uma enrgica discusso quanto a se na psicose
da inteligncia por excelncia, isto , a parania, a perturbao dos sentimentos
no , afinal de contas, o transtorno primrio. Ento talvez nos vejamos, aqui, frente
a um critrio que nem sequer existe e que, em todo caso, no foi ainda demonstrado.
Algumas autoridades atribuem particular importncia seqncia temporal dos
sintomas. Ziehen, por exemplo, postulou a presena de mania nos casos em que
apareceu primeiro a perturbao afetiva; por outro lado, considera como parania
alucinatria aguda esses casos onde as alucinaes foram as primeiras a aparecer.
Quem se encarregar de provar esta diferena? A recomendao de Ziehen de que
interroguemos o prprio paciente parece-me ser, em muitos casos, um mtodo
excessivamente incerto.
evidente que no se pode fazer nenhuma definio clara quando se utilizam
tais critrios, de modo que encontramos sempre um grande nmero de casos de
transio e atpicos quando aplicamos diagnsticos sintomatolgicos. A necessidade
de postular enfermidades atpicas indica sempre alguma debilidade da teoria. Na

2. Stransky, Pilcz.
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natureza no existe nada tpico ou atpico. A forme fruste tem tanta justificativa de
existir quanto a tpica. Quando descrevemos uma afeco como atpica, queremos
dizer que se afasta de uma norma que ns estabelecemos. A presena de tal desvio
demonstra que nossa norma no inclui todos os casos que deveria incluir, ou ainda
que, para os fins da descrio, elegemos um certo grupo de casos como tpico
para descrever outros como desviantes ou variaes. Este ltimo mtodo oferece
grandes vantagens. Sem dvida, no se deve confundir as delimitaes descritivas,
estabelecidas com fins didticos, com a definio de um conceito. Se existe uma
coisa tal como a escarlatina exanthemata, ento o prprio conceito de escarlatina
deve incluir tambm esta forma. O que tpico s pode ser determinado
arbitrariamente. Compare-se o conceito de vesnia tpica de Kahlbaun ou de Arndt
com a realidade, e com a afirmao de Clouston: a forma tpica da insanidade a
hebefrenia, que se transforma em demncia secundria.
Em alguns lugares aparecem formas de transio3. No se pode traar uma
clara linha divisria entre o clima de montanha e o das terras baixas, entre o bem e
o mal, entre as pessoas ss e as anormais, e tampouco entre as diversas classes de
personalidades psicopticas da teoria de Kraepelin. Nestes casos, dividimos o que
constitui uma unidade natural. Admitimos teoricamente que possvel que exista
uma tal relao nas psicoses, ou, quando menos, naquelas de suas formas que
estamos considerando aqui. Pode ser que haja uma s classe de enfermidade mental;
169
em tal caso, os estados clnicos que delineamos seriam criaes artificiais, e no
existiriam na natureza as fronteiras correspondentes a eles. Na realidade, faz algumas
dcadas que se props esta hiptese, e os defensores conseqentes dos antigos
diagnsticos, como Ziehen, ainda defendem resolutamente a idia de transies, pelo
menos para aquelas formas que esto envolvidas no diagnstico de demncia precoce.
Alm disso, as psicoses podem ser simples desvios de uma norma, em direo e
graus variveis. Deste todo, o que Magnan inclui em seu conceito de degenerao
pode ser considerado como uma unidade. De acordo com este conceito, no existem
entre os diversos estados clnicos que caem dentro deste grupo mais fronteiras que
entre os criminosos e os falsrios de Kraepelin. Sem dvida, no temos provas de
que alguma dessas hipteses convenham esquizofrenia. Pelo contrrio, todas as
autoridades tendem a considerar as esquizofrenias como um envenenamento ou
alguma alterao fsica similar. Neste caso, a enfermidade deveria situar-se ao lado
do grupo das paresias, e no deveria mostrar nenhuma transio em direo a outras
enfermidades.

3. No podemos considerar as formas convergentes de Ziehen.

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Existem, tambm, excelentes razes para excluir tais formas intermedirias; e

se Pilcz encontra em seu material humano mais formas atpicas do que tpicas, no
posso compreender como no se considera este fato como o fim de seu sistema de
classificao. Acrescentamos que a escola vienense tem delimitado crescentemente
sua idia de amncia, e que o prprio Pilcz no pde diferenciar sua demncia
secundria da demncia precoce. O que este autor quer dizer que diferentes
processos podem deixar cicatrizes psquicas idnticas; isto no se pode discutir. Mas
ningum pode delimitar os estados terminais, e se os estados iniciais s podem ser
definidos pelos membros de uma nica escola, e ainda assim no muito claramente
e nem sequer na metade de seus casos, existe verdadeiramente escassos motivos
para considerar as tais enfermidades como distintas uma da outra.
Estas observaes nos conduzem a uma discusso da prtica psiquitrica atual,
que desmascara com amarga ironia os velhos princpios de classificao das en-
fermidades. Nossa literatura est repleta de queixas sobre o estado catico da siste-
mtica das psicoses e todo psiquiatra sabe que impossvel chegar a um enten-
dimento comum sobre a base dos velhos rtulos de diagnsticos. No possvel
nenhuma discusso entre mdicos, mesmo entre aqueles com opinies muito prxi-
mas, se cada um no delineia seu prprio ponto de vista a respeito da classificao.4
O conceito de insnia alucinatria de Furstner totalmente distinto do de
170 Meynert; Schuele advoga continuamente pelo reconhecimento da catatonia de
Kahlbaum, mas inclui dentro dela a de demncia primria.5 Furstner insiste em que
a amncia nunca esteve includa na parania6, enquanto Wernicke afirma que a
parania aguda est includa na magistral descrio das amncias oferecidas por
Meynert.7 De modo que nem sequer os mestres da cincia conseguem se fazer
entender sobre a base dos velhos conceitos, e em muitos pacientes o nmero de
diagnsticos diferentes iguala ao de instituies onde esteve. bvio que todo autor
de um texto est obrigado, antes de tudo, a construir seu prprio sistema de
classificao, posto que os sistemas estabelecidos por seus predecessores no
resultavam teis para seu prprio modo de pensar e para seu mtodo de observao.
At dentro de uma mesma escola, um mdico definia como parania o que
para outro era melancolia. As formas intermedirias, os casos atpicos, teriam de
ser situados em algum lugar, ainda que fosse fora. Situaes como a seguinte

4. Compare-se, por exemplo, a discusso sobre parania na Associao Psiquitrica de Berlim,

maro, 17 de 1894. Zeitschr. f. Psych. 1895, p. 178.
5. Allgem. Zeitschr. f. Psych., 1901, p.705.
6. Allgem. Zeitschr. f. Psych., 1894, p. 1081.
7. Allgem. Zeitschr. f. Psych., 1899, p. 642. De que utilidade foi a magistral descrio dos dois
autores?
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so bastante comuns: em um determinado hospital existe um grande recipiente com

o rtulo de demncia. Mas chega um novo mdico que amplia o recipiente que est
ao lado do outro e o denomina parania. Logo procede cuidadosamente a tomar
os antigos pacientes da instituio, fundando-se em algum vestgio de idia delirante,
e os coloca, um por um, em seu novo recipiente; e ao fazer tal coisa cr estar
corrigindo os erros de seus predecessores.
O seguinte incidente proporciona uma ilustrao ainda melhor da ininteligibilidade
dos conceitos anteriores de enfermidade: ao tratar o diagnstico diferencial da
demncia degenerativa, Cramer viu-se obrigado a fazer esta advertncia: Os casos
nos quais aparecem rapidamente manifestaes de estupor, seguidas por uma
deteriorao mental, podem ser melhor considerados como parania catatnica ou
catatonia no sentido de Kraepelin. Podem ser melhor estas poucas palavras dizem
mais que todo o tratado.8
Tentando fazer justia ao quadro clnico real, freqentemente tem-se postulado
a coexistncia de vrias enfermidades no mesmo paciente. Com esse mtodo, sem
dvida, descreveu-se mais completamente os casos, mas no por isso estes foram
classificados mais corretamente. Nas mos de alguns criadores de sistema de
classificao, o nmero de combinaes de psicoses alcanou extraordinrias
propores, posto que sempre se podia suplementar um diagnstico incompleto
mediante um segundo e terceiro diagnsticos. 171
Em anos recentes, muitos autores alemes e estrangeiros no tm podido
escapar influncia do conceito de demncia precoce. Reconhecem a existncia da
hebefrenia, da catatonia, da demncia precoce, mas limitam o alcance do conceito,
de modo que continuam aparecendo ao lado das outras enfermidades, a parania
alucinatria crnica e aguda, a amncia e a confuso mental. Naturalmente, nada se
consegue com ele, salvo outro quadro sintomatolgico, ao qual se denomina ento
enfermidade, e ao qual, alm disso, se define erroneamente com o mesmo termo
que nomeia o conceito de Kraepelin, qualitativa e quantitativamente muito diferente.
Bastar citar mais um autor estrangeiro. No que diz respeito ao diagnstico diferencial
entre a demncia precoce e a confusion mentale, Anglade s pode dizer o seguinte:
o esquizofrnico no faz nenhuma tentativa de responder; o paciente confuso mostra
uma maior cooperao, mas as respostas de ambos so inexatas, incoerentes e
absurdas. O paciente confuso est, em geral, esgotado fisicamente, o que no ocorre
com o demente. As diferenas so sentidas mais freqentemente do que podem
ser descritas. Ento, para encontrar este critrio no existente, e que se existe

8. No sentido dos diagnsticos de Kraepelin, no existe melhor, mas somente verdadeiro ou

falso, do mesmo modo que certas doenas febris no podem ser melhor consideradas um
caso de tifo ou de tuberculose miliar.
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dificilmente ser demonstrvel, Anglade deve invocar outras duas autoridades:

Hannion e Chaslin. Que sentido tem este tipo de classificao?
O estabelecimento do conceito de demncia precoce introduziu a claridade e a
ordem nesta confuso. O conceito de demncia precoce de Kraepelin 9 um
verdadeiro conceito de enfermidade. Inclui sintomas que se apresentam sempre na
demncia precoce e apenas nela. Com ele tem-se propiciado delimitaes concretas
a este grupo patolgico.
Aqueles sintomas que so designados como acessrios, no so essenciais,
medida que podem aparecer ou desaparecer sem alterar a natureza da enfermidade.
Uma prova a mais de que os diversos estados clnicos includos dentro deste
conceito constituem uma entidade, o seguinte fato: de acordo com nosso
conhecimento atual, estes estados clnicos podem se transformar um em outro ou
bem alternar no mesmo paciente; no se pode separar nenhum grupo de condies
que no exija relaes definidas com todos os demais.
O conceito tambm corresponde realidade, posto que seus critrios podem
ser muito facilmente descobertos, e, tanto quanto eu saiba, ningum provou ainda a
presena de contradies nos elementos deste conceito.
No est claro ainda qual o tipo de entidade o conceito de demncia precoce
realmente representa. Provavelmente inclui uma ou poucas enfermidades, no sentido
172 mais estrito, que constituem a maior parte dos casos; do mesmo modo, a paralisia
geral compreende a maioria de todos os casos de dementia paralytica do sculo
anterior. Por outro lado, alguns raros processos patolgicos provavelmente originam
sintomas que parecem ser da mesma classe. Pelo menos por enquanto nos atemos
ao nosso conhecimento atual. verdade que temos podido estabelecer o diagnstico
em casos de transtorno cerebral orgnico parecidos com a esquizofrenia; pelo menos
pudemos ver que havia algo atpico nos pacientes. Mas no podemos excluir a
possibilidade de que certas perturbaes orgnicas moderadas produzam complexos
de sintomas que agora designamos como demncia precoce. possvel, alm disso,
que algum tipo de intoxicao, por exemplo, pelo lcool, possa causar quadros
clnicos similares (como veremos mais adiante). medida que nos desconhecido
o verdadeiro processo da enfermidade, no podemos excluir a possibilidade de que
diversos tipos de auto-intoxicaes ou infeces possam conduzir ao mesmo quadro
sintomatolgico.
Na atualidade, portanto, devemos considerar a demncia precoce, no como
uma espcie de enfermidade, mas como um gnero, no mesmo sentido que as

9. Desde que o presente trabalho foi escrito, Kraepelin limitou um pouco seu conceito. No pos-
so segui-lo nessa direo e mantenho minha posio na sexta e stima edies deste Manual de
psiquiatria.
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psicoses orgnicas, ou talvez em um mais limitado, como a demncia paraltica

das dcadas anteriores.
Ainda no desenvolvemos o conceito da demncia precoce to definitivamente
como, por exemplo, o da nefrite infecciosa. Nossa idia aproximativa tem quase o
mesmo significado que se atribuiu anteriormente ao Morbus Brightii crnico. A
enfermidade crnica de Bright inclua inmeros processos renais diferentes, todos,
entretanto, concordavam quanto aos sinais mais importantes, os nicos reconhecveis
nessa poca. Ainda hoje existe uma situao similar a respeito do conceito de artrite
reumtica, que inclui, com toda probabilidade, muitos processos infecciosos
diferentes, embora ainda no seja possvel separ-los, e representem para ns uma
nica entidade; assim no nos ocorrer, por exemplo, considerar a artrite reumtica
como uma enfermidade distinta da artrite reumtica sem complicao, nem
tentamos subdividir a enfermidade sobre a base de sua localizao nas diversas
articulaes.
At aqui no conseguimos descobrir linhas divisrias naturais dentro deste j
descrito quadro clnico da enfermidade. As diversas combinaes de sintomas so
de um carter to transitrio, tanto no paciente individual como em pacientes
diferentes, que todas as distines parecem vagas. Portanto, nossos subgrupos tais
como a hebefrenia, a catatonia, a parania, so provavelmente manifestaes
acidentais da mesma enfermidade; em todo caso, correspondem a simples quadros 173
clnicos esboados a priori, e nos quais o potius se refere somente a sintomas no
essenciais.
Durante muito tempo neguei-me a incluir na demncia precoce todas as formas
paranides. Especialmente a dementia paranoides, com seus sintomas e cursos
peculiares e facilmente descritveis tem sido um objeto constante de meus desejos
de escrupulosidade. Por outro lado, sem dvida, um estudo consciencioso da
psicopatologia revelava em todas as partes os mesmos fenmenos fundamentais; e
um estudo atento de nossos casos mostrou tantas coisas idnticas, tantas formas
de transio e uma ausncia to completa de limites perceptveis (pelo menos com
nossos mtodos de investigao atuais), que tive de concordar com Kraepelin. Este
expressou de novo, recentemente, minha suposio anterior de que existe um grupo
intermedirio entre a parania e a esquizofrenia. Neste aspecto, j no posso coincidir
com ele porque no posso restringir meu conceito de parania at faz-lo
corresponder com o de Kraepelin.
De modo que a subdiviso do grupo das esquizofrenias uma tarefa reserva-
da ao futuro. Sem dvida, de maior importncia ainda que a definio da enfermi-
dade , na minha opinio, que estabeleamos, claramente, de uma vez por todas,
que ainda no conhecemos linhas naturais de demarcao dentro deste grupo; as
que at agora tm sido consideradas como tais fronteiras so delimitaes de esta-
dos clnicos, no de enfermidade. Os erros so os maiores obstculos para o pro-
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gresso da cincia; corrigi-los tem maior valor prtico que ganhar novos conheci-
mentos. Eliminamos aqui o caos de termos10 por meio dos quais se buscava equivo-
cadamente conceitos de enfermidade; eliminamos uma verdadeira selva de marcos
fronteirios, nenhum dos quais indicava uma linha natural de separao.
Entretanto, o conceito ainda no est bem definido em duas direes: uma a
da parania, outra a da psicose alcolica.
Na parania de Kraepelin h uma ausncia de perturbaes emocionais e
associativas fora do sistema delirante; alm disto, faltam todas as grandes anomalias,
como os sintomas catatnicos. De modo que no podemos encontrar em um
paranico nenhuma evidncia de enfermidade, seno suas idias delirantes. Ao mesmo
tempo, tambm muda o prognstico: o paranico no sofre deteriorao (salvo que,
por exemplo, uma demncia senil complique o quadro), se bem que ele possa se
tornar eventualmente algo simples, como todas as pessoas com uma mentalidade
unilateral.
No obstante, nossos mtodos de investigao atuais mostram que na parania
o mecanismo da construo das idias delirantes o mesmo que na esquizofrenia;
de modo que possvel que a parania seja uma esquizofrenia totalmente crnica,
to moderada que s pode chegar a produzir idias delirantes; seus sintomas menos
174 chamativos, por outro lado, carecem de relevncia, a tal ponto que no podemos
demonstr-los. Consideraria isto muito provvel se fosse mais comum que uma
parania originalmente pura desenvolvesse tambm, em uma etapa mais tardia,
sintomas esquizofrnicos. Somente em pouqussimos casos fomos forados a
modificar nosso diagnstico de parania pelo de esquizofrenia, e entre eles no houve
nenhum que desde um princpio no houvesse despertado a suspeita de ser
esquizofrnico. Lamentavelmente, tais experincias no constituem uma prova
suficiente da diferena bsica entre as duas enfermidades, dado que a parania
muito rara entre os pacientes hospitalizados.
Igualmente obscura a relao da esquizofrenia com as diversas formas
paranides de alcoolismo, seja seu curso crnico ou agudo. Naturalmente, as duas
psicoses mais freqentes, alcoolismo e esquizofrenia, tm uma quantidade de traos
externos comuns. Assim, observamos freqentemente que as alucinaes dos
esquizofrnicos que bebem durante os ataques agudos tm um matiz alcolico: podem
ser alucinaes vvidas, mltiplas, moventes, visuais e tteis do delirium tremens ou
bem do tipo de alucinaes auditivas, relacionadas dramaticamente, da alucinose

10. Chaslin (118) contou trinta e um termos somente para os estados alucinatrios agudos que se
apresentam com a maior freqncia na demncia precoce.
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alcolica11, durante as quais as vozes falam do paciente em terceira pessoa. Nunca

vi esta classe de colorao, salvo quando o alcoolismo estava complicando a
esquizofrenia.
Sem dvida, a prpria esquizofrenia predispe ao delirium tremens. Entre as
pessoas jovens (at cerca de 25 anos) s observei delirium tremens em
esquizofrnicos, depois de apenas alguns poucos anos de abuso de lcool.
Tambm tenho visto se desenvolverem alucinaes alcolicas sobre a base da
esquizofrenia. Segundo vrias autoridades, a alucinao alcolica tem a tendncia a
evoluir para formas paranides, indistingveis das esquizofrnicas. Baseado em meu
prprio material, no posso excluir a possibilidade de que a alucinao alcolica aguda
represente um intermedirio, induzido pelo lcool e com um colorido especfico, no
curso da esquizofrenia. Esta interpretao tambm esclarece porque esto to
freqentemente ausentes, na alucinao alcolica, os outros sinais de alcoolismo, e
porque Speyer e Schuele encontram o menor abuso de lcool em seus casos de
parania alcolica aguda.
Outros tm diagnosticado com freqncia parania alcolica crnica; eu, em
compensao, no encontrei at agora um paciente deste tipo, que me d o mais
ligeiro motivo para ver nele outra coisa que um esquizofrnico comum que, alm
disso, bebe demais. Nem sequer estavam presentes em todos os casos genunos
sinais de alcoolismo, e os que consigo lembrar eram habitualmente esquizofrnicos. 175
Portanto, para mim no h dvidas de que a maior parte das paranias alcolicas
crnicas de outros autores so simplesmente esquizofrenias.12 De acordo com isto
esto as observaes de E. Meyer e Bonhoeffer, que afirmam que o prognstico da
parania alcolica crnica piora com a apario de idias de grandeza e alucinaes,
isto , de sintomas esquizofrnicos. A disposio paranide que E. Meyer pe na
raiz da parania alcolica seria ento, na realidade, uma esquizofrenia latente, e no
nos veramos frente a uma parania que teria evoludo a partir do alcoolismo, e sim
diante de um alcoolismo com base esquizofrnica. Em todo caso, at o presente

11. Um alcoolismo concomitante pode prestar, geralmente, coerncia lgica aos sintomas agudos
da esquizofrenia, enquanto, pelo contrrio, as fugazes alucinaes do delirium tremens se orde-
nam em um quadro mais unificado, tanto em seu curso como em seu contedo, sob a influncia
esquizofrnica dos complexos. Os pacientes recordam muito melhor estas alucinaes que os
detalhes menos coerentes do delirium tremens ordinrio. Por isto, e devido predominncia
das alucinaes auditivas, podem se desenvolver, sobre a base de um substrato esquizofrnico,
formas de delirium tremens que constituem transies s alucinaes alcolicas.
12. Enquanto eu posso julgar, o simples delrio alcolico de cimes desaparece quando o paciente
volta abstinncia.
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no existem provas da existncia de uma parania alcolica no esquizofrnica.13

Ainda assim, no podemos, certamente, excluir a possibilidade de que o material de
outros autores possa vir a demonstr-la. No observei at agora o estupor
alcolico 14 que se supe comum no Oriente, mas s vezes vemos estupor em
esquizofrnicos que bebem demais. Tampouco estou familiarizado, por minha prpria
experincia, com a demncia alucinatria do bbado, de Kraepelin. Lamentavelmente,
tampouco tive a oportunidade de ver tais casos diagnosticados por outros. Contudo,
no devo duvidar de sua existncia, e tenho tambm outra razo para reservar meu
juzo. Em ltima instncia, o abuso de lcool provoca uma atrofia cerebral, isto ,
uma forma de deteriorao mental. Durante a abstinncia, o processo cerebral
estaciona e as perturbaes funcionais so mais ou menos compensadas. O resultado
que freqentemente pode no ser possvel demonstrar a origem orgnica da
deteriorao. Em todos os casos, podem aparecer alucinaes; ento, por que no
sobre alguns alcolicos com atrofia cerebral? Apesar disso, a descrio de Kraepelin
e a de Schroeder no provam ainda a necessidade de se separar a demncia alcolica
alucinatria da esquizofrenia.
Apenas observaes ulteriores podem determinar se um caso grave de Korsakoff
pode conduzir a um quadro clnico semelhante ao da esquizofrenia crnica, ou se
um caso tal que parecesse se converter em esquizofrenia, no seria originalmente
176 uma esquizofrenia complicada por um Korsakoff. Esta ltima situao
provavelmente a de dois casos que observei. Penso isto, particularmente, porque a
partir de certo ponto os pacientes levaram uma vida to insensata que melhor
explicada pela demncia precoce do que por um simples alcoolismo.
inevitvel que se apresentem dificuldades como as mencionadas em todo
conceito de uma enfermidade. A este respeito, o de demncia precoce um conceito
muito bem definido. Tem sobre os quadros sintomatolgicos a vantagem de que
nele no h mais ou menos.
Uma vez que se tenha demonstrado a perturbao esquizofrnica da afetividade,
ou as anomalias esquizofrnicas da associao, o diagnstico seguro. Ento s
resta perguntar se uma perturbao afetiva leve j no seria esquizofrnica. Estas
so dificuldades inerentes, no ao conceito da enfermidade, mas a nossos erros

13. O texto de Pilcz s oferece, para os fins de diagnstico diferencial entre uma alucinao alcoli-
ca e sua verdadeira parania (isto , esquizofrenia), a prova anamnsica de um comeo agudo
no bebedor consuetudinrio. De modo que, segundo ele, no existe realmente nenhuma diferen-
a, posto que muitas esquizofrenias se manifestam agudamente nos dipsmanos. Tampouco
Schoeder soluciona o problema da existncia de psicoses alcolicas crnicas com alguma cer-
teza pela afirmativa. Comparar tambm Chotzen.
14. Enquanto doena, no como estupor emocional dos alcolicos.
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diagnsticos, e que se apresentam em toda enfermidade. uma questo tcnica,

que no implica o conceito da enfermidade, a de se uma determinada irregularidade
da respirao pode ser j considerada como uma pneumonia bronquial. Portanto, o
conceito de esquizofrenia superior a qualquer conceito sintomatolgico porque
temos aqui critrios absolutos e no relativos; absolutos no sentido de que uma vez
que o critrio tenha sido demonstrado, o diagnstico est assegurado sob todas as
circunstncias. O curso da enfermidade revelar isto particularmente. Uma vez que
se tenha feito o diagnstico, este no deve ser alterado; no curso da enfermidade,
no aparecero mais sintomas do que os que lhes correspondem. No pode acontecer
que uma demncia precoce corretamente diagnosticada se transforme subitamente
em uma paralisia geral ou em uma epilepsia. A enfermidade fica sempre limitada ao
mesmo grupo de sintomas.
Obviamente, nem todos os sintomas devem aparecer em cada um dos casos,
como tampouco ocorrem hemorragias intestinais em todos os casos de tifo. Nos
casos moderados de esquizofrenia, como em qualquer outra enfermidade, podemos
ser incapazes de demonstrar, em um momento dado e com os meios nossa
disposio na atualidade, a presena de um certo sintoma.
A esquizofrenia pode se deter em qualquer momento, como, por exemplo, a
tuberculose pulmonar. Se em tal ponto os sintomas agudos regridem e se a
enfermidade no est em uma etapa avanada, podemos, sob certas condies, no
177
observar o que quer que seja de carter patolgico. Do mesmo modo, os resduos
de uma infiltrao do pice pulmonar no podem ser percebidos se ainda no
alcanaram determinado tamanho. Sem dvida, se os sintomas esto presentes de
algum modo, indiferente, no que tange ao conceito de enfermidade, que sejam
apenas perceptveis ou marcadamente graves; em todos os casos permanecem dentro
da estrutura dos sintomas esquizofrnicos. Portanto, no necessariamente conduz a
esquizofrenia a uma clara deteriorao um estranho argumento utilizado por alguns
opositores , mas se a enfermidade continuar avanando, conduzir deteriorao
e esta tem um carter especfico. No obstante, a enfermidade no progride
necessariamente.
Mencionaremos, a seguir, algumas das objees mais freqentes efetuadas
contra o conceito de demncia precoce.
Para comear, a variabilidade do quadro clnico externo desta enfermidade tem
sido o maior obstculo para a aceitao da idia. Por certo, uma vez que se tenha
demonstrado que existem certos sintomas constantes e que os que se alteram no
so de importncia sistemtica, no ser mais difcil reconhecer na demncia precoce
a unidade na multiplicidade de formas, do que no caso da paralisia geral. Em todo
caso, vemo-nos frente a um grupo de enfermidades que se distingue, a princpio,
de todos os outros grupos de Kraepelin.
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Uma das objees mais comuns, que ainda se esgrime, especialmente no

estrangeiro, , coisa estranha, que nem sempre nos vemos frente a uma demncia e
que nem sempre precoce. Considerando a clara definio que fez Kraepelin do
conceito, e sua enftica meno de curas e de incidncias nos grupos de idade
avanada, uma objeo como essa deve ser qualificada de grosseira m interpretao
por parte de quem no quer reconhecer o conceito, e que no lugar dele continua se
aferrando a nomes.
Uma objeo que merece maior considerao a que afirma que quando alguns
casos de uma enfermidade se recuperam, enquanto outros se deterioram, ento no
podem pertencer ao mesmo grupo. Entretanto, esta reprovao muito mais
apropriada quando se dirige contra os velhos conceitos da enfermidade, do que
referida demncia precoce, com sua semper aliquid haeret. S se poder dirigir
contra a demncia precoce tal ataque se tiver sido demonstrado que o progresso da
deteriorao constitui uma parte essencial do conceito da enfermidade. No obstante,
na realidade ocorre o contrrio. Invocar esta objeo o mesmo que atacar o
conceito de tuberculose pulmonar porque, embora a maioria dos casos se curem,
muitos outros se tornam crnicos ou sofrem recadas e alguns outros morrem dela.
Muitos encontram certa dificuldade em sua prpria concepo de demncia.
Schfer, por exemplo, pensa que uma enfermidade que durante catorze anos causou
178 a impresso de ser demncia, e que logo se curou, no podia ser uma genuna
demncia. De acordo com nossas idias, consideramos tal caso como um exemplo
chamativo de recuperao tardia na esquizofrenia, mas Schfer deve consider-lo
como pertencente a uma enfermidade distinta da que se identifica com os pacientes
deteriorados, sem esperana, dos hospitais mentais. Aqueles que se do conta
claramente de que s foi realmente destruda pela esquizofrenia uma pequena parte
do rgo de pensar, e que compreenderam que os principais sintomas de uma
demncia especfica, isto , a submerso em um universo intelectual privado e a
ausncia de emoes, so manifestaes secundrias e potencialmente alterveis, no
vero dificuldades em fatos tais como os mencionados.
Entretanto, h tambm psiquiatras que, ao inverso, se negam a classificar
segundo o desenlace da enfermidade, e que por esta mesma razo se opem ao nosso
conceito. Bruce pensa que se tivermos que diferenciar, de acordo com o desenlace,
todas as enfermidades se identificariam, posto que todas terminam finalmente na
morte. Quanto demncia precoce, no o desenlace que importante, mas a direo
do curso at esse desenlace. Quando Pilcz afirma que diferentes processos podem
conduzir ao mesmo fim, deve-se assinalar que um exame cuidadoso revelar os
elementos da posterior e especfica demncia em todas as etapas da esquizofrenia,
mas no em outras enfermidades. De modo que questo de investigao e
experincia que se esteja de acordo com esse autor ou no. Nossa experincia nos
demonstra que ele est completamente equivocado.
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Wernicke sustentou tambm que o conceito etiolgico de hebefrenia no deve

ser equiparado ao conceito sintomatolgico de catatonia. Se tivesse interpretado
Kraepelin corretamente, ter-se-ia dado conta de que para este tais termos no definem
meramente idias etiolgicas ou sintomatolgicas, mas, antes, designam os modos
de manifestao de toda uma enfermidade, assim como todos os seus conceitos
parciais.
Outros tm falado de uma psicose catatnica como de uma entidade15,
condenando-nos, portanto, por termos estendido em demasiado nossa concepo.
No devo seguir discutindo esta objeo porque at mesmo Kraepelin e
Aschaffenburg16 j consideraram lamentvel que nosso conceito tenha um alcance
to amplo. Para a cincia, porm, o ponto est em que o conceito tenha sido
formulado corretamente ou no, e no posso ver como poderia ser menos lamentvel
que a coriza ou o tifo, ou que os elefantes e os cavalos sejam igualmente comuns.
A ningum ocorreria considerar demasiado amplo o conceito de paralisia geral apenas
porque padecem dela trinta por cento dos pacientes que ingressam nos hospitais.
Certamente, no pode existir nenhum argumento contra a suposio de que um tipo
de psicose relativamente muito mais comum que outro. Pelo contrrio, no que diz
respeito enfermidade em discusso, onde quer que se tenha reunido tais pacientes,
sempre existiu a necessidade, arraigada na prpria natureza do assunto, de um
grande recipiente, que muda de rtulo s com o curso do tempo. 179

15. Sommet, Zeitschr. f. Psych., 1889, p. 260.

16. Allgem. Zeitschr. f. Psych., 1889.